《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識》要點

《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識》要點1總論腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活，是目前導致人類死亡的重要殺手。2012年衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果顯示缺血性腦卒中占急性腦血管病的％再灌注時間每延誤30min90d良好預后可能性下降12開通阻塞的血管，靜脈溶栓是目前改善急性腦梗死結(jié)局最有效的藥物治療措施之一，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性腦梗死溶栓治療的比例仍然很低。為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，使患者不錯過最佳治療時機，從而盡可能減少院內(nèi)延誤，提高腦梗死急性期的救治率，特制定本共識。2急性腦梗死靜脈溶栓的研究現(xiàn)狀溶栓治療是目前恢復急性腦梗死患者血流最重要的措施之一，A是主要的溶栓藥物和最有效的藥物。但是由于各種原因，我國部分地區(qū)只能選擇用酶有救帶組時為4.5～6h獲益有時間依賴性，所以提倡越早進行治療越好。21現(xiàn)有證據(jù)22指南推薦意見根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南201如：對急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5（Ⅰ級推薦，B快予溶栓治（Ⅰ級推薦A級證據(jù)如果沒有條件使用A，且在發(fā)病6h內(nèi)，經(jīng)嚴格選擇可考慮靜脈給予尿激酶（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。3急診溶栓綠色通道的構(gòu)成由于急性腦梗死治療時間窗窄，醫(yī)院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要以便盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者并能夠做到早診斷早評估、早治療。該綠色通道構(gòu)建包括急診信息系統(tǒng)支持、溶栓團隊建立、檢驗科/放射科的協(xié)作以及流程設置（圖1）。31急診信息系統(tǒng)（T立綠色通道啟動鍵；醫(yī)生接診界面也設立綠色通道啟動鍵，與分診界面互聯(lián)互通，點擊一次即可（醫(yī)生或護士均可點擊），啟動后該患者的化驗檢查單據(jù)和處方都會有綠色通道或者搶救標識。32溶栓團隊組建及職責分工（表）急診溶栓團隊應包括急診一線醫(yī)生溶栓二線醫(yī)（神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生、護士、輔助人員。急診一線醫(yī)生的職責：初篩進入“綠色通道”患者，在信息系統(tǒng)中將患者納入“綠色通道”；通知溶栓二線醫(yī)生；通知護士開放靜脈通道，留置單腔套管針；開具頭顱影像檢查和實驗室化驗檢查（包括血常規(guī)＋血型＋快速血糖＋凝血功能＋腎功能＋電解質(zhì)＋心肌酶完成心電圖溶栓二線醫(yī)生的職責評估患者是否適合溶栓治療，并獲取溶栓知情同意；確定個體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險因素、病情程度等采用對應針對性治療；指導低年資住院醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測患者生命體征和評估其神經(jīng)功能缺失，觀察溶栓過程中的臨床效果；溶栓后協(xié)調(diào)患者入住卒中單元。護士的職責：分診急性卒中高?；颊?；給患者佩戴“綠色通道”標識；開放靜脈通道；接到醫(yī)生指令后備藥溶栓；為無法進行正常繳費的患者辦理欠費手續(xù)；日常管理、定期檢查溶栓藥物。輔助人員（低年資住院醫(yī)生或者神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生）的職責：動態(tài)監(jiān)測患者生命體征和評估其神經(jīng)功能，填寫“綠色通道”路徑；協(xié)助疏導患者快速完善溶栓前的各項檢查，特別是頭顱影像學檢查。33檢驗科職責對標有腦卒中“綠色通道”標識的申請單及標本快速反應，優(yōu)先滿足綠色通道患者的需要，并嚴格在規(guī)定時間內(nèi)完成。具體時限規(guī)定如下：血常規(guī)、血型電解質(zhì)血糖腎功能凝血功能心肌酶等檢查在接到血標本35min（POCT）INR、血糖和血小板計數(shù)更有利于縮短時間，目前相關設備已經(jīng)非常成熟，需要急診科領導積極爭取、醫(yī)院領導能夠高度重視和支持。34影像科職責對標有腦卒中“綠色通道”標識的申請單快速反應，優(yōu)先滿足綠色通道患者需要在患者到達影像科25min之內(nèi)完成頭顱影像學檢查并在10min內(nèi)完成閱片并出具報告。4縮短院內(nèi)延誤41急診分診急診分診工作必須在5in內(nèi)完成，由急診分診護士采用T量表對到診患者進行簡單評估，如發(fā)現(xiàn)任何一項異常，應考慮為腦卒中，并進行快道/帶領患者快速就診。42快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及評估工作需在40min內(nèi)完成，包括詢問病史、體格檢查、神經(jīng)功能評分、開具各項檢查單等。急性腦梗死的診斷可根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014標：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時間不限續(xù)24h學；④排除非血管性病因（腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變）；⑤腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應參考（靜脈溶栓部分）適應證和禁忌證。4.2.1盡快進行病史采集、體格檢查、診斷評估采集病史、體格檢查及神經(jīng)功能評估三項工作應該在10min內(nèi)完成。（1病現(xiàn)別病的患者，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為發(fā)病時間。其他病史采集包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、風濕免疫及妊娠史等。（2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（3用國表（NIHS）進行神經(jīng)系統(tǒng)功能評定。4.2.2開具化驗檢查 如果初步判定患者為急性腦卒中，并符合靜脈溶栓的時間窗立即開具檢查套餐血常規(guī)＋血型凝血功能血糖＋腎功能＋電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，同時通知護士開通靜脈通（留置肘正中套管針采血采血完成后輸注0.9％氯化鈉250mL，留置靜脈溶栓通路檢驗科放射科和收費處等部門收到標注有“綠色通道/搶救”字樣的處方和檢查申請單，均需對此類患者給予優(yōu)先處理。如患者平時沒有嚴重肝病、血液病及影響凝血功能的疾病，可以不必等待凝血檢查的結(jié)果直接進行溶栓。4.2.3繳費 溶栓患者家屬優(yōu)先繳費或者診間繳費，甚至先治療后付費；如患者費用不足，即刻申請辦理欠費手續(xù)，不要因為費用問題延誤溶栓治療；上述情況需由醫(yī)務部門授權(quán)給值班醫(yī)生開通綠色通道，實行邊診療邊付費或先診療后付費。4.2.4合理安排時間（表） 研究顯示實驗室檢查和影像學檢查是造成院內(nèi)延誤的重要綠色通道因素。檢驗科收到帶有“綠色通道”字樣的化驗單，優(yōu)先處理標本化驗，在35min內(nèi)簽發(fā)報告或電話通知值班醫(yī)生；影像檢查是診斷腦梗死的主要手段，應該由醫(yī)生或者專人帶領患者到影像科的25min內(nèi)進行頭顱CT查并當場閱片；所有進入綠色通道的患者給予造影劑均不再做皮試，注射造影劑時溶栓二線到場，急診一線醫(yī)生做好搶救預案；（急診患者較多的醫(yī)院，有可能的情況下開兩臺CT儀，其中一臺可為急性腦卒中“綠色通成掃后即回診，像室該掃描完后10min內(nèi)簽發(fā)書面報告，在等待檢查結(jié)果和化驗結(jié)果過程中，完成心電圖檢查及心臟評估；患者到院就診45min內(nèi)，應該拿到CT檢查和所有血液學檢查結(jié)果評估溶栓適應證及禁忌證如無溶栓的禁忌證，即刻與患者及家屬獲取知情同意。如同意溶栓通知急診監(jiān)護室/搶救室護士進行藥（急診室備藥準備，由醫(yī)生即刻帶領患者到達急診監(jiān)護室/搶救室進行溶栓治療部分符合一定條件的患者在進行溶栓后可能需要行血管內(nèi)治療，由溶栓二線醫(yī)生呼叫介入二線醫(yī)生。若依據(jù)臨