膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病)中醫(yī)診療方案

膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2015年版）。（1）初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見(jiàn)中老年人。（3）膝部可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲。（4）X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。（1）臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。（2）影像學(xué)檢查：X線檢查：OA的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。（4）具體診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000個(gè)/ml中老年患者（±40歲）晨僵W3分鐘活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。附：骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常；I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。（二）分期診斷發(fā)作期：膝關(guān)節(jié)中度以上疼痛，或呈持續(xù)性，重者疼痛難以入眠;膝關(guān)節(jié)腫脹，功能受限，跛行甚至不能行走。緩解期：膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，勞累或天氣變化時(shí)加重，或以酸脹、乏力為主，或伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。（三）證候診斷氣滯血瘀證：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑；脈沉澀。寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。舌質(zhì)淡，苔白膩；脈沉。濕熱痹阻證：膝關(guān)節(jié)疼痛，焮紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發(fā)熱，口渴，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。肝腎虧虛證：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅，少苔；脈沉細(xì)無(wú)力。氣血虛弱證：關(guān)節(jié)酸痛不適，少寐多夢(mèng)，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面上少華。舌淡，苔薄白；脈細(xì)弱。二、治療方法（一）辨證論治氣滯血瘀證治法：行氣活血（1）推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、川芎、牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（2）中藥熏洗技術(shù)選用行氣活血的中藥或隨證加減，將上述中藥放入非金屬的鍋內(nèi)加入水3000ml進(jìn)行煎煮,等到水沸騰后，再用文火煮20分鐘，最后取所獲得的汁液。當(dāng)藥汁有較高的溫度時(shí)（約為75?85°C）,用此對(duì)膝關(guān)節(jié)后部實(shí)行熏蒸，當(dāng)藥液溫度降到45C左右時(shí)，再用來(lái)外洗膝關(guān)節(jié)。寒濕痹阻證治法：散寒除濕（1）推薦方藥：蠲痹湯加減。附子、當(dāng)歸、黃芪、炙草、官桂、羌活、防風(fēng)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）中藥熏洗技術(shù)選用散寒除濕中藥或隨證加減，方法同前。濕熱痹阻證治法：清熱除濕推薦方藥：四妙散加減。蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏米、連翹、忍冬藤、防己、木瓜、苦參、秦艽、生地等。或具有同類功效的中成藥。肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎（1）推薦方藥：左歸丸加減。枸杞子、龜板膠、鹿角膠、牛膝、山藥、山茱萸、熟地黃、菟絲子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）中藥熏洗技術(shù)選用滋補(bǔ)肝腎中藥或隨證加減，方法同前。氣血虛弱證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血（1）推薦方藥：八珍湯加減。黨參、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、川芎、白芍、熟地、甘草等，或具有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗技術(shù)選用補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥或隨證加減，方法同前。（二）特色療法手法治療（1）理筋手法：以點(diǎn)按、揉按、拿捏、屈伸、彈撥等為主要操作要點(diǎn)。（2）推髕手法：向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨為主要操作要點(diǎn)。（3）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)牽引，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開(kāi)感為度。（4）膝被動(dòng)屈伸法：收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)操作；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)操作。針灸治療（1）針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。（2）灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。（3）針刀療法：（適用于關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷后張力增高，造成關(guān)節(jié)力平衡失調(diào)，使關(guān)節(jié)內(nèi)的受力情況發(fā)生異常改變，從而導(dǎo)致軟骨變性、骨質(zhì)增生等病理變化）在嚴(yán)格消毒的前提下，可在①韌帶（髕前韌帶止點(diǎn)，內(nèi)、外副韌帶起止點(diǎn),髕骨斜束韌帶起點(diǎn)）；②滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；③關(guān)節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點(diǎn)、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；④神經(jīng)卡壓點(diǎn)（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點(diǎn)）等部位實(shí)施針刀療法。牽引療法可根據(jù)病情及臨床經(jīng)驗(yàn)制定牽引的重量、牽引的角度以及牽引的體位。（三）其他療法其他外治法：（適用于除風(fēng)濕熱痹證外的所有證型）敷貼、拔罐、中藥離子導(dǎo)入等。物理治療：熱療、冷療、電療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、超聲波等。功能鍛煉：在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高、慢跑、騎車、游泳、太極拳、八段錦等練功。手術(shù)療法在正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3?6個(gè)月以上無(wú)效者，根據(jù)病理變化，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》指南，考慮采用關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、關(guān)節(jié)鏡術(shù)、截骨矯形術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)心理護(hù)理：耐心向患者講解疾病的病因和治療方法等，使患者拋開(kāi)顧慮，積極配合護(hù)理。生活方式指導(dǎo)：1.注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。2.膝關(guān)節(jié)注意保暖。3.進(jìn)行必要的鍛煉。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。療效標(biāo)準(zhǔn)：有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，能參加日?；顒?dòng)和工作，病情程度積分下降>2/3。

顯效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，參加日常活動(dòng)和工作能力有所改善，病情程度積分下降>1/3。無(wú)效:癥狀體征未見(jiàn)改善,影響日常生活工作。（二）評(píng)價(jià)方法膝關(guān)節(jié)疼痛和功能的評(píng)價(jià)：采用西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（WOMAC?3.1，WesternOntarioandMcMasterOsteoarthritisIndex）WOMAC問(wèn)卷（由患者了解以下說(shuō)明后自行填寫）患者須知三個(gè)部分的問(wèn)題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個(gè)“X”做出回答舉例：一、如果您把“X”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無(wú)疼痛感。極度疼痛無(wú)疼痛感、如果您把“X”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。平極度疼痛無(wú)疼痛感三、請(qǐng)注意a）您把“X”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強(qiáng)烈。b）您把“X”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。c）請(qǐng)不要把“X”劃在線的兩端之外。請(qǐng)您在這種量度線上標(biāo)明您在過(guò)去48小時(shí)內(nèi)感覺(jué)到的疼痛程度，僵硬程度，或行動(dòng)障礙的程度。當(dāng)回答調(diào)查表上的問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)想著您的膝（研究關(guān)節(jié)）。請(qǐng)把您感覺(jué)到的、由您的膝（研究關(guān)節(jié)）所患關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度表示出來(lái)。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究關(guān)節(jié)，請(qǐng)?jiān)谔顚懕菊{(diào)查表以前詢問(wèn)清楚。項(xiàng)目在直線上打一個(gè)“X”作出回答疼痛（2）上樓梯或下樓梯（1）在平坦的路上行走（4）坐著或躺著（3）晚上，在床上時(shí)，就是說(shuō)打擾您睡覺(jué)的疼痛

項(xiàng)目在直線上打一個(gè)“X”作出回答疼痛（2）上樓梯或下樓梯（1）在平坦的路上行走（4）坐著或躺著（3）晚上，在床上時(shí)，就是說(shuō)打擾您睡覺(jué)的疼痛(5)挺直身體站著II11僵硬在直線上打一個(gè)“X”作出回答(6)您的僵硬狀況在早晨剛醒來(lái)時(shí)有多嚴(yán)重(7)您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴(yán)重進(jìn)行日?；顒?dòng)的程度在直線上打一個(gè)“X”作出回答11(8)下樓梯(9)上樓梯(10)由坐著站起來(lái)(11)站著(12)向地