血液科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課件

血液科病歷書寫規(guī)范基本概念護(hù)理文書是護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分。2血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理文書有哪些體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單病重（病危）患者護(hù)理記錄單

病情護(hù)理記錄單(基礎(chǔ)護(hù)理單、出入量記錄單)3血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價(jià)）。4血液科病歷書寫規(guī)范書寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。5血液科病歷書寫規(guī)范書寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。6血液科病歷書寫規(guī)范書寫的基本要求

書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后簽名。7血液科病歷書寫規(guī)范書寫的基本要求實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員審閱，雙簽名。8血液科病歷書寫規(guī)范書寫的基本要求上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。9血液科病歷書寫規(guī)范書寫的基本要求因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。10血液科病歷書寫規(guī)范書寫的基本要求護(hù)理文書書寫采用中華人民共和國法定計(jì)量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。11血液科病歷書寫規(guī)范體溫單體溫單一頁設(shè)計(jì)為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時(shí)寫明年或月。12血液科病歷書寫規(guī)范體溫單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止。手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：1、2、3、4、1/5、2/6、3/7、4/8、5/9、1/6/10、2/7/11、3/8/12、4/9/13、5/10/14、6/11/15、7/12/16、8/13/17、9/14/18、10/15/1913血液科病歷書寫規(guī)范體溫單若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/24/2、5/2依次類推。14血液科病歷書寫規(guī)范體溫單體溫單的40℃-42℃橫線之間的相應(yīng)時(shí)間欄，可用于記錄病人入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡、擅自外出等。記錄時(shí)應(yīng)頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘，時(shí)間以24小時(shí)制中文豎寫。15血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。16血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。17血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。18血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。19血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時(shí)間、護(hù)士簽名；對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（心電圖檢查、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等），護(hù)士不必填寫臨時(shí)醫(yī)囑單中的執(zhí)行時(shí)間及護(hù)士簽名欄。20血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單護(hù)士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。21血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單需雙簽名的醫(yī)囑：

1、藥物皮試結(jié)果2、輸血醫(yī)囑、配血醫(yī)囑22血液科病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)：1、非立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)簽日期、時(shí)間：如手術(shù)醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行的醫(yī)囑；2、臨時(shí)備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用”，不能寫“取消”。23血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄

概念：

護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄。

24血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。25血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實(shí)施的護(hù)理、宣教的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育主要內(nèi)容等。27血液科病歷書寫規(guī)范首次護(hù)理記錄簡要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒評估分值皮膚情況（壓瘡評估分值）入院后病情

28血液科病歷書寫規(guī)范日常護(hù)理記錄病重（病危）患者每班記錄，至少每2小時(shí)記錄一次。Ⅰ級護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄。Ⅰ級護(hù)理：至少每天記錄一次，記錄生命體征、陽性癥狀、體征。病情穩(wěn)定的一般患者不需記錄。29血液科病歷書寫規(guī)范手術(shù)前護(hù)理記錄擬行手術(shù)名稱病情和心理狀態(tài)對其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化等30血液科病歷書寫規(guī)范手術(shù)后護(hù)理記錄麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診斷（與術(shù)前有較大區(qū)別的）患者返回病室時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況31血液科病歷書寫規(guī)范出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄出院記錄內(nèi)容：患者當(dāng)前的身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。轉(zhuǎn)出科室記錄因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。轉(zhuǎn)入科室按新病人記錄。32血液科病歷書寫規(guī)范死亡護(hù)理記錄是指對死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄。護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄，動態(tài)反映患者病情演變的過程，如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等。33血液科病歷書寫規(guī)范病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映的特點(diǎn)。34血液科病歷書寫規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄單可參照原手術(shù)護(hù)理記錄單執(zhí)行。35血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄要求護(hù)理記錄應(yīng)盡可能使用描述性語言，不要推測、想象，做到精練、概括、防止重復(fù)。責(zé)任護(hù)士在書寫護(hù)理記錄過程中，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師溝通患者的病情。36血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄要求跌倒（墜床）評分＞4分，需記錄相應(yīng)措施，每周評估記錄一次。

壓瘡評分陽性者，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行評分。37血液科病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄要求出入量：病重的必須記錄，特級護(hù)理有醫(yī)囑者記錄。尿量：根據(jù)病情