麻醉重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇

麻醉重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇第1頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床麻醉的基本任務(wù)

↓

消除手術(shù)病人疼痛保證手術(shù)病人安全為手術(shù)提供良好的條件第一節(jié)緒論第2頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

麻醉方法的分類＆全身麻醉：①靜脈麻醉；②吸入麻醉。＆局部麻醉：①表面麻醉；②局部浸潤麻醉；③區(qū)域阻滯；④神經(jīng)阻滯。＆椎管內(nèi)麻醉：①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；②硬膜外腔阻滯；③骶管阻滯。＆復(fù)合麻醉：①不同藥物的復(fù)合；②不同方法的復(fù)合；③特殊方法的復(fù)合。＆基礎(chǔ)麻醉第一節(jié)緒論

第3頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、麻醉前病情評估

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第4頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月ASA病情分級分級標(biāo)準(zhǔn)

1級體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常

2級除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償完全

3級并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作

4級并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅

5級無論手術(shù)與否，生命難以維持24h的瀕死病人

☆急診手術(shù)注“急”或“E”;☆A(yù)SA→theAmericaSocietyofAnesthesiologists

第二節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

第5頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

＆1st.class~2st.class病人：對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)較小。＆3st.class病人：器官功能雖在代償范圍，但對麻醉和手術(shù)的耐受性減弱，風(fēng)險(xiǎn)較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。＆4st.class病人：器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。＆5st.class病人：為瀕死病人，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。

第二節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

第6頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

第7頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）糾正或改善病理生理狀況＆改善營養(yǎng)狀況，使血漿白蛋白＞30g/L、成人Hb＞80g/L。＆糾正脫水、酸堿失衡、休克。＆治療內(nèi)科合并癥：①高血壓病人：控制SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg。②糖尿病病人：控制空腹血糖低于8.3mmol/L、尿糖低于（++）、尿酮體陰性。③慢性肺病病人：術(shù)前檢查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎蝀片、呼吸功能訓(xùn)練、停止吸煙2周（至少24~48h）、用抗生素3~5d控制急、慢性肺部感染。④發(fā)燒病人：控制體溫＜38.50C第二節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

第8頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）胃腸道準(zhǔn)備＆成人擇期手術(shù)常規(guī)禁食12h、禁水4h；

小兒禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。＆對急診病人，若病情許可，也應(yīng)做適當(dāng)?shù)奈改c道準(zhǔn)備。＆飽胃病人需立即手術(shù)者，宜選用局部麻醉。＆飽胃病人選用全麻時(shí)可行清醒氣管內(nèi)插管

第二節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

第9頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、麻醉前用藥第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第10頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）麻醉前用藥的目的1

消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使病人在麻醉前情緒安定、合作。2緩解原發(fā)性疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛。3

抑制呼吸道腺體的分泌，便于保持呼吸道通暢。4消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射（vagalreflexes）。第二節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

第11頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）常用麻醉前用藥＆安定鎮(zhèn)靜藥：①安定(diazepam)：成人2.5~5mgPO或5~10mgIV；②咪唑安定(midazolam)：成人10~15mgPO或5~10mgIM；③異丙嗪：成人12.5~25mgIM。＆催眠藥：苯巴比妥鈉(phenobarbital)：成人0.1~0.2gIM＆鎮(zhèn)痛藥：①嗎啡(morphine)：成人5~10mgIH；②哌替啶(pethidine)：成人25~75mgIM。＆抗膽堿藥：①阿托品(atropine)：成人0.5mgIM；②東莨菪堿(scopolamine)：成人0.3mgIM。第二節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第12頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）

麻醉前用藥的選擇＆麻醉方法和病情→種類、用量、途徑和時(shí)間。＆一種安定鎮(zhèn)靜藥或催眠藥加一種抗膽堿藥，劇痛病人加一種鎮(zhèn)痛藥。成人擇期手術(shù)麻醉前用藥

①魯米那鈉0.1g+阿托品0.5mg；②甲亢、心動(dòng)過速、心臟病、高熱等不用阿托品，改用東莨菪堿0.3mg；③劇痛病人加用哌替啶50mg（或嗎啡8~10mg）。＆麻醉前用藥一般在麻醉前30~60min

IM。＆精神緊張者可于手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥以消除緊張情緒。第二節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第13頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

全身麻醉的基本概念

麻醉藥經(jīng)過呼吸道吸入或經(jīng)靜脈注射、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生CNS抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，稱為全身麻醉(generalanesthesia)。

全身麻醉的抑制狀態(tài)是可逆的，當(dāng)藥物在體內(nèi)代謝完或排出體外，病人恢復(fù)清醒。第三節(jié)全身麻醉

第14頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、全身麻醉藥

第三節(jié)全身麻醉第15頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）吸入麻醉藥＆概念：經(jīng)呼吸道吸入產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥(inhalationalanesthetics)。＆理化性質(zhì)與藥理性能-最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）＆影響肺泡藥物濃度的因素：①通氣效應(yīng)；②濃度效應(yīng)；③心排血量；④血/氣分配系數(shù)；⑤麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差。＆代謝和毒性：大部分由呼吸道排出，少部分經(jīng)肝臟代謝后隨尿排出。藥物的代謝過程及其代謝產(chǎn)物對肝臟和腎臟有不同程度的影響，代謝率低，其毒性也低。第三節(jié)全身麻醉

第16頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

幾種不同吸入麻醉藥物的MAC(%)

乙醚1.9笑氣105

氟烷

0.75恩氟烷1.7異氟烷1.15七氟烷2.0地氟烷6.0第17頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

幾種不同吸入麻醉藥物的體內(nèi)代謝率(%)

乙醚2.1~3.6笑氣0.004

氟烷

15~20恩氟烷2~5異氟烷0.2七氟烷2~3地氟烷0.02第18頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月常用吸入麻醉藥

氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、氟烷第三節(jié)全身麻醉

第19頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）靜脈麻醉藥藥物經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，作用于CNS而產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為靜脈麻醉藥(intravenousanesthetics)

。

靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)快；②對呼吸道無刺激；③無環(huán)境污染；④使用時(shí)不需要特殊設(shè)備。

第三節(jié)全身麻醉第20頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、氯氨酮、依托咪酯、羥丁酸鈉、普魯泊酚第三節(jié)全身麻醉

第21頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

硫噴妥鈉＆硫噴妥鈉（thiopentalsodium）為超短效巴比妥類藥物，常用濃度為2.0%~2.5%，其水溶液pH≈10~11。＆用途：①麻醉誘導(dǎo)，劑量為4~5mg/kgIV,20s入睡，作用維持15~20min；

②用于短小手術(shù)的麻醉；③控制各種驚厥狀態(tài)；④小兒基礎(chǔ)麻醉，劑量為15~20mg/kgIM。第三節(jié)全身麻醉第22頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

氯胺酮＆氯胺酮（ketamine）為非巴比妥類靜脈麻醉藥＆用途：①麻醉誘導(dǎo)，劑量為1~2mg/kgIV，30~60S意識(shí)消失，作用維持15~20min。

②靜滴0.1%溶液可用于麻醉維持。

③小兒基礎(chǔ)麻醉，5~10mg/kgIM，5min起效，作用維持30min。

④0.5~1mg/kgIV，可加強(qiáng)阻滯麻醉的效果。＆主要副作用：一過性呼吸暫停、幻覺、噩夢、精神癥狀、IOP和ICP升高。第三節(jié)全身麻醉第23頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

依托咪酯＆依托咪酯（乙咪酯，etomidate）為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。＆起效快，30s意識(shí)消失，1min腦內(nèi)濃度達(dá)高峰，作用維持4~5min。＆對BP、HR、CO影響輕微，并有輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，因此適用于冠心病、心臟儲(chǔ)備差及年老體弱的病人。＆主要用于麻醉誘導(dǎo)，劑量為0.15~0.3mg/kg。＆主要副作用：注射部位疼痛、肌陣攣、惡心嘔吐和抑制腎上腺皮質(zhì)功能。第三節(jié)全身麻醉第24頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

羥丁酸鈉＆羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate，γ-OH）具有鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛作用較弱。＆主要用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，劑量為50~100mg/kgIV，5~10min起效，作用維持45~60min。＆由于鎮(zhèn)痛作用較弱，需與其它麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。＆適合于小兒、老年及體弱者。＆主要副作用：椎體外系癥狀第三節(jié)全身麻醉

第25頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

普魯泊酚＆普魯泊酚（異丙酚，propofol）為新型短效靜脈麻醉藥，起效快，作用維持時(shí)間短，靜注后30~45s意識(shí)消失，作用維持4~5min。＆用途：①麻醉誘導(dǎo)，劑量為1.5~2.5mg/kgIV

②麻醉維持，劑量為6~10mg.kg-1.h-1③作為阻滯麻醉的輔助藥，劑量為1~2mg.kg-1.h-1＆主要副作用：注射部位疼痛和呼吸抑制第三節(jié)全身麻醉

第26頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）

肌肉松弛藥（肌松藥，musclerelaxants）麻醉中使用肌松藥的目的↓方便氣管插管便于機(jī)械通氣為手術(shù)提供良好的肌松條件第三節(jié)全身麻醉第27頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

肌松藥

去極化肌松藥非去極化肌松藥depolarizingmusclerelaxants

nondepolarizingmusclerelaxants第三節(jié)全身麻醉

肌松藥的分類第28頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

去極化肌松藥＆特點(diǎn)：①使突觸后膜持續(xù)去極化；②首次給藥在肌松出現(xiàn)前有肌纖維成束收縮；③不能為抗膽堿酯酶所拮抗，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。＆常用藥物：琥珀膽堿（suxemethonium，succinylcholine，scoline）第三節(jié)全身麻醉第29頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

非去極化肌松藥＆特點(diǎn)：①占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體；②突出前膜釋放的乙酰膽堿數(shù)量未減少，但不能發(fā)揮作用；③肌松前無肌纖維成束收縮；④能被抗膽堿酯酶藥所拮抗＆常用藥物：

筒箭毒堿（tubocurarine）泮庫溴胺（pancuronium）維庫溴胺（vecuronium）阿曲庫胺（atracurium）第三節(jié)全身麻醉第30頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)＆氣管插管、輔助或機(jī)械通氣。＆肌松藥無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)在全麻下應(yīng)用。＆琥珀膽堿使血鉀短暫升高、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用。＆低溫延長肌松藥的肌松作用，吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。＆神經(jīng)-肌肉接頭疾患者禁用非去極化肌松藥。＆有的肌松藥有組胺釋放作用，哮喘及過敏體質(zhì)者慎用。第三節(jié)全身麻醉

第31頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、全身麻醉的實(shí)施

第三節(jié)全身麻醉第32頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

全身麻醉的實(shí)施↓

全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的維持全身麻醉的蘇醒全身麻醉深度的判斷第三節(jié)全身麻醉

第33頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）全身麻醉的誘導(dǎo)＆病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管這一過程稱為全身麻醉的誘導(dǎo)（inductionofanesthesia）。＆誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備：麻醉用品和監(jiān)護(hù)＆誘導(dǎo)方法①吸入誘導(dǎo)法（inhalationalinduction），包括開放點(diǎn)滴法和面罩吸入法；②靜脈誘導(dǎo)法（intravenousinduction）。第三節(jié)全身麻醉

第34頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）全身麻醉的維持＆吸入麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。＆靜脈麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度。＆復(fù)合麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)后以兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用來維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。包括全靜脈復(fù)合麻醉和靜吸復(fù)合麻醉。第三節(jié)全身麻醉

第35頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）全身麻醉深度的判斷

乙醚麻醉分期Ⅰ期

→

鎮(zhèn)痛期

Ⅱ期→興奮期

Ⅲ期→外科麻醉期→分四級Ⅳ期→延髓麻痹期

第三節(jié)全身麻醉第36頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)

麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)律BP↑

睫毛反射（-）吞咽反射（+）嗆咳HR↑

眼球運(yùn)動(dòng)（+）出汗氣道阻力↑眼瞼反射（+）分泌物↑喉痙攣流淚刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律BP↓但穩(wěn)定手

眼瞼反射（-）刺激時(shí)無體動(dòng)氣道阻力↓術(shù)刺激無改變眼球固定中央粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸BP↓

對光反射（-）呼吸↑瞳孔散大第三節(jié)全身麻醉第37頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié)全身麻醉第38頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）反流與誤吸＆好發(fā)因素：產(chǎn)科、小兒外科、飽胃、全麻病人容易發(fā)生反流和誤吸（regurgitationandaspiration）。＆好發(fā)時(shí)間：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉恢復(fù)期。＆臨床表現(xiàn)：呼吸道梗阻、肺炎、肺不張。＆預(yù)防措施：①術(shù)前嚴(yán)格禁飲食；②胃腸減壓；③應(yīng)用H2受體阻滯劑。＆處理措施：①頭低位，頭偏向一側(cè)；②清除口咽部嘔吐物和氣管內(nèi)誤吸物；③應(yīng)用支氣管解痙藥和抗生素；④生理鹽水支氣管灌洗。第三節(jié)全身麻醉第39頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）呼吸道梗阻＆以聲門為界，呼吸道梗阻（airwayobstruction）可分為上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）和下呼吸道梗阻（lowairwayobstruction）。＆上呼吸道梗阻常見的原因及處理①舌后墜→托下頜、口咽或鼻咽通氣道；②咽喉部分泌物或異物梗阻→清除分泌物或異物；③喉頭水腫→皮質(zhì)激素IV或腎上腺素霧化吸入，必要時(shí)行氣管切開；④喉痙攣→吸氧、暫停刺激、加深麻醉、應(yīng)用肌松藥。＆下呼吸道梗阻的常見原因及處理①分泌物或異物堵塞→清除分泌物或異物；②支氣管痙攣→解痙。第三節(jié)全身麻醉

第40頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）通氣不足＆臨床表現(xiàn)①麻醉期間通氣不足（hypoventilation）主要表現(xiàn)為CO2潴留；②麻醉恢復(fù)期通氣不足除表現(xiàn)為CO2潴留外，還可發(fā)生低氧血癥；③血?dú)夥治鲲@示PaCO2＞50mmHg，pH＜7.30。＆原因→呼吸抑制（藥物或中樞性）＆處理①通氣支持；②拮抗藥物。第三節(jié)全身麻醉第41頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）低氧血癥＆呼吸空氣時(shí)SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2＜90mmHg稱為低氧血癥（hypoxemia）。＆臨床表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安、心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓升高。＆常見原因①麻醉機(jī)故障、供氧不足、氣管導(dǎo)管插入過深或脫出、呼吸道梗阻；②彌散性缺氧；③肺不張；④肺誤吸；⑤肺水腫。＆處理：針對原因采取相應(yīng)措施第三節(jié)全身麻醉

第42頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（五）低血壓＆麻醉期間SBP下降超過基礎(chǔ)值30%或絕對值低于80mmHg稱為低血壓（hypotension）。＆常見原因及處理①麻醉過深，轉(zhuǎn)淺麻醉；②失血過多，輸血、補(bǔ)液；③變態(tài)反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫造成的血管擴(kuò)張，補(bǔ)充血容量、恢復(fù)血管張力、對因治療；④反射性血壓下降，同時(shí)伴有心動(dòng)過緩。解除刺激，必要時(shí)應(yīng)用阿托品。第三節(jié)全身麻醉第43頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（六）高血壓＆麻醉期間DBP高于100mmHg或SBP高于基礎(chǔ)值30%稱為高血壓（hypertension）。＆常見原因①與原發(fā)病有關(guān)，如高血壓等；②與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、氣管插管等；③CO2蓄積早期；④藥物所致的高血壓，如氯胺酮、泮庫溴銨等。＆處理原則①高血壓病人插管前應(yīng)用小劑量芬太尼可減輕插管反應(yīng)；②術(shù)中適當(dāng)調(diào)整麻醉深度；③頑固高血壓病人可行控制性降壓。第三節(jié)全身麻醉第44頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（七）

心律失常

（arrhythmias）

↓

心動(dòng)過速（sinustachycardia）心動(dòng)過緩（sinusbreadycardia）房性早搏（atrialprematurebeats）室性早搏（ventricularprematurebeats）心跳驟停（cardiacarrest）第三節(jié)全身麻醉

第45頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（八）

高熱、抽搐和驚厥

↓

小兒麻醉（pediatricanesthesia）惡性高熱（malignanthyperthermia）第三節(jié)全身麻醉第46頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

局部麻醉的基本概念

用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡稱局麻，localanesthesia）。

局麻的特點(diǎn)是病人保持清醒，對重要器官功能干擾輕微，并發(fā)癥少，且簡便易行，費(fèi)用低廉。適合于較淺表局限的中小型手術(shù)。第四節(jié)局部麻醉

第47頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、局麻藥的藥理

第四節(jié)局部麻醉第48頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類＆化學(xué)結(jié)構(gòu)

①芳香族環(huán)②中間鏈（酯鏈或酰胺鏈）③胺基團(tuán)＆分類

①酯類局麻藥普魯卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）

②酰胺類局麻藥利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）

①②③第四節(jié)局部麻醉

第49頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）理化性質(zhì)和麻醉性能＆解離常數(shù)（pKa）決定局麻藥的起效時(shí)間和彌散性能。＆脂溶性(lipophilicity)

決定局麻藥的麻醉效能，脂溶性高，麻醉效能強(qiáng)。＆蛋白結(jié)合（proteinbindng）：決定局麻藥的作用時(shí)間，蛋白結(jié)合高，局麻藥作用時(shí)間長。＆根據(jù)麻醉性能，可將局麻藥分為三類：

①麻醉性能弱和作用時(shí)間短→普魯卡因；②麻醉性能和作用時(shí)間中等→利多卡因；③麻醉性能強(qiáng)和作用時(shí)間長→布比卡因、丁卡因。

第四節(jié)局部麻醉第50頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除＆吸收：①藥物劑量；②作用部位；③局麻藥的性能；④血管收縮藥（腎上腺素）：可延緩局麻藥吸收速度、延長局麻藥作用時(shí)間、預(yù)防或減輕局麻藥毒性作用。＆分布：局麻藥吸收入血后→肺臟→心、腦、腎→肌肉、脂肪、皮膚。＆生物轉(zhuǎn)化：酯類局麻藥主要被血漿膽堿酯酶水解；酰胺類局麻藥在肝臟經(jīng)微粒體酶系水解。＆清除：代謝產(chǎn)物隨尿排出體外，僅有少量以原形自尿中排出。第四節(jié)局部麻醉

第51頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）局麻藥的不良反應(yīng)

毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)（toxicity）（anaphylaxis）第四節(jié)局部麻醉過敏反應(yīng)第52頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

局麻藥的毒性反應(yīng)＆血液中局麻藥的濃度超過了機(jī)體所能耐受的范圍而出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)稱為局麻藥的毒性反應(yīng)。＆原因：①一次超過病人的耐量；②誤注入血管；③作用部位血運(yùn)豐富未酌情減量或局麻藥中未加腎上腺素；④因體弱等原因而耐受力降低。＆臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)＆預(yù)防：針對局麻藥中毒反應(yīng)的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施＆處理：①停止用藥；②吸氧；③鎮(zhèn)靜；④控制驚厥；⑤CPCR。第四節(jié)局部麻醉第53頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

局麻藥的變態(tài)反應(yīng)＆臨床表現(xiàn)：使用很少量局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫等。＆處理：輕者不予處理，重者靜注腎上腺素0.2~0.5mg，然后給予腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。＆預(yù)防：皮內(nèi)敏感試驗(yàn)第四節(jié)局部麻醉

第54頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

常用局麻藥↓普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因第四節(jié)局部麻醉

第55頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

普魯卡因＆普魯卡因（procaine），又名奴佛卡因（novocaine）。＆弱效、短時(shí)局麻藥，pKa為9.0，脂溶性和蛋白結(jié)合率低。＆粘膜穿透力差，不能用于表面麻醉。因普魯卡因毒性小，主要用于局部浸潤麻醉，濃度為0.5%。＆作用維持3/4~1h。＆成人一次限量1g第四節(jié)局部麻醉

第56頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

丁卡因＆丁卡因（tetracaine），又名潘托卡因（pontocaine）。＆強(qiáng)效、長時(shí)局麻藥，pKa為8.5，脂溶性和蛋白結(jié)合率高。＆粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉，常用濃度1%~2%，滴眼的濃度為0.5%~1%。＆可用于神經(jīng)阻滯，濃度為0.15%~0.3%。因丁卡因毒性大，不用于局部浸潤麻醉。＆作用維持2~3h＆成人表面麻醉一次限量40mg，神經(jīng)阻滯一次限量80mg。第四節(jié)局部麻醉第57頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

利多卡因＆利多卡因（lidocaine），又名賽羅卡因（xylocaine）。＆麻醉效能和作用時(shí)間中等，pKa為7.9，脂溶性和蛋白結(jié)合率中等。＆組織彌散力和粘膜穿透力強(qiáng)，適用于各種麻醉方法，表面麻醉濃度用2%~4%，神經(jīng)阻滯濃度用1%~2%。＆作用維持1~2h＆成人表面麻醉一次限量100mg，神經(jīng)阻滯一次限量400mg。第四節(jié)局部麻醉第58頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

布比卡因＆布比卡因（buoivacaine），又名丁吡卡因或麻卡因（marcaine）。＆強(qiáng)效、長時(shí)局麻藥，pKa為8.1，脂溶性和蛋白結(jié)合率高。＆適用于神經(jīng)阻滯麻醉，濃度為0.25%~0.5%，較少用于局部浸潤麻醉，濃度為0.25%。＆因蛋白結(jié)合率高達(dá)95.6%，故透過胎盤的量少，適用于產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛，用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的濃度為0.125%。＆作用維持5~6h＆成人一次限量150mg第四節(jié)局部麻醉

第59頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、局麻方法第四節(jié)局部麻醉第60頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）表面麻醉＆將穿透力強(qiáng)的局麻藥直接使用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生粘膜麻醉作用，稱為表面麻醉（surfaceanesthesia）。＆表面麻醉方法：眼用滴入法、鼻用涂敷法、咽喉氣管用噴霧法、尿道用灌注法。＆常用藥物：1%~2%丁卡因或2%~4%利多卡因，滴眼用0.5~1%。＆氣管和尿道粘膜對局麻藥的吸收速度較快，應(yīng)降低或控制用量。第四節(jié)局部麻醉第61頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）局部浸潤麻醉＆將局麻藥注射到手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesia）。＆操作要點(diǎn)①一針技術(shù)；②分層浸潤。＆注意事項(xiàng)①張力性浸潤；②用量大時(shí)要降低濃度；③注藥前回抽或邊進(jìn)針邊注藥；④實(shí)質(zhì)性器官和腦髓無痛覺，不需注藥。第四節(jié)局部麻醉第62頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）區(qū)域阻滯＆在手術(shù)區(qū)的四周和基地部注射局麻藥，阻滯通向手術(shù)區(qū)的神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯（regionalblock）。＆優(yōu)點(diǎn)：①可以避免直接穿刺腫瘤組織；②不致因局麻后使腫快捫不到；③不改變手術(shù)區(qū)域內(nèi)局部解剖。＆適應(yīng)證：體表小腫快的切除第四節(jié)局部麻醉

第63頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）

神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)叢的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯（nerveblock）。

臨床以臂叢神經(jīng)阻滯（brachialplexusblock）和頸從神經(jīng)阻滯（cervicalnerveblock）最常用。第四節(jié)局部麻醉

第64頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

臂叢神經(jīng)阻滯－適應(yīng)證和并發(fā)癥＆適應(yīng)證：上肢手術(shù)＆并發(fā)癥：①局麻藥毒性反應(yīng)②膈神經(jīng)麻痹③喉返神經(jīng)麻痹④星狀神經(jīng)節(jié)阻滯⑤高位硬膜外阻滯或全脊麻⑥氣胸第四節(jié)局部麻醉

第65頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸從神經(jīng)阻滯－解剖第四節(jié)局部麻醉

第66頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸從神經(jīng)阻滯－深叢阻滯＆傳統(tǒng)頸前阻滯法＆C4橫突一處阻滯法＆肌間溝阻滯法第四節(jié)局部麻醉

第67頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸從神經(jīng)阻滯－淺從阻滯第四節(jié)局部麻醉

第68頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸從神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證和并發(fā)癥＆適應(yīng)證：頸部手術(shù)＆并發(fā)癥：①局麻藥毒性反應(yīng)②高位硬膜外阻滯或全脊麻③膈神經(jīng)麻痹④喉返神經(jīng)麻痹⑤星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第四節(jié)局部麻醉

第69頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

基本概念＆椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一是硬膜外腔，將藥物注射到上述腔隙中即能產(chǎn)生下半身或部位麻醉，稱為椎管內(nèi)麻醉（intrathecalblock）。＆椎管內(nèi)麻醉包括：①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock），簡稱腰麻（spinalanesthesia）；②硬膜外腔阻滯（epiduralblock）；③骶管阻滯（caudalblock）。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第70頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、椎管內(nèi)麻醉的解剖

第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第71頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎管內(nèi)麻醉的解剖＆脊柱和椎管＆韌帶＆脊髓、脊膜和腔隙＆根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜＆骶管＆脊神經(jīng)：31對→頸8、胸12、腰5、骶1前根：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、交感傳出（骶段副交感傳出）后根：感覺神經(jīng)、交感傳入（骶段副交感傳入）第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第72頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、椎管內(nèi)麻醉的生理

第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第73頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）

腦脊液（cerebrospinalfluid，CSF）

↓

成人CSF總?cè)莘e約120~150ml；脊蛛網(wǎng)膜下腔僅25~30ml；側(cè)位壓力70~170mmHg；坐位200~300mmHg。比重1.003~1.009，pH7.35。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第74頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）

藥物的作用部位＆蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面，但主要作用于脊神經(jīng)根。＆硬膜外腔阻滯：①通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根；②藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)；③直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第75頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）

阻滯作用和麻醉平面感覺神經(jīng)阻滯→痛覺消失交感神經(jīng)阻滯→內(nèi)臟牽拉反應(yīng)↓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯→肌肉松弛乳頭連線→T4劍突→T6季肋部肋緣→T8平臍線→T10恥骨聯(lián)合→T12大腿前面→L1~3小腿前面→L4~5下肢后面、肛門、會(huì)陰→S1~5第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第76頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響＆呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制，取決于麻醉平面的高低和運(yùn)動(dòng)神阻滯的范圍。＆循環(huán)系統(tǒng)：BP↓和HR↓，取決于麻醉平面的高低、范圍及病人的情況。

小動(dòng)脈擴(kuò)張→外周血管阻力↓交感神經(jīng)阻滯CO↓→BP↓小靜脈擴(kuò)張→靜脈回心血量↓迷走神經(jīng)興奮HR↓＆其它系統(tǒng)：惡心、嘔吐、尿潴留。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第77頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的分類

＆按局麻藥比重輕比重、等比重、重比重☆

＆按麻醉平面≤T10為低平面☆、

T10~T4為中平面、≥T4為高平面＆按給藥方式單次法☆、連續(xù)法第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第78頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第79頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

常用藥物↓

普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因

給藥速度↓1ml/5s第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第80頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

麻醉平面的調(diào)節(jié)

穿刺間隙病人體位給藥速度第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第81頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥＆術(shù)中①血壓下降；②呼吸抑制；③惡心、嘔吐。＆術(shù)后①頭痛；②尿潴留；③顱神經(jīng)麻痹；④粘連性蛛網(wǎng)膜炎；⑤馬尾叢綜合征；⑥化膿性腦膜炎。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第82頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適應(yīng)證和禁忌證＆適應(yīng)證2~3h以內(nèi)的中下腹部手術(shù)＆禁忌證①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②休克；③穿刺點(diǎn)或臨近部位有感染；④敗血癥；⑤脊柱外傷或結(jié)核；⑥急性心衰或冠心病發(fā)作。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第83頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、硬膜外阻滯

分類

單次法連續(xù)法

第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第84頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)部位手術(shù)名稱穿刺間隙胸壁

乳房手術(shù)T4~5↑上腹部胃、膽道、脾、胰T8~9↑中腹部小腸T9~10↑腰部腎、腎上腺、輸尿管上段T10~11↑下腹部闌尾T11~12↑盆腔子宮、直腸T12~L1↑，L4~5↓腹股溝區(qū)疝、髖關(guān)節(jié)L1~2↑下肢大腿L2~3↑

小腿L3~4↑會(huì)陰肛門、會(huì)陰部L3~4↓常見手術(shù)選用的硬膜外穿刺間隙第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第85頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的方法

阻力消失法毛細(xì)玻管負(fù)壓法↓↓

第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第86頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

常用藥物＆1.5%~2%利多卡因，5~8min其效，作用維持1~1.5h。＆0.5%~0.75%布比卡因，7~10min起效，作用維3.5~5h。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第87頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

硬膜外阻滯麻醉平面的調(diào)節(jié)

影響麻醉平面的因素↓

藥液容量穿刺間隙導(dǎo)管方向給藥方式第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第88頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

硬膜外阻滯并發(fā)癥＆術(shù)中

①全脊髓麻醉；②局麻藥毒性反應(yīng)；③血壓下降和心率減慢；④呼吸抑制；⑤惡心、嘔吐。＆術(shù)后①神經(jīng)損傷；②硬膜外血腫；③硬膜外膿腫；④脊髓前動(dòng)脈綜合征。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第89頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

硬膜外阻滯的適應(yīng)證和禁忌證＆適應(yīng)證除頭顱以外身體各部位手術(shù)，以膈肌以下部位手術(shù)最常用。＆禁忌證①穿刺部位有感染；②凝血功能異常；③休克；

④脊柱結(jié)核或畸形；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第90頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、骶管阻滯經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)，稱為骶管阻滯。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第91頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

＆常用藥物：①1.5%利多卡因加1:20萬腎上腺素，作用維1.5~2h；②0.5%布比卡因，作用維持4~6h。＆給藥方法

首先給4~5ml試驗(yàn)量，5min后無腰麻表現(xiàn)再注入15ml。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉

第92頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

骶管阻滯的并發(fā)癥、適應(yīng)證和禁忌證

＆并發(fā)癥：①局麻藥毒性反應(yīng)；②全脊髓麻醉；③尿潴留。＆適應(yīng)證：肛門、會(huì)陰區(qū)手術(shù)＆禁忌證：①穿刺部位感染；②骶骨畸形。第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第93頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第94頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、概述

第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇第95頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

基本概念＆復(fù)蘇：一切為了挽救生命所采取的醫(yī)療措施稱為復(fù)蘇。（resuscitation）。＆心肺復(fù)蘇：針對心跳驟停（cardiacarrest）病人所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。＆心肺腦復(fù)蘇：心跳、呼吸的恢復(fù)并不意味著復(fù)蘇的成功，在心跳、呼吸恢復(fù)的前提下恢復(fù)腦功能是復(fù)蘇的最終目的，因此從70年代又將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

第96頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

心跳驟停＆心跳驟停的概念：指因“急性原因”導(dǎo)致“心臟突然喪失有效排血能力”的病理生理狀態(tài)。＆心跳驟停的類型：①心室停頓（ventricularstandstill）：心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)，心電圖呈等電位線；②心室纖顫（ventricularfibrillation）：心室呈不規(guī)則快速蠕動(dòng)。凡張力弱、蠕動(dòng)幅度小者為“細(xì)顫”，張力強(qiáng)、蠕動(dòng)幅度大者為“粗顫”；

③電-機(jī)械分離（electri-mechanicaldissociation）：心電圖顯示有心電活動(dòng)（心室復(fù)合波），但無機(jī)械收縮和排血功能。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇第97頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

心跳驟停三種類型的心電圖第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

第98頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

心跳驟停的診斷

清醒病人神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、瞳孔散大。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

第99頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、初期復(fù)蘇

第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇第100頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）保持呼吸道通暢＆托下頜→＆口咽（鼻咽）通氣道→＆氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻）→第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

第101頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）口對口人工呼吸第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

第102頁，課件共114頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）心臟按壓