-醫(yī)學(xué)課件臨終護(hù)理

臨終護(hù)理第十七章

王平萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室第一節(jié)臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷的概念和意義二、臨終關(guān)懷的發(fā)展三、臨終關(guān)懷的研究?jī)?nèi)容四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式五、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)項(xiàng)目一、臨終關(guān)懷的概念和意義（一）臨終關(guān)懷的概念又稱(chēng)安寧照顧、終末護(hù)理等。指由社會(huì)各層次人員組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及家屬提供的生理、心理和社會(huì)等方面的一種全面的支持和照料。（一）臨終關(guān)懷的概念目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以提高，能夠無(wú)痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心得到維護(hù)和增強(qiáng)。一、臨終關(guān)懷的概念和意義臨終關(guān)懷人員所需要的素質(zhì)①自愿從事臨終關(guān)懷工作。②具有一定的專(zhuān)業(yè)理論水平和操作技能，并掌握多學(xué)科的知識(shí)。③具有解除晚期患者及其家屬軀體和精神心理痛苦的能力。④具有良好的溝通技巧，能夠與患者及其家屬建立良好的關(guān)系。⑤接受死亡教育，對(duì)死亡和瀕死的回避和恐懼程度較低，能夠與患者及其家屬坦然地討論生命和死亡的意義。⑥通過(guò)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)向晚期患者及其家屬提供關(guān)懷。一、臨終關(guān)懷的概念和意義（二）臨終關(guān)懷的意義－對(duì)臨終患者的意義－對(duì)患者家屬的意義－對(duì)醫(yī)學(xué)的意義－對(duì)社會(huì)的意義現(xiàn)代的臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美國(guó)創(chuàng)辦“圣克里斯多福臨終關(guān)懷院”，被譽(yù)為“點(diǎn)燃了世界臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的燈塔”。二、臨終關(guān)懷的發(fā)展HospiceCareHospice的翻譯中國(guó)大陸——臨終關(guān)懷中國(guó)臺(tái)灣——安寧照顧中國(guó)香港——善終服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)臨終關(guān)懷院老人醫(yī)院寧養(yǎng)院二、臨終關(guān)懷的發(fā)展中國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展大體經(jīng)歷了三個(gè)階段：理論引進(jìn)和研究起步階段宣傳普及和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)階段學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐全面發(fā)展階段17－9我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù).1993年成立“中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心附屬的臨終關(guān)懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設(shè)的臨終關(guān)懷病房，鶴童公寓等。北京的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)比較著名的是朝陽(yáng)門(mén)醫(yī)院“臨終關(guān)懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。浙江義烏市關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院。南京鼓樓安懷醫(yī)院。沈陽(yáng)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)主要為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房。松堂醫(yī)院的李偉院長(zhǎng)和臨終老人－臨終患者及家屬的需求（1）臨終患者的需求（2）臨終患者家屬的需求－臨終患者的全面照護(hù)－臨終患者家屬的照護(hù)－死亡教育－臨終關(guān)懷的模式－其他三、臨終關(guān)懷的研究?jī)?nèi)容

死亡教育1.死亡教育是探討生與死的一個(gè)教學(xué)過(guò)程，是運(yùn)用與死亡有關(guān)的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)及精神、經(jīng)濟(jì)、法律、倫理學(xué)等知識(shí)對(duì)人們進(jìn)行教育，幫助人們樹(shù)立正確的生死觀、生命價(jià)值觀、生命倫理觀，使受教育者更加珍惜生命、欣賞生命、減少盲目的輕生和不必要的死亡，并正確對(duì)待和接受死亡。2.死亡教育內(nèi)容包括一切涉及瀕死與死亡問(wèn)題的知識(shí)與領(lǐng)域，分為三大類(lèi)，即死亡的本質(zhì)、對(duì)待瀕死和死亡的態(tài)度及情緒及對(duì)殘廢與瀕死的調(diào)適處理。3.死亡教育的對(duì)包括臨者及其家屬。包括臨終患者及其家屬。對(duì)臨終患者進(jìn)行死亡教育的目的是幫助臨終患者突破對(duì)死亡的恐懼，學(xué)習(xí)“準(zhǔn)備死亡、面對(duì)死亡、接受死亡”。

（一）臨終關(guān)懷的理念－以照料為中心－維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利－提高臨終患者生命質(zhì)量－加強(qiáng)死亡教育以使其接納死亡－提供全面的整體照護(hù)四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式

臨終關(guān)懷是針對(duì)各種疾病的末期、晚期腫瘤、治療不再生效，生命即將結(jié)束的患者。（１）以照料為中心

對(duì)這些患者不是通過(guò)治療免于死亡而是通過(guò)全面的身心照料提供臨終患者適度地姑息性治療，控制癥狀，解除痛苦，消除焦慮、恐懼，獲得心理、社會(huì)支持，使其得到最后安寧。（１）以照料為中心（2）維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利

臨終患者是臨近死亡而尚未死亡者，只要他沒(méi)有進(jìn)入昏迷狀態(tài)就仍有思維、意識(shí)、情感仍有個(gè)人的尊嚴(yán)和權(quán)利。臨終患者的權(quán)利我有權(quán)被人以活人看待直到死亡。我有持抱希望的權(quán)利。即使我的希望是變化無(wú)常的。我有權(quán)利以自己的方式表達(dá)對(duì)接近死亡的感受和情緒。我有權(quán)參與決定照顧我的方式。我有權(quán)預(yù)期持續(xù)性的醫(yī)療和護(hù)理照顧，即使“治愈”的目標(biāo)以轉(zhuǎn)為“舒適”的目標(biāo)。我有權(quán)免于痛苦。我有權(quán)要求我的疑問(wèn)得到忠實(shí)地回答。我有權(quán)不被欺騙。我有權(quán)在“接受死亡”這件事上從我的家人處得到幫助或是給予我的家人幫助。我有權(quán)與具有共同宗教信仰的人討論或擴(kuò)充自己的宗教信念。我有權(quán)希望死亡后的遺體能受到尊敬。我有權(quán)由那些細(xì)心、敏感、有知識(shí)且試著要了解我的需要，并從照顧我面對(duì)死亡的過(guò)程中得到一些滿足的人們來(lái)照顧我。臨終患者的權(quán)利

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意維護(hù)和保持人的價(jià)值和尊嚴(yán)，在臨終照料中應(yīng)允許患者保留原有的生活方式，盡量滿足其合理要求，保留個(gè)人隱私權(quán)利，參與醫(yī)護(hù)方案的制定等。（2）維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利（3）提高臨終患者生命質(zhì)量

臨終關(guān)懷不以延長(zhǎng)生存時(shí)間為重而以豐富患者有限生命，提高其臨終階段生命質(zhì)量為宗旨，提供臨終患者一個(gè)舒適、有意義、有尊嚴(yán)、有希望的生活讓患者在有限的時(shí)間里能有清醒的頭腦在可控制的病痛中接受關(guān)懷，享受人生的余暉。臨終關(guān)懷充分顯示了人類(lèi)對(duì)生命的熱愛(ài)（3）提高臨終患者生命質(zhì)量（4）加強(qiáng)死亡教育以使其接納死亡把健康教育和死亡教育結(jié)合起來(lái)，從正確理解生命的完整與本質(zhì)入手，完善人生觀，增強(qiáng)健康意識(shí)，教育臨終患者把生命的有效價(jià)值和生命的高質(zhì)量真正統(tǒng)一起來(lái)，善始善終，以健全的身心走完人生的旅途。（5）提供全面的整體照護(hù)對(duì)臨終患者的生理、心理、社會(huì)等方面給予關(guān)心和照護(hù)，為患者提供24小時(shí)護(hù)理服務(wù)，照護(hù)時(shí)也要關(guān)心患者家屬，既為患者提供生前照護(hù)又為死者家屬提供居喪照料。四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式（二）臨終關(guān)懷的組織形式１.獨(dú)立的臨終關(guān)懷院２.綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房３.居家式臨終關(guān)懷

4.癌癥患者俱樂(lè)部五、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)項(xiàng)目1．姑息性醫(yī)療照護(hù)2．臨終護(hù)理3．臨終心理咨詢(xún)和輔導(dǎo)4．臨終關(guān)懷社會(huì)服務(wù)第二節(jié)瀕死與死亡一、瀕死與死亡的定義二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)三、死亡過(guò)程的分期一、瀕死與死亡的定義瀕死—即臨終。即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識(shí)清醒，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動(dòng)的最后階段死亡（death）－傳統(tǒng)的死亡概念是指心肺功能的停止。美國(guó)布拉克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸，心跳等身體重要活動(dòng)的終止?！奔此劳鍪巧顒?dòng)不可逆的終止。－死亡的社會(huì)本質(zhì)定義：死亡是個(gè)體人與社會(huì)關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)的脫離和中斷。臨終的原因根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)，目前人類(lèi)主要死于循環(huán)系統(tǒng)疾病、癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病。由心臟病發(fā)作和中風(fēng)導(dǎo)致死亡的人數(shù)比其他任何疾病都要多，1996年占全球總死亡例數(shù)的30%左右，癌癥則占12%左右。我國(guó)近年“中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒”公布的死亡率顯示：循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等三類(lèi)疾病造成的死亡人數(shù)超過(guò)了所有因其他疾病所導(dǎo)致的死亡人數(shù)的50%左右，另外從1990年起，癌癥死亡率已居城市之首位、農(nóng)村第二位。當(dāng)然，自然衰老，其他疾病的末期，由于全身新陳代謝衰退，臟器功能的衰竭所導(dǎo)致的死亡也占有一定比例。傳統(tǒng)死亡個(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對(duì)自身心肺功能停止的患者還可以依靠機(jī)器來(lái)維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動(dòng)都有可能完全恢復(fù)。如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。腦死亡（braindeath）

腦死亡（braindeath）1968年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1．對(duì)刺激無(wú)感受性及反應(yīng)性；2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸；

3．無(wú)反射；

4．腦電波平直。上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無(wú)改變，并排除體溫過(guò)低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。我國(guó)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（草案）20世紀(jì)90年代末，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織召開(kāi)了我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（草案）專(zhuān)家研討會(huì)，提出了腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡應(yīng)該符合以下6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸停止，需要不停地進(jìn)行人工呼吸。由于腦干是心跳呼吸的中樞，腦干死亡以心跳呼吸停止為標(biāo)準(zhǔn)。但腦干死亡后的一段時(shí)間里還有微弱的心跳，而呼吸必須用人工維持。不可逆性深昏迷。無(wú)自主性的肌肉活動(dòng)；對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，但此時(shí)脊髓反射仍可存在。我國(guó)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（草案）腦干神經(jīng)反射消失。包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。腦電圖呈平直線。腦血液循環(huán)完全停止。經(jīng)過(guò)腦血管造影或經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷呈腦死亡圖形。腦死亡的診斷必須持續(xù)12小時(shí)以上。如果符合以上各條標(biāo)準(zhǔn)，而且這種狀態(tài)經(jīng)過(guò)12小時(shí)的反復(fù)檢查都相同，就可以診斷腦死亡。三、死亡過(guò)程的分期

瀕死期

分期臨床死亡期生物學(xué)死亡期1、尸冷(algormortis)2、尸斑(livormortis)3、尸僵(rigormortis)4、尸體腐敗(postmortemdecomposition)（一）瀕死期（agonalstage）瀕死期又稱(chēng)臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段。這時(shí)各系統(tǒng)的功能?chē)?yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。

此期持續(xù)時(shí)間因人而異，患者生命尚處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療生命可復(fù)蘇反之，則進(jìn)入臨床死亡期（一）瀕死期

（agonalstage）（二）臨床死亡期

（clinicaldeathstage）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程已由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到皮層以下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長(zhǎng)達(dá)1h或更長(zhǎng)（三）生物學(xué)死亡期

（biologicaldeathstage）

此期是死亡過(guò)程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體不能復(fù)活。隨著此期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。尸冷因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環(huán)境溫度相同。測(cè)量尸溫常以直腸溫度為標(biāo)準(zhǔn)。尸體本身的因素，主要是指死者的年齡、身體狀況、死亡原因等。外界環(huán)境的因素，包括周?chē)h(huán)境的溫度、衣著或覆蓋物的厚薄等情況。尸斑因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。尸僵因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開(kāi)始出現(xiàn)，４～６h擴(kuò)展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開(kāi)始緩解。尸體腐敗死亡后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)，脂肪和碳水化合物因腐敗細(xì)菌作用而分解的過(guò)程稱(chēng)為尸體腐敗。死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。一般死后24小時(shí)先在右下腹出現(xiàn)，逐漸擴(kuò)展至全腹，最后波及到全身。安樂(lè)死（euthanasia），起源于希臘文，原意為“快樂(lè)地死亡”或“尊嚴(yán)的死亡”。我國(guó)學(xué)者給安樂(lè)死的具體定義為：患不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者及其親友的要求下，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的認(rèn)可，停止無(wú)望的救治或用人為的方法使患者在無(wú)痛苦狀態(tài)下渡過(guò)死亡階段而終結(jié)生命全過(guò)程。根據(jù)采取安樂(lè)死的方式不同，可將安樂(lè)死分為主動(dòng)安樂(lè)死和被動(dòng)安樂(lè)死兩種形式：主動(dòng)安樂(lè)