高血壓合并糖尿病-課件

透過朦朧，仍能看清方向

ARB/HCTZ治療高血壓伴糖尿病一例1ppt課件目錄病例特點簡介1如何確定降壓目標(biāo)2如何選擇降壓藥物？3綜合評估制定個體化治療方案4總結(jié)52ppt課件病例特點簡介——主訴患者韓XX，男性，70歲反復(fù)頭痛、頭暈15年,加重1周3ppt課件患者自述15年前無明顯誘因出現(xiàn)輕微頭痛伴頭暈，以聶部及后枕部悶痛，就診于阿勒泰地區(qū)醫(yī)院，測血壓為170/110mmHg，給予卡托普利治療（具體不祥）后血壓下降.最高達(dá)210/110mmHg，先后服用卡托普利，尼群地平，北京降壓0號，替米沙坦，硝苯地平控釋片等藥物治療近1周來患者頭痛、頭暈等不適較前加重，家中自服替米沙坦80mg，每早一片，硝苯地平緩釋片30mg，每早一片血壓仍有波動，最高達(dá)190/110mmHg，為進(jìn)一步診治就診于我院病例特點簡介——現(xiàn)病史4ppt課件20年前確診“2型糖尿病”，胰島素現(xiàn)空腹血糖：9mmol/l，餐后：12-14mmol/l2年前行冠狀動脈內(nèi)植入支架治療家族中父親及一哥哥有高血壓病史病例特點簡介——既往史,家族史5ppt課件T36.2℃

P60次/分R20次/分BP：160/85mmHg體重105kg（肥胖）身高175cmBMI34.3雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音心界無擴(kuò)大，心率60次/分，心律齊，未聞及病理性雜音腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫病例特點簡介——查體6ppt課件動態(tài)血壓結(jié)果示：24h平均血壓：152/76mmHg白晝平均血壓：150/60mmHg夜間平均血壓：145/96mmHg病例特點簡介——相關(guān)檢查結(jié)果7ppt課件血肌酐：119uol/l糖化血紅蛋白：8.2尿微量蛋白：5.8ug/ml血鉀：4.14mmol/l病例特點簡介——相關(guān)檢查結(jié)果8ppt課件高血壓?。?級，極高危組）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后心功能II級2型糖尿病入院診斷9ppt課件降壓藥物：替米沙坦80mg，qd硝苯地平控釋片30mg，qd抗血小板聚集藥物：阿司匹林腸溶片100mg，qd擴(kuò)冠藥物：單硝酸異山梨酯30mg，qd調(diào)脂藥物：普伐他汀20mg，qn調(diào)整血糖藥物：賴脯胰島素25，早30單位，晚20單位目前用藥，血壓控制欠佳10ppt課件高血壓伴糖尿病患者的目標(biāo)血壓？高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg2010年中國高血壓防治指南2007年中國糖尿病防治指南2007年美國糖尿病腎病診治指南2008年美國高血壓學(xué)會聲明2010年美國糖尿病診治指南11ppt課件JNC8對成人高血壓降壓目標(biāo)的推薦JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442712ppt課件最新研究：SPRINT該研究是迄今為止美國最大的高血壓臨床研究項目9月11日，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)官網(wǎng)宣布，(SPRINT)因為強(qiáng)化降壓組獲益顯著，決定提前終止此研究警惕：本研究受試者排除了糖尿病、大量蛋白尿、有卒中病史、終末期腎病以及近期發(fā)生急性冠脈綜合征或因心衰住院等高?；颊?，故其結(jié)論不能簡單推廣至所有高血壓患者

13ppt課件ACCORD研究即便SPRINT研究證實血壓目標(biāo)值<120mmHg的確優(yōu)于<140mmHg，也只能為強(qiáng)化降壓理念增加一個砝碼，而不會引起指南的根本性改變以糖尿病患者為基礎(chǔ)進(jìn)行的ACCORD研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組(收縮壓<140mmHg)相比，強(qiáng)化降壓組(收縮壓<120mmHg)患者主要復(fù)合終點發(fā)生率并無顯著降低14ppt課件立足我國實際近來更新的我國臺灣地區(qū)高血壓指南和日本高血壓指南仍繼續(xù)將<130/80mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)對于亞洲地區(qū)、特別是我國居民而言，高血壓的主要危害是增加卒中風(fēng)險，而嚴(yán)格控制血壓有助于顯著降低卒中風(fēng)險。由此角度而論，我國繼續(xù)實行更為嚴(yán)格的血壓控制策略是合理的，因而不宜放寬糖尿病等高危人群的血壓控制目標(biāo)

15ppt課件針對目前患者血壓，血壓控制不理想，我們該如何考慮選擇藥物治療？如何選擇藥物治療？有效降壓（如何達(dá)標(biāo)）兼顧靶器官的保護(hù)治療優(yōu)秀的安全性服用方便，性價比高16ppt課件2011ADA指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑

是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案BP≥130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干預(yù)≤3個月BP≥130/80mmHg糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ARB或ACEI若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑eGFR≥30ml/min/1.73m2時，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個藥物(≥2個)進(jìn)行治療(B)22.DiabetesCare.2010;33:S11-S-61.17ppt課件收縮壓血壓達(dá)標(biāo)率（%）ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65歲以上整體氯沙坦/氫氯噻嗪vs.ARB+CCB

血壓達(dá)標(biāo)率更高18ppt課件心臟肥大動脈僵硬度RAASBP水平飲食高鹽攝入19.NephrolDialTransplant.2005Dec;20(12)2610-2.Epub2005Oct12.高鹽直接激活局部組織RAS無需依賴血壓升高等血流動力學(xué)改變中國高血壓治療策略的再思考

－高鈉低鉀膳食是我國高血壓患者發(fā)病的主要危險

－高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)

－優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對RAAS的抑制

－ARB+HCTZ雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同降壓副作用抵消，是中國人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合

19ppt課件氯沙坦/HCTZ與ARB/CCB在鹽敏感高血壓患者中的療效比較Shimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30（9）:831-837.203040506070801040%38%33%63%0-19.6mmHg-20.3mmHg-20-15-10-50-25氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/

氨氯地平5mgSBP降(mmHg)氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg老年患者(>65)全體患者：坎地沙坦無應(yīng)答(65歲以下患者BP>130/85，65歲以上BP>140/90).n=31.方案：坎地沙坦8mg轉(zhuǎn)換至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16)或坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg(n=15)治療16周血壓達(dá)標(biāo)率(%)20ppt課件利尿劑在糖尿病伴高血壓中的應(yīng)用利弊降壓療效循證證據(jù)對糖代謝血鉀的影響？21ppt課件觀察12,550例患者6年顯示不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響27.T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-121.4*p<0.0500.20.40.60.811.2未用藥ACEICCBβ-阻滯劑噻嗪類利尿劑相對危險性小劑量利尿劑未增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險22ppt課件LIFE研究糖尿病亞組顯示

氯沙坦/氫氯噻嗪不影響血清葡萄糖水平LindholmLHetal.Lancet2002;359:1004-1010.23ppt課件

HCTZ劑量血鉀下降低血鉀發(fā)生率

（<3.5mmol/L）

50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L

10%

12.5mg/d0.3mmol/L5%6.25mg/d0.4%29.

FranseLVJHypertens,2000,18:1149小劑量噻嗪類利尿劑對血鉀影響很小低血鉀發(fā)生率與劑量相關(guān)

24ppt課件氯沙坦/氫氯噻嗪不影響血鉀水平與基線相比，血鉀水平無顯著性差異SarutaT,etal.HypertensRes2007;30:729-39.25ppt課件針對目前患者血壓，血糖控制不理想，我們該如何考慮選擇藥物治療？如何選擇藥物治療？有效降壓（如何達(dá)標(biāo)）兼顧靶器官的保護(hù)治療優(yōu)秀的安全性服用方便，性價比高26ppt課件單片聯(lián)合制劑優(yōu)于兩藥聯(lián)用1.BaslieJN.SouthMedJ.2008;101(9):918-242.LewanczukR,etal.CanJCardio:2007;23(7):573-6單片聯(lián)合制劑優(yōu)于兩藥聯(lián)用27ppt課件我國專家共識指出：氯沙坦/氫氯噻嗪等復(fù)方制劑不是制劑上的改進(jìn)而是治療方案的優(yōu)化

28ppt課件降壓藥物：海捷亞一片，qd；硝苯地平控釋片30mg，qd阿司匹林腸溶片100mg，qd單硝酸異山梨酯30mg，qd普伐他汀20mg，qd賴脯胰島素25：早30單位，晚20單位皮下注射，服用拜糖平（早餐）用藥調(diào)整29ppt課件調(diào)整用藥一周后復(fù)查動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓結(jié)果示：24h平均血壓：132/76mmHg白晝平均血壓：130/62mmHg夜間平均血壓：125/66mmHg30ppt課件隨訪記錄一個月后復(fù)查：血尿素氮：5.5mol/l血肌酐：102uol/l空腹血糖：6.00mmol/l餐后2h血糖（靜脈）：8.6mmol/l尿微量蛋白：2.2ug/ml血鉀：4.02mmol/l31ppt課件總結(jié)糖尿病伴高血壓的患者CVD風(fēng)險顯著增加，綜合指南推薦高血壓伴糖尿病目標(biāo)血壓為130/80mmHg糖尿病伴高血壓ARB/HCTZ是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案.海捷亞(氯沙坦沙坦/氫氯噻嗪)配伍優(yōu)良協(xié)同增效，顯著提高糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率,安全耐受，性價比高，是糖尿病伴高血壓患者治療的首選.32ppt課件謝謝33ppt課件備用素材34ppt課件依從性差是糖尿病高血壓患者

血壓不達(dá)標(biāo)的三大主要原因之一

基于2004-2005年對161,697名糖尿病患者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，依從性差是糖尿病高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)的三大主要原因之一。47%121,206名糖尿病患者伴發(fā)高血壓，其中47%患者血壓高于130/80mmHgJulieASchmittdiel.etal.JGenInternMed2008;23(5):588-94依從性差未接受強(qiáng)化治療接受強(qiáng)化治療仍不達(dá)標(biāo)20%35ppt課件糖尿病高血壓患者依從性差

顯著增加住院和死亡風(fēng)險Michael研究：依從性不一的糖尿病高血壓患者住院和死亡相對風(fēng)險比（OR）P.MichaelHo.etal.ArchInternMed.2006;166:1836-41住院風(fēng)險死亡風(fēng)險■對降壓治療依從性差

■對降糖治療依從性差36ppt課件LarsHLindholm,HansIbsen,Bj?rnDahl?f,etalLancet2002;359:1004–10CardiovascularmorbidityandmortalityinpatientswithdiabetesintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol糖尿病亞組37ppt課件研究設(shè)計雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究；1195名基線時即患有糖尿病的原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚患者隨機(jī)接受氯沙坦(n=586)或阿替洛爾(n=609)治療，平均隨訪4.8年；研究主要終點為心血管事件(心血管死亡、卒中和心梗)的發(fā)生率和死亡率38ppt課件9222例患者隨機(jī)化586例患者可進(jìn)行意向性治療分析609例患者可進(jìn)行意向性治療分析1195例基線時即有糖尿病患者一個中心的29例患者因無規(guī)律而剔除7998例患者在基線時無糖尿病609例患者分入阿替洛爾組586例患者分入氯沙坦組36例患者脫落7例撤回同意11例不完全隨訪14例僅重要情況4例失訪32例患者脫落11例撤回同意11例不完全隨訪10例僅重要情況研究流程39ppt課件研究藥物劑量調(diào)整原則*如果坐位DBP90mmHg或坐位SBP140mmHg則增加劑量**如果坐位DBP90mmHg或坐位SBP140mmHg鼓勵增加劑量，但是如果坐位BP160/95mmHg，則強(qiáng)制性增加劑量

禁止加用ACEI、ARB或β受體阻滯劑14天7天1天1個月2個月4個月6個月1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5年*調(diào)整劑量至達(dá)到目標(biāo)血壓:<140/90mmHg安慰劑氯沙坦50mg阿替洛爾50mg氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg*氯沙坦100mg+氫氯噻嗪12.5mg*氯沙坦100mg+氫氯噻嗪12.5mg+其他**阿替洛爾50mg+氫氯噻嗪12.5mg*阿替洛爾100mg+氫氯噻嗪12.5mg*阿替洛爾100mg+氫氯噻嗪12.5mg+其他**40ppt課件研究終點主要研究終點主要復(fù)合終點(心血管死亡、卒中和心梗)心血管死亡卒中心梗其他終點總死亡率因心絞痛或心衰入院再血管化復(fù)蘇的心跳驟停新發(fā)糖尿病41ppt課件患者基線特征人口學(xué)和臨床指標(biāo)年齡(歲)女種族白種人黑種人西班牙裔人亞洲人其他血壓(mmHg)心率(次/分)體重指數(shù)(mg/m2)Cornell電壓-時間乘積(mV

×ms)Sokolow-Lyon(mV)弗明漢風(fēng)險評分當(dāng)前吸煙病史

任何血管疾病

冠心病

腦血管病外周血管性疾病房顫單純收縮期血壓氯沙坦(n=586)阿替洛爾(n=609)所有無糖尿病患者(n=7998)所有糖尿病患者(n=1195)42ppt課件23%9%18%50%僅用50mg50mg＋HCTZ100mg＋HCTZ研究治療之外Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.LIFE研究中多數(shù)使用氯沙坦+HCTZ氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg治療2個月后，血壓未達(dá)標(biāo)（140/90mmHg）的患者加用HCTZ12.5mg如果4個月時，血壓仍未充分控制，雙盲治療的氯沙坦劑量100mg或100mg阿替洛爾＋12.5mgHCTZ其他開放藥物L(fēng)IFE研究中氯沙坦組68%的患者使用氯沙坦/HCTZ43ppt課件研究時間（月）收縮壓舒張壓平均動脈壓mmHg061218243036424854405060708090100110120130140150160170180阿替洛爾氯沙坦兩組血壓降低幅度相似LarsHLindholm,etal.Lancet2002;359:1004–1044ppt課件LarsHLindholm,etal.Lancet2002;359:1004–10

氯沙坦

阿替洛爾

HR P

HR P

(n=586) (n=609) (%) (%) 主要復(fù)合終點 103(39.2*)

139(53.6)

0.76 0.031 0.73 0.017心血管性原因死亡 38(13.6)

61(21.8)

0.63 0.028

0.62 0.019卒中 51(19.0)

65(24.5)

0.79 0.204

0.78 0.190心肌梗死 41(15.2)

50(18.7)

0.83 0.373

0.81 0.318總死亡率 63(22.5)

104(37.2)

0.61 0.002

0.60 0.001心衰 32(11.8)

55(20.7)

0.59 0.019

0.57 0.013*每1000患者-年未校正校正后*兩組終點事件的發(fā)生率比較45ppt課件

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 S研究時間（月）

風(fēng)險的人數(shù)氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛爾 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99*與阿替洛爾相比，卒中和MI無顯著差異AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.CV死亡,卒中和

心肌梗塞的復(fù)合終點*24201612840出現(xiàn)首要事件的患者比例(%)阿替洛爾氯沙坦風(fēng)險降低24.5%p=0.031氯沙坦降低主要復(fù)合終點優(yōu)于阿替洛爾ARR:24·5%,p=0·031URR:26·7%,p=0·01746ppt課件風(fēng)險降低36.6%p=0.028氯沙坦降低心血管死亡優(yōu)于阿替洛爾121086420患者百分比(%)（月）0612182430364248546066風(fēng)險人數(shù)氯沙坦 586579 573 572 566 558552543533513265136阿替洛爾 609 604 592 582 576 566552537