第三章溫病的辨證教學課件

第四章

溫病的辨證2020/12/091

目的要求1.了解溫病辨證的內(nèi)容2.熟悉衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的臨床意義和臨床運用規(guī)律。3.掌握“衛(wèi)氣營血”與“三焦”各階段的病理特點和主要證候。2020/12/092溫病辨證的兩大要素1.癥狀-----證候----病理----治法。2.證候：溫病----組成部分病程----先后階段病位----表里淺深病情----輕重緩急衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證：判斷病變的部位、層次、性質(zhì)，證候類型，邪正消長，以及病程階段、發(fā)展趨熱，傳變規(guī)律。2020/12/093第一節(jié)

衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證----清·葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血----人體生命活動的動力和物質(zhì)基礎(chǔ)衛(wèi)氣營血表里層次和化生的先后不同----溫病的層次、階段，以及病情輕重程度的差別。2020/12/094衛(wèi)氣營血的作用：衛(wèi)----捍衛(wèi)肌表，溫養(yǎng)肌肉和皮膚----肌表固密----抵御外邪氣----人體活動的動力及防御機能營血----營養(yǎng)機體的精華物質(zhì)臨床意義：衛(wèi)氣營血失調(diào)表現(xiàn)-----判斷病變性質(zhì)、確定證候類型。2020/12/095什么叫衛(wèi)氣營血辨證?

根據(jù)衛(wèi)氣營血各自的生理特點，把溫病分為衛(wèi)、氣、營、血四個階段，以此概括溫病發(fā)展過程中四類不同證候及其病理變化，作為溫病的辨證綱領(lǐng)，稱之為衛(wèi)氣營血辨證。2020/12/096一、衛(wèi)氣營血的證候與病理

(一)衛(wèi)分證1.定義：溫邪初犯人體肌表，引起衛(wèi)氣功能失調(diào)的證候類型2.證候：發(fā)熱、微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)。3.病理：溫邪犯表，肺衛(wèi)失宣。4.辨證要點：發(fā)熱，微惡風寒，口微渴。5.證候特點：病位淺，病情輕，病程短。2020/12/097

(二)氣分證1.定義：溫邪入里，未傳入營(血)分，影響人體氣的生理功能的一類病變。2.證候：壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，口渴喜飲，尿赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力等。3.形成：1)衛(wèi)分傳入；2)邪犯氣分；3)伏邪從氣分發(fā)出；4)營熱轉(zhuǎn)氣。4.病理：邪正劇爭，里熱蒸迫，熱盛津傷。5.辨證要點：但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃。6.證候特點：病變廣泛，類型較多2020/12/098氣分濕熱：病位：脾、膜原、膽腑、腸腑等濕重熱輕：熱為濕遏而見身熱不揚；熱重濕輕：濕熱交蒸而見身熱汗出，熱雖盛而不為汗衰。辨證要點：發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。2020/12/099(三)營分證1.定義：溫邪深入營分，劫灼營陰，擾神竄絡(luò)的證候類型。2.證候：身熱夜甚，口干，反之不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)。3.形成：1)氣分邪熱未清，或氣分濕熱化燥化火，傳入營分；2)肺衛(wèi)之邪徑陷心營;3)伏邪自營分發(fā)出;4)溫邪直犯心營。2020/12/09104.病理：營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。5.辨證要點：身熱夜甚，心煩，譫語，舌質(zhì)紅絳。6.證候特點：可外傳氣分（透熱轉(zhuǎn)氣），也可內(nèi)傳血分。2020/12/0911(四)血分證

1.定義：溫邪深入血分，引起耗血動血，瘀熱互結(jié)所出現(xiàn)的證候類型。2.證候：身熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。3.形成：1)營分邪熱未能透轉(zhuǎn)氣分而深傳血分；2)衛(wèi)分或氣分邪熱未解，越期傳入血分；3)伏邪始自血分發(fā)出。2020/12/09124.病理：動血耗血，瘀熱內(nèi)阻。5.辨證要點：多部位急性出血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。6.證候特點：證情危重兇險。

2020/12/0913模擬病例(一)患者發(fā)熱2天,微惡寒，頭痛，出汗多，咳嗽，口渴，舌紅，舌苔薄黃，脈數(shù).2020/12/0914模擬病例(二)患者發(fā)熱4天,頭痛，汗多，咳嗽，口渴不欲飲，心煩不寐，大便帶血，舌深絳，舌苔黃厚，脈細數(shù).2020/12/0915

二、衛(wèi)氣營血證候的相互傳變衛(wèi)氣營血證各證的相互關(guān)系衛(wèi)氣營血病位：淺深病情：輕重病程：先后2020/12/0916

傳變：溫邪在體內(nèi)的發(fā)展變化，反映為衛(wèi)氣營血證候演變的先后順序。

傳變的一般規(guī)律：多是溫邪循衛(wèi)氣營血層次漸進深入。多見于新感溫病。“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”溫邪也可自血而營，由營轉(zhuǎn)氣，從氣達表，呈現(xiàn)由里達表的傳變形式，多見于伏氣溫病2020/12/0917衛(wèi)氣營血證候演變也可越期或重疊變化，不循衛(wèi)氣營血表里次序傳變，如有衛(wèi)氣同病，氣營(血)兩燔，甚至衛(wèi)氣營血俱病。2020/12/0918第二節(jié)三焦辨證2020/12/0919三焦辨證簡介三焦辨證為清代溫病學家吳鞠通所倡導。吳氏以三焦為綱，病名為目，將溫邪所導致的三焦所屬臟腑功能失調(diào)，以及實質(zhì)性損害后出現(xiàn)的臨床癥狀，歸納為三焦證候類型，確定了病位、病變類型以及證候性質(zhì)，為確立治療原則提供了依據(jù)。2020/12/0920三焦辨證理論，源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，用三焦概念將胸腹腔劃分為上、中、下三部，并論述了三焦的功能。漢代開始涉及三焦的病理變化。到金元時期，對三焦病機研究日臻深入，如劉完素從多方面論述了外感疾病、內(nèi)傷雜病的三焦病機變化，將三焦病變作為外感熱病的分期。張完素《素問病機氣宜保命集》中論述了三焦不和的治療：“上焦不和，治以生姜、橘皮，中焦不和，治以芍藥、當歸、桂、茯苓，下焦不和，寒，治以輕熱…”2020/12/0921清·喻嘉言在《尚論篇》中強調(diào)溫疫的三焦病變定位和提出三焦分治原則。葉天士論述了三焦所屬臟腑病機變化及其治療方法。吳鞠通系統(tǒng)論述了四時溫病三焦所屬臟腑的病機變化、辨證綱領(lǐng)、傳變規(guī)律，以及三焦病證的治療大法和方藥。2020/12/0922小結(jié)：三焦辨證理論，起源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，發(fā)展于溫病學派，完善于吳鞠通。2020/12/0923什么叫三焦辨證?

根據(jù)三焦所屬臟腑的生理功能，闡述溫病發(fā)展中病理變化，以此概括溫病的證候類型，傳變規(guī)律，作為立法處方的依據(jù)，稱之為三焦辨證。2020/12/0924

一、三焦的證候與病理

2020/12/0925(一)

邪在上焦

1．邪襲肺衛(wèi)（衛(wèi)分證）證候：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)。病理：邪郁衛(wèi)分，肺氣失宣。辨證要點：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽。2020/12/0926２．邪熱壅肺（氣分證）證候：身熱，汗出，咳喘，口渴，苔黃，脈數(shù)。

病理：邪熱壅肺，肺氣閉郁。辨證要點：身熱，咳喘，苔黃。(一)邪在上焦2020/12/0927３·濕熱阻肺（氣分證）證候：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩

病理：衛(wèi)受濕遏，肺氣失宣

辨證要點：惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩

。(一)邪在上焦

2020/12/0928

4.熱陷心包（營血分證）證候：神昏，肢厥，語謇，舌絳等。

病理：熱陷心包，閉竅擾神

辨證要點：神昏、肢厥、舌絳5.濕蒙心包（氣分證）證候：神志昏蒙，時清時昧，舌苔垢膩，病理：痰濕蒙竅，擾亂心神辨證要點：神志時清時昧，舌苔垢膩

(一)邪在上焦

2020/12/0929邪在上焦(初期)病變部位：手太陰肺及手厥陰心包邪襲肺衛(wèi)---溫邪犯肺，肺氣失宣手太陰肺邪熱壅肺---肺氣閉阻濕熱阻肺---濕熱、暑濕犯肺

邪陷心包邪熱內(nèi)陷，包絡(luò)阻閉手厥陰心包濕蒙心包濕熱痰濁，蒙蔽包絡(luò)2020/12/0930(二)邪在中焦

1.陽明熱熾

證候：身體壯熱，大汗，心煩，面赤，口渴引飲，脈洪大而數(shù)等。病理：邪熱入胃，里熱蒸迫辨證要點：壯熱，大汗，渴飲，苔黃燥，脈洪大。2020/12/09312.陽明熱結(jié)證候：日晡潮熱，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃、灰、黑而燥，脈沉實有力。病理：熱結(jié)腸腑辨證要點：潮熱，便秘，苔黃灰黑而燥，脈沉實有力。(二)邪在中焦2020/12/0932

3.濕熱中阻證候：發(fā)熱持續(xù)不退，且不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。病理：濕熱中阻，氣機郁滯辨證要點：身熱，脘痞，嘔惡，苔膩。(二)邪在中焦2020/12/0933

4.濕熱積滯搏結(jié)腸腑證候：身熱，煩躁，汗出不解，嘔惡，脘腹脹滿疼痛，大便溏垢不爽，如敗醬，如藕泥，舌苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。病理：濕熱積結(jié)腸道，氣機不通辨證要點：身熱，腹痛，便溏垢，苔黃膩或黃濁

(二)邪在中焦2020/12/0934(三)邪在下焦1.腎精耗損

證候：低熱持續(xù)不退，手足心熱甚于手足背，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛等。病理：邪在下焦，耗傷腎精辨證要點：手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛。2020/12/0935(三)邪在下焦

2.虛風內(nèi)動

證候：神倦，肢厥，耳聾，五心煩熱，心中譫譫大動，手指蠕動甚，或瘛疭，舌干絳而萎，脈虛。病理：肝腎虧損，虛風內(nèi)動。辨證要點：手指蠕動或瘛疭，舌干絳萎，脈虛

2020/12/0936二、三焦證候的相互傳變2020/12/0937吳鞠通：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄吧辖共〔恢危瑒t傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！?020/12/0938順傳：溫邪始犯上焦手太陰肺，繼則傳至中焦陽明胃的過程。