醫(yī)療相關(guān)文件書寫的管理方案

醫(yī)療相關(guān)文件書寫的管理方案為了提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院病歷、處方、申(一)醫(yī)療文件書寫人員資質(zhì)凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師“資格證”和“執(zhí)業(yè)證”即獲得雙證人員，經(jīng)醫(yī)院考核合格授予處方權(quán)或報告權(quán)者，方可在本院診療過程中獨(dú)立書寫病歷、處(二)醫(yī)療文件書寫標(biāo)準(zhǔn)1.病歷及各種檢查申請單、報告單書寫：以××省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》(2005年版)為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《住院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》,評分≥98分為優(yōu)秀病歷；評分≥90分為甲級病歷；評分<90分為乙級病歷；評分<802.處方書寫：以××省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)(三)評判方法醫(yī)院病歷、處方、申請單、報告單等醫(yī)療相關(guān)文件書寫質(zhì)量每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員進(jìn)行一次考核。日常工作由質(zhì)量控制部隨機(jī)檢查、科室質(zhì)控醫(yī)師及科主任隨時進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查。病案室進(jìn)行終末質(zhì)量1.門(急)診病歷質(zhì)量檢查。門(急)診病歷質(zhì)量檢查由門診部負(fù)責(zé)，檢查辦法見《醫(yī)院門診醫(yī)療現(xiàn)癥(或運(yùn)行)病歷質(zhì)量檢查由科室質(zhì)控小組應(yīng)對現(xiàn)癥病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管醫(yī)生反饋并作好相關(guān)記錄，主管醫(yī)生應(yīng)及時對反(1)科室自查：臨床科室出院病歷質(zhì)量由科主任組織本科質(zhì)控小組，(2)病案室檢查：病案室檢查由病案管理醫(yī)師對當(dāng)月歸檔病歷每份逐一檢查并填寫《×××人民醫(yī)院病歷評估表》;病案管理醫(yī)師每月對病歷檢查結(jié)果(優(yōu)秀病歷、甲級病歷、丙級病歷及病歷書寫中存在的缺陷)進(jìn)行總結(jié)，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)秀病歷、丙級病歷和由臨床科室評定為甲科室反饋，科室針對反饋的問題進(jìn)行整改。要求做到不合格病歷不上架，(1)處方書寫要求及檢查標(biāo)準(zhǔn)參照《×××人民醫(yī)院醫(yī)師處方管理實(shí)(2)處方書寫基本要求。嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和條文的規(guī)定。麻醉處方、急診處方、兒科處方、(1)申請單書寫質(zhì)量檢查由醫(yī)技科室進(jìn)行檢查，質(zhì)控部隨機(jī)進(jìn)行抽(2)基本要求。①各種檢查(治療)申請單、報告單要求書寫整潔，字跡清晰，術(shù)語②各種檢查(治療)申請單、報告單的一般項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)填寫，其內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡(歲、月、天)、床號、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師簽名、申請(報告)時間(年、月、日，急診需寫時、分)。⑧出具檢查(治療)報告單時，應(yīng)嚴(yán)格查對，防止差錯。(3)臨床檢驗(yàn)、影像、超聲、病理、內(nèi)窺鏡檢查等各種申請單、報告(四)獎懲辦法(1)門(急)診病歷。①住院病歷中如無門(急)診病歷，則對門診醫(yī)師及住院部接診醫(yī)師各罰款10元。②急診病歷中接診、處置記錄時間不詳細(xì)者(具體到分鐘),每次罰款10元。⑤凡不書寫門診病歷，發(fā)現(xiàn)1例處罰20元。(2)現(xiàn)癥(或運(yùn)行)病歷。a.入院記錄入院后24小時內(nèi)未完成；b.首次病程記錄入院后8小時內(nèi)未完成；c.搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)未完成；d.交接班記錄24小時內(nèi)未完成；e.轉(zhuǎn)出(入)記錄24小時內(nèi)未完成；f.主治醫(yī)師或科主任及副主任醫(yī)師以上人員首次查房記錄48小時內(nèi)g.手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)未完成；h.術(shù)后3天未連續(xù)書寫病程記錄；i.術(shù)后3天無上級醫(yī)師查看病人記錄；j.出院(死亡)記錄24小時內(nèi)未完成。病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次)③搶救病人無搶救記錄，會診病人無會診記錄，轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)科記錄，手術(shù)病人無手術(shù)、麻醉記錄，入(出)院病人無入(出)院記錄，死④各種知情同意書每缺一份罰款20元，填寫不完整(如內(nèi)容缺陷、缺⑥一般項(xiàng)目(如姓名、年齡、住址等)填寫不詳細(xì)者，每處罰款20(3)出院病歷。①優(yōu)秀病歷，分別以每份200元、100元對相關(guān)醫(yī)師、科主任予以②丙級病歷，分別以每份100元、50元對相關(guān)醫(yī)師、科主任予以別以每份20元、5元的扣罰標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)醫(yī)師、科主任予以扣罰。⑤因病歷書寫缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療賠款依據(jù)相關(guān)條款(1)確為不合格處方，對相關(guān)醫(yī)師每張罰款5元。(2)如發(fā)現(xiàn)藥劑科有不合格處方未上報，則每份扣藥劑科審核人員5元，科主任2元。(3)檢查中如發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)用結(jié)算收據(jù)中姓名與處方中姓名不符，則按每份10元的標(biāo)準(zhǔn)對收費(fèi)人員進(jìn)行扣罰。(1)如確為不合格申請單、報告單，以每張5元對相關(guān)醫(yī)師予以處罰。(2)如在終末