創(chuàng)傷性顱腦損傷診治

創(chuàng)傷性顱腦損傷診治思維及其進(jìn)展

北京大學(xué)一、流行病學(xué)趨勢：

創(chuàng)傷性顱腦損傷，已成為發(fā)達(dá)國家青少年致死、致殘的主要問題。美國每年就診病人達(dá)200萬以上，其中約75000人致死，125000人致殘。英國每年達(dá)100萬以上，死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數(shù)的1%；15%-20%的死亡者年齡，在5-35歲之間。損傷的原因大多為交通事故，其次為墜落傷及暴力事件。交通事故在其中占50%，墜落傷占20%-30%，暴力襲擊17%。運(yùn)動相關(guān)性損傷占3%。雖然顱腦損傷占住院病人的13%，但死亡率卻高達(dá)58%。

據(jù)統(tǒng)計，我國城市中傷死病例，60%為顱腦損傷。據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一種“加強(qiáng)處理方案”。院前“創(chuàng)傷性高級生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。

在腦外傷死亡病人中90％有缺血性腦損害，其中重度和中度損傷分別為27％和43％，主要見于海馬、基底節(jié)和小腦等部位。目前認(rèn)為，除原發(fā)傷嚴(yán)重程度外，在影響腦外傷預(yù)后的諸多因素中，以腦缺血最為明顯。外傷后的腦血管痙攣(CVS),影響腦血流(CBF)，使腦循環(huán)減慢，導(dǎo)致腦灌注不良。故有人認(rèn)為，顱腦損傷后腦灌注壓(CPP)異常改變，是病情發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)，在繼發(fā)性病理損害中起著重要作用。

臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，顱腦損傷早期腦血流動力學(xué)多呈低灌注狀態(tài)，傷后第一天CBF可降至正常的一半，接近形成腦梗死的閾值「20ml／min·100g腦組織」。當(dāng)顱腦損傷患者CPP＞80mmHg時，死亡率達(dá)到30％-40％，當(dāng)CPP低于這個水平時，每下降10mmHg，病死率增加20％，當(dāng)CPP<60mmHg,病死率至95％,致殘率和神經(jīng)功能的缺失也隨CPP的降低而增加。由于創(chuàng)傷后腦灌注壓是一個可調(diào)整的參數(shù)，相對提高腦灌注壓正好解決了這一問題。

近年來,由于多種先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀的問世和監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展,在TBI病人的顱內(nèi)壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）、腦血流（CBF）、腦組織氧分壓（PbtO2）和腦溫（BT）、腦組織微透析技術(shù)（mcrodialysis）監(jiān)測方面都有很大發(fā)展。而且,在TBF-ICU中應(yīng)用血?dú)怆娊赓|(zhì)聯(lián)機(jī)分析和床邊支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）,以及術(shù)中的CT、MR監(jiān)測性掃描技術(shù)應(yīng)用,對指導(dǎo)臨床治療提供了很多有益的幫助。二、現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷特征:

（一）、多發(fā)生在青壯年

顱腦損傷高危年齡段為15-44歲,它不同于癌癥或心血管疾病,傷后潛在壽命損失年數(shù)和對社會生產(chǎn)力的影響遠(yuǎn)較其它疾病為大；

（二）、死亡率、致殘率高Torner等報道，輕度腦外傷的死亡率約為1%，中度18%，重度48%。最新報道表明，重度顱腦外傷死亡率在19%-46%之間。在顱腦損傷致殘中,相當(dāng)一部分病人的生活自理能力差,需家人照顧。表現(xiàn)在以下方面：①處在朋友和社會幫助明顯減少的高危中；

②

缺乏建立新的社會接觸和朋友的機(jī)會；

③交際活動能力下降；

④焦慮和抑郁。目前，腦外傷已成為世界公眾性衛(wèi)生問題。（三）、傷情復(fù)雜

低血壓和低氧血癥是顱腦損傷患者的主要危險；重型顱腦損傷常兼有嚴(yán)重的胸、腹內(nèi)臟傷,大的骨折者占10%-20%,常并發(fā)低血壓與休克,加重腦的損害。Chesnt等報道,嚴(yán)重TBI后出現(xiàn)低血壓（收縮壓﹤90mmHg）提示患者預(yù)后不佳。入院時患者沒有低血壓和低氧血癥者死亡率為30%,有低血壓者為60%,同時有低血壓和低氧血癥者死亡率為75%。為了降低患者的死亡率和發(fā)生率,圍手術(shù)期進(jìn)行積極有效地預(yù)防和治療低血壓,這也是新近的研究和其他眾多指南中的共識。有關(guān)創(chuàng)傷的治療,美國每年所需總的費(fèi)用在750-1000億美元。我國連續(xù)三年每年車禍死亡人數(shù)10萬以上,相當(dāng)于一年消失一個小城鎮(zhèn);一月被吃掉一個近萬人的軍團(tuán);一年經(jīng)濟(jì)損失33億多元,可養(yǎng)活100萬個下崗職工,可使200萬個貧困地區(qū)失學(xué)兒童重返校園。（四）、耗資巨大：（五）、酒精和腦外傷；

在3/4的腦外傷病例中,醉酒是一個復(fù)合致病因素。至少有25%的病人在受傷同時有醉酒。據(jù)Rimel等研究,43%的輕度腦外傷病人﹙GCS評分13-15分﹚血液中酒精測試陽性,其中35%血中酒精濃度在100mg%以上。中度腦外傷﹙GCS評分9-12分﹚,73%血中酒精濃度達(dá)可測試水平,53%的病人血中酒精濃度100mg以上。36%的重度腦外傷病人血中酒精濃度100mg以上。三顱腦損傷的分類A.按損傷機(jī)制分類：1.閉合性；2.開放性；B.按損傷程度分類：1.哥拉斯哥昏迷分級；2.輕度，中度，重度；C.按損傷性質(zhì)部位分類：

1.顱骨骨折：a.顱蓋骨折：（1）線形骨折；（2）壓迫或無壓迫；b.顱底骨折；

2.顱內(nèi)損傷：a.局灶性：（1）硬膜外；（2）硬膜內(nèi)；（3）腦內(nèi)；b.彌漫性：（1）輕度挫傷；（2）典型挫傷；（3）彌漫性軸突損傷；附：輕度顱腦損傷：

輕度顱腦損傷的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于中，重型。在到達(dá)醫(yī)院的顱腦損傷患者中80%為輕度顱腦損傷，這并沒有包括大量未到醫(yī)院就醫(yī)的輕微頭顱外傷者。

1993年Stein和Ross首次提出，將輕度顱腦損傷進(jìn)一步分為輕微型和輕型:(1)輕微型病人：沒有意識喪失或健忘，GCS為15分，機(jī)敏反應(yīng)和記憶力正常，沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。(2)輕型病人：具備下述一個以上特點(diǎn)：小于5分鐘短暫意識喪失；對出事情況有健忘；GCS為14分；機(jī)敏反應(yīng)和記憶力受損；可觸摸到的凹陷性骨折。

依據(jù)輕度顱腦損傷患者危險程度的不同制訂下述方案：1.低危險程度組：輕微的原發(fā)癥狀如頭痛，頭暈或頭皮裂傷不需要進(jìn)行頭顱X線檢查。2.中危險程度組：原發(fā)癥狀為嘔吐，酒精和藥物中毒，傷后記憶喪失或顱底骨折，凹陷性開放性骨折，需要嚴(yán)密的觀察，頭顱拍片及CT掃描，必要時組織會診討論病情。3.高危險程度組：最嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)為開放性顱腦損傷，意識障礙加重，局灶性神經(jīng)癥狀體征，穿透傷，需要神經(jīng)外科及時診斷和/或急診CT掃描。特別要提出的是：住院時GCS在13分的病人,都應(yīng)按中型顱腦損傷處理收住院,因?yàn)檫@些病人中,有40﹪CT掃描可見顱內(nèi)異常;約10﹪需外科手術(shù)。FDA的研究顯示,7035例患者中大約有75﹪的歸低危險程度組,23﹪歸為中危險程度組,2﹪歸為高危險程度組。顱骨骨折的發(fā)生率：急診就診﹙沒有入院治療﹚的輕型顱腦損傷顱骨骨折的發(fā)生率為3﹪,而重型顱腦損傷為65﹪。顱蓋骨折是顱底骨折的3倍。四、顱腦損傷患者CT評價

1、輕型顱腦損傷患者CT評價：

Hayde等對輕型顱腦損傷患者進(jìn)行了研究,制定了輕型顱腦損傷患者CT掃描的臨床標(biāo)準(zhǔn):（1）短期記憶喪失;（2）藥物及乙醇中毒;（3）鎖骨以上有明顯受傷體征;（4）年齡﹤60歲;（5）抽搐發(fā)作;（6）頭痛;（7）嘔吐。2、重型顱腦損傷的CT評價：對于急性者必須早診斷、早治療，對GCS評分低，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，CT提示有較大顱內(nèi)血腫，中線移位明顯，腦室壓閉，環(huán)池封閉者，須緊急行開顱手術(shù)清除血腫，充分減壓。術(shù)后加強(qiáng)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)和綜合治療，結(jié)合動態(tài)CT掃描，嚴(yán)密觀察病情演變，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦CT復(fù)查提示顱內(nèi)病情惡化，應(yīng)立即再次行手術(shù)治療。3、顱內(nèi)血腫的CT評價：CT形態(tài)學(xué)從兩個方面顯示病變：（1）根據(jù)血腫密度的直接征象；（2）根據(jù)腦室、腦池、腦溝受壓變形的間接征象。血腫密度按其含血量的不同可表現(xiàn)為高密度、低密度、等密度和混雜密度。對于腦內(nèi)血腫，急性期90%以上均可在CT平掃時顯示為高密度團(tuán)塊影，周圍可伴有低密度的水腫帶，但2~4周時血腫為等密度改變，容易漏診，4周以上時又變?yōu)榈兔芏扔跋瘢蚨皶r復(fù)查CT顯得尤為重要。部分腦干損傷患者CT不能準(zhǔn)確顯示,因?yàn)?（1）腦干位于巖骨、后床突、斜坡等骨性結(jié)構(gòu)附近,一些局部假象或偽影容易引起誤診,有時斜坡后出現(xiàn)的低密度影和巖骨邊緣的高密度影經(jīng)常被誤診為梗塞或出血。（2）由于呼吸障礙以及頭部活動影響了掃描的清晰度。（3）尸體解剖和實(shí)驗(yàn)觀察到,腦干損傷后的出血并非向腦干的側(cè)方延伸,而是沿神經(jīng)通路延伸。CT掃描平面必需與腦干軸向垂直才能發(fā)現(xiàn)病變。4、腦室，腦池出血的CT評價：

對于外傷性腦室內(nèi)出血（TIVH）而言，CT掃描可見腦室內(nèi)有高密度影，出血多的可形成腦室鑄型，3~4天后密度減低，2周左右可完全消失，一般在CT片上可看到原發(fā)出血灶。顱腦損傷患者CT掃描腦干形態(tài)及其周圍池的變化特別是中腦周圍池的變化直接反映了顱腦損傷情況的輕重。由于這是形態(tài)變化與物質(zhì)代謝改變的有機(jī)結(jié)合，因而在病情判斷、治療決策和預(yù)后評估中具有特殊而重要的價值。

5、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫CT評價：現(xiàn)認(rèn)為,傷后72小時是DTICH形成的高峰﹙72.4﹪-93.1﹪﹚,復(fù)查CT或動態(tài)CT的指征是:（1）意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)甚至逐漸加重;（2）血腫清除術(shù)后一度好轉(zhuǎn)后又逐漸加重;（3）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)提示顱內(nèi)壓持續(xù)增高者；（4）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)新的陽性體征特別是一側(cè)瞳孔散大時，甚至出現(xiàn)急性腦疝征象者；（5）對沖性腦挫裂傷或減速性腦損傷或者經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)甚至逐漸加重者。6、彌漫性軸索損傷的CT評價：

彌漫性軸索損傷DAI是在特殊的外力作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列生理病理改變，長久的意識障礙是其主要臨床表現(xiàn)，診斷和治療比較困難。Gordobes等報道78例DAI患者其CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為直徑小于20mm的腦實(shí)質(zhì)出血而無明顯局部腫塊和中線移位，其中75%的患者存在廣泛腦腫脹，50%患者的顱內(nèi)壓增高與預(yù)后不良相關(guān)。7、腦水腫和腦腫脹的CT評價：創(chuàng)傷后腦腫脹（TBS）可分為急性大腦半球（ACHS）和急性全大腦腫脹（AGBS）。ACHS的CT掃描表現(xiàn)為血腫同側(cè)的腦室、腦池受壓或封閉，腦中線明顯移向?qū)?cè)，術(shù)后可發(fā)展為全腦腫脹。ACHS的CT掃描在嚴(yán)重腦外傷可發(fā)現(xiàn)83.5%的同側(cè)硬腦膜下血腫與10.5%的硬腦膜外血腫，僅少數(shù)不伴有腦外血腫。AGBS的CT掃描表現(xiàn)為雙側(cè)腦室系統(tǒng)與腦池受壓或封閉，臨床預(yù)后差異大。8、顱腦火器傷的CT評價：

Besenski等以及游潮等認(rèn)為，CT掃描可清楚顯示傷道，主要表現(xiàn)為帶狀低密度區(qū)或混雜密度區(qū)，傷道內(nèi)常合并有不同程度的血凝快或血腫，這對于手術(shù)清創(chuàng)有良好的導(dǎo)向作用。金屬異物可在CT掃描時形成偽影。CT掃描若顯示遠(yuǎn)離創(chuàng)口的部位有深部血腫，則應(yīng)行大骨瓣開顱；對于局限于顱頂部的創(chuàng)口或經(jīng)顱底射入的穿透傷，CT片上無顱內(nèi)占位病灶，且GCS在8分以上者，可行局部傷道清創(chuàng)術(shù)。五、顱腦損傷重癥治療的指導(dǎo)原則：②

監(jiān)測能反映繼發(fā)性腦損傷的生理指標(biāo)并迅速予以干預(yù)；抓緊顱內(nèi)血腫、開放性腦損傷、急性腦水腫、顱內(nèi)壓增高與腦受壓的救治，打斷顱腦損傷后繼發(fā)性病理改變的導(dǎo)致腦缺血、缺氧、顱內(nèi)壓增高與腦疝等惡性循環(huán)，才能為腦損傷恢復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。

①

迅速恢復(fù)和穩(wěn)定患者的心肺功能；主要針對急性呼吸、循環(huán)障礙、休克的復(fù)蘇。

一旦有手術(shù)指征，應(yīng)急診手術(shù)。因?yàn)轱B內(nèi)壓持續(xù)增高，引起腦受壓是極其危險的因素。危害性在于使灌注壓不斷降低，顱內(nèi)壓增高至60mmHg-80mmHg以上，腦灌注壓降至20mmHg-10mmHg以下，腦循環(huán)接近停止。這時，不僅腦疝使腦干缺血壞死，而且全腦神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞都壞死、溶消。任何治療都不能使這種危境逆轉(zhuǎn)。在CT問世時代以前，只要有顱內(nèi)血腫，都需要手術(shù)，現(xiàn)在情況有所改變，并不是所有的顱內(nèi)血腫都需要手術(shù)治療。

1、手術(shù)指征：意識障礙程度進(jìn)行性加深；顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏變慢或顱內(nèi)壓監(jiān)測在270mmH20以上；CT檢查血腫較大（幕上>40ml，幕下>10ml），或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯；在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；我認(rèn)為應(yīng)特別注意意識的改變，顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬，硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征，如果顱內(nèi)幾處血腫，應(yīng)加起來計算血腫總量。2．暫不手術(shù)的指征為：①無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀；②幕上<30ml,幕下<10ml的血腫；③中線移位<3mm，基底池?zé)o受壓。在非手術(shù)治療的過程中應(yīng)密切觀察病情變化；

3、兩側(cè)瞳孔散大者是否手術(shù)：（1）對于硬膜外血腫盡快手術(shù)；（2）對于硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，雙側(cè)瞳孔散大者，是否手術(shù),有不同意見，有人提出應(yīng)根據(jù)雙瞳散大的時間、速度、損傷性質(zhì)，及年齡等方面綜合判斷是否手術(shù)。

①、雙瞳散大時間：根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，雙瞳散大持續(xù)40分鐘接近意識不可恢復(fù)的時限，持續(xù)3小時是呼吸功能接近不可逆時間。因此我們認(rèn)為雙瞳散大超過90分鐘者不宜手術(shù)。一般認(rèn)為：②、雙側(cè)瞳孔散大速度：受傷至雙瞳散大時間越短預(yù)后越差。以腦挫裂傷為主，半小時內(nèi)雙瞳散大者不宜手術(shù)。傷后60分鐘雙瞳散大或以單側(cè)腦挫裂傷為主的應(yīng)及時手術(shù)③、廣泛腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、所致的雙瞳散大周固定脫水藥治療無效者不宜手術(shù)。單純顱內(nèi)血腫、硬膜下積液、單側(cè)腦挫裂傷應(yīng)及時手術(shù)。④、年齡

死亡率隨年齡增加而增加，大于70歲老年人雙瞳散大時不宜手術(shù)。4、大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

：

。

對于嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫病人，長期以來臨床醫(yī)生采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)后行去大骨瓣減壓術(shù)。理由是去大骨瓣減壓術(shù)能使腦組織向減壓窗方向膨出，以減輕顱內(nèi)高壓對重要腦結(jié)構(gòu)的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救病人生命。但越來越多的臨床實(shí)踐證明去大骨瓣減壓術(shù)不但沒有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會增加重型顱腦傷病人殘死率。

其理由包括：

①去大骨瓣減壓術(shù)會導(dǎo)致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形；②

去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會增加術(shù)后癲癇發(fā)作；

③

去大骨瓣減壓術(shù)會導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性腦水腫；④去骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜，使手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水；⑤

去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會引起再損傷；⑥

去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會增加顱內(nèi)感染、切口裂開機(jī)會等。

5、急性薄層硬膜下血腫伴腦腫脹

薄層硬膜下血腫伴明顯腦腫脹的患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、預(yù)后較差。Tamison和Yeland稱此類硬膜下血腫為“復(fù)雜性血腫”，其特點(diǎn)是血腫量不大（小于30ml），但中線移位明顯，甚至超過血腫厚度，伴腦室腦池的縮小或閉塞。臨床表現(xiàn)：

顱內(nèi)壓增高不易控制，意識進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡早行血腫清除及外減壓術(shù)。減壓骨窗大小應(yīng)以10cm×12cm為宜，且盡量靠近顱底，因骨窗太小達(dá)不到減壓目的，過大易引起腦組織移位，腦干被擠壓導(dǎo)致長期昏迷。術(shù)后需使用足量的脫水藥物，直至CT檢查證實(shí)腦水腫引起的占位效應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)或完全消失為止。6.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出如何處理：

在一側(cè)硬膜下血腫手術(shù)時，經(jīng)常碰到急性腦膨出。急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中經(jīng)常碰到的問題。有人報告分析其原因有3

個方面：

①、術(shù)中遲發(fā)性血腫。這是重型顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一。其發(fā)生的部位按發(fā)病率高低依次為同側(cè)腦內(nèi)、對側(cè)硬腦膜外、對側(cè)硬腦膜下、對側(cè)腦內(nèi)和同側(cè)硬腦膜外。

Becker和Gade等認(rèn)為，顱腦損傷手術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。

這類腦膨出的處理原則：切勿強(qiáng)行關(guān)顱，可先還原皮瓣，保護(hù)好膨出的腦組織；應(yīng)用降低顱內(nèi)壓的措施，降低顱內(nèi)壓；探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位，清除血腫后再處理腦膨出。

②、急性腦腫脹也是顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的主要原因，其發(fā)生機(jī)理是外傷后急性腦血管擴(kuò)張。其處理是：使用脫水劑和過度換氣降低顱內(nèi)壓；控制動脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴(kuò)張，將收縮壓維持在60-90mmHg，2~4分鐘后恢復(fù)血壓的原有水平，如此反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動功能恢復(fù)。

一般常用Arfonad短暫地控制動脈壓，不能用硝普鈉控制血壓，因其能致腦血管擴(kuò)張；經(jīng)上述處理，如腦膨出仍不緩解，可使用硫賁妥鈉，成人500mg，并按75mg/Kg的重復(fù)使用；最后將挫傷的腦組織切除，作內(nèi)減壓。

③、繼發(fā)于全身低血壓、低氧或術(shù)中大出血所致的急性腦膨出，在處理上主要針對病因采取相應(yīng)措施，如病人合并有其它部位損傷引起低血壓，應(yīng)進(jìn)行積極治療。有的病人手術(shù)前由于大量脫水，血容量不足，血壓偏低，在開顱剪開硬腦膜時，可引起血壓下降，遇這種情況，在剪開硬腦膜前，使血壓升至正常水平。術(shù)中注意止血，不至于短時間內(nèi)大出血血腫較長時間壓迫，突然減壓后極易造成腦組織缺血再灌注損傷，造成急性腦膨出。在處理上對于血腫大、較長時間壓迫時，清除血腫應(yīng)分塊取出，避免突然減壓。。五、顱腦外傷液體療法的進(jìn)展：

近年來顱腦外傷的液體療法有了很大進(jìn)展。20年前極大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為顱腦外傷伴發(fā)腦水腫與顱內(nèi)高壓，所以認(rèn)為限制液體與鈉的入量是“標(biāo)準(zhǔn)的液體療法”，然而近10~20年來已經(jīng)改變了這種觀點(diǎn)，則認(rèn)為顱腦外傷患者在應(yīng)用脫水劑時不應(yīng)限制液體與鈉入量，否則可導(dǎo)致低血壓，腦灌注壓降低，因腦缺血缺氧死亡率倍增。

1.顱腦外傷不必限制液體與鈉療法的研究與理論依據(jù)

Kelly在治療顱腦外傷伴發(fā)腦水腫的脫水與液體療法中提出，應(yīng)該給予較多的液體以避免患者發(fā)生脫水狀態(tài)，否則可導(dǎo)致腦灌注壓不足、腦缺血與腦損傷。顱腦外傷合并腦水腫不必限制液體與鈉入量的理論基礎(chǔ)：很多研究發(fā)現(xiàn)腦缺血缺氧是顱腦外傷致死、致殘的重要原因。

Prough發(fā)現(xiàn)顱腦外傷一旦出現(xiàn)失血性休克，其死亡率及致殘率均較無休克者增加一倍，盡快恢復(fù)有效血容量是治療的關(guān)鍵。Prough分析顱腦外傷717例患者，發(fā)現(xiàn)低血壓與低血氧者161例，其死亡率為57.2%，居各種死亡原因首位?？偨Y(jié)該組預(yù)后不良的兩大因素為低血壓與顱高壓。并認(rèn)為高滲性鹽液與膠體液可使血壓上升，并使顱內(nèi)壓下降。研究證明外傷性腦水腫在脫水療法的過程中，尿量增多者均必須補(bǔ)足液體與電解質(zhì)，不應(yīng)限制液體與鈉的入量，以保證血壓與灌注壓在正常范圍，防止腦缺血缺氧所導(dǎo)致的腦損傷。2.幾種不同的液體應(yīng)用：①、等滲電解質(zhì)的應(yīng)用：

Popper認(rèn)為脫水療法過程中，從尿中排出電解質(zhì)明顯增加，主張應(yīng)用等滲性電解質(zhì)以預(yù)防過度脫水或低血壓，液體以0.9％氯化鈉溶液為宜以補(bǔ)充血容量并使血滲透壓維持在310mosm/L。Kelly認(rèn)為顱腦外傷均應(yīng)該應(yīng)用等滲電解質(zhì)（即0.9%NaCl加在5％葡萄糖中），否則低滲狀態(tài)將會加重腦水腫；并認(rèn)為林格氏液計算其所得的滲透壓為273mosm/L，是屬于低滲透壓液，不宜應(yīng)用。

②、高滲性電解質(zhì)的應(yīng)用：

Hom應(yīng)用高滲鹽水7.5%NaCl液治療10例腦外傷合并硬膜外出血，經(jīng)甘露醇治療無效者。再注射7.5%NaCl液2ml/Kg，每分鐘靜脈注射2ml,1小時后顱內(nèi)壓明顯下降，腦灌注壓明顯升高，認(rèn)為是一種對頑固性顱內(nèi)高壓有效的治療。Anderson應(yīng)用7.5%NaCl液4ml/Kg治療綿羊顱腦冷凍傷合并出血性休克，另一組應(yīng)用相等劑量乳酸林格氏液；結(jié)果前者較后者復(fù)蘇快，需用液體量較少，在治療早期顱內(nèi)壓增高明顯較林格氏液組為低。

Lchai認(rèn)為高滲鹽水降低顱內(nèi)壓作用機(jī)理與甘露醇相似。各種低滲性液體均可加重腦水腫，故均不宜應(yīng)用。在應(yīng)用高滲鹽水糾正低鈉血癥時，注意輸注的速度不宜過快，否則易導(dǎo)致腦損傷。③、甘露醇的應(yīng)用：

甘露醇對于外傷后的腦腫脹和高顱壓有肯定的治療作用。有效劑量0.25~1g/kg，一次快速靜脈滴注后數(shù)分鐘即開始發(fā)生作用，其降低顱內(nèi)壓的機(jī)制，除高滲性脫水外，還與一過性擴(kuò)充血容量，降低血液粘滯度，增加腦血流量，改善腦組織的灌注和氧合有關(guān)。近年來甘露醇已基本取代了其他的高滲脫水藥而廣泛應(yīng)用于腦外傷的治療。

有人還認(rèn)為在外傷后的復(fù)蘇期間就可以使用甘露醇，尤其是病人合并有創(chuàng)傷性休克時，可暫時擴(kuò)充血容量。甘露醇有清除自由基的作用，但因其不易通過血腦屏障，能否清除腦細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的自由基尚有疑問。此外，過量應(yīng)用所致的高滲非酮癥昏迷，應(yīng)引以為戒。因此，使用甘露醇時要注意：(1)維持正常血容量，最好能監(jiān)測中心靜脈壓，及時補(bǔ)充丟失的液體量。(2)維持血漿滲透壓在320mOsm以下，以減輕高滲透壓對腎小管的損傷，防止急性腎功能衰竭。(3)反復(fù)大量使用后效果下降，因此對于重型顱腦損傷病人，最好在ICP監(jiān)測的指導(dǎo)下使用。④

、膠體液的應(yīng)用：

血漿中滲透壓主要由晶體滲透壓（晶壓）所決定，膠體滲透壓（膠體）占次要成分；然而膠體吸收組織間水分進(jìn)入血管內(nèi)，維持有效循環(huán)血量卻起到極其重要的作用。Drummond通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為血漿膠體滲透壓的降低可導(dǎo)致腦水腫加重，揭示高膠體滲透壓在抗腦水腫治療中的重要作用。*維持正常膠體滲透壓；*維持正常血容量；*避免過多的輸液；應(yīng)用藥物降低毛細(xì)血管內(nèi)壓力，成功地降低了嚴(yán)重顱腦外傷在傷后4~5日的死亡率。Eker應(yīng)用新的治療顱腦外傷的原則：

六、高灌注壓治療

近10年來，有關(guān)創(chuàng)傷性腦損傷患者腦灌注壓的研究受到普遍關(guān)注，眾多的學(xué)者認(rèn)為，CPP與顱腦創(chuàng)傷后重要的腦病理生理變化密切相關(guān)，并提出維持較高的CPP水平可以緩解早期腦缺血改善預(yù)后，開始強(qiáng)調(diào)CPP干預(yù)的重要性。近期，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會已將腦灌注壓監(jiān)測列為創(chuàng)傷性腦損傷診療指南中的重點(diǎn)，已顯示出巨大的臨床指導(dǎo)價值。高灌注壓治療是指在擴(kuò)容的同時使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素）以提高動脈灌注壓，這樣即使在顱內(nèi)壓升高的情況下也可增加CPP，增加腦血流量，使局部腦血管收縮。高灌注壓治療可以直接降低顱內(nèi)壓，改善易損區(qū)腦血流。

從理論上講，創(chuàng)傷性腦損傷后選擇理想的腦灌注壓是可能的，但是在臨床實(shí)踐中卻存在著很多不確定的因素。創(chuàng)傷性腦損傷后的腦血流和代謝無論在空間（不同部位）和時間（不同時段）上均存在著差異，因此傷后不同部位的腦組織在不同的時間點(diǎn)可能會需要不同的腦灌注壓。盡管腦灌注壓實(shí)質(zhì)上是一個假想的數(shù)值，但是某些監(jiān)測手段如頸靜脈氧飽和度、腦實(shí)質(zhì)氧化及腦組織微透析等，可以隨時為個體患者提供特定的信息，因此,預(yù)防性提高腦灌注壓以避免腦缺血并保持腦血流量的觀點(diǎn)已得到支持。

七、巴比妥鹽類藥物的應(yīng)用：

現(xiàn)在認(rèn)為，巴比妥鹽類藥物發(fā)揮作用的機(jī)制可能有幾個方面：血管張力的改變，代謝的抑制，以及自由基中介的脂質(zhì)過氧化。隨著代謝需要的下降，CBF及其相關(guān)的腦血容量也減少，對ICP和整個腦灌注都可產(chǎn)生有益的效應(yīng)。在苯巴比妥藥物劑量的確定和效應(yīng)監(jiān)測方面，觀察腦電活動變化比血清濃度可靠：腦電中有爆發(fā)性抑制(burstsuppression)出現(xiàn)時，腦氧代謝率幾乎減少50%。密切監(jiān)測并及時處理低血壓，是使用此類藥物當(dāng)中的關(guān)鍵。因心肌收縮性受抑制而引起低血壓，可通過維持正常的血管內(nèi)容積而得以避免。

八、糖皮質(zhì)激素的療效評價：

糖皮質(zhì)激素一直被臨床醫(yī)生用于治療創(chuàng)傷性腦水腫病人，但其療效至今有爭議。經(jīng)典觀點(diǎn)主張采用地塞米松或氫化可的松治療重型顱腦傷腦水腫病人，現(xiàn)仍廣泛應(yīng)用于臨床病人。但不少學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對創(chuàng)傷性腦水腫療效不確切。八十年代人們發(fā)現(xiàn)甲基強(qiáng)的松龍的療效較地塞米松或氫化可的松好。由于糖皮質(zhì)激素存在眾所周知的副作用，人們已研制出非糖皮質(zhì)激素－21氨基類固醇，它不但具有很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和降低腦水腫的效能，而且無任何糖皮質(zhì)激素副作用。21－氨基類固醇及其衍生物已開始應(yīng)用于臨床治療重型顱腦傷病人，并且已經(jīng)取得顯著療效。

至于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量也有爭議。經(jīng)典方法是采用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，如：氫化可的松100~200mg/日，地塞米松20~40mg/日，甲基強(qiáng)的松龍40~100mg/日。國內(nèi)外有人主張采用大劑量糖皮質(zhì)激素，如：地塞米松5mg/Kg/6H×2次，1mg/Kg/6H×6次，隨后逐漸減量。但大多數(shù)國內(nèi)外臨床大宗前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究表明大劑量糖皮質(zhì)激素并不能改善重型顱腦傷病人治療效果。也有報道大劑量地塞米松能顯著提高重型顱腦傷病人預(yù)后。所以，目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者不主張采用大劑量激素治療重型顱腦傷病人，甚至不提倡用激素。九、神經(jīng)保護(hù)性藥物在顱腦損傷中的作用：

許多藥物的使用目的，是想對創(chuàng)傷性腦損傷時發(fā)生的分子、生化、細(xì)胞以及微血管的過程施加影響?？涩F(xiàn)在對這些制劑效果的評價表明，沒一種有益。尤其應(yīng)注意的是：常規(guī)使用的皮質(zhì)類固醇，即使大劑量也沒能改善病人的結(jié)果，因此已不再推薦使用。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和抗氧化劑等，雖然在動物實(shí)驗(yàn)表明有效，但至今沒有得到臨床研究的證實(shí)，原因可能是入選病人的標(biāo)準(zhǔn)不合適等。

（一）鈣拮抗劑：

外傷后直接導(dǎo)致鈣內(nèi)流，繼發(fā)的電壓依賴性鈣通道，受體依賴鈣通道的開放及Na/Ca2+和非特異性鈣滲漏,產(chǎn)生Ca2+超載。應(yīng)用鈣離子拮抗劑，主要是阻斷細(xì)胞膜上鈣離子通道，減少細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時還直接刺激神經(jīng)細(xì)胞Ca2+ATP酶，使其活性增強(qiáng)。一方面促進(jìn)胞漿內(nèi)鈣的排除，另一方面增強(qiáng)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫的攝取和儲存鈣的作用，從而大大減輕神經(jīng)細(xì)胞鈣超載。急性期主要是針對腦水腫的病因治療及繼發(fā)性腦損害的預(yù)防性治療。（二）神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）GM1的神經(jīng)保護(hù)作用：①、防止細(xì)胞內(nèi)Ca2+聚積，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+負(fù)荷，減輕腦缺血組織水腫，改善腦缺血能量代謝；②、在急性期拮抗興奮性毒性，保護(hù)Na+-K+-ATP酶，糾正細(xì)胞內(nèi)外離子平衡；③、提高局部腦血流量，減少自由基過度產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物；④

、GM1可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，早期應(yīng)用可明顯減輕腦組織不可逆性損害。（三）鎂劑的應(yīng)用：

傷后直接測定腦內(nèi)游離鎂離子濃度及MRS測定鎂含量的結(jié)果均顯示，DAI發(fā)生后鎂離子濃度持續(xù)下降，而組織pH值及ATP含量正常，提示鎂劑的補(bǔ)充在恢復(fù)鎂穩(wěn)態(tài)以達(dá)到治療的目的上存在可能性。鼠DAI損傷后，腦鎂離子濃度的測定對運(yùn)動系統(tǒng)功能預(yù)后的評價有重要價值，運(yùn)動功能的下降與鎂離子濃度的降低呈線形相關(guān)。已有學(xué)者于鼠DAI損傷后早期給予鎂劑（治療效果與鎂劑所帶的陰離子無關(guān)），發(fā)現(xiàn)其具有神經(jīng)保護(hù)作用，而24小時后再給藥則未觀察到治療效應(yīng)。上述的研究多是通過動物模型進(jìn)行的，在DAI患者中鎂劑的治療機(jī)理及價值如何還缺乏研究。（四）興奮性氨基酸拮抗劑：在腦繼發(fā)性損害的研究中，興奮性氨基酸的毒性作用已被肯定。其致傷機(jī)理除引起鈣內(nèi)流外，還產(chǎn)生急性神經(jīng)元腫脹水腫，繼而引起神經(jīng)元變性壞死。實(shí)驗(yàn)及臨床研究中已觀察到興奮性氨基酸的毒性作用可以導(dǎo)致繼發(fā)性軸索損害，其在DAI治療中的價值有待進(jìn)一步探討。十、顱腦損傷基因治療的潛在可能性：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的基因治療，是一種新的研究方向。動物研究證明，各種神經(jīng)營養(yǎng)因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療有治療作用。利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)達(dá)到治療水平，是治療創(chuàng)傷性腦損傷的另一途徑。

(1)損傷后血腦屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異的治療窗。(2)創(chuàng)傷性腦損傷，不像基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因轉(zhuǎn)移。近來發(fā)現(xiàn)，使用陽離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移，一方面因?yàn)椴幌癫《窘閷?dǎo)基因轉(zhuǎn)移那樣有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技術(shù)改進(jìn)而克服了以前的轉(zhuǎn)染效率不高的缺點(diǎn)等，已被認(rèn)為是具有潛在前途的治療新方法?；蛑委熯m于顱腦損傷治療的基本原理為：結(jié)束語：

創(chuàng)傷性腦損傷的結(jié)局與創(chuàng)傷本身性質(zhì),如損傷部位、傷情有直接關(guān)系。此外,還與患者的自身的生理特征以及救治過程中某些因素有一定關(guān)系。充分認(rèn)識影響創(chuàng)傷結(jié)局的各種因素,采取有效措施控制或應(yīng)對,必將極大地提高TBI的整體救治水平。謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗(yàn)，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實(shí)、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆?，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡龅牟煌?，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評論性文字既是對

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實(shí)地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實(shí)可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著。”反映了毛澤東的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用。《沈從文：逆境也是生活的恩賜》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的。”他還分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗?，當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨(dú)，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強(qiáng)了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/231.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1312023/7/233.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時間長、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng)，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1322023/7/235.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后，藥物對、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。133受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/23二、分類1342023/7/23

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1352023/7/23[藥理作用]作用機(jī)制：對受體具有強(qiáng)大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。1362023/7/231.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1372023/7/23冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1382023/7/232.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1392023/7/23[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1402023/7/23

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機(jī)制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進(jìn)入囊泡，置換囊泡中的NA，促進(jìn)NA釋放。1412023/7/23作用特點(diǎn)：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1422023/7/234.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。1432023/7/23

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)