術(shù)后急性疼痛治療

術(shù)后急性疼痛治療第1頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月為了了解我國疼痛診療事業(yè)的現(xiàn)狀，更好的開展疼痛治療提高診療水平，促進疼痛專業(yè)的發(fā)展，我院麻醉科誠摯地邀請您在百忙之中，花費一些寶貴時間參加這項活動。您的參加將促進疼痛診療專業(yè)的更快發(fā)展。第2頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理和行為上的一系列反應(yīng)以及情感上的一種不愉快的經(jīng)歷。即往，對術(shù)后疼痛的處理未能引起外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師足夠的重視，患者也往往將術(shù)后切口疼痛視為術(shù)后一種不可避免的經(jīng)歷。隨著對術(shù)后疼痛病理生理認識的提高，人們已經(jīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高病人安全性，促進病人術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后急性疼痛的處理已成為麻醉學(xué)的重要環(huán)節(jié)。無痛是享受美好是提高生活質(zhì)量的前提。第3頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床意義

臨床對術(shù)后的病人常常按需要間斷的肌肉注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物。盡管如此其中大約75%的病人仍存在著中度和重度的術(shù)后疼痛。因此有必要為臨床尋找一種完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。另一方面，現(xiàn)已認識到術(shù)后急性疼痛對病人病理生理的影響是多方面的（表1）,其對術(shù)后恢復(fù)期的病人是十分有利的。要認識術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的臨床意義，首先有必要了解疼痛對機體的影響以及鎮(zhèn)痛治療在其中的作用。第4頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響疼痛刺激可以引起患者體內(nèi)一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放從而影響心血管功能。內(nèi)源性物質(zhì)包括：

1、自交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺；

2、腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮和皮質(zhì)醇；

3、下丘腦釋放抗利尿激素，

4、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。這些激素將直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通過使體內(nèi)水鈉儲留間接的增加了心血管系統(tǒng)的負擔(dān)。血管緊張素Ⅱ可以引起全身血管收縮，而內(nèi)源性兒茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，因此，可導(dǎo)致術(shù)后病人血壓升高，心動過速和心率失常。有某些病人甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮質(zhì)醇和抗利尿激素引起患者體內(nèi)水鈉儲留，在某些人心臟儲留功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。第5頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響水鈉的儲留可引起血管外的肺水增多。因此可導(dǎo)致患者的通氣/血流比異常。在胸腹部手術(shù)的病人，疼痛引起肌肉張力增加可以造成病人的總肺順應(yīng)性下降，通氣功能下降。這些改變又可能促使病人術(shù)后肺不張，結(jié)果導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳蓄積，在大手術(shù)或高?；颊?，術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致功能性殘氣量的明顯減少（僅為術(shù)前的25%-50%）早期缺氧和二氧化碳蓄積可刺激功能增加導(dǎo)致呼吸功能衰竭?？梢?，術(shù)后疼痛可延緩術(shù)后病人呼吸功能的恢復(fù)，某些病人由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺實變和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。第6頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響

疼痛可引起體內(nèi)多種激素的釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變。除了一些促進分解的代謝激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和抗利尿激素）外應(yīng)激反映的結(jié)果引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），生長激素（GH）和高血糖素的增加。另一方面應(yīng)激反映導(dǎo)致了促合成代謝的激素（如雄性激素和胰島素）水平的降低。腎上腺素皮質(zhì)醇和高血糖素水平的升高通過促使糖原分解和降低胰島素的作用最終導(dǎo)致高血糖，蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝增加也使術(shù)后病人發(fā)生負氮平衡不利于機體康復(fù)。醛固酮，皮質(zhì)醇和抗利尿激素使得機體儲鈉排鉀，從而影響體液和電解質(zhì)的重吸收，這亦可引起外周和肺血管外肺水的增加，此外內(nèi)源性兒茶酚胺使外周傷害感受器末梢更為敏感，使患者處于一種疼痛——→兒茶酚胺釋放——→疼痛的不良循環(huán)狀態(tài)之中。第7頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響疼痛引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可反射性的抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，而括約肌張力增高，臨床病人表現(xiàn)為術(shù)后胃腸，，腹脹，惡心，嘔吐等不良反應(yīng)。膀胱平滑肌張力下降，導(dǎo)致術(shù)后病人尿儲留，增加了相應(yīng)的并發(fā)癥，如與導(dǎo)尿有關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染等的發(fā)生率。還有膀胱心反射第8頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對機體免疫抑制的影響與疼痛有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致機體淋巴細胞減少，白細胞增多和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)出于抑制狀態(tài)。此外，麻醉恢復(fù)期的病人體內(nèi)的中性淋巴細胞的趨向性減弱，從而抑制了單核細胞的活性。這些因素使得術(shù)后病人對病源體的抵抗力減弱，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。腫瘤病人術(shù)后疼痛等應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果可能使體內(nèi)殺傷性T細胞功能減弱，數(shù)量減少。另一方面應(yīng)激引起的體內(nèi)兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素和前列腺素的增加都可造成機體免疫機制的改變，甚至導(dǎo)致殘余的腫瘤細胞的術(shù)后擴散等。第9頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對凝血機制的影響血小板黏附力增強。纖溶功能降低→機體處于一種高凝狀態(tài)。這對某些有心血管或有凝血機制異常的患者尤為不利，甚至可能引起術(shù)后致命的并發(fā)癥或血栓形成心臟病或腦血管意外等。第10頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月其他影響術(shù)后疼痛尚可使手術(shù)部位的肌張力增加，不利于手術(shù)后病人早期下床活動。因而可能影響機體的恢復(fù)過程，同時疼痛刺激能夠使患者出現(xiàn)失眠，焦慮，甚至一種無援感覺，這種心理因素加之上述不利影響。無疑延緩了患者術(shù)后的康復(fù)過程，在一些病人甚至發(fā)生了較為嚴重的術(shù)后并發(fā)癥等。一般來說，應(yīng)激反應(yīng)的程度取決于病人所經(jīng)歷的手術(shù)大小，創(chuàng)傷愈大，術(shù)后伴隨應(yīng)激反應(yīng)的不良影響也愈大。如顱腦手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)小，因為顱內(nèi)手術(shù)的范圍小，腦細胞中缺乏疼痛感受器。而胸腹部手術(shù)比四肢手術(shù)可誘發(fā)更大的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)。第11頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對機體的不良影響器官系統(tǒng)對其功能的影響臨床作用和表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心肌做功增加（源于兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的作用）心律失常心絞痛心肌功能減退充血性衰竭呼吸系統(tǒng)骨骼肌張力增加肺順應(yīng)性降低

缺氧、高碳酸血癥通氣/血流比異常肺不張、肺炎第12頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對機體的不良影響胃腸和泌尿系統(tǒng)括約肌張力增加平滑肌張力增加胃腸絞痛惡心嘔吐尿儲留

內(nèi)分泌系統(tǒng)ACTH升高皮質(zhì)醇升高高血糖素升高胰島素水平下降醛固酮增加抗利尿激素增加兒茶酚胺增多血管緊張素Ⅱ蛋白質(zhì)分解代謝脂質(zhì)分解高血糖蛋白質(zhì)合成代謝減少鈉水儲留充血性心衰血管收縮心肌收縮力增強心率加快第13頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對機體的不良影響免疫系統(tǒng)淋巴細胞減少網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能抑制白細胞增多殺傷T細胞功能降低免疫功能減低凝血機制血小板黏附剛能增強纖容機制減弱激活凝血反應(yīng)血栓形成第14頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后鎮(zhèn)痛意義術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅在減輕患者手術(shù)的痛苦，而且在于提高患者的自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。已經(jīng)證實硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效提高患者圍手術(shù)期的安全性和出院率。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以減少術(shù)后體內(nèi)的兒茶酚胺和其他激素性激素的釋放。降低心率防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌做功和氧耗量避免心律失常心絞痛。充血性心衰發(fā)生，同時患者的肺活量和功能殘氣量可能恢復(fù)到接近手術(shù)前的水平，從而減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免體內(nèi)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少手術(shù)后深靜脈血栓和肢體缺血現(xiàn)象的發(fā)生。第15頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月綜上可見，術(shù)后疼痛引起的病理改變是機體對手術(shù)刺激的一系列動態(tài)反應(yīng)過程，起結(jié)果對病人手術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生眾多不良影響，也是手術(shù)后并發(fā)癥增多的重要因素。手術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥都可能與術(shù)后傷口疼痛和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕或防止了機體一系列應(yīng)激反應(yīng)，無疑有利于患者手術(shù)后恢復(fù)過程。因此為了病人的安全性，十分有必要在臨床常規(guī)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛。第16頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法術(shù)后鎮(zhèn)痛是設(shè)法減輕或消除手術(shù)創(chuàng)傷引起的病人急性疼痛，它于麻醉的區(qū)別在與此時病人的感覺意識仍然存在。第17頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛藥的給藥途徑和鎮(zhèn)痛方法口服一般認為對手術(shù)后中、重、急性疼痛的病人不宜采用。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（骶管、硬膜外、珠網(wǎng)膜下腔）1979年有報道，在硬膜外腔注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛取得滿意效果。胃腸道外給藥途徑在治療處理手術(shù)后中、重、急性疼痛時，胃腸道途徑注入鎮(zhèn)痛藥物仍為量最重要的方法。隨著新的藥物（如芬太尼）等和新的技術(shù)（如PCA）等的問世使得臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛和給藥方案更為安全有效。肌肉注射靜脈注射患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）第18頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月

一種新型鎮(zhèn)痛技術(shù)——病人自控鎮(zhèn)痛一、PCA的基本原理只有病人才知道和不適的嚴重程度，病人根據(jù)痛的嚴重程度通過按壓PCA泵上的鍵鈕即可自行注射一定劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物達到鎮(zhèn)痛目的。為了預(yù)防過量，這種注射裝置（在一次劑量后）設(shè)計了一個特別的鎖定裝制，首次給藥劑量發(fā)揮作用后的一定時間，病人才能給下一次藥。二、全自動注射