肛腸外科常用檢查方法

檢查方法本章主要介紹與肛門、直腸和結(jié)腸疾病相關(guān)的檢查方法及輔助診斷設(shè)備和檢查，同時(shí)也將談及病史采集和體格檢查的一般原則，而具體到某個(gè)疾病時(shí)請(qǐng)參考本書其他章節(jié)。 病史采集肛門疾病往往是慢性經(jīng)過，幾年到幾十年的長期過程，逐漸加重。病史采集通常是醫(yī)生所能獲得最重要的信息的有效途徑，經(jīng)過仔細(xì)詢問病史，完全有可能確診或至少可以提示診斷。與肛門、直腸和結(jié)腸疾病問診有關(guān)的癥狀已在本書上一章節(jié)作了介紹，在此不再贅述。但以下與臨床診治密切相關(guān)的病史問診尤為重要：痔病患者常有家族史，孕婦及分娩可誘發(fā)或加重原有肛裂和痔。不正確的治療可造成醫(yī)源感染。高血壓患者手術(shù)后出血，糖尿病患者切口不愈合，肝硬化門脈高壓患者易造成便血量大且不易止血等。 一般檢查一、檢查體位檢查及治療肛門疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身體情況和檢查具體要求選擇不同的體位圖。）側(cè)臥位。一般采用較多的體位為左側(cè)臥位，臀部靠近檢查臺(tái)右邊，臀部靠近床邊，上側(cè)腿的髖膝各屈曲，特別適宜于病重、年老體弱或女患者。）膝胸位?；颊吖蚍采希怅P(guān)節(jié)和胸部緊貼床端、臀部抬高。此體位常用于肛門鏡檢查，也用于檢查前列腺、精囊，但對(duì)于病重及年老體弱患者不宜采用。圖１檢查體位圖）膀胱截石位?；颊哐雠P，兩腿分開放在支腿架上，臀部移到手術(shù)臺(tái)邊緣。此體位肛門部暴露良好，常用于肛門直腸手術(shù)。這種體位雖然可使肛門暴露良好，但不合乎生理，故少用。）俯臥位?；颊吒┡P，小腹置一枕頭，兩膝跪于床端，臀部高起，頭部稍低。此體位施行肛門部疾病手術(shù)時(shí)，可以減少因靜脈充血引起的出血或其他病理改變?？梢员苊飧亻T內(nèi)容物流出污染手術(shù)區(qū)。）蹲位。患者下蹲用力增加腹壓?？梢杂脕頇z查低位息肉、肛門乳頭瘤以及直腸脫垂等。）彎腰扶椅位?；颊呱仙硐蚯皬澭p手扶椅子，髖關(guān)節(jié)呈，頭稍抬高，露出臀部。適用于團(tuán)體檢查。）屈膝仰臥位?；颊哐雠P在床，兩腿屈膝向腹側(cè)彎曲，患者兩手搬扶兩腿關(guān)節(jié)之下可增加腹壓使乙狀結(jié)腸、直腸下降盆底，用于一般檢查。肛門與直腸檢查結(jié)果及其病變部位按時(shí)鐘方向進(jìn)行記錄，并注明體位。二、肛管直腸視診、指診一）視診肛門視診應(yīng)仔細(xì)觀察肛門周圍皮膚有無紅腫、糜爛、分泌物、潰口和皮膚病變。查看肛門部有無血、膿、糞便和黏液，可判斷疾病的性質(zhì)。肛門位置和形狀是否正常。有無肛裂或痔如有內(nèi)痔，可觀察內(nèi)痔的位置、大小、色澤、有無出血等；有無肛瘺，明確外口的位置、數(shù)目和分泌物性狀。兒童還可以觀察到肛門口處有無蟯蟲寄生。二）觸診對(duì)肛門和直腸的觸診檢查通常稱為肛診或直腸指診。方法簡(jiǎn)便易行，具有重要的診斷價(jià)值，通過此檢查可及早發(fā)現(xiàn)肛門直腸的早期病變。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的直腸癌可通過直腸指診發(fā)現(xiàn)，此外對(duì)盆腔的其他疾病，如闌尾炎、髂窩膿腫、前列腺與精囊病變、子宮及輸卵管的病變等，是一項(xiàng)不可缺少的診斷方法?；颊唧w位可依照具體病情及檢查的目的選用側(cè)臥位、仰臥位或截石位等，囑患者放松肛門，先做肛門觸診。對(duì)肛門皮膚可做痛覺、觸覺、溫度覺的測(cè)試，排除局部神經(jīng)感覺性障礙；檢查局部有無觸痛及腫塊。然后做直腸指診。１．直腸指診正確的指診應(yīng)先將手指戴上涂有潤滑劑的指套后，輕輕按摩肛門緣，使肛門括約肌松弛。然后再將手指輕柔地進(jìn)入肛管直腸內(nèi)。切忌暴力插入，使肛門括約肌突然受到刺激而痙攣產(chǎn)生疼痛，使患者懼怕指診而影響檢查效果，然后依次檢查圖。圖２直腸指診Ａ．示指尖進(jìn)入肛門Ｂ．沿骶骨彎曲插入Ｃ．直腸全周檢查）先測(cè)試肛管括約肌的松緊度，正常時(shí)肛管僅能伸入一成人示指，若括約肌松弛，說明有肛門失禁，應(yīng)查明原因。）肛管直腸環(huán)檢查，此環(huán)由肛管內(nèi)括約肌及外括約肌深淺兩部和恥骨直腸肌共同構(gòu)成呈環(huán)狀由于恥骨直腸肌在后方發(fā)達(dá)，故指診時(shí)，在肛管后方易于觸及。破壞此環(huán)可引起肛門失禁。）檢查肛管直腸壁及其周圍，注意有無觸痛、搏動(dòng)及狹窄程度，并應(yīng)注意腫塊大小、硬度、活動(dòng)性。對(duì)高位的腫塊可改用膝胸位或蹲位做直腸指診。同時(shí)注意腔內(nèi)腫物和糞塊及異物的區(qū)別。）直腸后壁檢查。這種主要排除直腸后壁有無病變。檢查尾骨，使尾骨夾在示指和拇指間，可以發(fā)現(xiàn)肛管后深間隙膿腫，坐骨直腸間隙膿腫或肛周膿腫。）直腸前壁檢查。男性可觸及前列腺和膀胱，女性可觸及子宮頸，不應(yīng)誤診為病理性腫塊。）其他。注意指套是否有血跡或黏液。２．直腸指診的異常改變劇烈觸痛，見于肛裂及感染；觸痛伴有波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊，多為直腸息肉；觸及堅(jiān)硬凹凸不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌指診后指套表面帶有黏液、膿液或血液，說明有炎癥或伴有組織破壞，必要時(shí)應(yīng)取其涂鏡檢或做細(xì)菌學(xué)檢查，以助診斷。３．常見肛腸病觸診）直腸癌。腸壁可觸及高低不平的硬塊，不活動(dòng)，基底廣泛，腸腔常狹窄指套上染有膿血及黏液分泌物或脫落的壞死組織。）直腸息肉。直腸指診可觸及直腸下段息肉。息肉為質(zhì)軟、可推動(dòng)的腫塊，可有蒂或廣基，邊緣清楚，指套上可有血染。兒童幼年性息肉大多數(shù)在直腸下段，直腸指診可觸及。）內(nèi)痔。柔軟不易摸到，如有血栓形成可觸及光滑的硬結(jié)及觸痛。）肛周膿腫。肛門周圍腫脹，皮膚灼熱，可觸及腫塊并有觸痛，表淺膿腫成后有波動(dòng)感，肛管直腸深部膿腫可在直腸內(nèi)捫及壓痛性腫塊、飽滿感。）肛瘺。可觸及條索狀物，有時(shí)在齒狀線及齒狀線上方可觸及小硬結(jié)，可做示指和拇指的對(duì)合診了解瘺管的行徑、深度等。三、器械檢查１．肛門鏡檢查）適應(yīng)證及禁忌證。除有肛門狹窄、肛裂和婦女月經(jīng)期不宜檢查外，凡肛管直腸疾病都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門鏡檢查。對(duì)于不明原因的腹瀉及便血更宜盡早進(jìn)行。肛門鏡還可以用于肛管直腸手術(shù)時(shí)暴露手術(shù)野或術(shù)后復(fù)查，也可用于采取肛管直腸病變處活檢。）操作方法常用的肛門鏡有分葉肛門鏡和筒式肛門鏡圖所示。根據(jù)使用目的的不同可選用不同的肛門鏡。以筒式肛門鏡為例，檢查時(shí)采用側(cè)臥位，檢查肛門鏡筒、栓是否配套，并在肛門鏡及前部涂抹少許液狀石蠟油，讓患者張口深呼吸，再將鏡頭緩緩旋轉(zhuǎn)進(jìn)入肛門，先指向肚臍方向，待鏡順利通過肛管后再向骶尾部方向前進(jìn)，直至肛門鏡全部插到壺腹部取出鏡芯。觀察有無充血、糜爛、水腫、潰瘍、出血點(diǎn)、黏膜松弛程度、腫物等情況；再退至齒狀線，觀察肛竇有無炎癥、分泌物、凹陷、肛瘺內(nèi)口、肛乳頭腫大等。同時(shí)注意觀察腸腔內(nèi)有無膿血及黏液。２．探針檢查

圖３常用的肛門直腸鏡探針的種類不同用途也有差異，棒狀圓頭探針、棒狀有溝探針、有槽探針主要用于檢查瘺管內(nèi)口、竇道走行方向；鐮狀有槽掛線探針用于檢查在直腸環(huán)以上的腔道較大的瘺管及掛線時(shí)使用。３．內(nèi)鏡檢查）乙狀結(jié)腸鏡包括鏡筒、冷光源、充氣囊、活檢鉗等。在臨床上對(duì)于直腸腫物的定位及取材活檢有較重要的作用。）纖維結(jié)腸鏡是對(duì)大腸疾病診斷加治療的一種比較先進(jìn)的設(shè)備，不僅能觀察到結(jié)腸腫物的大小、形態(tài)、部位和活動(dòng)度，還能行息肉活檢和摘除，大腸出血的止血，假性腸梗阻的治療、大腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張以及盲腸造口等。因此，纖維結(jié)腸鏡已越來越廣泛應(yīng)用于臨床。）電子結(jié)