《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018年)》

《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018年)》阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)，又稱(chēng)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，是指患者在睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣?！冻扇俗枞运吆粑鼤和；鶎釉\療指南(2018年)》為OSA的基層診療提供了規(guī)范性指導(dǎo)以下主要為實(shí)踐版指南中關(guān)于OSA的診斷和治療內(nèi)容。1基層醫(yī)院(1)簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：適用于缺乏專(zhuān)門(mén)診斷儀器的基層單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。②打鼾、夜間呼吸不規(guī)律或有屏氣和憋醒(觀察時(shí)間應(yīng)≥15min)。③夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺(jué)醒。④白天嗜睡(ESS評(píng)分>9分)。⑤SpO2：監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見(jiàn)典型變化、氧減指數(shù)(ODI)>10次／h。⑥引起1個(gè)及以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)或便攜式診斷儀(PM)監(jiān)測(cè)。(2)初篩PM檢查：經(jīng)全面、綜合的臨床睡眠評(píng)估，如疑有OSA，在全面評(píng)估基礎(chǔ)上PM可代替標(biāo)準(zhǔn)PSG用于高度疑為中、重度OSA患者的診斷。2上級(jí)醫(yī)院(1)整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSA的標(biāo)準(zhǔn)手段，一般需要整夜≥7h的睡眠監(jiān)測(cè)。(2)夜間分段PSG監(jiān)測(cè)在同一天晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行2～4h的持續(xù)氣道正壓(CPAP)壓力調(diào)定。1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)及以上癥狀：①白天嗜睡、醒后精力來(lái)恢復(fù)、疲勞或失眠。②夜間因憋氣、喘息或窒息而醒。③習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷。④高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動(dòng)、2型糖尿病、情緒障礙、認(rèn)知障礙。(2)PSG或PM監(jiān)測(cè)：呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次／h，以阻塞型事件為主。(3)無(wú)上述癥狀，PSG或PM監(jiān)測(cè)：AHI≥5次／h，以阻塞型事件為主。符合條件(1)和(2)或者只符合條件(3)可以診斷成人OSA。2OSA病情分度應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況AHI及夜間SpO2等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間最低SpO2將OSA分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SpO2作為參考，見(jiàn)表3。鑒別診斷1．單純鼾癥。2．肥胖低通氣綜合征。3．內(nèi)科疾病或神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)的睡眠低通氣。4．中樞性睡眠呼吸暫停。5．引起白天嗜睡的疾病，如發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征和周期性腿動(dòng)。6．引起夜間呼吸困難的疾病，如夜間驚恐發(fā)作、胃食管反流、支氣管哮喘、充血性心力衰竭和夜間心絞痛發(fā)作等。以下情況建議向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診以確診或治療：1．懷疑為OSA而不能確診者。2．清醒狀態(tài)下合并肺泡低通氣或者可疑睡眠低通氣。3．慢性心功能不全。4．腦卒中、癲癇、阿爾茨海默病及認(rèn)知功能障礙。5．可疑神經(jīng)肌肉疾病。6．長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物。7．嚴(yán)重失眠或其他睡眠疾病。8．需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術(shù)而本單位不具備專(zhuān)業(yè)條件。OSA是一種慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期、多學(xué)科的治療管理。治療策略包括內(nèi)科治療、行為治療和外科治療。治療目標(biāo)解除睡眠呼吸暫停，糾正睡眠期低氧，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量，降低OSA的相關(guān)合并癥發(fā)生率和病死率。治療方案1．危險(xiǎn)因素控制：應(yīng)控制體重，包括飲食控制、加強(qiáng)鍛煉。戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物。2．病因治療：糾正引起OSA或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。3．體位治療：側(cè)臥位睡眠，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行體位睡眠教育和培訓(xùn)。4．無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSA患者的首選和初始治療手段。(1)無(wú)創(chuàng)氣道正壓治療的適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證包括：①中、重度OSA。②輕度OSA但臨床癥狀明顯，合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等。③OSA患者圍手術(shù)期治療。④經(jīng)過(guò)手術(shù)或其他治療后仍存在的OSA。⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病。無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療必須在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員的指導(dǎo)下實(shí)施遇到下列情況時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡利弊，酌情選擇應(yīng)用無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：①胸部Ｘ線(xiàn)或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡。②氣胸或縱隔氣腫。③血壓明顯降低[血壓低于90／60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]或休克時(shí)。④急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定時(shí)。⑤腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣。⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)。⑦青光眼。(2)呼吸機(jī)工作模式選擇：①首選CPAP。②自動(dòng)氣道正壓通氣(APAP)。③雙水平氣道正壓通氣(BPAP)。(3)氣道正壓通氣的壓力調(diào)定：壓力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自動(dòng)滴定和分段診斷滴定。如果需要進(jìn)行人工滴定和分段診斷滴定，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。對(duì)于無(wú)合并癥的中重度OSA患者，可考慮行APAP壓力滴定。其結(jié)果需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判讀，以識(shí)別可能存在的漏氣或其他異常。一般選擇90％～95％CI的壓力水平。臨床癥狀或患者體驗(yàn)不滿(mǎn)意，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院重新進(jìn)行睡眠實(shí)驗(yàn)室壓力滴定。(4)氣道正壓通氣治療的療效體現(xiàn)：①睡眠期鼾聲、憋氣消退，無(wú)間歇性缺氧，SpO2正常。②白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀顯著好轉(zhuǎn)或消失。③相關(guān)并發(fā)癥如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。(5)無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療的不良反應(yīng)及防護(hù)：見(jiàn)表4。5．口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSA患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為