醫(yī)院十八項醫(yī)療核心管理制度

醫(yī)院十八項醫(yī)療核心管理制度醫(yī)院十八項醫(yī)療核心管理制度目錄1.首診負責制22.三級查房管理制度33.會診制度54.分級護理制度6一、分級護理原則61、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者62、手術后或者治療期間需要嚴格床的患者63、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者74、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者71、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者72、生活部分自理的患者71、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者72、生活完全自理且處于康復期的患者7二、分級護理要點71、密切觀察患者的生命體征和病情變化72、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應73、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助74、提供護理相關的健康指導71每2小時巡視患者，觀察患者病情變化82、根據患者病情，測量生命體征83、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施84、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施85、提供護理相關的健康指導81、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化82、根據患者病情，測量生命體征83、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施84、提供護理相關的健康指導8三、質量管理95.值班、交接班制度96.疑難病例討度117.急危重患者搶救及報告制度128.術前討論制度139.死亡病例討論制度1410.查對制度1411.手術安全核查制度1712.手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度1813.新技術準入制度2014.臨床“危急值”報告制度2215.病歷書寫與管理制度2316.抗菌藥物分級管理制度3217.臨床用血審核制度3418.信息安全管理制度351.診制1.患者首先就診的科診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對患者進行必查，作出初步診斷與處理，并認真書寫。2.診斷為非本科疾及時轉至其他科室診療。若重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。3.被邀會診的科室須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。4.首診醫(yī)師請其它會診必須先經本科上級醫(yī)師患者并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人診。5.兩個科室的醫(yī)師意見不一致時，須分別請示上級醫(yī)師，直至本科主任方仍不能達成一致意見，由醫(yī)師負責處上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決諉。6.復合傷或涉及多的危重患者搶救，在未明確一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，諉，不得擅自離去。各科室進行相應的并及時做病歷記錄。7.首診醫(yī)師對需要搶救的患者，須先搶救，同患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。9.首診醫(yī)師應當對患者的去向或轉歸進行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救患轉院過未執(zhí)行上述規(guī)定、諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當室的責任。2.三級房管理制度1.科主任、主主治醫(yī)師查房，應當有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１-２次，主治醫(yī)師每日查，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所每日至少查房二次。2.對危重患者，住師應當隨時觀察病情變化并處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。3.查房前醫(yī)護人員好準備工作，如病歷、Ｘ光各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院報告簡要病歷、當前病情并需要解決的。主任或主治醫(yī)師情況做必要的檢查和病情分并做出肯定指示。4.查房的內容：4.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決病例；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。4.2主治醫(yī)生查房，要所管患者分組進行查房。對新入院、危重、明、治療效果不好的患者進點檢查與討論；取醫(yī)師和的反映；傾聽患者的陳述；檢查病糾正其中誤的記錄；了解患者情變化并征飲食、生活見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。4.3住院醫(yī)師查房，要重點巡視危重、疑待診斷入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的；檢查患者飲食情況；主動征患者對醫(yī)護理、生活等方意見。5.院領導以及機關負責人，應有計劃有目的地參加各科的查房，檢查了者治療情況和各方面存在的，及時研究，做好查房及改進反饋記錄。6.若病房設有實習，應當設臵教學查房工作制進行必要的教學工作。7.由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提理問題、制定護理措針對問題及措施進行討論，護理質量。護理查房要圍繞術、新業(yè)務展，注重經驗教訓，突出與護理密切相關的問通過護理查夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。3.會診制度1.凡遇疑難病例，應當及時申請會診。2.科間會診：由經師提出，上級醫(yī)師同意，填診單。應邀醫(yī)師一般要在48小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到?？茩z查3.急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到，十分鐘內達到現場。4.科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。5.院內會診：由科提出，經醫(yī)務部同意，并確診時間，通知有關人員參一般由申請科主任主持務部派人參加。7.科內、院內、院集體會診：經治醫(yī)師要詳細病史，做好會診前的準備記錄。會診中，要詳細檢查揚技術民主確提出會診意見。主進行小結，認真組織實施。8.門診間會診：由業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出門診管理部門負責，盡可能在成（不含多種疾治療的患者）。9.護理會診：本專能解決的護理問題，需其他多科進行護理會診的患者士長向護理部提出會診申請理部負責會組織協(xié)調工作，護理會診時間原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設在申請科室。4.分級護理制度分理是指患者在住院期間，醫(yī)員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、理、二級護理和三級護理。人員要在病頭牌內加放護級標記。一、分級護理原）確定患者的護理級別，應當以患者病生活自理能力據，并根據患者的情況進行動態(tài)調整。（二）以下情況之一的，可以確定為特理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者； 3、各種復雜或者大手術后的患者； 4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需密監(jiān)護病情的患者； 6、實施連續(xù)性臟替代治（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的。（三）以下情況之一的，可以確定為一理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（五）以下情況之一的，可以確定為三理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2、生活完全自理且處于康復期的患者。二、分級護理要）護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾理常規(guī)，并根的護理級別和醫(yī)師制訂的診劃，按照護序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措并觀察、了解患者的反應； 3、根據患者病情和生自理能力提供照幫助； 4、提供護理相關的健康指導。（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據醫(yī)囑，準確測入量； 4、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患情變化； 2、根據患者病情，測量生命體征； 3、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？迫缈谇蛔o理、壓瘡護理、氣理及管路護，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根患者病情，測量生命體征；3、根據醫(yī)正確實施治療、措施； 4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 5、提供護理相關的健康指。（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根患者病情，測量生命體征；3、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4、提供護理相關的健康指導。（六）護士在工當關心和愛護患者，發(fā)現患者病情變化當及時與醫(yī)師溝通。三、質量管理（院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護位職責和行為嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作、疾病護理，保證護理服務質量。（二）醫(yī)院應當查了解患者、家屬對護理工作的意見和，及時分析處理，不斷改進護理工作。（三）醫(yī)院應當護理不良事件的報告，及時調查分析，不良事件的發(fā)生，促進護理質量持。5.值班、交制度1.醫(yī)師值班與交接班：1.1各科在非時間及節(jié)假日，須設醫(yī)師，可根據科室的性質、和床位的多單獨或二線值班。1.2值班醫(yī)師每日在下至科室，接受各級交辦的。交接班時，應當房，危重患者和當天新入院做到床前交并且將交接內容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。1.3各科室醫(yī)師在下班當將危重患者和當入院患病情和處理事項記入交班簿，并做好。值班醫(yī)師對重?；颊邞斪鞑〕逃涗浐歪t(yī)療錄，并扼要記入值班日志。1.4值班醫(yī)師負責各項臨時性工作和患者臨時情況的；對急診入者及時檢查填寫，給予必要的醫(yī)臵。1.5值班醫(yī)師遇危重患當天新入院患者病化，出急情況時，應當及時請上級醫(yī)師處理經治醫(yī)師。1.6值班醫(yī)師夜間必須班室留宿，不得擅開。護員邀請時應當立即診。如有事離開時，必須向護士說明去向。1.7值班醫(yī)師一般不脫常工作，如因搶救未得休，應根據情況給予適當補休。1.8每日晨會，值班醫(yī)患者情況重點向主師、上師或科主任報告，治醫(yī)師交清危重患者情況和入院新患者以及尚待處理的工作。2.護士值班接班2.1病房護士實行三班輪流值值班人員應當嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對患者進行護理工作。2.2交班前，護士長應查醫(yī)囑執(zhí)行情況和患者記重點巡視危重患者和新患者，并安排護。2.3病房應當建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞.遺失簿。交班人必須將患者總數、出死亡、轉科、手術和病危人數；新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情；送留各種標本數目；常用毒劇品.急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人后再下班。2.4晨間交接班時，由護士重點報告危重和新患情診斷以及與護理有關的事項。2.5早晚交班時，日夜士應當詳細閱讀交，了解動態(tài)，然后由護士管護士陪同日夜班重點巡視作床前交班班者應給下一班作好必的準備，以減少接班人的忙亂。3.藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室：應當根據情況設有值班人員，并努力完成間內所有工作，保證臨床醫(yī)作的順利進并做好交接記錄。6.疑難病例討論制難病例：一周至十天未能確治療困難或療效不佳者；住院期間驗室或其他檢查有重要，將導致診斷、治療的變更；院內者；疑難重大手術。危重病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。一、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。三、如科室討論仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，務科根據具體情況組織全院進行。四、全院討論時所在科室將患者病情摘要送至擬參加討相關科室專家科，醫(yī)務科負責通知并組織。全院討論主任主持；必要時分管院醫(yī)務科。七、討論記錄（病程記錄）1、討論情況應及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫記錄在病程記錄中，內容包姓名，住院記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術職務，參加人姓名及專業(yè)技術職務，討論意簽名等。2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的見以及最終診斷，治療要求集中主題，歸納討論總意見，討論由經治醫(yī)師書寫，主閱并簽名后入病程記錄和疑難危重病例討論記錄本。7.急危重患者搶救及報告制度1.凡疑難手術、新技術、技術、重大疑難病大合并癥的搶救，包括急診手術、心血性合并癥、急性呼、感染中毒休克、各種原因的心臟驟停迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，定的制度及時報告醫(yī)療管理部門（醫(yī)務部，下同管院領導，下班后及節(jié)假日報告院總值。2.上述診治活動需請專家協(xié)助時，經科主任同，上報醫(yī)療管理部門和分管院并負責組織安排專家會診討論。3.對于搶救過程中人員或醫(yī)療資源調配，由科提出，上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調搶。4.科室應當指派專有關部門提供搶救情況匯報寫搶救記錄以備檢查。凡醫(yī)療管理部門的治療搶救意過程要實事，如實報告病例情況。5.上述所有醫(yī)療活必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律。6.如未履行醫(yī)院有定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。8.術前討論制度1.對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。2.術前討論會由科主持，科內所有醫(yī)師參加，醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。3.討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)危險、意外、并發(fā)癥及其措施；是否履行了手書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)責談話簽字）；醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各備工作的完成情討論情況記入病歷。4.對于疑難、復雜大手術，病情復雜需相關科合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。9.死亡病例制度1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論；特殊病例應組織討論。2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)有關人員參加（主管醫(yī)師、醫(yī)師必須參，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。3、主要討論內容：（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當； (3）死亡原因或性質； （4）從中應吸取的經驗教訓和今應注意的問題；（5）總結意見。4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內容包括討論日期、及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。10.查對制度（一）臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、、用法。4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要有無變質，瓶無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5.輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術室病人查對制度1.接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、診斷、手術名稱及部位（左及其標志、用藥等情況2.手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。3.有關人員要查無內滅菌指標、手術器械是否，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。4.凡體腔或深部組術，要在縫合前由器械護士回護士嚴格核對大紗墊、紗卷、器械數目是否與術前相符，核對后，方可通知醫(yī)師關閉手術切嚴防將異物遺漏內。（三）查對制度1.配方前，查床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時，查對處方的、藥物劑量、含配伍禁忌。（四）輸血科查對制度1.血型鑒定和交叉配血試驗，作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重。2.發(fā)血時，要與取共同查對科別、病房、床號院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。3.發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時。（五）檢驗科查對制度1.采取標本時，查對科別、床院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標本時，查別、床號、住院號、姓名、、聯號、標本數量和質量。3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4.檢驗后，復核結果。5.發(fā)報告，查對科別、病房。（六）放射CT）科查對制度1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.發(fā)報告時，查對檢查項目診姓名、科別、病房。（七）針灸科及理療科查對制度1.各種治療時，查對科別、病房、住院號名、性別、年齡位、種類、劑量間。2.低頻治療時，查對、電流量、次數。3.高頻治療時，檢查體內有金屬異物。4.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（八）供應室查對制度1.準備器械包時，查對品名、質量、清潔度。2.發(fā)器械時，查對名消毒日期。3.收器械包時，查對數量、質量、清潔況。（九）特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度1.檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。3.發(fā)報告時，復核、病房、住院號、床號、姓性別、年齡、檢查項目、結果。其他科室上述要求精神，制定本工作查對制度。11.手術安全核查制度一、手全核查具有執(zhí)業(yè)資質的手醫(yī)師、麻醉醫(yī)術室護士三方（以下簡稱三，分別在麻施前、手術開始前離開手術室前，共同對患者和手術部位容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內容及流程。（二）手術開始方共同核查患者身份（姓名、性別、年、手術方式、位與標識，并確認風險預警容。手術物備情況的核查術室護士執(zhí)行并術醫(yī)師和麻醉醫(yī)告。（三）患者離開前：三方共同核查患者身份（姓名、性年齡）、實際式，術中用藥、輸血的核查點手術用物認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核按照上述步驟依次進行，每一步核查無方可進行下一步操作，不得提前填。七、術中用藥、核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況下達醫(yī)囑并做好相，由手術室護士醫(yī)師共同核查。八、住院患術安全核查表》應歸入病歷管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。12.手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度1.省級衛(wèi)生行政部門根據本轄區(qū)內衛(wèi)生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個等級與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。2.分級管理范圍應各類手術、麻醉、介入診療創(chuàng)操作項目。3.三級醫(yī)院可以實施及以下等級手術；二級醫(yī)院可以實施二級及以下手術，禁止實施手術；一級醫(yī)院實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。4.醫(yī)院實行手術分級管應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)門核準的相應的診療科目5.醫(yī)院應設立由院醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)術管理組織責制定和定期更新的手術權限目錄，各級醫(yī)師權、定期技價及資格變更，審定新技術的療效、可行性等。6.醫(yī)院應根據外科技術操作常規(guī)確定出手術級建立手術準入管理.執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則，并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊者等特殊手術建立起相應審申報程序，探查性（如：腹部、胸部等）則上應由副主任醫(yī)師。7.各級醫(yī)師的授權在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前，根據醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師施和承擔的相應手術的范圍別。至少每對醫(yī)師進行一次技再評價與再授權，再授權是實際能力提變，不隨職稱而變動。8.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。9.對于開展如人官移植等類重大/特殊手術（診療技術），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。10.嚴格執(zhí)行中等以上手術（規(guī)定須治醫(yī)師執(zhí)行的手術必須進行術前管理措施，手術者及麻醉師加討論。術論應包括：診斷、應癥、手術方案及麻醉的選術中醫(yī)療風及手術后并發(fā)癥的防范措施等內容。11.各級手術醫(yī)師應尊重患者情權和權。由手術者（或一助手）向患委托授權人）及其家屬針對病情、手術、可能發(fā)生的并發(fā)采取的措施等進行充分、明術前告之，簽字認可。12.如果手術過程中手術方式需要變，需要向其親屬（委托授權人）交待并獲得意后方可進行。對患新開展的手術技術須征得患者托授權人）及其家屬同意。13.術/或有創(chuàng)操作記錄應由（或第一助手）負責在術后24小時內完成詳細記述手術過程、術中病體所見、術血量、病理標本的送檢等情況，附有必要的圖明，必要時影像記錄；術后首次病程記錄應由由手術者第一助手）負責在術后8時內完成書寫，除術的重點內容外，還應記錄對術后并發(fā)防.標本去向等項內容。13.新技術準入制度一、新醫(yī)療技術分為以下三：1、探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚術。2、限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在圍和具備一定條件方用的技術難度大、技術高的醫(yī)療技術。3、一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。二、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。審核準入部門：關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術實類管理，二類、三類新技術（具體目錄附必須按照相定經過衛(wèi)生部或衛(wèi)定的有關部門審核準入，一技術由醫(yī)院處組織審核準入。三、實施者提出請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表提供理論依據實施細則、結果及風險預測策，科主任并簽字同意后報醫(yī)務科（部）。四、醫(yī)務科（部）組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。五、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。六、新業(yè)務、新施過程中由醫(yī)務科（部）負責組織專家階段性監(jiān)控，織會診和學術討論，解決實程中發(fā)現的較大的技術問題。管理工作由相應控制醫(yī)監(jiān)測醫(yī)師完成。七、新業(yè)務、新成一定例數后，科室負責及時總結，并務科（部）提報告，醫(yī)務科（部）召開學員會會議，決定新業(yè)務、術的是否在臨床開展。八、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展實施工作，密切關注新項目中可能出現種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。14.臨床“危急值”報告制度為加強我院臨床“危急值”的管理，促使醫(yī)技科室發(fā)現檢驗、檢查指標達“危急值告臨床醫(yī)師，以便采取及時的治療措施，保證醫(yī)療質量保醫(yī)療安全絕醫(yī)療意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值”是指檢驗、檢正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢時，表明患者可能正處于危緣，臨床醫(yī)不及時處理，有可患者安全甚至生命，這種可及患者安全命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值醫(yī)師或科主任，臨需立即對患者采診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報的診治措施3、臨床醫(yī)師和護士在接到值”報告后，如果認果與患者的臨床病情不相符的采集有問題，應重新留取送檢進行復如復查結果與上次一致或誤差在許可檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手、各類重癥監(jiān)護等部門的急危重者。六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對與危急值報告科室工作人員，包括臨床醫(yī)員進行培訓容包括危急值數值及報告、處理流程。八、“危急值”報告作為科室的一項重要考核內容。醫(yī)務部對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，”報告的持續(xù)改進措施。九、本制度自2022年4月1日起執(zhí)行15.病歷書寫與管理制度（一）、病歷書寫的一般要求：1、病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當實、準確、及時、完整。3、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用。4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正譯名的癥狀、體征、稱等可以使用外文。中醫(yī)術使用依照有準、規(guī)范執(zhí)行斷、手術應按照和手術分類等名寫。5、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號律采用中華人民共和國法定計量單位，（m）、厘米（cm）、（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)克(g)、毫(mg)等書寫。6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。8、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。9、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的動（如特殊檢查、特、手術、輸血、自費藥的使實驗性臨床等），應當由患者署同意書。患者不具備完全行為能力時當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法理人或近親屬、關系人無法及時簽況下，可由醫(yī)療機構負責人被授權負責字。因實施保護性施不宜向患者說明情況的，將有關情況患者近親屬，由患屬簽署同意書，并及時記錄者無近親屬者患者近親屬無法意書的，由患者的法定代理者關系人簽意書。10、按規(guī)定真實、客觀地完成評估制度相關內容。（二）、門診病歷書寫要求1、門診病人一律建立門診，患者保管。2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、草，重要字段不涂改。4、醫(yī)師簽字要簽全名。5、初診病歷書寫要求：⑴認真寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處臵；⑸有醫(yī)師簽名。6、復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴扼要、重點突出）、治療效重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診性體征的復；⑷有處臵、復診時間；⑸有醫(yī)師簽名。7、有藥物過敏史者，應在門診頁注明過敏藥物名稱。8、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、數量。9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。10、診斷書寫要規(guī)待查病例要有印象診斷，不診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應斷。（三）、急診病要求：原則上與門診病歷相同，但應突下幾點：1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命。3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關師的會診或轉接等內容。4、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為。（四）、住院病歷書寫要求：1）、書寫時審閱要求：1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病患者因同一種疾病再次或多住本院，應次或多次入院記錄，要點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的。2、對入院不足4小時即出院的患者，可只書寫4小時入出院記錄。記錄應詳細訴、入院時情況、查體、入斷、診治經出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完歷。5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資師）書寫的病歷，必院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院修改、補充審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由負責修改、補充和審閱簽字。級醫(yī)師修改過寫不合格者應重寫。病歷書畢其真實性由患者或家屬簽字確認。6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。結原則上由住院醫(yī)師格式書寫，主治醫(yī)師負責審字。交（接記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價》要求完成相關填寫。7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。8、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。2）、病程記錄書寫要求：1、首次病程記錄由本院注業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。2、日常病程記錄由實習師、進修醫(yī)師或住師書寫；書寫時首先書寫“病程為標題，另起一行標明記錄日期，再另記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2。3、日常病程記錄內容包括：1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步。（2）患者病情發(fā)展或變化（癥狀和體征的判定理情況及治療效果）。（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或斷需修正時，應及行修正并記錄修正診斷的依據和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、穿刺、腰椎穿刺、穿刺、腎穿刺和床旁靜等各種有創(chuàng)診療操作經過均一格式記錄。術前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡腸鏡、膀胱鏡等重作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。（8）患者以及其委托人（代）拒絕治療或檢查有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人理人）簽署死亡通后是否同意尸解，應有相關記錄。（10）與患者委托人（代理溝通的主要內容以及對其交待殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人要內容的記錄。（11）手術患者術中改變麻式、手術方式和臨時決定摘除應有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當天要有病程，記錄病員有無輸血反。（13）患者出院當日應有記重點記錄患者出院時的情況。出院者，應記錄注有患者或其代理托人）的簽名。4、新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任記錄。首次查房記錄重點治醫(yī)師對病史、查體的補充診斷的分析和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，醫(yī)師的全名及職稱，若副）主任醫(yī)師代治醫(yī)師查房的要明。5、上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會錄和會診記錄。7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討院診斷為待查、患者間大于兩周未確診時，應組科多專業(yè)討大查房和多科會診主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要寫大查房記多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，記錄較統(tǒng)一結性診斷和診施意見。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包級醫(yī)師的指示、搶救用的藥物、搶救措施、患者的轉歸以及搶救人員的姓職稱等。10、在實施保護性措施時，經治醫(yī)師按有關法規(guī)征詢患者委托代理人意決定是否告之患者本人。其意見應當及錄，并有患方委托代理人簽名認可。3）、專項記錄書寫要求：1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情、難度較大型以手術應書寫術論，前討論由中級職的醫(yī)師主持，內容包括術前情況、手術、手術方案、可能意外及防范措施、參加討論專業(yè)技術職討論日期；急診手術可只寫術前，但須有中級職稱醫(yī)師看患者的分析、診斷以及需施行手示的記錄。2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記同時應有主刀醫(yī)師的簽名。4、患者死亡后，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死錄。5、患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。6、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首知》的要求認真填寫的入院診斷以患者入院第一治醫(yī)師查房意見為準。7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《病種質量評定標準，危重患者搶救成功標準按急癥搶救標搶救成功標準》填寫。(四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結和治療內容。（五）醫(yī)患書寫要求：1、特殊檢查、特殊治療、手術、實臨床醫(yī)療等，者本人簽署同意書，患者不完全民事能為時，應當由其法定代理人簽字。2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患代理人或委托人告之種醫(yī)患合同的目的、內容以能出現的風并就這些問題與患方進行溝通。3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者內容必須由患者簽署；其法定代理人或委托人填寫的，定代理人或委托人簽署。4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不簽署者，可由他人代寫，但患者必須用在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其。7、各種醫(yī)患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值應有正常范圍參考值。4、檢驗報告單除有報告人簽名有審核人簽名或印章。5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。9、凡計算機打印的各種告單，必須有報告筆簽字。16.抗菌藥物分級管理制度根據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部辦關于抗菌藥物臨床應用管理問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?20228號）文件精神，結院臨床用藥實際情況，定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。一、抗菌藥物分根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐不良反應、當狀況、藥品價格等因素，將藥物分為非使用、限制使用與特殊使用三類進行分。1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類療效、安全性、對細菌耐響、價格等某方面存在局限性。二、分級管理辦法（一）組織管理1、成立抗菌藥物臨用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進理。2、成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗臨床應用進行指導。2、一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。3、嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使藥物治療。4、特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。5、外科I類切口手術和手術圍手術期預抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌并按照預防用藥原則使用。（三）醫(yī)師權限1、所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應參加“抗菌床應用培訓”通過考試，未通試的無抗菌藥物權。2、所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫(yī)師均可開制使用類抗菌藥物。3、具有抗菌藥物處方權的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，可以