疼痛滴定與評估-課件

癌痛的評估與滴定1PPT課件分享內(nèi)容需要做什么？2PPT課件評估不足！

劑量不足！癌痛控制不理想的兩大問題：對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：3PPT課件科學(xué)評估是癌痛治療規(guī)范化的關(guān)鍵4PPT課件全面癌痛評估的目的5PPT課件癌痛的評估原則與步驟6PPT課件

癌痛程度－常用評估方法7PPT課件疼痛評估關(guān)注點NumberofPains強度，數(shù)量OriginofPain起源，病因PalliateandPotentiate加重或緩解因素Quality性質(zhì)Radiation有無放射Severity/Suffering程度/疼痛帶來的其它不適Timing發(fā)生、持續(xù)時間8PPT課件

癌痛評估的時機和頻率在治療前應(yīng)作評估在劑量滴定的過程中，短時間內(nèi)反復(fù)評估（60m）在治療過程中應(yīng)定期收集病人的疼痛報告出現(xiàn)以下情況應(yīng)增加疼痛評估次數(shù)：出現(xiàn)新的疼痛原有疼痛發(fā)生性質(zhì)和/或強度的變化實施一項主要的措施時9PPT課件阿片類藥物的滴定

—重視滴定簡化滴定10PPT課件11PPT課件病歷摘要患者,女,31歲.宮頸癌術(shù)后近3年,于半年前腫瘤復(fù)發(fā),主要為盆腔，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且腫大淋巴結(jié)直接侵犯腰4,腰5椎體,并壓迫髂血管引起單側(cè)下肢腫脹疼痛，應(yīng)用紫杉類,鉑類化療無效患者疼痛明顯,影響睡眠,ECOG評分3分,疼痛評分６-８分．12PPT課件鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過首先疼痛分級為中-重度疼痛，傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛治療上予以氨酚待因治療無效,直接給予速效嗎啡聯(lián)合吲哚美辛,起始劑量２０mgq４h.根據(jù)每日臨時應(yīng)用嗎啡量，折算為第二日總量．直至嗎啡滴定總量每天約300mg口服期間聯(lián)合使用卡馬西平、阿米替林．13PPT課件滴定過程第一天嗎啡20mgQ4h速效嗎啡解救量80mg34-58第二天嗎啡30mgQ4h速效嗎啡解救量80mg34-56第三天嗎啡40mgQ4h速效嗎啡解救量60mg234-5第四天奧施康定80mgQ12h23414PPT課件鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過將嗎啡折算為奧施康定80mgQ12H患者在其后3天疼痛控制穩(wěn)定，雖然可以入睡,但不能長時間坐立,清晨有突破性疼痛發(fā)生．患者于1周后出現(xiàn)疼痛加劇，每日嗎啡解救量超過60mg。15PPT課件鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過我們在選擇維持現(xiàn)有奧施康定口服劑量同時予以嗎啡皮下泵２４小時持續(xù)給藥，起始量３０mg,根據(jù)每天臨時應(yīng)用嗎啡量調(diào)整第二天嗎啡泵總量當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡皮下泵90mg/天，奧施康定80mgQ12H，患者疼痛滿意控制，一些簡單生活事務(wù)可以自理，食欲增加，ECOG評分２分，疼痛評分<2．折算為奧施康定150mg

Q12H．16PPT課件第一天奧施康定80mgQ12h嗎啡皮下泵30mg嗎啡解救劑量90mg468第二天奧施康定80mgQ12h嗎啡皮下泵60mg嗎啡解救劑量90mg466第三天奧施康定80mgQ12h嗎啡皮下泵90mg嗎啡解救劑量0mg224第四天奧施康定150mgQ12h0022317PPT課件滴定即調(diào)整

——什么滴定？為什么要滴定？

阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為“劑量滴定”。由此可見，滴定即調(diào)整劑量。最好的療效最小的劑量最快的速度最少的副作用最佳的效價比18PPT課件時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！阿片類藥物滴定的示意圖19PPT課件阿片類藥物滴定的適應(yīng)癥1.需要阿片類藥物治療的初治患者；2.對弱阿片類藥物反應(yīng)差，需要轉(zhuǎn)換強阿片類藥物治療的患者；3.已經(jīng)接受強阿片類藥物治療，但因疼痛加劇或出現(xiàn)新發(fā)疼痛需要增加劑量的患者；4.疼痛一直未得到有效處理，急需快速止痛干預(yù)的患者。S.Mercadante.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview.European

JournalofPain11(2007)823–830.20PPT課件癌痛阿片類藥物劑量滴定的理由

Opioidtitrationincancerpain阿片類藥物的初始治療是微妙且極具挑戰(zhàn)性的，是獲得最大利益和患者依從性的關(guān)鍵。這意味著必須謹慎權(quán)衡快速疼痛控制和治療相關(guān)性副作用。S.Mercadante.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview.EuropeanJournalofPain11(2007)823–830.每個人對疼痛的耐受程度不同，對麻醉藥品敏感度的個體間差異也很大，同一個患者在癌癥不同病程階段其疼痛程度也在變化，所以阿片類藥物常常需要進行劑量滴定。王劍,潘宏銘,王凱峰.阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究.進展全科醫(yī)學(xué)臨床與教育2013年1月第11卷第1期21PPT課件

EAPC的專家意見EAPC指南支持即釋型嗎啡滴定,是考慮到其在劑量調(diào)整期可以盡可能快地易化評估，并通過迅速改變劑量以達到穩(wěn)態(tài)。歐洲姑息治療協(xié)會專家工作組，1996癌癥患者的個體差異使在治療前很難預(yù)測嗎啡的有效鎮(zhèn)痛劑量?；颊咴谑褂脝岱惹?，都應(yīng)進行劑量滴定，以確保達到有效鎮(zhèn)痛的同時不會過量。

HanksGW,DeConnoF,ChernyN,HannaM,KalsoE,McQuayHJ,MercadanteS,MeynadierJ,PoulainP,RipamontiC,RadbruchL,RocaI,CasasJ,SaweJ,TwycrossR,VentafriddaV.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer200l;84:587–593.22PPT課件EAPC關(guān)于阿片類藥物滴定的推薦阿片劑量的個體化由低劑量起始，逐漸上調(diào)至能夠滿意鎮(zhèn)痛的劑量。先用即釋阿片類藥物滴定，再轉(zhuǎn)換為緩釋劑型長期治療。即釋型阿片類藥物起效快，較長效劑型更便于靈活應(yīng)用，多用于滴定階段和疼痛控制不佳時。隨著緩釋劑型應(yīng)用經(jīng)驗的積累，在患者中采用口服緩釋劑型，效果很好。

LancetOncol2012;13:e58–6823PPT課件24PPT課件可借鑒的即釋阿片類藥物滴定策略

（EAPC/ESMO

/SIGN，2004-2005年）起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：

BT：BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)25PPT課件爆發(fā)痛（BreakthroughPain）定義首先提出腫瘤爆發(fā)痛的定義：在中度以下、基礎(chǔ)性疼痛之上出現(xiàn)的短暫的中度以上的疼痛。1989年P(guān)ortenoyRK和

HagenNA

1990年又完善這一定義：

長期接受阿片治療且基礎(chǔ)性疼痛穩(wěn)定控制下出現(xiàn)的一種短暫的疼痛加重。2010年，EPCRC公布腫瘤爆發(fā)痛的系統(tǒng)評價。26PPT課件劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動或事件引發(fā)2013年NCCN：不同類型爆發(fā)痛治療事先給予短效阿片類藥物增加按時給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時阿片類藥物劑量

患者持續(xù)需要阿片藥物按需給藥，或按時給藥不能在藥物峰效應(yīng)或劑量間期末端時減輕患者疼痛，可增加緩釋藥片類藥物劑量。27PPT課件28PPT課件為什么提出“簡化”滴定1.阿片類藥物較好的安全性：無生命臟器近期及遠期的不可恢復(fù)的毒副作用。2.副作用處理相對比較容易，多可迅速恢復(fù)。3.有相當(dāng)數(shù)量的患者不需要滴定：初始輕度疼痛患者（NRS評分﹤4）

4.患者個體差異雖然較大，但仍然可控。

29PPT課件病例周女士，56歲，盆腔占位，多次化療放療無效，目前口服氨酚待因治療，不規(guī)則服藥，入院后考慮為神經(jīng)病理性疼痛合并傷害感受性疼痛，7分。處理：排除腫瘤相關(guān)急癥，15mg速效嗎啡口服后1小時評估，仍舊為7分，第二次加量至30mg口服，一小時后評分為8分更改為嗎啡10mg皮下注射，半小時后評分為3分，后按需給藥，共應(yīng)用接受40mg嗎啡肌肉注射共計165毫克速效口服嗎啡，折算為奧施康定40mgQ12h30PPT課件直接應(yīng)用奧施康定滴定立即給予奧施康定10mg口服一次1小時候評估，疼痛評分≥7分，給予15mg口服即釋嗎啡1小時后再次評估，疼痛評分≥7分，增加50%劑量的口服即釋嗎啡22.5mg1小時后再次評估，疼痛評分3分后按需給藥共嗎啡22.5mg*3次，期間于首劑奧施康定給藥12小時后再次接受奧施康定10mg計算總量=奧施康定20mg（40mg嗎啡）+15mg嗎啡+