規(guī)培講座高尿酸血癥與痛風(fēng)

規(guī)培講座高尿酸血癥與痛風(fēng)第1頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥男性：>416μmol/L(7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)第2頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征關(guān)節(jié)－急性炎癥反應(yīng)軟組織第3頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)第4頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第6頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月男性多見（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后

流行病學(xué)第7頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)

（患病率%）＊方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434＊＊杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊第8頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）患病率（%）年齡第9頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第10頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物→人體尿酸的來源：

外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物內(nèi)源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物第11頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第12頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制第13頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。第14頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)誘因飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌素A、抗癆藥等第15頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第16頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第17頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥）尿酸水平(mg/dl)痛風(fēng)發(fā)病率

>9.08.0%7.0–8.90.5%<7.00.1%第18頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

第19頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%）

（Metabolismvol45,12,1996:1557-61）第20頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性期60％－70％首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。夜間或清晨，通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會(huì)導(dǎo)致脫屑第21頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高第22頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性期（約10年）痛風(fēng)石形成臨床癥狀不完全緩解第23頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)第29頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：>420umol/l滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶第31頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)第33頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)第34頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積第35頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)第36頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)第37頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第38頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診①關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)石③典型的臨床表現(xiàn)WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900第39頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月一.1976年Benevolenskaya基于流行病學(xué)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)

①至少有2次1個(gè)以上關(guān)節(jié)的紅、腫和痛發(fā)作，并在1~2周內(nèi)緩解的病史（2分）；②有第一跖趾關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的現(xiàn)在或過去史（4分）；③血尿酸高；男性>7mg/dl,女性>6mg/dl(3分）；④痛風(fēng)石（4分）；⑤泌尿系結(jié)石（1分）；⑥放射線有骨的假性囊腫（2分）；≥8分可確診，5~7分可疑診斷，≤4分可排除。第40頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月二.1990年ACR痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；2.1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰；3.寡關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4.關(guān)節(jié)發(fā)紅；5.第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或者疼痛；6.單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作；7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；8.可疑或證實(shí)的痛風(fēng)石；9.高尿酸血癥；10.影像學(xué)證實(shí)的不對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；11.關(guān)節(jié)炎的發(fā)作可完全緩解。

≥6項(xiàng)可確診。敏感度為84.8%，特異度為92.7%。第41頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月三.1997年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3.具備以下12項(xiàng)(臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn))中6項(xiàng)（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次（2）炎癥反應(yīng)在1

d內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(x線證實(shí))（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(x線證實(shí))（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性第42頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月四.2014年ACR/EULAR新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

在2014.11.16-11.19于美國波士頓舉行的ACR年會(huì)上，公布了最新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)初步提案。新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)由美國國立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會(huì)，以及ACR和EULAR聯(lián)合推出。該分類標(biāo)準(zhǔn)突破了現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的局限性，納入最新研究結(jié)果，旨在為臨床醫(yī)生和患者的診療提供參考。第43頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月2014年ACR/EULAR新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)/足中段1第一跖趾關(guān)節(jié)2癥狀特征數(shù)目（個(gè)）112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl3>=10mg/dl4影像學(xué)超聲或雙能CT存在4X線示痛風(fēng)侵襲表現(xiàn)存在4第44頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月該分類標(biāo)準(zhǔn)平衡了敏感性和特異性，總分大于等于8分可診斷痛風(fēng)。滿足以上臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)3方面的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性達(dá)92%和89%；若不考慮后2項(xiàng)，僅納入臨床表現(xiàn)其敏感性、特異性達(dá)85%和78%。第45頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第46頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

一.去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌素A、抗癆藥等第47頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)患者的五個(gè)飲食要點(diǎn)：限制總熱量的攝入：肥胖是引起高尿酸血癥和痛風(fēng)的重要原因，控制體重非常重要，每日總熱量應(yīng)比正常人低10%左右；每天補(bǔ)充充足的水分：2000-3000ml/日；限制脂肪攝入：<60g/日；多吃堿性食物；戒酒：家釀老黃酒>啤酒>白酒>干白>干紅。第48頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月不同食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類:

高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量150~1000mg；中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75~150mg；低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量＜75mg；無嘌呤食物。食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅(jiān)果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果第49頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月高嘌呤食物：嘌呤含量150～1000mg

動(dòng)物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡中嘌呤食物：嘌呤含量75～150mg

鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)第50頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月低嘌呤食物：嘌呤含量50～75mg

蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等第51頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月第52頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

二.基礎(chǔ)治療多運(yùn)動(dòng)；堿化尿液：碳酸氫鈉1.0tid第53頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月三.治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1．非甾體抗炎藥（NSAIDs）：

①機(jī)理：抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的產(chǎn)生，達(dá)到消腫止痛的作用，但不能控制病情的發(fā)展；

②包括：塞來昔布、美洛昔康、雙氯酚酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。第54頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月③副作用：胃腸道心血管事件腎第55頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.秋水仙堿：越來越少用治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量0.5mg/2小時(shí)，總量<8mg18小時(shí)左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷第56頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.皮質(zhì)激素：肌注長(zhǎng)效激素（得寶松）；強(qiáng)的松30-50mg/d。第57頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月尿酸①如果患者從未使用降尿酸藥物，一般在痛風(fēng)發(fā)作緩解1-2周后開始降尿酸，否則有可能延長(zhǎng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)作時(shí)間，引起新的發(fā)作；②如果患者已經(jīng)在進(jìn)行降尿酸治療，降尿酸的過程中痛風(fēng)發(fā)作，此時(shí)不需要停用降尿酸藥物。治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意第58頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

四.緩解期降尿酸治療抑制尿酸合成促進(jìn)尿酸排泄第59頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)治療第60頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)達(dá)標(biāo)治療1.別嘌醇最常用的一線降尿酸藥每天劑量＜300mg時(shí)，只有30-40%的病人能獲得尿酸水平＜6mg/dl的目標(biāo)（一）抑制尿酸合成第61頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高別嘌呤醇副作用第62頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801別嘌醇在降血尿酸治療中的局限： ——超敏反應(yīng)第63頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月2.非布司他（優(yōu)立通）（Febuxostat）

不同于別嘌醇的黃嘌呤氧化酶抑制劑ONCNCO2HSCH3CH3H3C非布司他選擇性的，黃嘌呤氧化酶抑制劑美國FDA批準(zhǔn)的

適應(yīng)癥用于痛風(fēng)高尿酸血癥治療強(qiáng)效降低尿酸值，安全快速達(dá)標(biāo)1.Swanetal.ArthritisRheum.2003;48(9):S529.2.Khosravanetal.ArthritisRheum.2004;50(9):S806.3.Beckeretal.ArthritisRheum.2004;50(9):S803.持續(xù)達(dá)標(biāo)治療第64頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)達(dá)標(biāo)治療新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究