人工關(guān)節(jié)置換在股骨頸骨折內(nèi)固定失敗患者治療中的應用,骨傷科論文

人工關(guān)節(jié)置換在股骨頸骨折內(nèi)固定失敗患者治療中的應用,骨傷科論文股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)后存在內(nèi)固定失敗率較高的問題，往往需要Ⅱ期行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)〔totalhiparthroplasty,THA〕治療[1].由于此類患者多合并局部骨量差、螺釘存留、髓腔畸形、骨缺損或潛在感染等，Ⅱ期行全髖關(guān)節(jié)置換具有一定的風險，且臨床效果不如Ⅰ期置換，影響患者生活質(zhì)量[2].自2007年6月至2020年1月，筆者采用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的患者29例，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。1資料與方式方法1.1一般資料本組29例29髖，華而不實男12例，女17例；29例均采用全髖關(guān)節(jié)置換。年齡43~83歲，平均60.3歲。傷前生活均能自理。左髖16例，右髖13例。內(nèi)固定距關(guān)節(jié)置換時間23.3個月〔3~48個月〕。合并高血壓者2例，糖尿病者2例，冠心病1例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病1例，患肢深靜脈血栓構(gòu)成1例。本組29例中，23例患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松〔Singh指數(shù)[3]Ⅳ級6例，Ⅲ級10例，Ⅱ級7例〕。內(nèi)固定術(shù)前股骨頸骨折的AO分型:B1.2型5例,B1.3型7例，B2.2型11例，B3.2型6例。原有內(nèi)固定類型：多根空心加壓螺紋釘固定26例，PFNA3例.股骨頭壞死12例,內(nèi)固定自股骨頭穿出17例，華而不實2例合并髖臼節(jié)段性骨缺損。術(shù)前Harris評分[4]51.17.5〔41.4~67.3分〕，均有明顯疼痛；屈髖〔5819〕〔35~80〕，髖關(guān)節(jié)外展〔53〕〔0~10〕，伸展外旋〔52〕〔0~10〕，伸展內(nèi)旋〔21.4〕〔0~5〕，內(nèi)收〔53.9〕〔0~15〕。1.2治療方式方法1.2.1手術(shù)方式方法入院后評估患者的全身狀況，盡快完成術(shù)前準備。術(shù)前B超引導下行關(guān)節(jié)穿刺，取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，以排除感染。術(shù)中麻醉后，取側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開，暴露原有內(nèi)固定物、髖關(guān)節(jié)股骨頸及骨折部位。取出內(nèi)固定物，取局部肉芽組織送冰凍病檢排除感染；脫位后于小粗隆上1cm處行股骨頸截骨并取出股骨頭。顯露髖臼，明確髖臼側(cè)有無骨缺損及缺損類型，磨臼至適宜大小后修復髖臼側(cè)骨缺損，安頓臼杯。股骨髓腔擴髓后以股骨髁平面確定前傾角，逐步擴大髓腔，直至型號適宜，再次核對前傾角及肢體長度后置入股骨柄。試模適宜后選用適宜頸長的股骨頭假體，復位后檢查髖關(guān)節(jié)活動度、松緊度及雙下肢長度。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，嚴密縫合各層組織，關(guān)閉切口。術(shù)前合并患肢深靜脈血栓的患者行下腔靜脈濾網(wǎng)置入后進行關(guān)節(jié)置換。1.2.2術(shù)后處理術(shù)后雙下肢間放梯形枕保持患肢外展位。術(shù)后24h鏟除引流管，口服利伐沙班30d,復查雙髖正位片及患側(cè)正側(cè)位片，調(diào)整內(nèi)環(huán)境。預防性靜脈應用抗生素使用72h.27例生物杯固定患者術(shù)后2~3d下地，髖臼植骨修復缺損鈦網(wǎng)杯固定后骨水泥臼杯固定2例術(shù)后4周下床活動在助行器輔助下行走鍛煉。每3個月定期復查X線片。1.3觀察項目觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中輸血量、術(shù)后輸血量、術(shù)中補液量等指標。觀察有無最近及遠期并發(fā)癥。末次隨訪時測量記錄髖關(guān)節(jié)活動范圍，包括屈髖、髖關(guān)節(jié)外展、伸展外旋、伸展內(nèi)旋、內(nèi)收共5個動作。1.4療效評價術(shù)前和末次隨訪時采用Harris評分[4]對患者髖關(guān)節(jié)功能進行評估，包括疼痛、功能及活動范圍。1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)標準差〔x軃s〕表示，術(shù)前和末次隨訪活動范圍及Harris評分比擬采用配對t檢驗。以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1觀察結(jié)果及隨訪本組手術(shù)時間〔11538〕min〔70~250min〕。術(shù)中出血量〔420175〕ml〔150~800ml〕，術(shù)后引流量〔240119〕ml〔50~500ml〕，術(shù)中輸血量〔200220〕ml〔0~800ml〕，術(shù)中補液量〔2200400〕ml〔1300~3000ml〕，術(shù)后輸血量〔300200〕ml〔0~800ml〕。29例中直接生物杯固定20例，植骨修復缺損后生物杯固定7例，植骨修復缺損鈦網(wǎng)杯固定后骨水泥臼杯固定2例；股骨柄生物型柄13例，骨水泥柄16例。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后早期脫位1例，復查X線片發(fā)現(xiàn)股骨近端內(nèi)側(cè)骨痂構(gòu)成，前方關(guān)節(jié)緣撞擊，經(jīng)松解、骨痂切除后復位，未再次脫位。27例患者術(shù)后3d內(nèi)下床活動，髖臼植骨修復缺損鈦網(wǎng)杯固定后骨水泥臼杯固定；2例術(shù)后4周下床活動，無肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。29例患者均獲得隨訪，時間5~24個月，平均14.7個月，均愈合良好，未發(fā)生假體下沉、松動、脫位等現(xiàn)象。2例PFNA固定患者，股骨假體長度未超過遠端螺釘孔，但無應力骨折發(fā)生。術(shù)后隨訪無疼痛27例，弱疼痛1例，輕度疼痛1例。術(shù)后末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動范圍測量結(jié)果：屈髖〔10817〕〔85~150〕，髖關(guān)節(jié)外展〔304〕〔25~40〕，伸展外旋〔102.4〕〔5~15〕，伸展內(nèi)旋〔41.5〕〔0~5〕，內(nèi)收〔102.5〕〔5~15〕。與術(shù)前比擬見表1.2.2療效結(jié)果本組29例患者術(shù)前后Harris評分見表2,Har-ris評分由術(shù)前的51.17.5提高到末次隨訪時的88.56.4〔75.7~95.4分〕，手術(shù)前后比擬差異有統(tǒng)計學意義〔t=20.43,P0.05〕。典型病例見圖1.3討論3.1原有內(nèi)固定的問題首先應仔細設計皮膚切口，盡量利用原有切口完成手術(shù)。充分了解原有內(nèi)固定的類型，仔細準備內(nèi)固定取出的器械；并應有備用方案，做好無法完好的取出內(nèi)固定材料的準備。任何一個患者都應警覺感染的可能，術(shù)前B超引導下行關(guān)節(jié)穿刺、取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)非常重要，術(shù)中局部組織涂片、培養(yǎng)、病檢同樣有助于判定有無感染的存在。細菌學檢查結(jié)果有助于指導術(shù)中抗生素、骨水泥和術(shù)后抗生素的使用，減少術(shù)后深部感染的發(fā)生。對于髓內(nèi)固定的患者，股骨側(cè)假體長度的設計非常重要，盡量超過最遠端的螺釘孔，以減少術(shù)后假體遠端骨折的發(fā)生。3.2術(shù)中股骨側(cè)技術(shù)重點3.2.1原有釘?shù)赖奶幚碓袃?nèi)固定取出后，應仔細刮出釘?shù)纼?nèi)的軟組織肉芽，仔細檢查有無內(nèi)固定殘留。對于生物型股骨柄的患者，在假體柄安頓完畢后，能夠利用術(shù)中截取的股骨頸松質(zhì)骨修復釘?shù)劳鈧?cè)的皮質(zhì)骨缺損。對于明顯骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)中需要使用骨水泥柄，在股骨髓腔內(nèi)打入骨水泥以前，可使助手采用松質(zhì)骨或骨水泥封閉釘?shù)劳鈧?cè)的股骨皮質(zhì)骨缺損，以增加骨水泥灌注的壓力；在骨水泥柄安頓完畢、骨水泥凝固以前，去除釘?shù)揽诘墓撬啵眯g(shù)中截取的股骨頸松質(zhì)骨修復缺損。3.2.2術(shù)中假體中置及股骨距劈裂的預防由于原有內(nèi)固定材料的影響，往往粗隆部的松質(zhì)骨存在硬化，在擴髓及安頓股骨柄的時候，容易誤導假體的安頓方向，經(jīng)常導致股骨假體內(nèi)翻畸形，甚至股骨柄遠端穿出髓腔，在安頓股骨柄經(jīng)過中也容易出現(xiàn)股骨距劈裂骨折。因而需要進行具體的術(shù)前計劃，準確的判定髓腔中心點，仔細測量髓腔形狀，進而確定假體類型及長度。確定髓腔中心點及股骨髓腔力線后，擊入髓腔挫和假體真柄時動作要輕柔，假如局部硬化骨對擴髓有干擾，可先用磨鉆去除。遠端髓腔往往由于骨質(zhì)疏松比擬寬大，需要假體遠端中置器。3.2.3術(shù)中肢體長度的判定由于髖關(guān)節(jié)長期的攣縮畸形以及肢體短縮，術(shù)中復位存在一定困難。采用下面方式方法進行綜合處理：〔1〕具體的術(shù)前計劃，確定術(shù)中股骨頸截骨平面，與不同的頸長結(jié)合，以免股骨頸截骨異常和復位困難；〔2〕術(shù)前計劃肢體延長的長度；〔3〕術(shù)前由于肢體短縮、局部瘢痕化，復位往往困難，需進行充分的松解，如仍有復位困難，則從短頸開場到加長頸的順序逐一復位，使關(guān)節(jié)周圍軟組織逐步適應張力。3.3髖臼側(cè)技術(shù)重點術(shù)中顯露髖臼后，需仔細檢查髖臼磨損情況以及髖臼側(cè)骨缺損情況，結(jié)合患者年齡，確定髖臼置換假體類型以及能否需要植骨。對于無缺損或者小的缺損，磨臼后直接置入生物杯即