抗菌藥物的合理使用-【肺病科】-課件

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

肺病科1PPT課件一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（一）應(yīng)用抗菌藥物要以病原學(xué)檢測(cè)為基礎(chǔ)明確病原微生物是臨床選用抗菌藥物的主要依據(jù)，因此，病原微生物檢測(cè)的重要性不言而喻2PPT課件（二）明確抗菌藥物應(yīng)用基本原則

有指證用藥根據(jù)病原微生物，針對(duì)性用藥結(jié)合患者個(gè)體情況、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂科學(xué)給藥方案給藥方案包括：品種、劑量、給藥途徑、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥等3PPT課件思考幾個(gè)問題何為指征用藥？？？重拳出擊降階梯治療先廣譜后窄譜呼吸治療時(shí)間窗社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4PPT課件判斷感染的檢查指標(biāo)影像學(xué)痰培養(yǎng)血常規(guī)血/尿/糞培養(yǎng)咽拭子支原體抗體傳染病檢查（肥大氏反應(yīng)、布氏抗體、鉤端螺旋體病、狂犬病、艾滋病、梅毒）5PPT課件（1）治療性用藥基本原則6PPT課件1.有指證用藥癥狀、體征及血、尿常規(guī)等支持細(xì)菌感染病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌感染確定是由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染7PPT課件下列情況無使用指征：細(xì)菌感染診斷不能成立者病毒性感染者8PPT課件2.針對(duì)性用藥查明病原留取標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)涂片染色經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋所有可能的病原體調(diào)整用藥經(jīng)驗(yàn)治療療效藥敏試驗(yàn)結(jié)果9PPT課件3.制定科學(xué)給藥方案?jìng)€(gè)體情況感染病原菌抗菌藥物10PPT課件選用藥物抗菌譜能覆蓋可能的病原菌對(duì)可能的病原菌作用強(qiáng)對(duì)患者適當(dāng)，副作用小，無使用禁忌11PPT課件給藥劑量和途徑疾病嚴(yán)重程度藥物的體內(nèi)分布情況藥物排泄途徑患者肝腎功能12PPT課件給藥次數(shù)為保證體內(nèi)能發(fā)揮最好的藥效,最少的不良反應(yīng),應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。一天一次給藥：濃度依賴性，Cmax/MIC達(dá)到8-10倍，氨基糖苷類、喹諾酮類一天多次給藥：時(shí)間依賴性，半衰期短藥物、β內(nèi)酰胺類、糖肽類13PPT課件療程因感染不同而異一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h下列感染需較長(zhǎng)的療程敗血癥：體溫恢復(fù)正常后7-10d感染性心內(nèi)膜炎：一般4-6w溶血性鏈球菌咽喉炎和扁桃體炎:10d深部真菌病：6w～12w或更長(zhǎng)結(jié)核?。?～24個(gè)月14PPT課件聯(lián)合使用指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷患者的嚴(yán)重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上的病原菌感染;單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染;需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病。15PPT課件對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等16PPT課件外科預(yù)防用藥指征有感染高危因素的手術(shù)，如清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)術(shù)后感染并不常見，但一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果的手術(shù)。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)高齡或免疫缺陷者等高危人群17PPT課件抗菌藥物選用原則要求廣譜、殺菌、安全、價(jià)格低，首選頭孢菌素類預(yù)防切口感染，主要針對(duì)葡萄球菌感染，一般選用頭孢唑啉等一代頭孢預(yù)防手術(shù)部位感染及全身感染，主要針對(duì)相應(yīng)部位的正常菌群和污染菌，常選用二代或三代頭孢或加甲硝唑?qū)Ζ?內(nèi)酰胺類過敏時(shí)可選克林霉素或氨曲南或兩者聯(lián)用氨基糖苷類一般不作預(yù)防用藥，在基層醫(yī)院可以使用喹諾酮類除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

廣譜強(qiáng)效抗菌藥物及剛上市不久的新品種不應(yīng)作預(yù)防應(yīng)用18PPT課件給藥方法給藥時(shí)間：術(shù)前0.5～2h或麻醉開始時(shí)（結(jié)腸、直腸手術(shù)術(shù)前一天給藥）給藥地點(diǎn)：應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房給藥途徑：常用胃腸外途徑，即肌內(nèi)注射或靜脈給藥（結(jié)腸直腸手術(shù)可術(shù)前一天口服紅霉素、新霉素和甲硝唑等）給藥次數(shù)：通常單劑量足以預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)時(shí)間>3h，失血量>1500ml，可術(shù)中給予第二劑，必要時(shí)給第三劑總預(yù)防時(shí)間：一般不超過24h，個(gè)別可延長(zhǎng)至48h19PPT課件（3）特殊病理、生理患者應(yīng)用的基本原則20PPT課件腎功能減退患者基本原則盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。21PPT課件劑量調(diào)整方法主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。22PPT課件抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用23PPT課件肝功能不全患者基本原則考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性肝功能不全對(duì)該類藥物動(dòng)力學(xué)的影響盡量選用主要經(jīng)腎臟排泄且毒性低的品種24PPT課件藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平等屬此類。主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。25PPT課件藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。多數(shù)β內(nèi)酰胺類、多數(shù)喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類屬此類。26PPT課件抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素

培氟沙星

異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬

磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用27PPT課件妊娠期婦女需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響，選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況28PPT課件A類B類C類D類X類青霉素、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類、氨曲南、克林霉素、紅霉素、阿奇霉素、美羅培南、特比萘芬、克霉唑、制霉菌素、兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)制劑、甲硝唑、呋喃妥因（分娩時(shí)禁用）、乙胺丁醇、磷霉素氯霉素、克拉霉素、亞胺培南-西司他丁、氟喹諾酮類、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、萬古（去甲萬古）霉素、SMZ-TMP、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、利福噴丁氨基糖苷類、四環(huán)素類奎寧、乙硫異煙胺常用抗菌藥物對(duì)妊娠影響的分類注：本分類為美國FDA劃分的藥物對(duì)妊娠的影響（按其危險(xiǎn)性分為5類）29PPT課件妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全過程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全過程可予應(yīng)用TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平磺胺類氯霉素四環(huán)素類、紅霉素酯化物、喹諾酮類、磺胺藥+TMP、呋喃妥因、氨基糖苷類、異煙肼、萬古（去甲萬古）霉素氟胞嘧啶氟康唑青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）妊娠期抗菌藥物選用參考30PPT課件哺乳期婦女通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳31PPT課件必須應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇安全、在乳汁中濃度低的藥物，如青霉素類與頭孢菌素類注意調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低32PPT課件二、常用抗菌藥物臨床定位33PPT課件青霉素類34PPT課件主要作用于陽性菌青霉素主要用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染：包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等35PPT課件耐青霉素酶青霉素苯唑西林對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有效，對(duì)不產(chǎn)酶菌株作用不如青霉素主要用于產(chǎn)酶但對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌所致的各種感染難以透過血腦屏障，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36PPT課件廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林較青霉素抗菌譜廣。對(duì)不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對(duì)腸球菌的作用良好，對(duì)革蘭陰性桿菌具抗菌活性氨芐西林對(duì)流感嗜血桿菌作用強(qiáng)，阿莫西林對(duì)腸球菌和沙門菌作用強(qiáng)用于革蘭陰性桿菌、腸球菌（尿、糞、堅(jiān)韌）所致各種感染在膽汁中濃度高，易透過血腦屏障，在腦脊液中可達(dá)有效水平37PPT課件抗假單胞菌青霉素阿洛西林、哌拉西林、美洛西林抗菌譜廣。對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌均具良好的抗菌作用對(duì)脆弱類桿菌等厭氧菌也有一定作用，但不單獨(dú)用于厭氧菌感染主要用于各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌所致的感染38PPT課件頭孢菌素類抗菌譜廣抗菌作用強(qiáng)耐青霉素酶過敏反應(yīng)少價(jià)格高39PPT課件各類頭孢抗菌作用比較抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌一代+++++二代+++++三代++++四代++++++40PPT課件第一代頭孢菌素

敏感菌包括β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌（包括產(chǎn)酶菌株）、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、沙門菌、志賀菌頭孢唑林：最常用，也常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染頭孢氨芐：口服用于治療敏感菌所致的輕癥感染頭孢硫脒：對(duì)腸球菌有較高活性新藥：五水頭孢唑林鈉、頭孢噻吩41PPT課件第二代頭孢菌素抗菌譜比一代頭孢廣。對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)頭孢呋辛：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好；對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;腎毒性??；能透過血腦屏障，治療敏感菌所致的腦膜炎有效；常用于外科預(yù)防頭孢孟多酯鈉：腦膜有炎癥時(shí)可透過血腦屏障，主要以原型經(jīng)尿排出，少量經(jīng)膽汁排泄，膽汁中可達(dá)有效濃度頭孢替安：難以透過血腦屏障；主要以原型經(jīng)尿排出，其次是膽汁頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑主要用于敏感菌所致的輕癥感染

42PPT課件第三代頭孢菌素對(duì)各種革蘭陰性桿菌包括腸桿菌科細(xì)菌和某些非發(fā)酵菌作用突出，毒性低，適用于革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)ESBL菌株無效頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用43PPT課件頭孢他啶：對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)；對(duì)部分不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用，適用于院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染；腦膜有炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)有效濃度頭孢噻肟：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其它第三代頭孢；對(duì)綠膿桿菌的作用差；腦膜炎患者腦脊液中可達(dá)有效濃度44PPT課件頭孢曲松透過血腦屏障的藥物濃度居頭孢菌素首位，尤其適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染消除半減期8h，每日只需給藥1－2次40～50%的藥物自膽汁排泄，也適用于肝膽系統(tǒng)細(xì)菌感染肝或腎功能不全者使用較為安全，藥物劑量調(diào)整不需很嚴(yán)格45PPT課件頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶，對(duì)其它革蘭陰性菌的作用不如其它第三代品種對(duì)β－內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定約70%的藥物自膽汁排泄，故適用于肝膽系統(tǒng)感染及腎功能不全者感染難以透入腦脊液易引起腸道菌群紊亂，大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)易引起各種出血反應(yīng)，應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間。

可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料46PPT課件頭孢地嗪：對(duì)多種陽性菌、陰性菌及厭氧菌有效；具有免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用為最大特點(diǎn)，現(xiàn)有的臨床資料尚未充分證實(shí)該品種對(duì)免疫缺陷者感染的療效優(yōu)于其它第三代品種頭孢甲肟：對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)抗菌作用47PPT課件第四代頭孢菌素

頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利、頭孢匹胺對(duì)革蘭陽性菌的作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭孢相似；對(duì)革蘭陰性菌的作用優(yōu)于第三代頭孢；對(duì)銅綠桿菌具有相當(dāng)活性對(duì)廣譜β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定主要用于院內(nèi)感染及各種嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染48PPT課件頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾廣譜。對(duì)各種厭氧菌均有良好的抗菌活性，這點(diǎn)不同于頭孢菌素;對(duì)陰性菌作用強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌無效對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，包括部分ESBLs很穩(wěn)定，穩(wěn)定性優(yōu)于大部分頭孢菌素特別適用于陰性菌和厭氧菌混合感染也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥?49PPT課件氧頭孢烯類拉氧頭孢具有與三代頭孢類似的抗菌譜，對(duì)綠膿桿菌有一定作用。對(duì)陽性菌作用弱對(duì)各種厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌作用對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定血藥濃度高而持久，可透入腦脊液影響凝血功能可導(dǎo)致出血50PPT課件單酰胺環(huán)類

氨曲南窄譜。對(duì)陰性菌有強(qiáng)大抗菌作用，尤其是腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單孢菌。其他假單胞屬和不動(dòng)桿菌屬對(duì)本品的敏感性差。

對(duì)陽性菌和厭氧菌耐藥，合并革蘭陽性菌或厭氧菌感染時(shí)，需與克林霉素等抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。

對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)青霉素或頭孢菌素過敏者可慎用該品。能通過血腦屏障51PPT課件β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑阿莫西林-克拉維酸/舒巴坦、美洛西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦/三唑巴坦、哌拉西林-三唑巴坦/舒巴坦三唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，克拉維酸難以透過血腦屏障對(duì)包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的厭氧菌和產(chǎn)酶葡萄球菌有良好作用對(duì)包括綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬在內(nèi)的革蘭陰性桿菌、部分非發(fā)酵菌有良好作用適用于陰性桿菌、產(chǎn)酶菌、耐藥菌、產(chǎn)ESBL菌株所致感染、需氧菌與厭氧菌或陽性菌與陰性菌的混合感染及小兒、老人、妊娠期、哺乳期婦女的陰性菌為主的嚴(yán)重感染與耐藥菌感染52PPT課件碳青霉烯類對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差

適用于多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染；厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥53PPT課件碳青霉烯和β內(nèi)酰胺/酶抑制劑的死亡率無差別但是!!!有數(shù)例β內(nèi)酰胺/酶抑制劑經(jīng)驗(yàn)性治療者換用碳青霉烯目標(biāo)治療非ESBL的酶

可滅活β內(nèi)酰胺/酶抑制劑54PPT課件亞胺培南/西司他丁單獨(dú)使用受腎肽酶的影響而分解只能靜滴給藥可引起中樞毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為肌顫、肢體抽動(dòng)，甚至有癲癇樣發(fā)作，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)或癲癇病史者更易發(fā)生。不適用于腦膜炎的治療55PPT課件美羅培南對(duì)革蘭陽性菌的作用稍次于亞胺培南，對(duì)各種革蘭陰性菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌的作用均稍優(yōu)，對(duì)厭氧菌的作用相仿對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用中樞毒性較低不僅可靜滴，還可肌注給藥56PPT課件大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜較窄，對(duì)陽性菌作用強(qiáng)，對(duì)陰性球菌和部分厭氧菌有一定作用對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體具有良好作用可經(jīng)消化道吸收，組織分布廣，但不能通過血腦屏障不宜與林可霉素類合用57PPT課件紅霉素作為青霉素過敏患者的替代藥物；軍團(tuán)菌病；衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染；口腔厭氧菌感染；百日咳口服消化道反應(yīng)大，靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎主要經(jīng)膽汁排泄酯化物如琥乙紅霉素有肝毒性58PPT課件新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌活性增強(qiáng)口服生物利用度提高給藥劑量減小不良反應(yīng)較少臨床適應(yīng)證擴(kuò)大59PPT課件阿奇霉素對(duì)陰性菌作用增強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用最強(qiáng)軍團(tuán)菌??；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；皮膚軟組織感染半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥口服制劑可用于6個(gè)月以上兒科患者，總劑量不超過1500mg注意：兒童支原體肺炎，阿奇霉素效果不如紅霉素。60PPT課件克拉霉素對(duì)陽性菌活性最強(qiáng)，對(duì)軍團(tuán)菌、沙眼衣原體、溶脲脲原體的活性也是最強(qiáng)的適用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染與卡馬西平合用可提高后者的血藥濃度61PPT課件羅紅霉素口服吸收好臨床應(yīng)用指證與紅霉素相仿62PPT課件63PPT課件大環(huán)內(nèi)酯類

廣譜抑菌劑，廣泛應(yīng)用于呼吸道感染治療CAP的主要優(yōu)勢(shì)：可覆蓋非典型病原體，肺組織濃度高

近年肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥發(fā)生率極高，且為高水平耐藥該藥物治療CAP失敗報(bào)道多，單用其治療CAP已經(jīng)不適合2007年IDSA/ATS指南對(duì)使用大環(huán)內(nèi)酯的推薦：既往健康且三個(gè)月內(nèi)未使用抗生素者可單用高水平(MIC≥16ug/ml)MRSP(>25%)的高發(fā)地區(qū)，其與呼吸喹諾酮類或β內(nèi)酰胺類聯(lián)用

住院患者，大環(huán)內(nèi)酯的推薦僅限于與β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用與β內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療CAP可減少住院時(shí)間、降低死亡率特點(diǎn)耐藥增多合理用藥64PPT課件糖肽類去甲萬古霉素、萬古霉素對(duì)各種革蘭陽性菌特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）與表葡菌（MRSE）及腸球菌屬具強(qiáng)大抗菌活性，國內(nèi)尚未見耐萬古霉素的MRSA和MRSE本品有確切的耳、腎毒性，腎功能不全者、老年人、新生兒不輕易選用臨床上主要用于嚴(yán)重的葡萄球菌與腸球菌感染，包括MRSA與MRSE的嚴(yán)重感染?？诜芍委熎D難梭菌所致的偽膜性腸炎65PPT課件替考拉寧分子結(jié)構(gòu)、抗菌特點(diǎn)與萬古霉素相似。消除半減期長(zhǎng)達(dá)47h,一日只需給藥一次難以透入腦脊液細(xì)菌對(duì)其易產(chǎn)生耐藥性耳、腎毒性少見臨床可用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染，特別適用于難以接受萬古霉素的患者的耐藥菌株如MRSA、腸球菌感染及青霉素過敏者陽性菌感染與艱難梭菌性偽膜性腸炎。66PPT課件氨基糖苷類大多數(shù)對(duì)包括綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬在內(nèi)的各種陰性桿菌和包括金葡菌在內(nèi)的陽性菌具有良好的抗菌活性，對(duì)陰性桿菌的作用更為突出。部分品種具有抗結(jié)核桿菌作用。對(duì)厭氧菌無效一般聯(lián)合用于敏感菌所致中、重度感染。不宜作為一線用藥用于門診輕癥感染有耳、腎毒性，治療中應(yīng)注意觀察，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。避免與萬古霉素、一代頭孢、強(qiáng)效利尿劑合用，療程一般不超過2周67PPT課件鏈霉素：主要用于結(jié)核病慶大霉素：主要聯(lián)合用于嚴(yán)重陰性菌感染阿米卡星、奈替米星、依替米星：為耐酶品種，用于產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶菌株所致感染68PPT課件喹諾酮類吡哌酸（第一代）對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星（第二代）對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星（第三代）在第二代基礎(chǔ)上增加了對(duì)G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長(zhǎng)加替沙星、莫西沙星（第四代）在第三代基礎(chǔ)上增加了對(duì)抗G+球菌的活性，增加了對(duì)厭氧菌的抗菌活性69PPT課件環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于各種呼吸道感染。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染傷寒沙門菌感染：在成人患者中可作為首選腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用甲氧西林敏感葡萄球菌感染作為二線用藥，與其他藥物聯(lián)合治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染70PPT課件四環(huán)素類多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）快速抑菌劑，抗菌譜廣。耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重71PPT課件三、常見病原菌的治療選擇72PPT課件金葡菌甲氧西林敏感：苯唑西林；氯唑西林；阿莫西林；第一、二代頭孢；克林霉素甲氧西林耐藥：萬古霉素（或去甲）±磷霉素/利福平/Co-SMZ73PPT課件肺炎鏈球菌青霉素敏感宜選：青霉素；氨芐西林；阿莫西林青霉素中度耐藥：宜選：頭孢曲松；頭孢噻肟青霉素高度耐藥宜選：萬古霉素或去甲74PPT課件腸球菌宜選：氨芐西林，或青霉素＋氨基糖苷類可選：萬古霉素或去甲萬古霉素±氨基糖苷類75PPT課件流感嗜血桿菌宜選：氨芐西林；阿莫西林；阿莫西林/克拉維酸；氨芐西林/舒巴坦可選：第一、二代頭孢；氟喹諾酮類76PPT課件腸桿菌科細(xì)菌宜選：第二、第三代頭孢或聯(lián)合氨基糖苷類可選：氟喹諾酮類；酶抑制劑復(fù)方制劑；碳青酶烯類77PPT課件ESBL陽性菌宜選：碳青霉烯類；加酶抑制劑復(fù)合藥；頭霉素類可選：頭孢吡肟；喹諾酮類；氨基糖苷類78PPT課件綠膿桿菌宜選：哌拉西林、頭孢他啶或環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類＋氨基糖苷類可選：具有抗綠膿桿菌的酶抑制劑復(fù)方制劑＋氨基糖苷類或碳青酶烯類＋氨基糖苷類79PPT課件不動(dòng)桿菌屬宜選：氨芐西林/舒巴坦；頭孢哌酮/舒巴坦可選：碳青酶烯類；氟喹諾酮類；氨基糖苷類80PPT課件厭氧菌甲硝唑克林霉素酶抑制劑復(fù)方制劑大劑量青霉素頭霉素類碳青霉烯類81PPT課件軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體宜選：紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類可選：氟喹諾酮類；多西環(huán)素82PPT課件2007年IDSA/ATS成人CAP指南推薦的

初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療藥物

CAP患者CAP患者門診病房非ICU既往體健且最近未使用抗菌藥物有基礎(chǔ)疾病*或最近使用過抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)最近未使用抗菌藥物最近使用抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋β-內(nèi)酰胺類單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋β-內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯＋β-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮83PPT課件2005年ATS指南推薦的HAP治療策略

懷疑HAP、VAP患者

獲取下呼吸道標(biāo)本(LRT)進(jìn)行培養(yǎng)(定量或半定量)以及顯微鏡下觀察除非臨床認(rèn)為肺炎的可能性不大，并且鏡下未發(fā)現(xiàn)異常，否則均應(yīng)該按照下圖所示流程以及當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)資料開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2-3天后：檢查培養(yǎng)結(jié)果，評(píng)估治療效果(體溫)、WBC、胸片、氧合、膿性痰、血流動(dòng)力學(xué)改變以及臟器功能84PPT課件

CAP患者48～72h后臨床指標(biāo)改善否是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他致病菌、并發(fā)癥、其它診斷或其他感染部位調(diào)整抗生素并尋找其它致病菌，并發(fā)癥，其它診斷或其它感染部位考慮停用抗生素如果有可能，抗生素降階梯治療，治療7-8天，再重新評(píng)估85PPT課件病例一劉剛林，男，73歲，主因“間斷咳嗽、咳痰30年，氣喘20年，下肢浮腫2年再發(fā)1周”為主訴入院于2013年10月29日入院。入院查體：BP135/76mmhg，雙肺呼吸音弱，偶可聞及濕羅音。血常規(guī)：WBC7.1X109/L,GR86%,PLT83X109/L..生化檢查：CR125umol/l，K+5.39mmol/l，NA+135mmol/l。血?dú)夥治觯篜H7.28,PCAO270mmhg，HCO3-32.3mmol/lPAO239mmhg。BNP3200.胸部CT：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺大泡。86PPT課件入院診斷：慢性阻塞型肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病2型呼吸衰竭肺性腦病心功能不全87PPT課件入院當(dāng)天頭孢曲松鈉2.0，Q12h，ivgtt；乳酸左氧氟沙星200ml，ivgtt，QD。鹽酸氨溴索120mg，ivgtt，QD。博利康尼混懸液2ml、普米克令舒4ml氧化霧化TID

多巴胺60mg+欣康40mg+葡萄糖40ml微量泵入，3ml/h

人血白蛋白10g，ivgtt，QD，連用三天88PPT課件10月30日血常規(guī)：WBC7.1X109/L,GR86%,PLT83X109/L..生化檢查：CR165umol/l，UA711umol/l，ALT1617U/L,AST2393.91U/L.ALB26.24G/L,K+4.52mmol/l，NA+136mmol/l。血?dú)夥治觯篜H7.25,PCAO279mmhg，HCO3-33.5mmol/lPAO285mmhg。改為亞胺培南1.0，ivgtt，Q8h，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：IPAP17mmhg，EPAP4mmhg，Ti0.8S,F18次/分。多烯磷脂酰膽堿、異甘草酸鎂靜滴。89PPT課件10月31日血?dú)夥治觯篜H7.39,PCAO282mmhg，HCO3-49.1mmol/l，PAO249m