作用于心血管系統(tǒng)的藥物-利尿藥與脫水藥（藥理學(xué)課件）

利尿藥強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，形成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)，熟悉螺內(nèi)酯的臨床應(yīng)用。能夠根據(jù)利尿藥的作用特點(diǎn)，為水腫患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)010203目錄利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)利尿藥的分類(lèi)常用利尿藥患者，男，46歲，因“溺水后胸痛，咯血20余分鐘”就診。查體：T37.6℃，P112次/分，R36次/分，BP156/86mmHg。急性面容，口唇及甲床發(fā)紺，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，HR112次/分。輔助檢查：血?dú)夥治鎏崾荆篜O244mmHg，PCO249.3mmHg，pH7.237，BE0mmol/L，HGB187g/L。診斷：溺水后急性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征。治療：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染及對(duì)癥支持治療，并給予藥物呋塞米、地塞米松、硝酸甘油。三個(gè)問(wèn)題321呋塞米屬于哪一類(lèi)藥物？為何呋塞米可以緩解急性肺水腫？除了呋塞米，還有哪些藥物可以減輕水腫？呋塞米屬于哪一類(lèi)藥物？1一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位尿液的形成過(guò)程：*腎小球?yàn)V過(guò)*腎小管和集合管的重吸收及分泌正常人每日形成180升原尿，排出的終尿每日僅1～2升，約99%的原尿在腎小管被重吸收。

腎小管各段功能示意圖PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素NaHCO3K+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管H2ONa+濃縮稀釋濃縮逆流倍增機(jī)制H2ONaClNaCl醛固酮NaClCa2+(+PTH)二、利尿藥的分類(lèi)為何呋塞米可以緩解急性肺水腫？2三、常用利尿藥

（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）呋噻米（furosemide，速尿）【體內(nèi)過(guò)程】可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快（口服20-30min，靜注2-10min），血漿蛋白結(jié)合率91-99%，大部分以原形通過(guò)腎臟排泄?！舅幚碜饔谩?.

利尿作用：迅速、強(qiáng)大、短暫。

機(jī)制：抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子2.擴(kuò)血管：擴(kuò)張腎、肺血管→腎血管阻力↓，腎血流量↑，

回心血量↓，左心室負(fù)荷↓?！九R床應(yīng)用】1.

各種水腫：（1）急性肺水腫和腦水腫

★擴(kuò)血管：

擴(kuò)張容量血管→回心血量↓→肺水腫↓（肺水腫首選）★利尿：利尿→血漿滲透壓↑→腦水腫↓，顱內(nèi)壓↓（2）其他嚴(yán)重水腫：心、肝、腎嚴(yán)重水腫，其他利尿藥無(wú)效時(shí)應(yīng)用。2.

急、慢性腎衰（腎功能不全）：急性腎衰早期可沖洗腎小管，防治萎縮壞死，同時(shí)擴(kuò)張腎血管，增加腎小管濾過(guò)率，尿量增加。大劑量用于慢性腎衰，使尿量增加。3.

加速毒物排出：主要用于某些經(jīng)腎排泄藥物中毒，如長(zhǎng)效巴比妥類(lèi)、水楊酸類(lèi)、有機(jī)磷酸酯類(lèi)等。4.

其他：用于輔助治療伴肺水腫或腎衰的高血壓及高血壓危象，也用于高鈣血癥和高鉀血癥?！静涣挤磻?yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：“5低”——低血容量、低血Na+、低血K+、低血Mg2+

、低Cl-性堿血癥。2.耳毒性：大劑量快速靜脈給藥可引起。3.高尿酸血癥：競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸分泌，致痛風(fēng)。4.其他：胃腸反應(yīng)、血細(xì)胞減少、過(guò)敏反應(yīng)、高血糖等。除了呋塞米，還有哪些藥物可以減輕水腫？3依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）作用、應(yīng)用似呋塞米，不良反應(yīng)較重，臨床已少用。用于磺酰類(lèi)利尿藥過(guò)敏者。布美他尼（bumetanide）與呋塞米均為磺胺類(lèi)利尿藥，利尿強(qiáng)度是呋塞米的40-60倍。用于各種頑固性水腫及急性肺水腫等；急慢性腎衰尤適宜；呋塞米無(wú)效者仍有效。不良反應(yīng)輕于呋塞米。（二）中效能利尿藥噻嗪類(lèi)（thiazides）藥物品種：氯噻嗪、氫氯噻嗪、芐噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、泊利噻嗪、三氯噻嗪、甲氯噻嗪等。其中最常用的是氫氯噻嗪（hydro-chlorothiazide）?！舅幚碜饔谩?.

利尿作用：作用溫和而持久。

機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制NaCl重吸收。2.抗利尿作用：降低血鈉濃度，減輕口渴感；抑制PDE，使cAMP含量增加，提高遠(yuǎn)曲小管和集

合管對(duì)水的通透性。K+遠(yuǎn)曲小管的離子轉(zhuǎn)運(yùn)+Na+Cl-近端3.

降壓作用：對(duì)輕中度高血壓患者有降壓作用，并對(duì)抗血管擴(kuò)張引起的水鈉潴留。

機(jī)制：初期減少細(xì)胞外液量及心輸出量；長(zhǎng)期應(yīng)用降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度，經(jīng)Na+-Ca2+交換機(jī)制致胞內(nèi)Ca2+濃度降低，使平滑肌對(duì)縮血管藥敏感性下降?！九R床應(yīng)用】1.

水腫：用于各種水腫，對(duì)輕、中度心源性及腎源性水腫療效較好。

*注：（1）嚴(yán)重腎功能不全者療效差。

（2）肝源性水腫時(shí)和螺內(nèi)酯合用療效好，但須警惕血氨升高，加重肝昏迷的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。2.

高血壓：是一線藥之一，一般與其他降壓藥聯(lián)用。3.尿崩癥：各種尿崩癥均有一定療效，包括腎性尿崩癥和ADH無(wú)效的垂體性尿崩癥。高效能和中效能利尿藥有哪些相同點(diǎn)和不同點(diǎn)呢？【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血K+、低血Mg2+

、低Cl-性堿血癥等，低血K+最多見(jiàn)。2.代謝變化：（1）高尿酸血癥：與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制；（2）高血糖、高血脂：抑制了胰島素的釋放或抑制肝糖原分解；（3）腎功能不全病人可致血尿素氮升高。3.其他：

偶有過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。氯噻酮（bumetanide）作用部位、強(qiáng)度與氫氯噻嗪相當(dāng)，但抑制碳酸酐酶的效果比后者強(qiáng)70倍。不良反應(yīng)似噻嗪類(lèi)，費(fèi)用低,

注意事項(xiàng)同氫氯噻嗪。吲噠帕胺（indapamde，壽比山）化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪類(lèi)，但其他方面相似。利尿作用強(qiáng)于氫氯噻嗪10倍，排鉀作用弱。不良反應(yīng)少，對(duì)血糖、血脂無(wú)影響，

適用于高血壓并發(fā)糖尿病或高血脂

的患者。（三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通）【藥理作用】通過(guò)與醛固酮發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗而產(chǎn)生利尿作用，屬于保鉀利尿藥?！咀饔脵C(jī)制】競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管、集合管的醛固酮受體→阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白的合成→影響K+-Na+交換，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排鈉保鉀。

*注：僅當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。【臨床應(yīng)用】

用于治療與醛固酮增加有關(guān)的水腫，如：肝硬化、心衰、腎病綜合征等引起的水腫，常與中效或高效利尿藥合用。【不良反應(yīng)】可引起高血K+，少數(shù)引起困倦、頭痛、精神紊亂等，偶有內(nèi)分泌紊亂如月經(jīng)失調(diào)、男性女性化等。氨苯蝶啶(triamterene)與阿米洛利(amiloride)阻滯遠(yuǎn)曲小管及集合管的Na+通道而減少Na+的再吸收，減少K+分泌致排泄減少。作用不受體內(nèi)醛固酮水平影響，與排鉀利尿藥合用治療各種水腫。不良反應(yīng)少見(jiàn)，長(zhǎng)期服用可引起高血鉀癥。氨苯蝶啶可引起葉酸缺乏。乙酰唑胺(diamox，醋唑磺胺)碳酸酐酶抑制劑，抑制Na+

、Cl-

、HCO3-的重吸收。利尿作用弱，很少用于利尿。減少房水及腦脊液形成，可治療青光眼和腦水腫，還可用于急性高山病、糾正代謝性酸中毒。長(zhǎng)期用可引起代謝性酸中毒和粒細(xì)胞缺乏癥等。HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類(lèi)螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲簡(jiǎn)述利尿藥的分類(lèi)及每一類(lèi)的代表藥。簡(jiǎn)述呋塞米的臨床應(yīng)用與氫氯噻嗪的區(qū)別?？偨Y(jié)與思考脫水藥強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，形成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度。熟悉甘露醇的作用和臨床應(yīng)用，了解其他脫水藥的作用特點(diǎn)。能夠根據(jù)脫水藥的作用特點(diǎn)，為患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄脫水藥概述常用脫水藥甘露醇山梨醇葡萄糖脫水藥(dehydrants)：又稱(chēng)滲透性利尿藥，是一類(lèi)能提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。藥物有：20%甘露醇、25%山梨醇、50％高滲葡萄糖、30%尿素、20%甘油等。一、脫水藥概述【共同特點(diǎn)】①靜脈注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，不易被腎小管再吸收；③在體內(nèi)不被代謝或很少被代謝。*注：慢性心衰、脫水、尿少、活動(dòng)性顱內(nèi)出血禁用。二、常用脫水藥甘露醇（mannitol）【藥理作用】1.

脫水作用：靜注后→血漿滲透壓↑→使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。2.利尿作用：①稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球?yàn)V過(guò)率↑→尿量↑；②腎小管液滲透壓↑→利尿。【臨床應(yīng)用】1.

腦水腫及青光眼：腦水腫首選藥。2.預(yù)防急性腎功能衰竭：腎衰早期使用。【不良反應(yīng)和禁忌癥】

注射過(guò)快時(shí)引起一過(guò)性頭痛、眩暈和視力模糊,

禁用