普通外科-結(jié)直腸、肛管疾病-痔

外科學(xué)第三十三章

結(jié)直腸肛管疾病第九節(jié)痔目錄痣的分類和病理痣的臨床表現(xiàn)和診斷痣的治療痣的病因知識導(dǎo)覽知識導(dǎo)覽痣病因臨床表現(xiàn)診斷治療分類病理內(nèi)痔、外痣、混合痔便血、痔核脫出、疼痛、瘙癢診斷和鑒別診斷、輔查方法原則和方法解剖因素、肛墊增生下移、誘因本節(jié)考點一、考點1痣概述痔（hemorrhoid）是最常見的肛管直腸疾病，是指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴大、曲張而形成的靜脈團。任何年齡皆可發(fā)生，但隨年齡增長而發(fā)病增多、病變加重。內(nèi)痔（internalhemorrhoid）是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。外痔（externalhemorrhoid）是齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成。內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔（mixedhemorrhoid）。痣一、考點1痣病因痔的形成可能與多因素有關(guān)，尚未完全清楚。目前公認的主要有以下因素：1.解剖因素2.肛墊增生和下移齒狀線上直腸上靜脈叢屬門靜脈系統(tǒng)，無靜脈瓣；直腸上、下靜脈叢相互匯合，且靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，上述因素都容易使靜脈叢血液淤積和擴張。肛墊是肛管上部黏膜下層的纖維肌性組織，位于肛管的右前、右后及左側(cè)，即截石位的3、7、11時處，三個區(qū)域凸向肛管內(nèi)，起到閉鎖肛管、控制排便的作用。由于局部組織慢性損傷或感染變性，腹內(nèi)壓增高等，肌纖維和結(jié)締組織彈性下降使肛墊滑脫，向內(nèi)下移位形成痔。痣一、考點1痣病因3.誘發(fā)因素任何導(dǎo)致腹內(nèi)壓長期增高的因素（如長期的坐立、便秘、妊娠、腹水、前列腺肥大等）或門靜脈高壓，也可使靜脈叢內(nèi)壓力升高，回流受阻，使靜脈淤血擴張成痔。另外，年老體弱或慢性疾病引起營養(yǎng)不良使局部組織萎縮；長期飲酒及食大量辛辣刺激性食物可使局部充血加重而發(fā)生痔。痣一、考點2痣分類和病理按解剖部位痔可分為三類1.內(nèi)痔是直腸上靜脈叢曲張形成的靜脈團，位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜，好發(fā)部位為截石位3、7、11時處。內(nèi)痔分為四度：①Ⅰ度，無明顯自覺癥狀，排便時帶血，無痔脫出；②Ⅱ度，常有便血，排便時痔塊脫出肛門外，便后可自行回納；③Ⅲ度，痔塊脫出肛門后不能自行回納，需用手還納；④Ⅳ度，痔塊長期脫出，不能回納或還納后又脫出。痣一、考點2痣分類和病理2.外痔3.混合痔位于齒狀線以下，是由肛管皮膚覆蓋曲張的淺表靜脈團塊。分為血栓性、靜脈曲張性、結(jié)締組織性、炎性，其中血栓性外痔會出現(xiàn)明顯的疼痛。內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合或者內(nèi)痔在黏膜下滑脫成為混合痔。位于齒狀線上下，表面覆蓋直腸黏膜和肛管皮膚，具有內(nèi)、外痔共同特點。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上多形成混合痔。當痔塊脫出肛門外被痙攣的括約肌嵌頓而形成嵌頓性痔或絞窄性痔（圖33-13）。痣痔核一、考點3痣主要為出血和痔塊脫出。臨床表現(xiàn)1.便血是內(nèi)痔或混合痔的早期癥狀，常在便時或便后出現(xiàn)間歇性無痛性鮮血便，量不多，可自行停止。偶有較大量出血，甚至噴射狀。長期便血，可致貧血。2.痔核脫出見于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔。若脫出的痔塊未能及時復(fù)位，引起炎性水腫，刺激肛門括約肌痙攣，形成內(nèi)痔嵌頓和血栓形成或絞窄。3.疼痛單純內(nèi)痔無疼痛，當內(nèi)痔黏膜繼發(fā)感染或發(fā)生嵌頓絞窄時出現(xiàn)。4.瘙癢Ⅱ度以上內(nèi)痔，由于內(nèi)痔脫出，肛門括約肌松弛，直腸分泌的黏液流出而刺激肛周皮膚，引起瘙癢，有的發(fā)生皮膚濕疹。痣一、考點4痣根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔的檢查，診斷并不困難，但應(yīng)與直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。診斷痔的檢查應(yīng)按視診、直腸指診和肛門鏡檢查等順序進行。如血栓性外痔位于齒狀線以下肛管，呈暗紫色長圓形腫塊，質(zhì)硬，觸痛明顯。內(nèi)痔或混合痔脫出時痔塊常呈暗紫色，有時可見出血點，柔軟。Ⅰ度痔核肛門視診不能看到，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔核可見，不能脫出的痔核則需肛鏡才能看到，可見齒狀線上黏膜呈結(jié)節(jié)狀隆起，截石位3、7、11時處最明顯，為紅色或暗紅色，易出血，柔軟，無觸痛。痣一、考點5痣治療治療應(yīng)遵循三個原則：①無癥狀的痔無須治療；②有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；③以保守治療為主。痣一、考點5痣治療1.一般治療早期痔宜多飲水，調(diào)理飲食，多吃蔬菜；便秘者服用緩瀉劑以軟化大便，便后熱水坐浴。局部可用消炎止痛類油膏或栓劑，兼潤滑和消炎作用。內(nèi)痔脫出應(yīng)立即手法復(fù)位；發(fā)生嵌頓應(yīng)立即先行高錳酸鉀溫水坐浴，當括約肌松弛后將其回納；若水腫明顯或有部分壞死，可用50％硫酸鎂溶液或抗生素液持續(xù)濕熱敷，待水腫、炎癥消退后復(fù)位。痣一、考點5痣治療2.內(nèi)痔栓塞療法適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔并出血。（1）注射療法：將藥液注入黏膜下痔靜脈叢周圍組織內(nèi)，使其周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，致局部血管閉塞，痔塊纖維性硬化萎縮。常用的硬化劑有5％苯酚植物油、5％魚肝油酸鈉、5％鹽酸奎寧尿素水溶液、4％明礬水溶液等，忌用腐蝕性藥物。每次注射1～2個痔塊，每個痔塊注射1～2ml，可在1周后重復(fù)。痣一、考點5痣治療2.內(nèi)痔栓塞療法適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔并出血。（2）物理性療法①冷凍療法，是用液態(tài)氮（-196℃）通過探頭與痔塊接觸2～3分鐘，使凍結(jié)的痔塊壞死脫落；②激光光凝治療，痔塊經(jīng)激光點射后，整個痔塊立即變蒼白、萎縮、上覆痂皮，7～10天脫落，黏膜愈合。痣一、考點5痣治療3.膠圈套扎法適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔。借助器械將小乳膠圈套入痔核根部，利用膠圈的緊縮力，阻斷痔核的血液供應(yīng)，使之缺血壞死脫落。將乳膠圈套在一把止血鉗的根部，用此鉗夾住痔核基底部，用另一把止血鉗夾住乳膠圈的一側(cè)，將乳膠圈拉長繞過痔核上端套扎在痔核基底部即可。Ⅰ度痔核可以一次套扎，Ⅱ、Ⅲ度痔核應(yīng)分2～3次套扎，間隔3周。痣一、考點5痣治療4.手術(shù)治療適用于經(jīng)非手術(shù)治療無效，痔塊脫出較重的病例。手術(shù)的目的是摘除痔塊和曲張的靜脈、切除感染的肛竇。術(shù)后均須注意坐浴，保持大便通暢，預(yù)防感染等。痣一、考點5痣治療（1）痔單純切除術(shù)適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔。可在骶麻或局麻下進行。顯露痔塊后作與肛緣垂直的梭形切口，切開皮膚及黏膜將痔核分離，直至顯露肛管括約肌。腸線縫合黏膜，肛管皮膚切口不縫合，創(chuàng)面用凡士林紗布填塞。嵌頓痔也可用同樣方法急診切除痣一、考點5痣治療（2）吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，環(huán)形痔和部分非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔。主要方法是通過管狀吻合器環(huán)行切除距離齒狀線2cm以上的直腸黏膜2～4cm，使下移的肛墊上移固定。該方法具有疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)時間短的優(yōu)點。痣一、考點5痣治療（3）外痔血栓取出術(shù)適用于血栓性外痔引起劇痛者。在局麻下作放射狀切口，取出血栓后傷口開放，經(jīng)常換藥至傷口愈合。痣一、考點5痣治療PPH適應(yīng)證：環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）操作方法（1）采用椎管內(nèi)麻醉或全麻。取膝胸臥位或截石位。（2）在擴肛器引導(dǎo)下置入透明肛鏡并固定，充分顯露痔上黏膜。（3）根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2.5～4.5cm作荷包縫合，一般以3～7針。（4）旋開圓形吻合器至最大位置，將釘鉆頭導(dǎo)入并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)。（5）適度牽拉荷包線，同時旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。（6）擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30秒。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移出，檢查切除黏