睡眠疾病的分類與臨床

睡眠障礙的分類與臨床Sleep-relatedaccidentsIthasbeenestimatedthattheUnitedStateslosesover$56billionand25,000liveseachyearbecauseofsleep-relatedaccidents.Mostoftheseinvolvetrafficorindustrialaccidents.睡眠生理睡眠是可以逆轉(zhuǎn)的知覺與外界環(huán)境分離和無反應的一種行為狀態(tài)，同時也是一種復雜的生理行為過程。睡眠的腦生理機制未明，睡眠過程的發(fā)生與大腦內(nèi)多種結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)的活動改變有關(guān)，有人認為睡眠是一種被動的神經(jīng)活動受抑制的結(jié)果，另一種觀點認為，睡眠是腦內(nèi)某些結(jié)構(gòu)主動活動所產(chǎn)生的一種特殊過程。正常睡眠有以下幾個特點：（1）感覺與反射的興奮閾增高；（2）意識不清晰，對外界事物不能認識；（3）在強烈刺激下可以喚醒。大腦的每個區(qū)域基本上都與睡眠有關(guān)。沒有獨立的睡眠中心存在，但有幾個區(qū)域?qū)刂扑叩臅r間和連續(xù)的睡眠過程起著的重要的和決定性的作用。下丘腦的視交叉上區(qū)可直接調(diào)節(jié)一天內(nèi)什么時候睡覺。前腦的基底節(jié)和下丘腦前部對控制睡眠的起動方面起著重要的作用。非快速眼球運動睡眠（non-rapideyemovement,NREM）快速眼球運動睡眠（rapideyemovement,REM）這兩種睡眠狀態(tài)有秩序地連接在一起形成睡眠周期。并且，這些有秩序的狀態(tài)變化在24小時的周期中定時出現(xiàn)。清醒NREMREM各睡眠期的表現(xiàn)（1）慢波睡眠 腦活動

肌張力下降 無眼球運動 循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降各睡眠期的表現(xiàn)（2）快波睡眠 腦活動

肌張力極低 有眼球運動 心率、血壓、呼吸 外陰充血，陰莖勃起睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個階段非快動眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個周期90-110分鐘每晚有4-5個周期I期睡眠腦電圖所見的清醒時背景α電活動逐漸減弱，而代之以低波幅的4-7Hz的θ電活動。這一淺度NREM睡眠（第一期）也伴有眼球緩慢的往復轉(zhuǎn)動，同時表面肌電圖可記錄到骨骼肌放松。II期睡眠稍微深一些的階段（第二期）以12-14Hz的睡眠紡錘、頂尖波和K復合波等特殊的腦電圖變化為特征。盡管眼球緩慢運動仍然可以存在，但是通常在第二期或更深的NREM睡眠中消失。III和IV期睡眠NREM睡眠第三和第四期的特點是小于2Hz的δ腦電活動的出現(xiàn)，δ腦電活動出現(xiàn)的比例進行性增加并且波幅也逐漸增高。更深的NREM睡眠伴有腦血流的減少和耗氧量的減少，并且骨骼肌進一步放松（但是表面肌電圖并不完全喪失）。全身代謝率降低到清醒狀態(tài)以下。REM睡眠REM睡眠常見于NREM睡眠之后，伴隨有復雜的生理改。出現(xiàn)快速的、不規(guī)則的眼球運動（根據(jù)該現(xiàn)象將這種睡眠階段命名為REM）表面肌電活動明顯減少腦電圖“激活”并且與清醒放松狀態(tài)下的皮層電活動大體相當。在REM睡眠階段可出現(xiàn)生動的夢境，除非在REM睡眠期后很快喚醒睡眠者，否則他就不能回憶起夢境中的情景。睡眠的深度并不強于NREM睡眠，這一階段中的自發(fā)性喚醒與NREM睡眠第二期中的比例相當。正常睡眠結(jié)構(gòu)占睡眠周期的比例Ⅰ期睡眠5％－10％Ⅱ期睡眠40％－60％Ⅲ、Ⅴ期睡眠10％－20％REM期睡眠18％－25％睡眠監(jiān)測內(nèi)容記錄內(nèi)容腦電下頜部位的肌電眼電心電胸和腹的呼吸動度口鼻氣流鼾聲血氧飽和度肢體動度身體姿勢同步紅外錄像眼電圖：兩個通道用來檢查腦電圖：兩個通道用來檢查（C4-A1或C3-A2）肌電圖：一個通道，下頦部兩個電極心電圖：胸部導聯(lián)可以采用經(jīng)食道壓力傳感器或肋間肌表面肌電圖監(jiān)測呼吸用力程度；采用胸廓和腹部束帶監(jiān)測呼吸運動。在喉部皮膚附著一個小麥克風來觀察打鼾聲音的變化。采用口腔-鼻腔熱敏電阻或CO2監(jiān)測器監(jiān)測呼吸的結(jié)果。經(jīng)皮測定血氧飽和度的變化。姿勢監(jiān)測器可有助于發(fā)現(xiàn)睡眠姿勢對睡眠相關(guān)的呼吸障礙的影響。監(jiān)測肢體肌肉活動以除外睡眠相關(guān)的運動障礙，這需要至少有一個導程記錄脛前肌表面肌電圖的變化?；蚶梦恢脗鞲衅饔涗浿w活動的情況。檢查的記錄分析記錄從下午4點開始，至次日早晨8點結(jié)束。所有數(shù)據(jù)實時采樣，A-D轉(zhuǎn)換，存儲于硬盤供隨后分析，分析自患者上床關(guān)燈開始至早晨自然覺醒開燈之間的資料。在PSG自動生成的分析報告基礎(chǔ)上，人工分析驗證，可以進行必要的調(diào)整。睡眠潛伏期：從“關(guān)燈”到出現(xiàn)睡眠的最早征象的時間，正常為10-30分鐘，睡眠潛伏期超過30分鐘為入睡困難。REM潛伏期：從睡眠開始到REM睡眠開始的時間，通常為70-90分鐘，REM睡眠潛伏期的縮短，主要見于發(fā)作性睡病和內(nèi)源性抑郁癥。REM睡眠潛伏期延長主要見于睡眠零亂或睡眠片段化的患者。檢測分析的主要指標總睡眠時間：是指所有NREM睡眠和REM睡眠的時間總和。睡眠效率：總睡眠時間除以在床上的時間。通常睡眠效率應該大于80%。睡眠構(gòu)成：每期NREM睡眠和REM睡眠時間在整個睡眠時間中的百分比。整個睡眠周期中醒覺（awakening）的次數(shù)和整個睡眠周期中每小時喚醒（arousal）的次數(shù)：醒覺是指在睡眠分期的一個時段（30秒）中醒覺腦電的表現(xiàn)超過50%的情況，大于5分鐘的醒覺次數(shù)應該少于2次，醒覺總時間少于40分鐘。在多導睡眠腦電圖的背景下，出現(xiàn)連續(xù)3-14秒的α波時稱為喚醒，此時被檢查者沒有醒覺的感覺，每小時喚醒的次數(shù)不應該超過20次。整個睡眠周期中每小時周期性肢體運動的次數(shù)：在肌電圖的基線上見到以4-90秒鐘間隔周期性出現(xiàn)的、連續(xù)5個以上的、刻板的0.5-5秒鐘的肌電活動即可判定為睡眠中的周期性運動。睡眠的生理功能促進腦功能發(fā)育鞏固記憶促進體力與精力恢復促進生長，延緩衰老增強免疫功能保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)睡眠障礙分類國際疾病分類(ICD-10)世界衛(wèi)生組織疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)美國精神病學會國際睡眠障礙分類(ICSD-2)美國睡眠醫(yī)學研究院1.

Insomnias2.SleepRelatedBreathingDisorders3.Hypersomniasnotduetoasleeprelatedbreathing disorder.4.CircadianRhythmSleepDisorders5.Parasomnias6.SleepRelatedMovementDisorders7.IsolatedSymptoms,apparentlyNormalVariantsand UnresolvedIssues.8.OtherSleepDisorders.AppendixA:SleepDisordersAssociatedwithConditions ClassifiableElsewhereAppendixB:OtherPsychiatric/BehavioralDisorders frequently encounteredintheDifferentialDiagnosisofSleepDisordersTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD-2)1.Insomnias:AdjustmentSleepDisorder(AcuteInsomnia)PsychophysiologicalInsomniaParadoxicalInsomnia(formerlySleepStateMisperception)IdiopathicInsomniaInsomniaduetoamentaldisorderInadequateSleepHygieneBehavioralInsomniaofChildhoodSleep-onsetAssociationDisorderLimit-settingSleepDisorderCombinedtypeUnspecifiedtypeInsomniaduetoamedicalconditionInsomniaduetoadrugorsubstanceInsomnianotduetoasubstanceorknownphysiologicalcondition(NonorganicInsomnia)PhysiologicalInsomnia,unspecifiedTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD-2)失眠失眠是指自訴睡眠的發(fā)生或(和)維持出現(xiàn)障礙,睡眠的質(zhì)和量不能滿足生理需要,加之心理的影響,致使白日產(chǎn)生瞌睡和一系列神經(jīng)癥狀。每日需要的睡眠時間,因時代、環(huán)境和年齡而異,當前總體說來,成人每日睡眠至少應有6.5h,而青少年應有9h或更多。睡眠質(zhì)量對健康和自我的良好感覺,較睡眠數(shù)量更為重要。失眠可分為入睡性、睡眠維持性和早醒性3種,具體表現(xiàn)為入睡困難、睡眠表淺、頻繁覺醒、多夢和早醒等,通常多合并發(fā)生。病程可分為一過性(偶爾發(fā)生)、短期(數(shù)周至半年內(nèi))和慢性(半年以上經(jīng)常性)3種。失眠的誘因神經(jīng)疾病精神疾病軀體疾病睡眠疾病和睡眠節(jié)律障礙藥物應用、環(huán)境、習慣改變，心理、生活事件精神疾?。簬缀跛械木窦膊《紩橛惺甙Y狀。各種失眠均可產(chǎn)生神經(jīng)癥的表現(xiàn)，例如焦慮癥和抑郁癥癥狀。需注意兩者的因果關(guān)系。

情感障礙性疾?。菏殖Ｒ?，可以失眠為主訴，或在抑郁癥癥狀未顯現(xiàn)前即已發(fā)生失眠，失眠可以是重癥抑郁癥的主要癥狀。PSG：腦電喚醒和覺醒的次數(shù)增加，慢波睡眠減少，REM潛伏期縮短，第一個睡眠周期的REM時間延長，REM密度增加。失眠抑郁失眠與抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.神經(jīng)癥：各種神經(jīng)癥如焦慮癥、強迫癥等是失眠最多見的原因，且兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。此外，驚恐發(fā)作也可引起失眠。抑郁焦慮失眠應激狀態(tài)內(nèi)在壓力外界壓力焦慮狀態(tài)失眠癥狀抑郁癥狀神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦器質(zhì)性失眠）帕金森?。喝胨щy、睡眠時間縮短阿爾采莫?。核咝氏陆?、1期睡眠延長、腦電頻繁喚醒致死性家族性失眠：丘腦損害、non-REM睡眠消失。腦血管病、腦外傷、腦變性病變、舞蹈病、進行性核上性麻痹軀體疾?、俑腥竞椭卸拘约膊、趦?nèi)分泌和代謝障礙性疾?、坌难芗膊、芎粑到y(tǒng)疾?、菹到y(tǒng)疾病:如消化性潰瘍病等。⑤其它全身性疾病:如類風濕病、肝腎功能損害、食物過敏等。睡眠衛(wèi)生習慣不良性誘因如睡前吸煙、飲酒、喝茶、劇烈運動等增加了覺醒程度。戀床、白天貪睡等與睡眠周期不相一致。一旦導致失眠后,失眠和習慣不良又相互影響,形成惡性循環(huán)。入睡條件性改變：因某些長期與入睡相伴的物件或環(huán)境不存在時發(fā)生的失眠。如看電視入睡等，久后形成習慣。入睡伴隨條件的再現(xiàn)可使失眠消失為診斷的關(guān)鍵。

環(huán)境性變化：環(huán)境因素作用于軀體可以觸發(fā)導致失眠。環(huán)境因素對睡眠的直接干擾，如酷暑、嚴寒、噪聲、強光或高原反應等?；蛴捎谔幱谛枰３志璧沫h(huán)境下,如守護病人、身處危險場所等。環(huán)境因素消除后失眠恢復為診斷關(guān)鍵。影響睡眠的藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物?受體阻斷劑氣管擴張劑激素興奮劑藥物對睡眠的影響與劑量有關(guān)、且因人而異。失眠的病因治療與任何疾病一樣,失眠的治療也須首先根治病因。對習慣不良性失眠和入睡條件性失眠應逐漸改變不良習慣;對安眠藥依賴性失眠,應緩慢減藥,使用另一類型的安眠藥代替,再逐漸撤除新藥,同時進行心理治療。對以失眠為主訴的抑郁癥的治療,可以白日使用具有興奮性的抗焦慮抗抑郁藥物,睡前使用作用較強的有抑制作用的抗抑郁劑,以促進正常的醒-眠節(jié)律,可取得較好效果。失眠的認知行為療法用于神經(jīng)癥失眠或心理生理性失眠。治療過程中,可適當配合使用一些藥物。

認知療法在指出并要求患者解決引起失眠的病因同時,指出患者自已意識不到的因失眠而繼發(fā)的各種心理障礙,糾正其錯誤觀念以及適應不良的情緒和行為,建立信心,戰(zhàn)勝疾病。①正確認識睡眠時間問題。②正確認識并承認對癥狀的夸大。③正確認識作夢的必然性和必要性。④正確認識心理因素對白日癥狀產(chǎn)生的影響。⑤分析既往療效欠佳原因,如單純依賴藥物或失眠與焦慮互為因果等。行為療法在認知療法基礎(chǔ)上,指導患者一套能促進良好睡眠的衛(wèi)生習慣和方法。①促進正常的醒眠節(jié)律。②睡前和不能入眠時,學會一套自我松弛方法:如反復握拳-放松,作簡易氣功等。③刺激控制治療:即避免“清醒”與“臥床”形成條件反射,如不在床上思考、閱讀,改變睡眠的條件、環(huán)境等。④睡眠限制治療:控制上床時間,以保證有效睡眠。失眠的藥物療法

安眠藥的歷史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥鹽1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓類安眠藥失眠的自然病程短期病程長期慢性病程復發(fā)病程常用安眠藥1.苯二氮卓類:①短效者半衰期<10h,15~20min生效,維持4~6h,常用者有咪噠唑侖、三唑侖、去甲羥安定和溴替唑侖等。②中效者半衰期10~20h,30min生效,維持6~8h,常用者有阿普唑侖、舒樂安定、羥基安定和氯羥安定。③長效者半衰期20~50h,40~60min生效,維持8h,常用者有安定、硝基安定、氯硝安定和氟硝安定。常用安眠藥2.三Z類非苯二氮卓類藥:①唑吡坦（思諾思）：可不抑制深睡和REM睡眠,不產(chǎn)生耐藥性和戒斷反應。5-10mg睡前服。半衰期：1.5-4.5小時。頭痛、思睡、頭暈、無力、健忘、噩夢、皮疹、胃腸道不適。②佐匹克?。▃o1piclone）：7.5-15mg睡前服用，半衰期3.5-6小時?？诳唷⑺妓?、困倦、頭暈、頭痛、易怒、健忘、胃腸道不適、反跳性失眠、戒斷癥狀。③扎來普隆:5-10mg睡前服。半衰期：1小時。健忘、焦慮、頭暈、幻覺、思睡、運動失調(diào)、皮疹、光敏反應、外周水腫、胃腸道不適。

。常用安眠藥3.其它有安眠藥作用的藥物:①短效藥物:速可巴比妥②中效藥物:戊巴比妥、異戊巴比妥、導眠能、水化氯醛、眠爾通。③長效藥物:苯巴比妥。常用安眠藥4.替代藥物:抗抑郁劑:小劑量對心理生理性失眠也有顯著療效?？咕癫∷幬铮簥W氮平內(nèi)源性促眠物質(zhì):如松果體素(“腦白金”、“睡寶”)由視上核調(diào)控其分泌,入夜后分泌增加,與醒眠節(jié)律有關(guān),失眠患者有分泌紊亂。大量實驗室結(jié)果和臨床療效提示,作用不同于安眠藥,可作為中老年失眠患者的輔助藥物。中藥：安神、補虛失眠的其它療法物理療法中，國外較通用的有光照療法、低能量發(fā)射療法等。祖國醫(yī)學療法中，有中藥、體針、耳針、推拿、按摩、穴位電療或磁療等。此外，改善一般健康，白日增強光照、文體活動和社會交往，保持愉快向上情緒，無疑對改善睡眠有良好作用。2.SleepRelatedBreathingDisorders:CentralSleepApneaSyndromes:ObstructiveSleepApneaSyndrome:

Sleep-relatedHypoventilation/HypoxemicSyndromes:OtherSleepRelatedBreathingDisorder,unspecified

TheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)2.SleepRelatedBreathingDisorders:CentralSleepApneaSyndromes:

PrimaryCentralSleepApnea OtherCentralSleepApneaduetoamedicalcondition:CheyneStokesBreathingPatternHighAltitudePeriodicBreathingCentralSleepApneaduetoamedicalconditionnot CheyneStokesorHighAltitudeCentralSleepApneaduetoadrugorsubstanceOtherSleepRelatedBreathingDisorderduetoadrugor substance PrimarySleepApneaofInfancy

(cont)TheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)2.SleepRelatedBreathingDisorders(cont):ObstructiveSleepApneaSyndromes:

ObstructiveSleepApnea,Adult ObstructiveSleepApnea,PediatricSleep-relatedHypoventilation/HypoxemicSyndromes:

SleepRelatedNon-obstructiveAlveolarHypoventilation, Idiopathic CongenitalCentralAlveolarHypoventilationSyndrome SleepRelatedhypoventilation/hypoxemiaduetoa medicalcondition. SleepRelatedhypoventilation/hypoxemiadueto pulmonaryparenchymalorvascularpathology. SleepRelatedhypoventilation/hypoxemiaduetolower airwaysobstruction. SleepRelatedhypoventilation/hypoxemiadueto neuromuscularorchestwalldisorders.OtherSleepRelatedBreathingDisorder,unspecifiedTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)睡眠呼吸障礙睡眠呼吸暫停（SleepApnea）：是指睡眠中口和鼻氣流均停止10秒以上。低通氣(hypopnea)：表現(xiàn)為氣流減少，降低通常超過正常氣流強度的50％以上，并且血氧飽和度至少減少3％。通常伴有響亮的鼾聲和胸腹部的矛盾運動。非肥胖、無頜面畸形的健康志愿者，男性6.7次/每晚，女性是2.1次/每晚。睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）可分為三種類型：中樞性SAS、梗阻性SAS、混合性SAS中樞性SAS：氣流和呼吸運動均停止10秒鐘以上，二者均降至正常值的20％以下，呼吸不規(guī)律后會出現(xiàn)覺醒，氧飽和度下降并不是主要特征。梗阻性SAS：胸腹部呼吸動度持續(xù)存在，但氣流消失?；旌闲許AS：同時存在有中樞性和梗阻性因素，其特點是在呼吸事件早期氣流和呼吸動度均消失，隨后呼吸動度首先恢復，最終氣流也重新出現(xiàn)。以中樞性成分開始，以阻塞性成分結(jié)束。梗阻性通氣不足表現(xiàn)為氣流減少（通常超過50％），并且血氧飽和度至少減少2％。通常伴有響亮的鼾聲和胸腹部的矛盾運動。睡眠中呼吸異常的類型和次數(shù)：可以估計它們的最大和最小時程、觀察呼吸異常對睡眠和氧飽和度的影響。根據(jù)AHI可以睡眠呼吸暫停綜合征的病情分為輕、中、重三度，AHI在5-20者為輕度，20-50者為中度，高于50者為重度。單純打鼾不伴有呼吸暫停或低通氣者不能診斷為睡眠呼吸暫停綜合征。睡眠呼吸暫停/低通氣指數(shù)（indexofapnea/hypopnea,AHI）：平均每小時睡眠中呼吸暫停+低通氣的次數(shù)。睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征（Sleepapnea/hypopneasyndrome,SAHS)每夜睡眠呼吸暫停反復發(fā)作30次以上，或AHI大于/等于5，是最為常見的睡眠障礙性疾病之一。發(fā)病率：阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)病率為1%，隨著年齡的增加發(fā)病率上升。病死率：病死率與睡眠呼吸暫停指數(shù)相關(guān)。47個腦卒中病人72%的患者AHI>1053%患者AHI>2030%患者AHI>40。(Kapen,etal.Neurology1991;41(suppll):125.)Parra在研究睡眠呼吸障礙對腦血管病死亡率的影響時得到4個獨立預測死亡率的因素:年齡、AHI指數(shù)、大腦中動脈病變和并存冠心病。其中AHI每增加一個單位，死亡率增加5%。(Parra,etal.EurRespirJ.2004Aug;24(2):195-6.)3.HypersomniasnotduetoaSleepRelatedBreathing Disorder. Narcolepsy OtherHypersomnias

TheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)3.Hypersomniasnotduetoasleeprelatedbreathingdisorder.Narcolepsy(G47.4)-NarcolepsywithCataplexy-NarcolepsyWithoutCataplexy-Narcolepsyduetoamedicalcondition-Narcolepsy,unspecifiedTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)3.Hypersomniasnotduetoasleeprelatedbreathingdisorder.OtherHypersomnias

RecurrentHypersomniaKleine-LevinSyndromeMenstrualRelatedHypersomniaIdiopathicHypersomniawithlongsleeptimeIdiopathicHypersomniawithoutlongsleeptimeBehaviorallyInducedInsufficientSleepSyndromeHypersomniaduetoamedicalconditionHypersomniaduetoadrugorsubstanceHypersomnianotduetoasubstanceorknownphysiologicalcondition(Nonorganichypersomnia, NOS)PhysiologicalHypersomnia(OrganicHypersomnia,NOS)TheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)睡眠增多性疾病發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病(narcolepsy)的病因未明,可見過度的白天睡眠,常伴有猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和人睡前幻覺?；疾÷?.03%~0.16%幼兒期到老年期(3~72歲)均可發(fā)病,15~25歲為發(fā)病高峰。臨床表現(xiàn)1.白天睡眠過度反復發(fā)作的多次打盹、小睡。病人突然出現(xiàn)無法預計和不可抗拒的睡眠發(fā)作,常出現(xiàn)于不適宜的場合,尤其是環(huán)境剌激減少時,如閱讀、看電視、騎自行車、駕駛車輛或聽課、會議或考試,甚至見于相互間的商務談判、吃飯、行走、或主動性交談時。病人因此失去工作。睡眠發(fā)作偶可被強剌激所阻止,病人如積極努力,也可忍受倦意,嘗試集中注意力,以保持覺醒。最終不能對抗復發(fā)性睡眠發(fā)作。發(fā)作初期可見復視和視物模糊。在過度睡眠周期中,只要一段短時間的小睡(10~30min)就可以使精神振作。2.猝倒發(fā)作65%~70%病人可見猝倒發(fā)作。常見強烈情感剌激下誘發(fā)的軀體肌張力突然喪失,病人意識清楚,無記憶障礙,呼吸完好,恢復完全。某些誘因,如大哭、大笑、得意洋洋、驕傲、憤怒、恐懼、興奮、性交等,可促使猝倒發(fā)作。猝倒發(fā)作呈完全性,病人跌倒或被迫坐下。也可表現(xiàn)為發(fā)作性、輕微和局限性,如頭部下垂、面部松垂、下領(lǐng)下垂、言語含糊或肢端力弱等。有時為軀體飛逝而過的無力感覺,如僅見膝部彎曲,他人常無法發(fā)現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)語言障礙。3.睡眠麻痹(sleepparalysis)15%~34%病人可見睡眠麻痹,表現(xiàn)為睡醒時發(fā)生一過性全身不能活動或不能講話,僅呼吸和眼球運動不受影響?？沙掷m(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,病人極為恐懼,特別是在首次出現(xiàn)時。睡眠麻痹常與人睡前幻覺同時發(fā)生。4.入睡前(hypnagogic)或半醒時(hypnopompic)幻覺12%~50%病人處于覺醒向睡眠轉(zhuǎn)換或睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換時期可出現(xiàn)生動的感覺性體驗,包括視覺、觸覺、運動或聽覺性幻覺?？梢妷魳拥慕?jīng)歷,如看見體育場上運動員、走動的人等,常見幻覺性體驗如身處火災現(xiàn)場、被人襲擊或在空中飛行等。14%~42%病人可出現(xiàn)上述所有4種癥狀:睡眠發(fā)作、猝倒發(fā)作、入睡前和醒前幻覺和睡眠麻痹,稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。5.其它表現(xiàn)36%~63%病人可見自動性行為,病人看似清醒,同時存在迅速轉(zhuǎn)換的覺醒和睡眠現(xiàn)象。覺醒中出現(xiàn)“微小睡眠發(fā)作”，出現(xiàn)異常延續(xù)和復雜的行為。如無意識地長途駕駛,做不恰當?shù)年愂?寫古怪的語句,甚至進商店行竊。上述自動性行為可誤診為復雜部分性癲癇或精神性神游癥。治療苯丙胺類興奮劑(單胺釋放劑)為主要藥物,通過突觸前機制增加單胺能的傳遞而抑制REM睡眠,主要減輕嗜睡。苯丙胺(amphetamine)：為最有效的提高警覺的藥物,可釋放神經(jīng)元突觸的兒茶酚胺,作用最強,用量5~10mg,每日3次。哌醋甲醋：一般每次10mg,每日2~3次,可逐漸增至30mg,每日2次。苯異妥英(pemoline)：又稱匹莫林。一般同哌醋甲酯合用。10~30mg,每日2次。最大量可達80mg。起效慢,一般在服藥數(shù)天后發(fā)揮作用。莫達非尼(modafinil)：是中樞精神興奮劑,主要作用于突觸后α腎上腺素能受體。為目前最安全的藥物。副作用極低,口服劑量200~500mg/d,予每天早晨與中午服用。可使睡眠發(fā)作和倦睡明顯減少,總有效率為71%。鹽酸丙炔苯丙胺(selegiline)：又稱司蘭即蘭，可抑制兒茶酚胺的再攝取,通過抑制多巴胺受體而增加多巴胺釋放和合成。小劑量5~10mg抑制REM睡眠,但對癥狀沒有改善。20~30mg41可顯著提高病人醒覺水平。副作用為口干、頭痛、失眠、出汗、肌肉顫抖、頭暈、興奮、不安定、震顫、視力受損。左旋多巴：作用于D1、D2受體,可以調(diào)節(jié)喚醒的不同方面?？商岣叨喟湍z(DA)和去甲腎上腺素(NE)的傳遞而產(chǎn)生喚醒作用,改善過度白天睡眠。初始劑量70~80mg/(kg·d),分3次服用?？梢愿鶕?jù)臨床反應和副作用調(diào)整劑量(主要興奮性、頭痛、入睡困難),最終每日劑量64~120mg/kg。三環(huán)類藥物如丙咪嗪等可緩解猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺,減少發(fā)作次數(shù)。氟西汀(fluoxetine)：一般20mg/d。氯米帕明(clomipramine):低劑量(10~20mg/d)時可明顯改善病人的猝倒發(fā)作。Kleine-Levin綜合征又稱反復發(fā)作性過度睡眠(recurrenthypersomnia),據(jù)認為是下丘腦功能障礙所致。其易感因素為急性發(fā)熱和嚴重的軀體應激。過度睡眠、性欲亢進、精神狀態(tài)的改變,表明是下丘腦和邊緣系統(tǒng)功能的疾病,但尚缺乏病理材料。多為散發(fā)性病例,家族性類型罕見。臨床表現(xiàn)一般為青少年期發(fā)病,偶見于成人。男性多見。可見反復發(fā)作性的過度睡眠,入睡時間可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周,每天睡眠18~20h,1年中可發(fā)作2~12次。睡眠過程中被強烈刺激喚醒后,僅對言語剌激存在反應,但意識不清楚。醒后僅吃食物、排泄?？焖龠M食大量食物。無尿失禁。睡眼發(fā)作過程中,體重可增加2~5kg。常見定向力不準、遺忘、抑郁、人格解體、偶見幻覺。睡眠中可有一過性行為改變?nèi)缫准と?、進攻行為、沖動性行為。睡眠后一過性焦慮、失眠、情緒高漲、得意洋洋、煩躁或性欲亢進。睡眠發(fā)作間期,睡眠正常,身心健康。隨著時間的延長,其持續(xù)時間、嚴重程度、發(fā)生頻率均減少。治療興奮劑治療常無效。碳酸鋰對預防過多睡眠有效。排卵抑制劑對月經(jīng)期相關(guān)的睡眼過度的預防亦有效。

原發(fā)性睡眠增多癥(idiopathichypersomnia)臨床表現(xiàn)第1型：可有日間睡眠過多的陽性家族史,相關(guān)的癥狀包括頭暈、直立性低血壓、雷諾現(xiàn)象等,提示存在自主神經(jīng)功能障礙。第2型：可在罹患病毒感染、單核細胞增多癥、肝炎、肺炎或吉蘭-巴雷綜合征后出現(xiàn)。第3型：病人可無任何睡眠過多家族史或病毒感染史,出現(xiàn)孤立性的原發(fā)性睡眠增多癥。實驗室檢查夜間多導睡眠圖檢測證實睡眠數(shù)量、質(zhì)量正常。與發(fā)作性睡病相比,夜間睡眠常無破壞。睡眠潛伏期持續(xù)時間縮短,睡眠持續(xù)時間趨于正?；蚵蚤L于正常。日間睡眠潛伏期?？s短。MSLT?？勺C實睡眠潛伏期少于10min。診斷標準(1)睡眠時間延長、睡眠過多或深睡過多。(2)夜間睡眠時間延長或常見日間睡眠。(3)隱襲起病,典型者在25歲之前發(fā)病。(4)以上癥狀持續(xù)6個月以上。(5)多導睡眠圖證實下列一條或一條以上:睡眠時段正常或持續(xù)時間延長;睡眠潛伏期少于10min,正常的REM睡眠潛伏期,MSLT睡眠潛伏期少于10min;睡眠起始的REM時段少于2個。(6)無器質(zhì)性或精神疾病。(7)癥狀不符合任何其它睡眠疾病如發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或外傷后過度睡眠。診斷的最低標準需滿足第1、2、3、4條。肖晶，女，19歲，睡眠增多3年3年前開始出現(xiàn)睡眠增多，每天睡12-14小時，睡眠時，雖然家屬反復多次呼叫仍不易被喚醒，強行被喚醒，洗浴后仍想入睡。甚至出現(xiàn)走路時困倦、上課時睡覺的情況。通常從晚上開始睡覺直到次日下午2-3點才能清醒，常年如此。平時有疲勞感。1年前開始按情感障礙治療，百憂解40mg，每日一次，連續(xù)8個月；博樂欣、德巴金6個月，均無明顯效果。1-7歲時易發(fā)燒，均按“肺炎”治療家族史無特殊神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。4.CircadianRhythmSleepDisorders.PrimaryCircadianRhythmSleepDisorders(G47.2):BehaviorallyInducedCircadianSleepDisorders(F51.2):TheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)4.CircadianRhythmSleepDisorders.PrimaryCircadianRhythmSleepDisorder(G47.2)

CircadianRhythmSleepDisorder, delayedsleepphasetype. CircadianRhythmSleepDisorder, advancedsleepphasetype. CircadianRhythmSleepDisorder, irregularsleep-waketype. CircadianRhythmSleepDisorder, freerunning(nonentrained)type. PrimaryCircadianRhythmSleepDisorder, duetoaMedicalCondition PrimaryCircadianRhythmSleepDisorder,unspecified OtherPhysiologicalCircadianRhythm,unspecifiedTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)AdvancedSleepPhaseSyndromeTendencytofallasleepearlyatnightandawakenearlyinthemorningOftenpresentswithacomplaintofbeingunabletostayasleepMostoftenseenintheelderlyCircadianadvancmentofthesleep-wakecycleFamilialformsexistswithanabnormalhPER2geneDiagnosesmadeclinicallybysleeplogsTreatment:BehavioralchangesintimingofsleepMelatonin(3-6mg)uponawakeningTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)DelayedSleepPhaseSyndromeInabilitytofallasleepatanappropriatetimeatnightandinabilitytoawakeninthemorningCircadiandelayofthesleep-wakecycleMostoftenseeninadolescentsSuspectedabnormalhPER3geneDiagnosesmadeclinicallybysleeplogsTreatment:BehavioralchangesintimingofsleepMelatonin(3-6mg)intheearlyeveningHypnoticsatbedtimeTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)4.CircadianRhythmSleepDisorders.

BehaviorallyInducedCircadianSleepDisorders(F51.2)CircadianRhythmSleepDisordernotduetoasubstance orknownphysiologicalcondition,jetlagtypeCircadianRhythmSleepDisordernotduetoasubstance orknownphysiologicalcondition,shift-worktypeCircadianRhythmSleepDisordernotduetoasubstance orknownphysiologicalcondition,delayedsleepphase typeCircadianRhythmSleepDisorder,notduetoasubstance orknownphysiologicalconditionOtherCircadianRhythmSleepDisorderduetoadrugor substanceTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)5.ParasomniasDisordersofArousal(FromNon-REMSleep)ParasomniasUsuallyAssociatedwithREMSleepOtherParasomniasTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)5.ParasomniasDisordersofArousal(FromNon-REMSleep)ConfusionalArousalsSleepwalkingSleepTerrorsParasomniasUsuallyAssociatedwithREMSleepREMSleepBehaviorDisorderParasomniaOverlapDisorderStatusDissociatusRecurrentIsolatedSleepParalysisNightmareDisorderTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)5.ParasomniasOtherParasomniasSleepRelatedDissociativeDisorderSleepRelatedEnuresisSleepRelatedGroaning(Catathrenia)ExplodingHeadSyndromeSleep-RelatedHallucinationsSleep-RelatedEatingDisorderParasomnia,unspecifiedParasomniaduetoadrugorsubstanceParasomniaduetomedicalconditionTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)睡眠行為障礙

REM期睡眠行為障礙REM睡眠行為障礙是指睡眠REM期反復出現(xiàn)的發(fā)作性、常常是暴力的行為和活動。這些行為常是夢中心理活動的體現(xiàn)。病人常表現(xiàn)為反復拳打腳踢，也可從床上跳下或跑出臥室，常撞到家具或墻，傷及本人或同眠伙伴。在事件發(fā)生后，病人常能回憶起夢中的內(nèi)容。多數(shù)的病例是原發(fā)性的，也有一些病例與某些神經(jīng)系統(tǒng)疾患有關(guān)（即帕金森病、缺血性腦血管病，橄欖-橋腦-小腦變性，多發(fā)性硬化，腦干腫瘤等）。多導睡眠圖提示在整個睡眠REM期，非典型的運動和肌張力的增高持續(xù)存在。正常人REM睡眠中，肌張力會有明顯減弱。氯硝基安定常有效。應對病人采取保護措施，以減少損傷。6.SleepRelatedMovementDisorders.

RestlessLegsSyndrome(includingSleepRelatedGrowing Pains)PeriodicLimbMovementSleepDisorderSleep-relatedLegCrampsSleepRelatedBruxismSleepRelatedRhythmicMovementDisorderSleepRelatedMovementDisorder,unspecifiedSleepRelatedMovementDisorderduetoadrugor substanceSleepRelatedMovementDisorderduetoamedical conditionTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)周期性肢動癥（periodiclimbmovementdisorder,PLMD)首先由Symonds于1953年描述，當時用的名稱是夜間肌陣攣，現(xiàn)已證實PLMD的肌肉運動有別于陣攣。PLMD非常多見，其發(fā)生率隨年齡增長而增加。PLMD的腿部異常運動具有特征性，由3組動作組成，順序發(fā)生，即拇趾伸展、踝背屈、膝髖屈曲。運動刻板、單調(diào)，呈周期性出現(xiàn)，約5~90s出現(xiàn)1次，每次持續(xù)0.5~10s。輕者可僅表現(xiàn)為趾、踝頻繁微動，重者可表現(xiàn)為反復猛烈地踢腿、揮臂，使患者頻繁驚醒，偶可自傷或傷人。部分患者沒有睡眠方面的主訴，而是因同床睡眠者忍受不了患者整夜折騰而帶患者來就診。一般認為癥狀只發(fā)生在睡眠中，且主要發(fā)生在上半夜的NREM睡眠中，故患者意識不到肢體的運動，只是主訴入睡困難(通常是剛?cè)胨腕@醒，病人自認為全然沒入睡)、睡不實、不解乏、早晨貪床、白天瞌睡。引起睡眠肢體運動的神經(jīng)機制脊髓完全損傷的患者仍然可以出現(xiàn)睡眠周期性肢體運動，說明脊髓在肢體周期運動中發(fā)揮重要作用。臨床研究表明睡眠周期性肢體運動的特點與電刺激足底所誘發(fā)的脊髓反射性肌肉運動非常相似，說明，睡眠周期性肢體運動障礙與脊髓的屈曲反射可能有共同的神經(jīng)通路基礎(chǔ)。周期性肢體運動引起睡眠紊亂的機制食道內(nèi)壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)周期性肢體運動發(fā)生時伴隨明確的上呼吸道梗阻，可能與呼吸相關(guān)的覺醒有關(guān)。周期性肢體運動時表現(xiàn)出相伴隨的心動周期改變，同時腦電圖出現(xiàn)覺醒樣改變，提示，植物神經(jīng)和皮層的功能都出現(xiàn)了改變，腦干內(nèi)有心動和皮層覺醒兩者的中樞，推論腦干和皮層也都同時參與了肢體運動發(fā)生的全過程。治療繼發(fā)型病例可通過治療原發(fā)病而得到治愈。針對PLMD癥狀的藥物治療：氯硝安定用得最廣、效果最好。左旋多巴或卡比多巴對一些病人治療有效,具體用量因人而異,應從小劑量開始?？晒┻x擇的藥物還有培高利特、加巴賁丁、氯苯氨丁酸等。不寧腿綜合征（Restlesslegssyndrome,RLS)Ekbom(1944)全面描述該癥的臨床特征。1995年國際RLS研究會才對RLS的診斷標準形成一致的意見。RLS可發(fā)生在任何年齡,占正常人群的3%~15%,隨年齡的增加發(fā)病率增加。約80%~85%的RLS患者同時伴有PLMD。多數(shù)患者病因不明,約1/3與遺傳有關(guān),部分可能與鐵、葉酸或B族維生素缺乏有關(guān),其它病因包妊娠、精神壓力、疲勞、睡眠不足、糖尿病、尿毒癥(特別是透析病人)、甲狀腺疾病、風濕性關(guān)節(jié)炎、脊髓和周圍神經(jīng)病變、血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等,有研究顯示妊娠婦女的11%~40%、尿毒癥患者的14%~50%、類風濕關(guān)節(jié)炎患者的30%、缺鐵病人的25%~50%合并RLS。某些藥物可能誘發(fā)或加重RLS,如抗抑郁藥、苯妥英、咖啡因、酒精、煙堿、H2受體阻滯劑等。曾認為RLS是一種周圍神經(jīng)疾病、或由組織中代謝產(chǎn)物堆積所致,也有人認為與下肢血運障礙有關(guān),目前研究表明RLS與腦內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)活性降低有關(guān),有人發(fā)現(xiàn)RLS患者單胺氧化酶A高活性等位基因的攜帶率較高。臨床表現(xiàn)（1）下肢反復突發(fā)難以言表、難以忍受的不適感,這種感覺多位于脛骨深部,也可以是大腿、足部、上肢。（2）不適感迫使患者頻繁活動受累肢體。（3）活動肢體可使這種不適暫時得到緩解。（4）癥狀總是在靜坐或入睡前出現(xiàn)或加重,入睡后消失。患者常常表現(xiàn)為人睡困難,白天疲乏無力、瞌睡。嚴重時RLS的癥狀可以整天存在,使患者焦慮不安、不能靜坐、抑郁、思維緩慢。一般認為RLS不是一種嚴重的疾病,但約有2/3的患者癥狀隨病程的延長而加重,長期影響患者睡眠,甚至使病人喪失工作能力。對繼發(fā)型RLS,積極的病因治療有可能使患者得到治愈。輕癥病人首選非藥物治療,堅持有規(guī)律的體格鍛煉和肌肉放松,同時避免飲用咖啡等。藥物治療（1）多巴胺能藥物(包括多巴胺受體激動劑),是最有潛力的藥物。（2）苯二氮草類藥物,特別是氯硝安定。（3）阿片類,只用于重癥頑固性病例或只短期應用。（4）可供選擇的藥物還有加巴賁丁、鐵劑、葉酸、B族維生素、擴血管藥等。7.IsolatedSymptoms,apparentlyNormalVariantsand UnresolvedIssues.LongSleeperShortSleeperSnoringSleeptalkingSleepStarts,HypnicJerksBenignSleepMyoclonusofInfancyHypnagogicFootTremorandAlternatingLeg MuscleActivationduringSleepPropriospinalMyoclonusatSleepOnsetExcessiveFragmentaryMyoclonusTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)8.OtherSleepDisorders.OtherPhysiological(Organic)SleepDisorderPhysiological(Organic)SleepDisorder,UnspecifiedOtherSleepDisordernotduetoaSubstanceor PhysiologicalConditionEnvironmentalSleepDisorderSleepDisordernotduetoaSubstanceorPhysiological Condition,UnspecifiedTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)AppendixA:SleepDisordersassociatedwithConditionsClassifiableElsewhere:FatalFamilialInsomniaFibromyalgiaSleepRelatedEpilepsySleepRelatedHeadachesSleepRelatedGastroesophagealRefluxDiseaseSleepRelatedCoronaryArteryIschemiaSleepRelatedCardiacArrhythmiasSleepRelatedAbnormalSwallowing,Choking,and LaryngospasmTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)FatalFamilialInsomniaAprogressivedisorderthatbeginswithadifficultyininitiatingsleepandleadswithinafewmonthstoatotallackofsleep.AraredisorderassociatedwiththalamicdegenerationduetoapriondisorderBeginsbetweenages30-60yearsandprogressestodeathAssociatedfeaturesinclude:tachycardia,arterialhypertension,sweating,pyrexia,constipation,urinarydifficulties,dysarthria,ataxia,hyperreflexia,myoclonus,stupor,dreamenactment,comaandthendeath.Mutationatcodon178andpolymorphismat129oftheprionproteingene.Treatment: NoneknownTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)AppendixB:OtherPsychiatric/BehavioralDisordersfrequentlyencounteredintheDifferentialDiagnosisofSleepDisorders MoodDisorders AnxietyDisorders SelectedSomatoformDisorders SchizophreniaandotherPsychoticDisorders SelectedDisordersusuallyFirstDiagnosedinInfancy, Childhood,orAdolescence(MentalRetardation, AttentionDeficit/HyperactivityDisorder) PersonalityDisorderTheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)PsychiatricDisordersMostcommoncauseofchronicinsomnia

Insomniaassociatedwithimpairedorreducedsocialinteraction, lessenjoymentofpersonalrelationships,Increasedwork absenteeism,difficultyinhandlingstress,lessableto accomplishtasks,increasedaccidentsandincreased healthcarecosts.40%ofinsomniapatientshaveoneormorepsychiatricdisorders: Anxietydisorder:24%,Majordepressionordysthymia:23%,Alcoholabuse:7%,Drugabuse:4%InsomniaPredictsFutureDepressionintheGeneralPopulation: Insomnia(7954adultsatbaseline+1-yearfollowup) NewonsetmajordepressionOddsRatio:39.8 NewonsetanxietydisorderOddsRatio:6.3Treatmentofpsychiatricinsomnia:Behavioralpluspsychiatricmedicationandhypnotics.TheInternationalClassificationofSleepDisorders(ICSD2)SummaryTheclassificationofsleepdisordersassistsintherecognitionofsleepdisordersandhelpsinimprovingthediagnosis.Mostsleepdisordersareunderrecognized,underdiagnosedandundertreated.Itisimpoirtantthattheclinicianaskpatientsaboutsleepdisordersintheclinicalinterview.Diagnostictestingsuchaspolysomnographycanestablishorconfirmanaccuratediagnosis.Effectivetreatmentsareavailableformostsleepdisorders.NewAdvancesintheClassificationofSleepDisorders第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應開頭；呼應前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆?，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行