正式版 2017版 江蘇省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)

－－#專科一般科室重點科室達(dá)到25%以上(自體輸血率以手術(shù)科室輸血人數(shù)為基數(shù)比較科學(xué)合理，因為非手術(shù)病人無法開展自體輸血)。自體輸血率(％)=自體輸血人次/手術(shù)用血人次X100%。4、規(guī)范開展互助獻(xiàn)血。5、建立和使用臨床輸血計算機信息管理系統(tǒng)，信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程，確保血液信息可以追蹤溯源。四、藥劑科1、調(diào)劑工作門診藥房：實行大窗口或柜臺式發(fā)藥；有為特殊病人的服務(wù)規(guī)范及窗口；有特殊藥品調(diào)配窗口、有專門的門診咨詢窗口或咨詢室。中藥房：能提供中藥飲片的調(diào)劑和煎煮等服務(wù)。急診藥房：設(shè)置在急診科內(nèi)；有符合急診救治需要的藥品；有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。住院病區(qū)藥房：有符合收治住院患者臨床診療需要的藥品，口服藥品實行單劑量調(diào)配，注射劑按日劑量調(diào)配。根據(jù)診療需求設(shè)定病區(qū)基數(shù)藥品目錄及急救車藥品目錄，并定期檢查。有夜間臨時醫(yī)囑取藥的程序。逐步建立靜脈藥物配置中心(室)，能開展腸外營養(yǎng)、細(xì)胞毒藥品和其他的靜脈藥物集中調(diào)配工作。藥品調(diào)劑的質(zhì)量管理：有調(diào)配藥品“四查十對”的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有醫(yī)師及藥師簽字留樣，簽名與藥房留樣的符合率達(dá)到100%；門診處方每張藥品數(shù)W5個品種；門診處方、住院醫(yī)囑審核率100%；門診處方(含中藥飲片)復(fù)核率100%；普通處方調(diào)配合格率三95%；麻醉藥品、精神藥品處方合格率100%。門診處方與住院醫(yī)囑用藥藥品名稱通用名(化學(xué)名)使用率達(dá)1、有經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證批準(zhǔn)的國家藥物臨床試驗機構(gòu)的I期臨床試驗研究室。2、有國家級或省級臨床藥師培訓(xùn)基地，有經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的帶教臨床藥師不少于5名。3、有與HIS聯(lián)網(wǎng)運行的藥學(xué)信息管理系統(tǒng)及合理用藥系統(tǒng)，能實時動態(tài)地提供臨床藥學(xué)信息咨詢服務(wù)及藥物使用監(jiān)管。4、HIS聯(lián)網(wǎng)的全醫(yī)囑審核系統(tǒng)，住院患者用藥醫(yī)囑須經(jīng)藥師審核通過后方可執(zhí)行。5、配備專職臨床藥師三10人，專職臨床藥帥至少參與10個以上?？?、10種以上疾病的藥物治療，書寫藥歷2100份/年。6、審核全院臨床路徑即單病種用藥規(guī)范，合理率達(dá)100%。7、有藥師專科門診或聯(lián)合門診，參與院內(nèi)多學(xué)科綜合治療(MDT)8、有對特定的藥物或特定疾病的藥物(如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素、及腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等)使用情況進行的專項處方點評，點評涵蓋范圍不少于四種，每種每年不少于4次。9、有治療藥物濃度監(jiān)測室，治療藥物監(jiān)測數(shù)三20項，并常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評活動。10、有藥物基因組學(xué)檢測實驗室，能開展個體化用藥服務(wù)。

?？埔话憧剖抑攸c科室100%。調(diào)配藥品的出門差錯率WO.1%0；飲片配方總量誤差W土5%；調(diào)配藥品用法用量標(biāo)示率達(dá)100%；藥學(xué)技術(shù)服務(wù)滿意度三90%。2、藥品供應(yīng)工作藥品供應(yīng)率295%；發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%；藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于15日；無假藥、劣藥，無保健藥品；帳帳相符、帳物相符，盤點誤差率±3%。；年報損金額＜0.5%(飲片W1%)。有抗菌藥物、特殊藥品、藥品效期、藥品遴選、藥品引進和淘汰等的管理制度與程序；制定并定期修訂本醫(yī)療機構(gòu)《抗菌藥物目錄》、《基本用藥目錄》和《醫(yī)院處方集》，每年增減調(diào)整藥品率W5%?；舅幬锏拿踪徥褂没痉弦?；抗菌藥物臨時米購、使用符合要求。3、制劑與藥檢工作制劑室必須具有省食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的有效的《醫(yī)療機構(gòu)制劑生產(chǎn)許可證》，制劑品種必須具有藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的制劑生產(chǎn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；藥檢室制劑檢驗率100%。4、臨床藥學(xué)工作臨床藥師工作：配備專職臨床藥師三5人；參與3個以上?？啤?種以上疾病的藥物治療；臨床藥師參與臨床查房、醫(yī)囑審核、會診與搶救、病例討論、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護；書寫藥歷三50份/年；進行治療藥物監(jiān)測，推行個體化給藥方案；臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間三85%。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：藥學(xué)部有醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦公室；有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告程序、分析與評估等制度；有藥11、新的及嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報告數(shù)量大于全部數(shù)量的15%，建立用藥錯誤監(jiān)管制度及流程。12、說明書用藥管理制度、流程，有定期對超說明書用藥處方醫(yī)囑進行點評制度。

?？埔话憧剖抑攸c科室品不良反應(yīng)處置機制流程。建立有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物專家指導(dǎo)小組、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，有完善的工作機制，抗菌藥物實行分級管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三個等級”在HIS系統(tǒng)設(shè)置有臨床醫(yī)師相應(yīng)的使用權(quán)限。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價。合理用藥管理：會同醫(yī)療管理部門，制定藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，落實處方點評制度，開展合理用藥監(jiān)測與管理工作。對臨床不合理用藥、藥品異動情況通報或公示。每月門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的l%o,且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。藥物信息服務(wù)：有藥學(xué)信息情報室,每季出版指導(dǎo)臨床合理用藥的藥物訊息。五、病理科1、能完成小兒或成人的全身尸檢，死亡診斷，特殊部位的尸檢及診斷，猝死的病理診斷。2、全身各部位活體組織病理檢查和診斷。3、全身各部位活體組織冰凍切片或石蠟快速診斷，快速診斷與常規(guī)診斷符合率達(dá)95%。4、能會診下級醫(yī)院的各種疑難疾病及特定?？萍膊〉脑\斷。5、常規(guī)報告W5個工作日完成，冰凍切片W30分鐘完成。6、應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)或特殊染色技術(shù)輔助診斷。7、病理診斷及技術(shù)每年參加省級室間質(zhì)控。8、開展FISH檢測，為臨床靶向治療提供病理依據(jù)。9、常規(guī)開展液基細(xì)胞學(xué)檢查。10、能開展與臨床結(jié)合的科研工作。11、切片優(yōu)良率285%。1、進行疑難病理會診，指導(dǎo)下級醫(yī)院的工作。有知名度高的學(xué)科帶頭人，承擔(dān)大量院外會診任務(wù)。2、開展基于PCR等技術(shù)的基因突變檢測和基因測序(如EGFR,KRAS，BRAF等)，為個體化治療提供依據(jù)”。3、開展DNA倍體細(xì)胞學(xué)檢測或擁有細(xì)胞學(xué)計算機輔助診斷系統(tǒng)(TIS)。4、擁有全自動免疫組化儀器，并且免疫組化有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控。5、疫組化每年參加省級或國家級室間質(zhì)控。6、行二級分科或分亞?？啤?/p>

?？埔话憧剖抑攸c科室六、核醫(yī)學(xué)科1、能開展甲狀腺攝碘功能測定。2、能開展放射性核素顯像SPECT或SPECT/CT、能開展放射免疫分析等體外標(biāo)記免疫分析。3、能開展骨密度測定（雙能X線骨密度測定儀等）。4、設(shè)有核醫(yī)學(xué)專科門診。5、能開展甲亢131碘治療、敷貼等放射性核素治療。6、具有帶教本科生、進修生的能力。7、核醫(yī)學(xué)的體內(nèi)和體外部分均需有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控并參加市級以上室間質(zhì)控。1、能開展正電子發(fā)射斷層顯像（PET/CT或PET/MRI）。2、能進行正電子藥物的生產(chǎn)、制備與研究（回旋加速器）。3、具有符合要求的放射性核素治療病房。4、能開展分化型甲狀腺癌的131碘治療等放射性核素治療。七、營養(yǎng)科1、科室體制、按醫(yī)技科室進行運行管理?？浦魅钨Y質(zhì)及人員配備符合《江蘇省臨床營養(yǎng)科建設(shè)管理規(guī)范》要求。規(guī)章制度健全和操作流程規(guī)范；并按質(zhì)控要求進行運行管理，質(zhì)控上報及時并符合要求。2、具備完整的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑，常規(guī)開展并正確配制治療膳食、診斷膳食及代謝膳食（三25種）并設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)食譜。3、營養(yǎng)食堂體制與管理應(yīng)符合《規(guī)范》要求。治療膳食、診斷膳食和代謝膳食等的就餐率應(yīng)達(dá)到60%；各種膳食配制和發(fā)送的符合率均應(yīng)達(dá)到100%，并有相應(yīng)質(zhì)控流程和措施。4、能按臨床需求常規(guī)開展并正確配制腸內(nèi)營養(yǎng)液，合理使用臨床營養(yǎng)制劑及醫(yī)用食品，開展常見疾病管飼液的標(biāo)準(zhǔn)配方設(shè)計，并對效果進行追蹤、評價和改進。5、能進行營養(yǎng)會診，制定營養(yǎng)治療計劃，對米取特殊營養(yǎng)治療的住院患者實行營養(yǎng)查房和隨訪，及時修訂治療方案。6、對特殊會診的病人、營養(yǎng)支持和治療病人應(yīng)提供個性化營養(yǎng)方案的冋時，按《規(guī)范》要求書寫營養(yǎng)病歷。7、開設(shè)營養(yǎng)（咨詢）門診，應(yīng)用營養(yǎng)藥品和醫(yī)用食品、營養(yǎng)軟1、科室主任應(yīng)具備臨床營養(yǎng)專業(yè)委員會常務(wù)委員以上資質(zhì)，高級職稱，專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量、資質(zhì)達(dá)標(biāo)，質(zhì)控信息填報合格率100%。2、能規(guī)范開展三級營養(yǎng)查房、病歷書寫和疑難病例討論工作，并建有相應(yīng)的制度。對疑難、重危、大手術(shù)患者及營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者能進行營養(yǎng)會診、營養(yǎng)評估和制定營養(yǎng)治療方案，有效果評價及持續(xù)改進制度。能診斷和治療原發(fā)性和繼發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)的患者；能對腎臟疾病、胃腸疾病、肝臟疾病、冠心病、高血壓以及各種代謝性疾病進行有效的營養(yǎng)干預(yù)和治療。3、能獨立及/或與臨床合作開展?fàn)I養(yǎng)代謝、營養(yǎng)治療等科研項目。4、能診斷和治療原發(fā)性和繼發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)的患者；能對腎臟疾病、胃腸疾病、肝臟疾病、冠心病、高血壓以及各種代謝性疾病進行呂養(yǎng)干預(yù)和治療。5、能應(yīng)用信息化技術(shù)進行營養(yǎng)診療工作，能開展臨床營養(yǎng)路徑和新技術(shù)、新項目的推廣應(yīng)用。6、有規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，能承擔(dān)各種胃腸內(nèi)營養(yǎng)的配制與供應(yīng)，并有效進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的實施和評估。

專科一般科室重點科室件、食物模型等進行營養(yǎng)治療、營養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)及形式多樣的營養(yǎng)教育等工作。8、營養(yǎng)科所有從業(yè)人員（包括醫(yī)生、技師、護士、管理員、廚師、配餐員等）參加崗