第22章-抗心律失常藥課件

第二十二章抗心律失常藥2023/7/232

心動節(jié)律和頻率的異常。緩慢型心律失常：常用異丙腎、阿托品治療?？焖傩托穆墒С＃簷C(jī)理復(fù)雜，藥物多樣2023/7/233第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)根底

一、正常心肌電生理2023/7/234〔一〕心肌細(xì)胞膜電位0相：Na+內(nèi)流〔Ca2+內(nèi)流〕1相：K+外流、Cl-內(nèi)流2相：Ca2+內(nèi)流、K+外流3相：K+外流4相：排出Na+、攝入K+0~3相的時程稱動作電位時程〔actionpotentialduration,APD〕2023/7/235〔二〕快反響和慢反響電活動快反響電活動：心工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大，除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反響電活動。除極由Na+內(nèi)流引起。慢反響電活動：竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的膜電位小，除極速率慢，傳導(dǎo)速度也慢，呈慢反響電活動。除極由Ca2+內(nèi)流引起2023/7/2362023/7/237〔三〕膜反響性和傳導(dǎo)速度膜反響性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜電位高，傳導(dǎo)速度快。反之，那么傳導(dǎo)速度慢。2023/7/238〔四〕有效不應(yīng)期：從除極開始至膜電位恢復(fù)到能對刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動作電位，這段時間即為有效不應(yīng)期。(effectiverefractoryperiod,ERP〕2023/7/2391沖動形成障礙1〕自律性異常是引起異位心律失常的主要機(jī)制之一。2〕后除極和觸發(fā)活動是引起心律失常的一個重要因素。

2沖動傳導(dǎo)障礙1〕單純性傳導(dǎo)障礙，包括傳導(dǎo)減慢、遞減傳導(dǎo)及單向傳導(dǎo)阻滯2〕折返沖動。第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制2023/7/2310一、沖動形成障礙自發(fā)除極速率↑最大舒張電位上升閾電位下移早后除極〔EAD〕：發(fā)生在2、3相，由Ca2+內(nèi)流↑引起。復(fù)極過長，易于發(fā)生。滯后除極〔DAD〕：發(fā)生在4相，因胞內(nèi)Ca2+↑，誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流。2023/7/231111

mVt(s)23早后除極與觸發(fā)活動2023/7/231212

mVt(s)44滯后除極觸發(fā)活動2023/7/23132023/7/2314二、沖動傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯沖動經(jīng)環(huán)形通路返回其起源的部位，而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。2023/7/2315第三節(jié)抗心律失常藥的根本

作用機(jī)制和分類一、抗心律失常藥的根本作用機(jī)制〔一〕降低自律性最大舒張電位〔促進(jìn)K+外流，利多卡因〕上移閾電位4相自動除極速率〔奎尼丁、維拉帕米〕2023/7/2316〔二〕減少后除極與觸發(fā)活動1.減少早后除極促進(jìn)或加速復(fù)極2.減少晚后除極減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+的蓄積〔三〕改變膜反響性而改變傳導(dǎo)性傳導(dǎo)取消單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯2023/7/2317〔四〕改變ERP及APD而終止折返1.↑APD、ERP，↑ERP更明顯，ERP/APD比值↑，絕對延長ERP2.↓APD、ERP，↓APD更顯著，ERP/APD值↑，

相對延長ERP3.使鄰近細(xì)胞ERP的不均一趨向均一2023/7/2318二、抗心律失常藥的分類I類鈉通道阻滯藥IA類：適度阻滯鈉通道—奎尼丁IB類：輕度阻滯鈉通道—利多卡因IC類：明顯阻滯鈉通道—氟卡尼Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾Ⅲ類選擇性延長復(fù)極過程的藥胺碘酮Ⅳ類鈣拮抗藥維拉帕米2023/7/2319第四節(jié)常用抗心律失常藥一、I類藥——鈉通道阻滯藥〔一〕ⅠA類∶適度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流奎尼丁(quinidine)是金雞納樹皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對心臟的作用比奎寧強(qiáng)5～10倍。2023/7/2320[藥理作用]1.降低自律性：抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動除極速率↓2.減慢傳導(dǎo)速度：抑制0相鈉內(nèi)流3.延長有效不應(yīng)期：抑制3相鉀外流4.膜穩(wěn)定作用：抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5.對植物神經(jīng)的影響：抗α受體，使血管擴(kuò)張，血壓↓，反射性興奮交感神經(jīng)?？筂膽堿受體2023/7/2321[臨床應(yīng)用]廣譜房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律后維持竇律室上性及室性心動過速2023/7/2322[不良反響]1.消化道反響：惡心、嘔吐、腹瀉2.CNS：聽覺、視覺障礙，精神錯亂3.過敏反響：藥熱、血小板減少4.心血管反響：①低血壓②室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、房室阻滯，奎尼丁暈厥。心電圖監(jiān)護(hù)。2023/7/2323普魯卡因胺降低異位節(jié)律，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD及ERP。用于室性早搏，室性心動過速?？煽诜?，但久用不良反響多。紅斑性狼瘡樣綜合征。2023/7/2324IB類藥物輕度阻滯鈉通道：影響傳導(dǎo)，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過程，以縮短APD更顯著，相對延長ERP2023/7/2325利多卡因〔lidocaine)[藥理作用]僅影響希-浦系統(tǒng)1、降低自律性，提高心室致顫閾2、縮短APD，相對延長ERP：阻止2相鈉內(nèi)流及促鉀外流，相對延長有效不應(yīng)期。2023/7/23263、改變病區(qū)傳導(dǎo)：對傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜★治療量下：對傳導(dǎo)沒有明顯影響。☆低血鉀時，促鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導(dǎo)?！罡哐洉r，可使傳導(dǎo)減慢，酸性環(huán)境可增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)的作用。心肌缺血部位血鉀較高，且偏酸性，故能明顯減慢傳導(dǎo)，★大劑量時，減慢傳導(dǎo)：抑制0相上升速率。

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用途利多卡因

各種室性心律失常#如洋地黃中毒引起的心律失常。#急性心肌梗死、外科手術(shù)、麻醉等引起的

室性早搏、

室性心動過速及室顫。

用途2023/7/2328苯妥英鈉抗心律失常作用：降低希-浦纖維自律性，抑制觸發(fā)活動影響傳導(dǎo)速度：大劑量減慢，小劑量、低血鉀時加快縮短APD，相對延長ERP臨床應(yīng)用：各種室性心律失常，強(qiáng)心甙中毒療效好2023/7/2329美西律為利多卡因改構(gòu)而成，作用與利多卡因相似，但口服有效且維時長達(dá)6-8小時。急性心梗所致室早。2023/7/2330IC類藥物明顯抑制鈉通道，減慢0相除極速率及傳導(dǎo)速度，降低自律性。對復(fù)極過程無明顯影響2023/7/2331普羅帕酮〔心律平〕降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD及ERP，且減慢傳導(dǎo)的程度超過延長ERP，易于引起折返沖動。有受體阻斷作用輕度負(fù)性肌力作用對室性及室上性心律失常均有較好的療效，但易致心律失常，僅用于危及生命的心律失常。2023/7/2332二、II類藥—腎上腺素受體阻斷藥抗心律失常機(jī)理：1、受體阻斷作用2、高濃度時膜穩(wěn)定作用3、阻滯鈉通道、促鉀通道作用4、抗心肌缺血、改善心肌病變

2023/7/2333普萘洛爾〔propranolol)藥理作用：降低自律性，心率，防止觸發(fā)活動膜穩(wěn)定作用，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度延長房室結(jié)的ERP臨床應(yīng)用：各種與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的室性心律失常、室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病2023/7/2334

美托洛爾選擇性1受體阻斷藥，用于心肌梗死，可減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。2023/7/2335三、Ⅲ類藥—選擇性延長復(fù)極的藥物胺碘酮〔amiodarone〕藥理作用：阻滯鉀、鈉、鈣通道及、受體，阻斷T3、T4與其受體的結(jié)合1、竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性2、房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)速度3、顯著延長心房及浦氏纖維的APD及ERP4、擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧，縮小心梗面積2023/7/2336【應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反響，僅用于頑固性心律失常。2023/7/2337【不良反響】較多1.胃腸道反響：惡心、嘔吐，食欲減退2.角膜沉積：角膜見黃色微粒沉積3.甲狀腺功能紊亂4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反響，是致死原因。2023/7/2338四、IV類藥—鈣拮抗藥維拉帕米〔verapamil)〔異搏定〕藥理作用：1、降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2、減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)，抑制0相除極速率。3、延長不應(yīng)期：延長慢反響細(xì)胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長了鈣通道恢復(fù)開放的時間。較高濃度下也可延長浦氏纖維的ERP。2023/7/23394、對血管的作用舒張外周血管外周阻力，血壓舒張冠狀血管缺血心肌冠脈血流量及側(cè)枝循環(huán)血流量2023/7/2340用于室上性心律失常，特別是房室交界性，對房顫、房撲也有效?？谷毖獜?fù)灌性心律失常。該藥一般不與受體阻斷藥合用〔有心臟停搏危險〕。禁用于預(yù)激綜合癥。應(yīng)用2023/7/2341五、其他藥物腺苷〔adenosine〕作用及機(jī)理：1、激活腺苷受體〔A受體〕，開放鉀通道，促鉀外流，膜超極化而降低自律性。2、增加cGMP水平，延長房室結(jié)ERP、減慢傳導(dǎo)，抑制早后、遲后除極。3、擴(kuò)張血管、增加能量產(chǎn)生。4、中樞抑制性調(diào)質(zhì)，神經(jīng)保護(hù)作用臨床快速靜脈推注治療陣發(fā)性室上速2023/7/2342快速性心律失常的藥物選用

抗心律失常藥的致心律失常作用可引起新的心律失?；蚣又卦械男穆墒СC(jī)理：APD及復(fù)極延長，易引起早后除極的觸發(fā)活動，傳導(dǎo)速度的改變可引起折返臨床意義：慎用