ards-教學講解教學課件

ardsppt課件1、不要輕言放棄，否則對不起自己。2、要冒一次險!整個生命就是一場冒險。走得最遠的人，常是愿意去做，并愿意去冒險的人。“穩(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒有加糖的咖啡，喝起來是苦澀的，回味起來卻有久久不會退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當愛不能完美，我寧愿選擇無悔，不管來生多么美麗，我不愿失去今生對你的記憶，我不求天長地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。ardsppt課件ardsppt課件1、不要輕言放棄，否則對不起自己。2、要冒一次險!整個生命就是一場冒險。走得最遠的人，常是愿意去做，并愿意去冒險的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒有加糖的咖啡，喝起來是苦澀的，回味起來卻有久久不會退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當愛不能完美，我寧愿選擇無悔，不管來生多么美麗，我不愿失去今生對你的記憶，我不求天長地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。ARDS診斷的問題主要內容ARDS的概念問題ARDS的診斷標準及其爭議ARDS診斷標準的建議ARDS病理生理學特征肺容量下降，肺順應性降低，嚴重的通氣/血流比例失調臨床表現(xiàn)：進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學表現(xiàn)：肺非均一性滲出性病變。ARDS診斷標準1994年第一次美歐ARDS專題討論會(American-Europeanconsensusconference,AECC)提出將“成人”呼吸窘迫綜合征改稱為“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫綜合征,并推薦新的ARDS和急性肺損傷的標準。ARDS診斷標準急性起??；氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg(無論呼氣末正壓PEEP水平)；胸部X線顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動脈楔壓≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)如滿足上述標準但PaO2/FiO2≤300mmHg則診斷為ALIARDS不是一個獨立的疾病而是一個連續(xù)的病理過程:早期稱為急性肺損傷ALI重癥的ALI即ARDSARDS被認為是ALI的嚴重階段,是一種炎性綜合征,患者肺毛細血管膜通透性增高并有臨床、影像學和生理學異常表現(xiàn),且不能用左心衰竭和肺動脈高壓解釋。

1994年AECC診斷標準與以往的不同ARDS可發(fā)生在任何年齡組而不限于成年人以低氧血癥的嚴重程度作為區(qū)分ALI和ARDS的唯一標準，而不是把機械通氣列入診斷標準，若把機械通氣作為診斷標準則一些早期肺損傷而無機械通氣的病人就難以得到診斷。不把機械通氣中的PEEP水平和順應性作為診斷條件，因為PEEP的作用和通氣中的順應性受應用機械通氣的策略，通氣模式各項參數(shù)的直接影響1944年AECC診斷標準與以往的不同④簡化了診斷標準，便于記憶，加強了臨床的可操作行⑤新標準將ALI定義為ARDS的觀點便于ARDS的早期診斷和治療在AECC舉行的第二次研討會上其中一個分會提出“將ARDS是為全身炎癥反應的肺表現(xiàn)”的概念。認為隨后發(fā)生的肺外器官，如肝、腎功能不全或MODS是ARDS患者最常見的病因?；诖烁拍钤摲謺扑]將ALI和ARDS作為新的分類：GOCA評分第三次AECC曾就ARDS的診斷標準進行討論，但沒有修改1944年的標準，只提出了呼吸衰竭的一種新類型，稱為“急性肺衰竭acutelungfailure”包括PaO2/FiO2≤300mmHg，胸片上有任何侵潤影，需要機械通氣的所有患者將神經肌肉疾病，慢性阻塞行肺疾病（COPD）和哮喘的急性加重引起的單純的通氣損害排除出這種新的類型各種急性肺功能不全形式的診斷標準類型PaO2/FiO2胸部X線ALI0--300mmHg雙側肺侵潤影ARDS0--200mmHg雙側肺侵潤影急性肺衰竭0--300mmHg任何肺侵潤影各種急性肺功能不全形式的診斷標準注意：急性表明炎癥的發(fā)生在7天以內，而且為了做診斷，氧合和胸片標準必須在<24H的時間窗內發(fā)生，氣體交換的異常水平應該是持續(xù)的而不是短暫的，在胸片或CT上所見到的雙側陰影與肺水腫一致，這些陰影可以是淡淡的、斑片狀或不對稱的爭論的焦點GOCA評分和“急性肺衰竭”這種新分類至今尚未被各國呼吸和危重醫(yī)學會采納，也還沒有被醫(yī)生廣泛接受和在醫(yī)療文獻中報告目前各國呼吸和危重醫(yī)學會現(xiàn)在應用的仍是1944年的診斷標準，至今已10多年，學者之間有相當大的爭論爭論的焦點主要還是診斷中涉及的3個組成部分（放射影像學改變，氧合指標和心源性肺水腫的排除）在判斷是的可變性，從而影響臨床診斷的準確性ARDS的爭議一放射影像學方面放射影像學診斷標準具有不確定性ARDS的基本病理改變是高滲行非心源性肺水腫，因此肺的影像學改變，無論是胸片還是CT，核磁、PET都應符合這種肺水腫的改變。然而現(xiàn)行的診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片的質量受限，一些醫(yī)生又缺乏看胸片的專業(yè)訓練和從影像學上將ARDS與其他疾病鑒別的能力，導致不準確診斷。放射影像學診斷標準具有不確定性Rubenfeld等的一項臨床試驗研究組織了21名危重病專家，閱讀28例已行機械通氣的患者（PaO2/FiO2≤300mmHg）的X線胸片，判斷這些X線胸片是否符合AECC制定的ALI/ARDS雙肺浸潤的診斷標準。結果顯示專家們診斷準確率為36-71%，如果有兩位放射診斷專家來診斷符合率最好，而由麻醉科專家或ICU醫(yī)師來診斷時，符合率不佳。放射影像學診斷標準具有不確定性Meade等設計了一個由1名ICU醫(yī)師與1名放射學專家組成的配對研究，他們分別回顧了99例危重患者的778張X線胸片，讀片采取雙盲法。研究人員對ARDS診斷的符合率進行了評估，未經過影像學專業(yè)培訓的ICU醫(yī)師診斷符合率僅中度相關（r=0.68~0.80），而放射影像學專家的結果為高度相關（r=0.88~0.94）放射影像學診斷標準具有不確定性上述兩組試驗說明現(xiàn)在的放射影像學診斷標準確實缺乏特異性，掌握并正確應用這一標準并不是一件容易的事情，這給ARDS的診斷帶來較大的困難。患者體位對肺內病變分布的影響也是我們要考慮的因素，體位不同病變分布情況會有變化CT與胸片比較胸部CT較傳統(tǒng)的X線胸片更有利于準確判斷肺部損害的程度、范圍、部位，并能發(fā)現(xiàn)病灶的細微動態(tài)變化以及分布情況，獲取比X線胸片更多的病變信息，然而現(xiàn)行的ALI/ARDS診斷標準中并沒有包含肺部CT的相關標準，部分學者從多個角度評估了肺部CT在ARDS診斷中的作用。一項臨床研究依據(jù)CT影像學表現(xiàn)將ARDS患者分為肺葉內浸潤影（以下肺為主）、雙肺彌漫浸潤影、斑片狀浸潤影三組進行比對。結果顯示：ARDS患者下肺氣體缺失比上肺更加明顯，這種CT影像學上的差異與肺內氣體分布的特點是吻合的。胸部CT提供了一種評估ARDS病理生理改變的新方法，他應被納入ARDS的診斷標準中，而且通過對肺部CT表現(xiàn)的進一步研究，人們可能會找到一種計算機械通氣潮氣量更科學的方法，那是在理想情況下，潮氣量應與肺部CT測量到可通氣部分的肺成正比，而不是與體重成正比。ARDS的爭議二氧合標準關于氧合指數(shù)的爭議AECC推薦的ARDS診斷標準中，以氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300mmHg或≤200mmHg作為氧合指標而不管是否應用機械通氣。實際上氧合指數(shù)受機械通氣模式和策略，尤其是加用PEEP和肺復張操作所致的影響更加是爭論的焦點。關于氧合指數(shù)的爭議

Villar等對ARDS患者進行的前瞻行臨床研究中證實ARDS診斷的建立需對PEEP數(shù)值進行限定。該研究將確診為ALI的患者行呼吸支持治療24h后分為ALI（PEEP=5cmH2O）時PaO2/FiO2>150mmHg和ARDS（PEEP≥5cmH2O）時PaO2/FiO2≤150mmHg兩組，結果顯示總病死率為43%，其中ALI組為22.6%，ARDS組為68%。說明臨床上進行ARDS診治時要考慮到PEEP的影響。上述試驗說明在臨床上ALI/ARDS是一個不斷轉換，不斷變化的動態(tài)過程，需適時的進行評估和鑒別；目前AECC制定的ALI/ARDS診斷標準可能低估了ARDS的病死率；基于AECC制定的ARDS診斷標準可能對病情的評估帶來偏差ARDS的爭議三如何評價肺動脈楔壓PAWP≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)在診斷中的價值肺動脈楔壓PAWP≤18mmHg與無左心房壓力增高界定的初衷是將心功能不全與ARDS進行鑒別，但臨床實踐中此標準應用難度較大肺動脈楔壓的判斷首先，測量PAWP需要置入Swan-Ganz導管，而在臨床上每例患者均進行這項檢查是做不到的。Rinaldo等觀察到27例臨床診斷為ARDS的患者中僅有7例PAWP符合ARDS標準，其病死率為70%，而其他20例病死率僅為30%。他認為過度強調置入肺動脈導管在ARDS診斷中的作用有可能延誤部分高風險患者的最佳治療時機。肺動脈楔壓的的判斷其次，對于臨床醫(yī)師而言，鑒別心源性與肺源性呼吸窘迫一直都是比較棘手的問題，單純的用“左房壓力增高”作為ARDS診斷的排除標準，尺度很容易出現(xiàn)問題，如在液體復蘇后PAWP>18mmHg的膿毒癥患者中，依據(jù)X線胸片進行容量負荷過重與肺部感染的鑒別診斷將是很困難的，而目前AECC的ALI/ARDS診斷標準并不能分辨這些情況，它只是硬性規(guī)定ARDS患者PAWP應≤18mmHg或者無左心房壓力增高的臨床依據(jù)，這使其在臨床應用中的價值大打折扣。關于ARDS診斷標準的建議為提高ARDS診斷的準確性，在應用1994乃標準時，建議注意以下幾點：應該追查患者是否有ARDS的危險因素，危險因素致發(fā)生ARDS的時間應在1周內；兩肺陰影應符合“肺水腫”影像學改變及其演變過程，肺陰影要與酷似ARDS的其他疾病如嚴重肺炎、肺不張、特發(fā)性肺間質纖維化等相鑒別，如果有胸部CT片，早期ARDS的表現(xiàn)為基底區(qū)的高密度影和非基底區(qū)的低密度影，在亞急性期（7天左右），這種密度分布特征逐漸消失，而出現(xiàn)纖維條索影。為提高ARDS診斷的準確性，在應用1944乃標準時，建議注意以下幾點：如果應用到機械通氣應關注PEEP水平對氧合的影響；ARDS的診斷應強調動態(tài)的觀察，例如肺部陰影和呼吸困難在應用個強心、利尿劑后很快小時或減輕，通常是心源性肺水腫，因為ARDS時病理改變，如彌漫性肺泡毛細血管膜的損傷不可能在1-2天內修復ARDS診斷標準的各項指標，如孤立的均不具有特異性，需綜合起來判斷已調高診斷的準確率。完善ARDS診斷標準的相關性研究尋找ARDS特異性診斷和預后因子

肺損傷標志物應象急性心梗標志物CK-MB或肌鈣蛋白一樣有意義。有報道說氣道清洗物作為肺損傷標志總蛋白有一定意義。ARDS最重要的生理特征是肺血管內皮、上皮通透性增高導致血漿蛋白漏至肺泡腔。檢測肺血管通透性（PVP）是肺損傷的實用性方法。PET可檢測蛋白在肺血管內和血管外的流動，AR