GDM的診療和進(jìn)展課件

AviciouscircleHossainetal:ObesityandDiabetesintheDevelopingWorld–AGrowingChallenge.NEJM356(2007)213-215.

1GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023什么是妊娠期糖尿??？GDM：gestationaldiabetesmellitus妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅此次妊娠期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。妊娠期糖尿病的篩查與診斷妊娠期最常見的并發(fā)癥：18~20%2GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023

胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒巨大、肺透明膜病新生兒低血糖母親胎盤IgG抗體結(jié)合胰島素胰島素?磺脲類二甲雙胍類血糖發(fā)現(xiàn)和管理好母親的血糖很關(guān)鍵3GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023HAPO研究：雖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期血糖增高仍對(duì)胎兒具有不良影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002在未達(dá)以往妊娠期高血糖標(biāo)準(zhǔn)孕婦中，孕婦血糖水平與胎兒出生體重和臍血C-肽水平密切相關(guān)5.0-5.2mmol/l5.0-5.2mmol/l4GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023ADA指南GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)測血糖時(shí)間血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2011、2012年)75gOGTT空腹5.1mmol/L(92mg/dl)1h10mmol/L(180mg/dl)2h8.5mmol/L(153mg/dl)其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM不需做50gGCT（基層醫(yī)院孕婦依從性不好者可先做GCT，有問題者再做OGTT）ADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s615GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023臨床新問題6GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023妊娠---糖尿病管理7GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，糖尿病的分級(jí)早孕期腎功能測定若肌酐清除率在正常范圍或24h尿蛋白<1克，圍產(chǎn)兒病率較低而且妊娠期及遠(yuǎn)期腎功能減退較少R級(jí)(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受了激光凝固治療者可以妊娠

糖尿病的孕前咨詢

8GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023評(píng)估的內(nèi)容（一）---病史White分級(jí)A級(jí)妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級(jí)糖尿病，20歲后起病，病程小于10年，無血管病變C級(jí)10-19歲發(fā)病，或病程達(dá)10-19年，無血管病變D級(jí)10歲前起病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)糖尿病性腎病R級(jí)有增生性視網(wǎng)膜病變H級(jí)糖尿病性心臟病評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，分級(jí)越高，妊娠期出現(xiàn)各種不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高，越需要更加嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)9GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023評(píng)估的內(nèi)容（二）---是否合并末梢器官疾病

體格檢查一般情況、BP、心肺聽診、腹部四肢檢查等眼底病變視力、眼底檢查（增生性變化、出血等）心血管BP、P、EKG、超聲心動(dòng)圖、胸片等，心臟酶學(xué)指標(biāo)肝臟肝酶學(xué)及肝代謝、凝血功能、血脂代謝指標(biāo)腎臟尿常規(guī)、BUN、肌酐等血糖代謝空腹、餐后血糖水平、HbA1C，有GDM史的患者行OGTT血液學(xué)血常規(guī)、各項(xiàng)產(chǎn)科感染的項(xiàng)目四肢末梢神經(jīng)炎、足部潰瘍等10GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023評(píng)估的內(nèi)容（二）---是否合并末梢器官疾病可以妊娠不宜妊娠血糖水平控制在正常范圍（6.5,8.5)血糖水平控制不良HbA1c正常（＜6.5~7%）>8%機(jī)體重要臟器功能良好嚴(yán)重的心血管疾病口服降糖藥改為胰島素（二甲雙胍）腎功能不全其他藥物改為孕期安全用藥腎功能正常，尿蛋白>2g/24h增生性視網(wǎng)膜病變未治療者11GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023評(píng)估的內(nèi)容（三）---健康教育與風(fēng)險(xiǎn)告知健康教育風(fēng)險(xiǎn)告知生活方式的調(diào)整血糖水平異常對(duì)母兒產(chǎn)生的影響血糖的自我監(jiān)測各種產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低血糖的認(rèn)識(shí)與防范規(guī)范產(chǎn)檢的重要性胰島素的使用各種監(jiān)測手段的應(yīng)用飲食指導(dǎo)治療已存在的并發(fā)癥孕前保健藥物的合理使用12GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023一般情況下孕前停口服降糖藥，改用胰島素控制血糖，妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平DM準(zhǔn)備懷孕時(shí)，孕前仍可應(yīng)用ACEI，孕期禁用？服用二甲雙胍懷孕者，妊娠后停藥？孕前開始服用小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素注意關(guān)于低血糖識(shí)別與監(jiān)測監(jiān)測甲狀腺功能，血脂與血壓的監(jiān)測與評(píng)價(jià)

糖尿病的孕前咨詢

13GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023胰島素治療是控制妊娠合并糖尿病的最佳選擇胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，妊娠期應(yīng)用不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響妊娠期應(yīng)用胰島素不會(huì)對(duì)孕婦內(nèi)源性胰島素分泌造成遠(yuǎn)期影響GDM患者給予胰島素治療可降低血糖、恢復(fù)β細(xì)胞調(diào)節(jié)功能，并且可提高肌肉轉(zhuǎn)換葡萄糖體系功能與增加對(duì)胰島素的敏感性14GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，盡可能降到正常避免低血糖KahnC.R.等著,潘長玉等譯.Joslin糖尿病學(xué)（第14版）.

北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,1081幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素1在計(jì)劃妊娠前血糖控制達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)15GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023怎樣篩查糖尿病合并妊娠第一次產(chǎn)檢抽血查：空腹血糖如果空腹血糖≥7.0mmol/L→糖尿病合并妊娠開始規(guī)范化管理建議所有的孕婦在早孕期檢查空腹血糖以便早期發(fā)現(xiàn)和早期治療16GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023怎樣篩查妊娠期糖尿病第一次產(chǎn)檢抽血查：空腹血糖如果空腹血糖<5.1mmol/L在妊娠24-28周行75g—OGTT

如何做OGTT17GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023妊娠期糖尿病的篩查與診斷策略首次產(chǎn)檢查空腹血糖孕24-28周行OGTT試驗(yàn)空腹血糖<5.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L糖化血紅蛋白≥6.5%孕前糖尿病合并妊娠空腹血糖5.1mmol/L餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L餐后1小時(shí)血糖10.0mmol/L任何一項(xiàng)達(dá)到或超過以上數(shù)值確診妊娠期糖尿病GDM規(guī)范化管理18GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM的診療和進(jìn)展孕期GDM的管理自我監(jiān)測血糖適時(shí)終止妊娠藥物飲食運(yùn)動(dòng)飲食控制3-5天后復(fù)測血糖評(píng)估療效197/20/2023飲食控制---妊娠期糖尿病的首要措施妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量：30-35kcal/kg/d，其中碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)15～20％，脂肪25～30％。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐（三大餐、三小餐）。

(營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo))20GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023孕期運(yùn)動(dòng)-中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)定任何會(huì)造成稍有出汗，或是適度增加呼吸或心率的運(yùn)動(dòng)2簡單計(jì)算為快走的活動(dòng)量（4-6km/h）1孕期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最大心率的60–70%1（最大心率=220-年齡）代謝當(dāng)量在3-4之間1（代謝當(dāng)量MET指一個(gè)人在安靜狀態(tài)下沒有任何活動(dòng)時(shí)每分鐘氧氣消耗量，大致相當(dāng)于每公斤體重每小時(shí)消耗1kcal2）GuidelinesoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsforexerciseduringpregnancyandthepostpartumperiod.2003HHS.PhysicalActivityGuidelinesAdvisoryCommitteeReport,200821GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023孕期運(yùn)動(dòng)——可推薦的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)類型日常生活MET能量消耗*（kcal）運(yùn)動(dòng)以及娛樂MET能量消耗*（kcal）自己進(jìn)食1.4108散步（4Km/h）

3

210坐廁3.6245快走（6.4Km/h）5350穿衣2140慢跑（7Km/h）6420站立170乒乓球4.5315洗手2140羽毛球

5.5385淋浴3.5245游泳（慢）4.5315掃地4.5315騎車（固定

）

3.5

245拖地7.7539騎車（快速）

5.7

399鋪床3.9273有氧舞蹈6420做飯3210打牌1.5-2.0105-140下樓

5.2364彈鋼琴2.5175上樓

9

630寫作（坐）

2140曲綿域等.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手冊(cè).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.1MET相當(dāng)于每公斤每小時(shí)運(yùn)動(dòng)消耗量，大致為1kcal*以70kg的孕婦計(jì)算每小時(shí)運(yùn)動(dòng)的消耗量(kcal)22GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM管理中的重要環(huán)節(jié)-----血糖控制目標(biāo)

較普通糖尿病患者更為嚴(yán)格GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前≤

5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜間3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤

7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤

6.7mmol/L(120mg/dl)HbA1C<6.0%避免低血糖ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-632012年ADA指南建議的妊娠期血糖控制目標(biāo)23GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM的診療和進(jìn)展血糖控制目標(biāo)值空腹/餐前3.3-5.3mmol/L餐后2小時(shí)4.4-6.7mmol/L夜間3.3-6.7mmol/L糖化血紅蛋白-6%建議每次產(chǎn)檢均監(jiān)測微量血糖，監(jiān)測越頻繁，并發(fā)癥越少！247/20/2023孕期母親血糖的管理獲取血糖水平的方法：

微量血糖靜脈血?jiǎng)討B(tài)血糖監(jiān)測儀（不建議常規(guī)使用）監(jiān)測血糖的時(shí)機(jī)：孕前-孕期-產(chǎn)后，GDM確診后飲食控制3-5天血糖監(jiān)測的頻率

24小時(shí)連續(xù)血糖測定法：能準(zhǔn)確反映血糖平均水平

大輪廓試驗(yàn)：0點(diǎn)、三餐前30分鐘、三餐后2小時(shí)

小輪廓試驗(yàn)：空腹、三餐后2小時(shí)

空腹、任何一餐餐后2小時(shí)

25GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM血糖管理----藥物治療26GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM患者應(yīng)用胰島素治療的原則盡早應(yīng)用胰島素治療GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，測定孕婦24小時(shí)血糖輪廓，如空腹血糖≥5.3mmol/L或者餐后2h血糖≥6.7mmol/L，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)者應(yīng)及時(shí)加用胰島素盡可能模擬生理狀態(tài)劑量個(gè)體化在飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行27GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023可用于妊娠期的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間適應(yīng)人群人胰島素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用30R30min2~12h14~24h可用50R30min2~3h10~24h可用速效胰島素類似物——門冬胰島素2~15min1~3h3~5h已被FDA、EMEA、SFDA批準(zhǔn)長效胰島素(（諾和平）3-4h3-9h24hFDA批準(zhǔn)28GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023諾和平?的化學(xué)結(jié)構(gòu)ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸des-threonineB30myristilated=detemirKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.29GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023諾和平?的作用機(jī)制Capillarymembrane6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結(jié)合稀釋Capillaryblood皮下組織

中性澄清液PH=7.42聚體10–5M6聚體10–3M單體10–8M諾和平在血液中血漿白蛋白結(jié)合30GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023長效胰島素在孕期的應(yīng)用MaternalEfficacyandSafetyOutcomesinaRandomized,ControlledTrialComparingInsulinDetemirWithNPHInsulinin310PregnantWomenWithType1DiabetesDiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineJuly30,201231GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023長效胰島素在孕期的應(yīng)用32GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023長效胰島素在孕期的應(yīng)用33GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023長效胰島素在孕期的應(yīng)用14周前14周后24周前24周后36周前36周后34GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023口服降糖藥物的分類藥物名稱作用部位孕期安全性

分級(jí)胎盤通透性乳汁分泌第二代磺酰脲類格列本脲格列吡嗪格列美脲胰腺胰腺BC極少量未知未知雙胍類（二甲雙胍）肝、肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞B是動(dòng)物ɑ-葡萄糖苷酶抑制劑（拜糖平）小腸B未知未知噻唑烷二酮類（吡格列酮）肝、肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞C未知?jiǎng)游锓腔酋ｎ愐葝u素促分泌劑

瑞格列奈胰腺C未知未知35GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023

GDM常見并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測1、血壓：基礎(chǔ)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測2、體重：動(dòng)態(tài)監(jiān)測3、尿常規(guī)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿蛋白、WBC等4、眼底檢查5、腎功能6、EKG7、血脂、甲功8、糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)指標(biāo)36GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023

胎兒監(jiān)護(hù)（1）NST：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。(2)GDM---孕34周開始做NST，每周一次，NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。（3）B超檢查：妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等。循證證據(jù)？37GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023胎兒監(jiān)護(hù)（4）胎兒超聲心動(dòng)圖檢查：于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查為適孕周。主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。（5）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，(羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促進(jìn)胎兒肺成熟)。循證證據(jù)？38GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023終止妊娠的時(shí)機(jī)

①無妊娠并發(fā)癥的GDM，母親及胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周后收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期前后終止妊娠；②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠；

39GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023終止妊娠的時(shí)機(jī)

③有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，了解胎兒肺成熟度后及時(shí)終止妊娠。40GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023并不統(tǒng)一國內(nèi)指南：GDM如血糖控制滿意（即A1期）可39周收入院，嚴(yán)密監(jiān)測下期待至預(yù)產(chǎn)期引產(chǎn)不同觀點(diǎn)：與普通妊娠相似，不需要提前引產(chǎn)，可嚴(yán)密監(jiān)測下等待自然臨產(chǎn)妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組，中華婦產(chǎn)科雜志（2007）關(guān)于GDM引產(chǎn)的觀點(diǎn)41GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023國內(nèi)相關(guān)研究---GDM足月陰道分娩時(shí)機(jī)2012年3月--《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》北京婦產(chǎn)醫(yī)院的445例GDM（NDDG)GDM引產(chǎn)指征：胎兒偏大；胎盤功能減退，如胎動(dòng)減少伴有胎心監(jiān)護(hù)異?；蛱荷镂锢碓u(píng)分較低；有產(chǎn)科并發(fā)癥，如羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、子癇前期、胎兒生長受限；血糖控制不滿意，或使用胰島素治療者；有產(chǎn)科合并癥者；有死胎、死產(chǎn)史。近預(yù)產(chǎn)期未臨產(chǎn)，根據(jù)宮頸Bishop評(píng)分予促宮頸成熟或直接引產(chǎn)。促宮頸成熟用米索前列醇或地諾前列酮栓，引產(chǎn)用縮宮素。42GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023國內(nèi)相關(guān)研究---GDM足月陰道分娩時(shí)機(jī)43GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM足月陰道分娩時(shí)機(jī)44GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM足月陰道分娩時(shí)機(jī)45GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023本研究中共分娩巨大兒28例，在各孕周組中分別占0．0％、7．0％、4．2％和12．9％，與之相應(yīng)的陰道助產(chǎn)率為8．3％、20．0％、8．0％和17．1％。妊娠40周后引產(chǎn)胎兒體重增加，剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率高，產(chǎn)程長，母兒并發(fā)癥增加。引產(chǎn)組胎兒窘迫的發(fā)生率增加，可能與引產(chǎn)后出現(xiàn)過早較強(qiáng)宮縮而沒有自然臨產(chǎn)循序漸強(qiáng)的過程有關(guān)。引產(chǎn)理想時(shí)機(jī)應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前后，不宜過于保守。綜上所述，對(duì)于GDM孕婦需綜合評(píng)估，合并有產(chǎn)科合并癥或嚴(yán)重并發(fā)癥必須終止妊娠者在妊娠38周前引產(chǎn)；無合并癥且血糖控制理想者，可等待預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠。妊娠40周后要重點(diǎn)評(píng)估胎兒體重后積極引產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)程進(jìn)展慢者可適度放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。GDM足月陰道分娩時(shí)機(jī)46GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023

分娩方式的選擇糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。47GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM---使用胰島素治療者陰道分娩臨產(chǎn)后胰島素的使用原則48GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM---使用胰島素治療者陰道分娩臨產(chǎn)后產(chǎn)程中血糖的監(jiān)測49GDM的診療和進(jìn)展7/20/2023GDM---使用胰島素治療者陰道分娩后血糖的監(jiān)測50GDM的診療和進(jìn)展