胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀培訓(xùn)課件

胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀系統(tǒng)的胎兒監(jiān)測從胚胎期開始包括：胎兒生長發(fā)育監(jiān)測先天缺陷的篩查與確診胎兒成熟度測定胎兒宮內(nèi)儲備力的監(jiān)測2胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀

胎兒健康評估一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護

確定是否為高危兒

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護二、胎盤功能檢查三、胎兒成熟度檢查四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷

3胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀一

確定是否為高危兒

①孕齡＜37周或≧42周；②出生體重＜2500g；③小于孕齡兒或大于孕齡兒；④生后1分鐘內(nèi)Apgar評分≦3分；⑤產(chǎn)時感染；⑥高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒；⑦手術(shù)產(chǎn)兒；⑧新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死亡等。

4胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀

二

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護

1．妊娠早期婦檢確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符；B超檢查確定宮內(nèi)妊娠及活胎。2．妊娠中期測宮高、腹圍協(xié)助判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符；B超檢查了解胎兒發(fā)育情況，胎心率的監(jiān)測。

5胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀3．妊娠晚期

(1)定期產(chǎn)檢：宮高腹圍測量，

胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測及B超檢查(2)羊膜鏡檢查(3)胎兒心電圖監(jiān)測(4)胎心電子監(jiān)測6胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀胎兒宮內(nèi)健康評估技術(shù)B超檢查

B超檢查最早在妊娠第5周即可見到妊娠囊。B超下見到胎心管搏動可確診為宮內(nèi)妊娠活胎。妊娠晚期多用雙頂徑（BPD）的大小及增長速度來估計孕周和胎兒發(fā)育。

7胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀孕32周為7.8Cm，36周為8.5cm，40周時為9.3cm，通常以BPD＞8.5cm作為胎兒成熟的指標(biāo)。其增長速度：孕28~32周每周增長2~3mm，孕32~36周每周增長1.7~2mm，孕36周以上平均每周增長1.2~1.7mm。8胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀在B超下探測羊水量，同時觀察胎盤成熟度有助于了解胎盤功能及胎兒成熟度。Ⅲ級代表成熟胎盤，提示胎兒已成熟

應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。9胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀胎動記數(shù)胎動是胎兒安危的指標(biāo)，孕婦每天早、中、晚各數(shù)胎動1小時，相加后×4為12小時胎動，＞30為正常，＜10次/12h或＜3次/h為減少。胎動顯著減少或消失是胎兒宮內(nèi)缺氧的警告，一般認(rèn)為胎動消失24~48小時內(nèi)胎心即消失。10胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀胎兒電子監(jiān)護

連續(xù)觀察和紀(jì)錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。11胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀二、胎心電子監(jiān)護的重要性胎兒方面健康的胎兒心率隨子宮內(nèi)環(huán)境的不同，時刻發(fā)生著細(xì)微的變化，胎心率的變化是中樞神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)機能的表現(xiàn)；胎兒中樞神經(jīng)是對子宮內(nèi)環(huán)境惡化最缺少儲存能力的臟器，最缺乏對低O2的耐受力，而且它一次受損會留下終生后遺癥；12胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀胎心率電子監(jiān)護能分辨出胎心的瞬間變化，并可連續(xù)動態(tài)監(jiān)護，為臨床提供了一種較為靈敏的監(jiān)測胎兒心臟和中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)活動的方法；胎心電子監(jiān)護的使命是早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺O(jiān)2，積極處理，及時娩出盡可能好的新生兒，它確實挽救了不少圍生兒。13胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀社會方面

胎心監(jiān)護不力致新生兒窒息死亡，醫(yī)院一審賠償4萬余元（南京鼓樓醫(yī)院）：

2004年8月31日17：30產(chǎn)婦宮口開全，醫(yī)生5分鐘聽胎心一次，未用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測，18：30順產(chǎn)一男嬰，羊水Ⅲ糞染，新生兒1′Apgar評分4分，后經(jīng)搶救無效死亡。14胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀三、臨床應(yīng)用正常妊娠從懷孕第34周開始胎心監(jiān)護36周以后，1次/周；如有合并癥或并發(fā)癥，需從第28-30周開始。15胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀（一）胎心監(jiān)護方法監(jiān)護室要安靜，孕婦取側(cè)臥位，傾斜15°；監(jiān)護開始前在記錄紙上記入日期、時間、住院號、姓名、床號、孕周及診斷；查清胎方位，確定胎心位置；打開監(jiān)護儀電源，用涂有耦合劑的多普勒探頭確認(rèn)胎心位置，用具有彈性的腹帶固定；16胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀將宮縮探頭固定在易于記錄胎動的胎兒臀部;讓孕婦拿著記錄胎動的手動按鈕，并教會在感到胎動時應(yīng)立即用手指按一下;調(diào)定走紙速度為3cm/min，以便觀察LTV;連續(xù)記錄20′為一單位，如20′內(nèi)無胎動，再延長20′監(jiān)護，以等待睡眠中的胎兒醒來（胎兒覺醒期和睡眠期為20′~40′反復(fù)交替）。17胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經(jīng)過校正，壓力是否調(diào)零；探頭是否脫落及腹帶松緊如何？18胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀(二)、胎兒監(jiān)護常用術(shù)語1、胎心率基線：無宮縮、無胎動，10分鐘胎心的平均值。包括每分鐘心搏次數(shù)和FHR變異。正常值110—160bpm

19胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診、及聲響等刺激，胎心率出現(xiàn)一過性變化（加速或減慢）。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

加速：胎心率的暫時性加速﹥15bpm,時間﹥15s減速：暫時性的胎心率減慢，分三種：20胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀21胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀加速的臨床意義妊娠期胎心率加速，系胎兒良好的標(biāo)志；分娩期胎心率加速，伴隨子宮收縮反復(fù)出現(xiàn)的周期性加速，即同步加速，多說明臍帶有輕度受壓，臍V暫時受阻——回心血量↓——血壓↓——交感神經(jīng)反應(yīng)↑，這時要注意觀察其變化，有發(fā)展成變化減速的可能。22胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀1、早期減速：與宮縮同步，下降幅度﹤50bpm,持續(xù)時間短，恢復(fù)快。胎頭受壓。2、變異減速：減速與宮縮沒有固定關(guān)系，下降幅度大﹥70bpm,持續(xù)時間長短不一，恢復(fù)快。多是臍帶受壓。3、晚期減速：FHR減速多在宮縮高峰后開始，時間差多在30—60s,下降幅度﹤50bpm,恢復(fù)慢。胎盤功能不良，胎兒缺氧。23胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀ED（earlydeceleration）胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展；胎心曲線最低點（波谷）與宮縮曲線的頂點（波峰）相一致。若波谷落后于波峰，時間差＜15秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢復(fù)快＜15秒。此型多與胎頭受壓和迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，胎兒預(yù)后良好。24胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀25胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀LD（latedeceleration）胎心曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰時差大多在30秒~60秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢復(fù)慢（30秒~60秒）；減速持續(xù)時間長。這種圖形也稱胎盤機能不全圖形，胎兒缺氧圖形。26胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀27胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀VD（variabledeceleration）其發(fā)生，變化與宮縮無固定關(guān)系，它與早發(fā)減速及遲發(fā)減速形狀不同之處是曲線升降迅速。輕度變化減速：減速持續(xù)時間＜60秒，振幅下降＜60bpm；重度變化減速：減速持續(xù)時間＞60秒，振幅下降＞60bpm。常因臍帶受壓致胎兒缺氧，如反復(fù)出現(xiàn)變化減速持續(xù)時間＞60秒，振幅下降＞60bpm，則可確定胎兒窘迫。28胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀29胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀延長減速減速時間延長，一般＞60″。如發(fā)生在產(chǎn)程中，延長至下一次宮縮，便為融合減速。多發(fā)生在仰臥位綜合癥或臍帶持續(xù)受壓；無宮縮時，產(chǎn)程中均可發(fā)生，是缺氧的表現(xiàn)。30胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀混合減速兩種以上減速同時存在（遲發(fā)，重度變化減速）；胎兒缺氧的表現(xiàn)。31胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀分娩期胎心率減速三種典型的減速ED：胎頭或臍帶受壓LD：胎盤機能不全VD：臍帶受壓32胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀減速的臨床意義妊娠期胎心率減速主要原因是母體仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫腹內(nèi)大血管→母體血壓及子宮胎盤血流↓。波形特點是下降突然，時間長、恢復(fù)時胎心率曲線上升快。妊娠期此圖形不會連續(xù)發(fā)生，絕大部分與胎兒受累無關(guān)。33胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀胎心率基線細(xì)變異胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波（FHR-baselinevariability）分長變異（LTV）及短變異（STV）34胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀長變異（LTV）是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波由振幅及周期組成。振幅：是上下擺動之波的高度，相當(dāng)于在曲線的最高點及其最低點各畫一條橫線，兩橫線間的振幅差就是LTV的振幅變異，以bpm表示，一般為6~25bpm。周期：周期數(shù)是一分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)，以CPM（cyclesperminute）表示，一般為3~6cpm。35胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀36胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀LTV圖型，A和B周期不一樣分別為4CPm和2CPm，但振幅變異相同37胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀短變異（STV）是指跳與跳之間的振幅差異；舉例：如前后兩跳的胎心率分別為142bpm及148bpm，它們的振幅差就是6bpm；STV極其小，通常不易用肉眼觀察出來，只有加速或減速時胎心率變化加大，才能分辨。38胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀（三）胎心監(jiān)護結(jié)果判定NST（non-stresstest)反應(yīng)型胎心率基線在120bpm~160bpm；胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；20~40′內(nèi)有≥2次胎動時胎心率基線上升≥15bpm，持續(xù)≥15″。39胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀提示胎兒情況良好，多能耐受分娩時宮縮壓力，新生兒并發(fā)癥少。無反應(yīng)型排除孕婦用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況后，常提示胎兒有缺氧現(xiàn)象。40胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀縮宮素激惹試驗：檢測子宮胎盤功能,正常為20分鐘內(nèi)宮縮時，沒有晚期減速和顯著的變異減速，是陰性41胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀應(yīng)注意：健康胎兒在胎動活躍時，振幅變動為10bpm~25bpm，這種情況常與胎動引起的胎心率加速混在一起而不易區(qū)別；另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但一般仍有6bpm~10bpm；振幅與周期容不容易辨認(rèn)受圖紙大小影響，圖紙放大易辨認(rèn)。42胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀大的心率變化（加速及減速）反映出種種原因造成的心循環(huán)動態(tài)變化和心肌收縮力的變化；上下變化的小波或小波上的階梯式變化，反映管理心臟節(jié)律的腦中樞神經(jīng)的變化。43胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀（四）幾種特殊胎心率圖正弦圖形在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動；振幅變化一般在5~15bpm，周期2~5cpm短變異消失，故基線圓滑一致；多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮，持續(xù)時間10分鐘以上；胎兒缺O(jiān)2的表現(xiàn)。44胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀45胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀棘波減速圖形伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心率減慢的圖形。一般認(rèn)為是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的，屬胎兒良好的表現(xiàn)，在做NST時常見。應(yīng)排除因超聲探頭偏離胎心位置造成的漏檢，幾次心跳的漏檢，也可有此波形。46胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀47胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀突變形圖形分娩期妊娠期臍帶受壓，常出現(xiàn)這種圖形；它是LTV的一種，振幅變化非常大，一般在25bpm~30bpm。48胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀臍帶受壓混合圖形連續(xù)的胎動致連續(xù)發(fā)生加速，同時連續(xù)的胎動又壓迫了臍帶，因而又出現(xiàn)減速，所以是加速和減速的混合圖形，實際上是typeO-dip圖形的連續(xù)發(fā)生無缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)觀察短期不消失，令其翻身，多能自動緩解50胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀51胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀伴隨胎動而發(fā)生減速，胎動時瞬間壓迫臍帶，此圖形為胎兒良好表現(xiàn)。52胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀分娩期胎心率減速三種典型的減速ED：胎頭或臍帶受壓LD：胎盤機能不全VD：臍帶受壓53胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀四、評價及展望問題由于胎心監(jiān)護圖譜比較復(fù)雜，判斷上存在一定困難。至今沒有一個統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)。操作人員識圖形能力的局限性，造成結(jié)果缺乏可重復(fù)性和科學(xué)性，影響了對胎兒宮內(nèi)健康的判斷。54胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀胎心監(jiān)護過程中，由于干擾因素的影響，如高危因素，產(chǎn)程中的宮縮等，使得CTG假陽性率較高。對臨床預(yù)測胎兒健康狀況有一定的影響。文獻報道：NST無反應(yīng)型假陰性率高達(dá)82.5%。由于胎心監(jiān)護敏感性較高，一旦胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，產(chǎn)婦及家屬均不愿讓胎兒承受任何風(fēng)險而強烈要求剖宮產(chǎn)。55胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀醫(yī)務(wù)人員為避免醫(yī)療糾紛也放寬胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致以胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率迅速上升。56胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀評價對NST的判斷NST無反應(yīng)型經(jīng)再施行CST或OCT后，NST無反應(yīng)型假陽性率僅為27%。NST反應(yīng)型假陽性率為2%NST反應(yīng)型中Apgar評分7′以下的新生兒僅13.1%；而聯(lián)合試驗陽性中Apgar評分7′以下的新生兒達(dá)86%，即NST無反應(yīng)型結(jié)合CST或OCT后，它的準(zhǔn)確性得到提高。57胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀因而NST反應(yīng)型者，對預(yù)測胎嬰兒的健康基本上在安全性和準(zhǔn)確性方面有明顯的意義。但應(yīng)注意：Keegam等曾報告NST反應(yīng)型中也有在分娩前7天發(fā)生胎嬰兒死亡的危險。58胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀對異常監(jiān)護圖型判斷它可以是缺O(jiān)2所致也可能是感染，先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，母親的情緒，使用的藥物及胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的變化，甚至是胎兒的行為狀態(tài)，或技術(shù)性等因素引起。59胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀分析監(jiān)護圖型異常結(jié)合母親的情況，分析有無導(dǎo)致胎兒缺氧的潛在原因。并結(jié)合其它監(jiān)護手段如胎動，羊水性狀、羊水量、生物物理相評分、胎盤功能、B超監(jiān)測等綜合判斷。用“排除法”來判斷，首先排除有無引起異常圖形的其它因素，排除了其它因素后，那么異常圖形的原因最大可能是胎兒缺氧，可以減少診斷的假陽性率。60胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀展望加強胎心監(jiān)護儀操作人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的識圖能力和判斷水平。探索醫(yī)學(xué)規(guī)范的評判標(biāo)準(zhǔn)普及計算機知識，加強培養(yǎng)跨學(xué)科的生物醫(yī)學(xué)工程人員。建立經(jīng)得起臨床考驗的專家系統(tǒng)，以使描記圖譜可被重復(fù)而準(zhǔn)確的辨認(rèn)。6