腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用解剖及護(hù)理配合

婦科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理配合目錄CONTENT生理解剖1手術(shù)護(hù)理配合2簡單生活完全定義3婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展史腹腔鏡手術(shù)的方式腹腔鏡儀器設(shè)備的介紹良性腫瘤的手術(shù)配合目錄CONTENT生理解剖1手術(shù)護(hù)理配合2簡單生活完全定義3惡性腫瘤的手術(shù)配合腔鏡器械的清洗、維護(hù)及保養(yǎng)總結(jié)——巡回、洗手護(hù)士配合要點第一部分：婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展史腹腔鏡的發(fā)展：1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy”1918年Goetze報道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針1960年KarlStorz發(fā)明冷光源1963年Semm設(shè)計了氣腹機(jī)腹腔鏡的發(fā)展：1966年制造出第一套Hopkins內(nèi)鏡1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸 首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸 首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù)婦科腹腔鏡的發(fā)展：

1987年，Dargent首先將腹腔鏡技術(shù)用于盆腔淋巴結(jié)清掃，開創(chuàng)了婦科惡性腫瘤腹腔鏡治療的新紀(jì)元。1989年，Reich率先在腹腔鏡下進(jìn)行首例全子宮切除，標(biāo)志著婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入了一個新的時代。1992年，Nezhat首次報道了在腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃治療1例宮頸癌IA2患者。1994年，Dargent首次報道腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃及經(jīng)陰道根治性宮頸切除治療早期宮頸癌，患者術(shù)后成功受孕并分娩。1999年，Magrina報道腹腔鏡根治性宮旁和陰道上段切除治療子宮全切術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道上段腺癌的患。2003年，梁志清報道了腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的臨床效果評估。一直以來，婦科腹腔鏡手術(shù)處于金字塔的頂端，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)被稱之為婦科手術(shù)中的皇冠明珠！第二部分：腹腔鏡手術(shù)方式腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢：？出血少創(chuàng)傷小并發(fā)癥低手術(shù)時間短術(shù)后切口疤痕小術(shù)后恢復(fù)快腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥：腹腔鏡手術(shù)早期卵巢腫瘤早期子宮內(nèi)膜癌早期子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥：患有血液系統(tǒng)疾病心肺功能不全嚴(yán)重的盆腔粘連子宮肌瘤大于妊娠4個月手術(shù)方式：1.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)2.腹腔鏡下附件切除術(shù)3.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)4.腹腔鏡下廣泛子宮+雙附件+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)第三部分：腹腔鏡儀器設(shè)備的介紹婦科腹腔鏡手術(shù)所需設(shè)備：腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)超聲刀能量平臺婦科腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)：12顯示屏顯示屏開關(guān)攝像系統(tǒng)光源系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)顯示屏系統(tǒng)：連接12顯示屏系統(tǒng)：開機(jī)攝像系統(tǒng)：連接攝像系統(tǒng)：連接攝像系統(tǒng)：開機(jī)冷光源系統(tǒng)：連接冷光源系統(tǒng)：連接冷光源系統(tǒng)：開機(jī)電源開關(guān)氣腹壓力氣腹流量氣腹開關(guān)CO2進(jìn)氣口氣腹系統(tǒng)：連接壓力控制器：12~15mmHg進(jìn)氣流量：6~9L/min進(jìn)氣量有無CO2氣體12~156~9氣腹系統(tǒng)：開機(jī)電源開關(guān)氣腹開關(guān)超聲刀：電源開關(guān)待機(jī)狀態(tài)機(jī)器自檢超聲刀電線接口備用狀態(tài)調(diào)節(jié)音量調(diào)節(jié)大小手控狀態(tài)超聲刀：連接超聲刀：開機(jī)能量平臺：電源開關(guān)電刀接口電極片接口雙極接口結(jié)扎束接口單極接口結(jié)扎束腳踏板雙極腳踏板電刀腳踏板電源插頭雙極電凝：連接雙極電凝一般選擇Macro模式，功率調(diào)整為30~40mA。單極電鉤：連接單極電鉤一般選擇StdMono模式，功率調(diào)整：切（Blend）和凝(Fulg)為30~40。電鏟：連接第四部分：良性腫瘤的手術(shù)配合腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)卵巢囊腫剝除術(shù)：：1手術(shù)體位：平臥位2手術(shù)儀器：腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)、超聲刀3常規(guī)用物：：腹包衣5面盆婦科腹腔鏡器械持物鉗罐婦科腹腔鏡單包器械鏡頭婦科腹腔鏡器械（共11件），包括：持針鉗*1，吸引器頭子*1，無損傷抓鉗*2，腸鉗*1，有齒抓鉗*1，輸尿管鉗*1，剪刀*1，分離鉗*2,雙極電凝*1。手術(shù)室一共有3盒婦科腹腔鏡器械。持針鉗吸引器頭子無損傷抓鉗腸鉗有齒抓鉗輸尿管鉗剪刀分離鉗雙極電凝器械的組裝：鉗子（藍(lán)色手柄）：器械的組裝：鉗子（黑色手柄）：器械的組裝：吸引器頭子器械的組裝：雙極電凝婦科腹腔鏡單包器械共3包。婦科腹腔鏡單包器械包括：中彎鉗*4，毛巾鉗*6，鼠齒鉗*10，持針鉗*2，剪刀*2，海綿鉗*2，小刀柄*1，甲狀腺拉鉤*1，吸針板*1婦科腹腔鏡手術(shù)先使用的是STORZ公司的0?和30?目鏡。0?目鏡常被使用在卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)中。30?目鏡常被使用在全子宮切除術(shù)及廣泛子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中。4一次性用品：：一次性導(dǎo)尿包一次性吸引皮條一次性使用外科手套電線保護(hù)套矮胖針輸血皮條4一次性用品：：4-0可吸收縫線一次性使用敷料貼一次性穿刺器（強(qiáng)生12mm）一次性穿刺器（強(qiáng)生5mm）或一次性穿刺器（威客套裝）2-0可吸收縫線4一次性用品：：組織取出器金色hemlock血管夾腹腔鏡中紗布5特殊用物電鏟電鉤5mm三葉彎頭牽開器10mm五葉直頭牽開器5特殊用物氣腹針腔鏡下靜脈拉鉤腔鏡下米氏鉗6體位墊的使用：肩墊：肩墊骨盆固定架腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)配合：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合1.清點物品與巡回護(hù)士共同清點物品（手術(shù)器械、縫針、血布、紗布等）與洗手護(hù)士共同清點物品（手術(shù)器械、縫針、血布、紗布等），并做好登記2.手術(shù)野常規(guī)消毒遞卵圓鉗夾取III型安爾碘小紗布4塊依次上至劍突、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線巡回護(hù)士倒消毒液3.鋪單鋪開刀巾3塊，呈三角形，用毛巾鉗固定開刀巾交角處。取腹單，其開口對準(zhǔn)切口部位，先展開上端蓋住乙醚架，再展開下端，遮住升降臺。病人頭部中單2塊撐旗，于病人腿部及升降臺上各一塊開刀巾手術(shù)步驟洗手配合巡回配合4.準(zhǔn)備腹腔鏡物品連接腹腔鏡攝像及光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)、沖洗吸引系統(tǒng)及超聲刀、雙擊電凝5.做第一個切口，毛巾鉗鉗夾臍輪兩側(cè)皮膚，在臍輪下緣切一小口，長約10mm遞2把毛巾鉗，11號刀6.建立氣腹遞12mmTrocar插入腹腔，連接CO2氣體，取回毛巾鉗，遞腹腔鏡鏡頭，調(diào)節(jié)光源進(jìn)行觀察手術(shù)床調(diào)整為頭低足高（15~30度）Trocar位置：1.臍輪下緣2.右側(cè)麥?zhǔn)宵c處及左側(cè)相對應(yīng)點腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)配合：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合7.依次置入第二、三穿刺點Trocar遞11號刀依情況切開5mm或12mm切口，置入相應(yīng)Trocar8.提夾卵巢韌帶，暴露卵巢于卵巢包膜上做一縱行切口遞分離鉗，剪刀或超聲刀9.暴露囊腫壁，鈍性分離卵巢與囊腫壁間隙，擴(kuò)大卵巢囊腫包膜切口遞2把分離鉗鈍性分離，遞剪刀擴(kuò)大切口腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)配合：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合10.完整剝離卵巢囊腫遞2把分離鉗鉗夾卵巢包膜切緣，輕撕包膜層，鈍性剝離出完整的囊腫11.較大的卵巢囊腫，在取出前可穿刺抽出囊腫內(nèi)液體，取出囊腫組織遞吸引器，遞抓鉗夾持卵巢囊腫裝入標(biāo)本袋經(jīng)腹壁穿刺套管孔取出12.檢查，修復(fù)卵巢創(chuàng)面組織，沖洗腹腔，止血遞無損傷抓鉗，遞雙擊電凝止血，溫生理鹽水沖洗腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)配合：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合13.退出腹腔鏡及手術(shù)器械，放出腹腔內(nèi)CO2氣體，退出Trocar妥善保管目鏡與腹腔鏡器械。清點器械、紗布、縫針等物品14.縫合切口，覆蓋切口遞中彎鉗、2-0可吸收線穿11X17矮胖針縫合皮下組織，4-0▲可吸收線縫合皮膚腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)配合：腹腔鏡下雙附件切除術(shù)腹腔鏡下雙附件切除術(shù)：：1手術(shù)體位：2手術(shù)儀器：3常規(guī)用物：4一次性用物：5特殊用物：6體位墊的使用：同前腹腔鏡下雙附件切除術(shù)：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合1~7同前8.高位切斷骨盆漏斗韌帶：提起骨盆漏斗韌帶，分離其周圍組織，認(rèn)清輸尿管走向后，于骨盆入口處切斷該韌帶遞抓鉗及超聲刀分離韌帶周圍組織，遞輸尿管鉗牽拉保護(hù)輸尿管，遞結(jié)扎束斷骨盆漏斗韌帶9.切斷輸卵管及卵巢固有韌帶：提起骨盆漏斗韌帶遠(yuǎn)端，將闊韌帶內(nèi)疏松組織分離至宮角部，緊貼宮角部鉗夾結(jié)扎束切斷卵巢固有韌帶及輸卵管根部遞抓鉗及超聲刀分離組織，遞結(jié)扎束切斷卵巢固有韌帶及輸卵管根部腹腔鏡下雙附件切除術(shù)：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合10.附件標(biāo)本取出遞標(biāo)本袋取出標(biāo)本11~13檢查，修復(fù)卵巢創(chuàng)面組織，沖洗腹腔，止血，關(guān)腹等同前第五部分：惡性腫瘤的手術(shù)配合腹腔鏡下全子宮切除術(shù)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：1手術(shù)體位：截石位2手術(shù)儀器：腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)、能量平臺、超聲刀3常規(guī)用物：：直腸包腹單衣5面盆婦科腹腔鏡器械婦科腹腔鏡單包器械3常規(guī)用物：小外陰包宮頸錐切器械黃華小臺套持物鉗罐4一次性用品：：同前卵巢囊腫剝除術(shù)5特殊用物電鏟電鉤5mm三葉彎頭牽開器10mm五葉直頭牽開器5特殊用物氣腹針腔鏡下靜脈拉鉤腔鏡下米氏鉗舉宮器舉宮器的零部件及組裝：舉宮器的使用：6體位墊的使用：肩墊：肩墊骨盆固定架綁腳墊撐腳架6體位墊的使用：撐腳架：腿部彎曲宜30°-40°為宜，注意小腿部位墊高，盡量成水平位，防止腓總神經(jīng)損傷。使大腿與軀干縱軸成145°左右。撐腳架的注意事項：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合1.消毒皮膚遞卵圓鉗夾取III型安爾碘小紗布4塊依次上至劍突、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線2.消毒會陰部，陰道，鋪無菌單遞卵圓鉗夾取III型安爾碘小紗布2塊會陰部消毒：依次由外到內(nèi)，到外陰，尿道口，最后肛門。鋪巾：臀下墊無菌中單、開刀巾、血布各一塊，遞5塊開刀巾腹部鋪單,毛巾鉗3把固定，臀下遞鼠齒鉗2把及毛巾鉗1把覆蓋肛門及陰道。雙下肢分別鋪蓋雙層中單，腹部蓋腹單。3.準(zhǔn)備腹腔鏡物品連接、腹腔鏡攝像及光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)、沖洗吸引系統(tǒng)及超聲刀、雙擊電凝腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合4.建立氣腹，氣腹針穿刺連接CO2氣體輸入管，注入CO2氣體，腹壓達(dá)12~15mmHg遞毛巾鉗2把提起腹壁后，遞氣腹針插入，連接C02氣體輸入管開氣腹系統(tǒng)，手術(shù)床調(diào)整為頭低臀高位（體位調(diào)整為頭低臀高15°~30°）5.建立手術(shù)器械操作通道。腹部做4點穿刺，第1穿刺孔為臍輪下緣（12mm）；第2穿刺孔為右下腹麥?zhǔn)宵c（5mm）；第3穿刺孔臍輪下緣左側(cè)10~12cm處（5mm）；第4穿刺孔為恥骨聯(lián)合上緣2cm左側(cè)旁開6~8cm處（12mm）及時取回氣腹針，遞11號刀、毛巾鉗、12mmTrocar插入，取回11號刀及毛巾鉗，遞腹腔鏡鏡頭，遞11號刀及其余相應(yīng)Trocar6.經(jīng)陰道置入S拉鉤撐開陰道，暴露宮頸，夾持宮頸前唇，消毒宮頸后置入舉宮器遞III型安爾碘消毒紗布再次消毒外陰及宮頸，遞S拉鉤，遞舉宮器全子宮切除術(shù)的手術(shù)配合：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合7.辨認(rèn)和分離輸尿管遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀分離及切斷組織與韌帶，遞輸尿管鉗保護(hù)輸尿管8.切斷圓韌帶，打開闊韌帶至膀胱腹膜反折9.切斷卵巢固有韌帶及保護(hù)輸尿管腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：全子宮切除術(shù)的手術(shù)配合：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合10.分離膀胱遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀分離膀胱，遞HEMLOCK鉗夾閉子宮動脈，遞剪刀或超聲刀斷子宮動脈，遞無損傷抓鉗、超聲刀斷主韌帶及骶韌帶11.離斷子宮血管12.離斷骶韌帶、主韌帶腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)的手術(shù)配合：手術(shù)步驟洗手配合巡回配合13.切開陰道穹窿游離子宮：濕中紗布三塊經(jīng)陰道置入陰道前穹窿處，向盆腔內(nèi)頂入；電鉤沿突出的穹窿部切開遞濕中紗布三塊；遞電鉤沿突出的穹窿部切開14.關(guān)閉氣腹，取出子宮：取出陰道填塞紗布塊，經(jīng)陰道殘端用鼠齒鉗鉗夾游離子宮遞鼠齒鉗收回陰道紗布三塊，妥善保管標(biāo)本15.打開氣腹，縫合陰道殘端遞持針器，0#可吸收線16.檢查盆腹腔，止血，放置引流管：檢查腹腔及陰道殘端，連接溫生理鹽水沖洗，吸引器吸凈液體遞一次性引流球，遞抓鉗放置引流管，遞4-0▲可吸收線固定腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)步驟洗手配合巡回配合17.退出腹腔鏡及手術(shù)器械，放出腹腔內(nèi)CO2氣體，退出Trocar取出腹腔鏡、手術(shù)器械及Trocar，清點器械、紗布、棉球、縫針等物品18.縫合切口，覆蓋切口遞中彎鉗、2-0可吸收線穿11X17矮胖針縫合皮下組織，4-0▲可吸收線縫合皮膚，遞敷料覆蓋切口全子宮切除術(shù)的手術(shù)配合：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)腹腔鏡下廣泛子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)腹腔鏡下廣泛子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)1手術(shù)體位：2手術(shù)儀器：3常規(guī)用物：4一次性用物：5特殊用物：6體位墊的使用：同腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)步驟洗手配合巡回配合1~6同腹腔鏡下全子宮切除術(shù)7.高位結(jié)扎切斷卵巢血管，切除附件遞分離鉗、超聲刀游離，遞Hemlock鉗閉合卵巢血管，超聲刀切斷，同法處理對側(cè)8.清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)包括髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)遞90°分離鉗，遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀切除淋巴結(jié)腹腔鏡下廣泛子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟洗手配合巡回配合9.打開膀胱腹膜反折：將子宮擺放于盆腔正中并推向前方遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀游離膀胱10.充分向下游離膀胱遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀分離膀胱與陰道間的疏松組織，直達(dá)子宮頸外口水平下3-4cm，切斷雙側(cè)膀胱宮頸韌帶11.處理子宮動靜脈遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀切斷雙側(cè)子宮動脈腹腔鏡下廣泛子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟洗手配合巡回配合12.游離輸尿管，分離陰道直

腸間隙遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀分離陰道直腸，保護(hù)輸尿管13.處理主韌帶，骶韌帶遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀貼近盆壁切斷雙側(cè)主韌帶，骶韌帶14.切斷陰道遞分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀游離陰道到預(yù)期切除范圍，遞單極電鉤環(huán)形切斷，遞濕中紗布三塊經(jīng)陰道置入腹腔鏡下廣泛子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟洗手配合巡回配合15.取出子宮及盆腔淋巴結(jié)，取出陰道填塞紗布塊遞鼠齒鉗經(jīng)陰道殘端鉗夾子宮及盆腔淋巴結(jié)標(biāo)本關(guān)閉氣腹，妥善保管標(biāo)本16.檢查盆腹腔，止血，放置引流管:檢查腹腔及陰道殘端，連接溫生理鹽水沖洗，吸引器吸凈液體遞一次性引流球，遞抓鉗放置引流管，遞4-0▲可吸收線固定17.退出腹腔鏡及手術(shù)器械，放出腹腔內(nèi)CO2氣體，退出Trocar取出腹腔鏡、手術(shù)器械及Trocar，清點器械、紗布、棉球、縫針18.縫合切口，覆蓋切口遞中彎鉗2-0可吸收線穿11X17矮胖針縫合皮下組織，遞4-0▲可吸收線縫合皮膚，遞敷料覆蓋切口腹腔鏡下廣泛子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)第六部分：腔鏡器械的清洗、維護(hù)及保養(yǎng)術(shù)中：預(yù)處理：腔鏡類手術(shù)器械使用后立即按要求行預(yù)處理，術(shù)中及時用濕紗布擦凈手術(shù)器械上血跡，避免血跡粘附在器械上形成血痂，造成術(shù)后清洗困難術(shù)后：手術(shù)臺上初步清潔術(shù)后與腔鏡護(hù)士共同核對、交接、分類水洗：拆至最小化流動水下沖洗器械表面血漬，小刷輕輕刷洗，并擦干酶洗：多酶清洗劑的稀釋液中浸泡3分鐘，每次更換（配制方法：18000ml水+66.7ml多酶液，配置成1:270溶液）高壓水槍：徹底沖洗關(guān)節(jié)部位，內(nèi)腔通道刷洗：用軟毛刷上下抽動徹底刷洗器械的軸節(jié)部、彎曲部和管腔內(nèi)潤滑劑浸泡（15000ml水+1500ml潤滑劑，配置成1:10溶液）每天更換保存擦干，高壓氣槍吹干水分，放置于專用儀器柜中消毒30分鐘保存或消毒滅菌備用二、說明1、2、3、5水池為普通內(nèi)鏡器械清洗池4號水池為感染手術(shù)內(nèi)鏡器械浸泡池 （2%戊二醛浸泡30分鐘，每次更換，然后按常規(guī)處理）一、流程超聲清洗：放入超聲清洗器清洗5-10分鐘LOGO水洗：拆至最小化流動水下徹底沖洗器械表面血漬，小刷輕輕刷洗，并擦干水洗器械的拆分：鉗子（藍(lán)色手柄）器械的拆分：鉗子（黑色手柄）器械的拆分：吸引器頭子器械的拆分：雙極電凝LOGO酶洗：多酶清洗劑的稀釋液（1：500）中浸泡3分鐘，每次更換（配置方法：20000ml水+40ml超濃縮酶清洗劑，配置成1：500溶液）酶洗LOGO高壓水槍清潔管腔：徹底刷洗器械軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)軟毛刷刷洗高壓水槍清潔管腔LOGO超聲清洗：放入有多酶清洗劑的超聲清洗機(jī)清洗5至10分鐘，徹底清除關(guān)節(jié)縫隙、管道內(nèi)壁以及器械表面的蛋