醫(yī)療糾紛鑒定

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定第一節(jié)概述一、醫(yī)療糾紛的概念與特點醫(yī)療糾紛（medicaltangle），指在醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方因?qū)υ\療護理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因認識不一致而發(fā)生糾紛和爭議，要求追究醫(yī)方責任和賠償，在事實真相未查明之前而向衛(wèi)生行政管理部門提出處理或向司法機關(guān)提請民事訴訟。

醫(yī)療糾紛是發(fā)生于醫(yī)療活動中醫(yī)患之間的特殊民事糾紛，根據(jù)其概念，醫(yī)療糾紛具有以下特點：（一）存在不良醫(yī)療后果患者或患者家屬確認或者懷疑其發(fā)生了不良醫(yī)療后果，諸如死亡、殘疾、器官功能障礙、增加痛苦、延長醫(yī)療時間或增加了醫(yī)療費用、以及其它的人身傷害等。這些不良后果應(yīng)是與醫(yī)療活動有關(guān)的內(nèi)容，而與醫(yī)療活動無關(guān)的糾紛則不屬于醫(yī)療糾紛。如活動自如的住院病人自行外出時，遭遇交通事故致脛腓骨骨折，經(jīng)治療遺留部分功能障礙，達到十級傷殘。該損傷與醫(yī)療活動無關(guān)，不屬于不良醫(yī)療后果，因此，該事件也不構(gòu)成醫(yī)療糾紛。（二）不良醫(yī)療后果發(fā)生的時間不良醫(yī)療后果發(fā)生時間可在患者就診期間的每個環(huán)節(jié)，如門急診候診時、就診時、留觀觀察期、住院治療期、手術(shù)過程中等。（三）不良后果發(fā)生的場所發(fā)生不良醫(yī)療后果的場所必須在各級醫(yī)療機構(gòu)，上至三級甲等醫(yī)院、專科醫(yī)院，下至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心、婦幼保健院、計劃生育技術(shù)服務(wù)部門、防疫站所，甚至合法經(jīng)營的個體診所等。（四）糾紛的不可調(diào)解性醫(yī)患雙方未能或不可能通過協(xié)商調(diào)解解決糾紛。

二、醫(yī)療事故的概念與特點根據(jù)2002年4月4日國務(wù)院第315號令頒布的同年9月1日開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故（medicalnegligence或medicalmalpractice）是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的特點或形成要素：根據(jù)上述概念，構(gòu)成醫(yī)療事故必須具備下列五個條件。（一）行為主體造成不良醫(yī)療后果的行為主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。所謂醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)各級政府批準、認可的從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的單位和個體開業(yè)診所。醫(yī)務(wù)人員，指經(jīng)過考核并經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或認可，取得相應(yīng)資格和執(zhí)業(yè)證書的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員和經(jīng)政府有關(guān)部門批準允許開業(yè)的個體醫(yī)務(wù)人員。由于醫(yī)療行為是群體活動，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為主體還包括在醫(yī)療機構(gòu)工作的管理人員、后勤服務(wù)人員，因為他們的過失行為，可能直接或間接與不良醫(yī)療后果的產(chǎn)生有關(guān)系。如在遇到危急病人時，由于急救設(shè)備維護不良，不能使用而延誤了搶救時機，造成病人死亡的后果。非醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動給患者造成不良后果的，由于其醫(yī)療活動未經(jīng)有關(guān)衛(wèi)生行政部門批準，與患者之間不存在法律上認可的醫(yī)患關(guān)系，屬非法行醫(yī)，不屬于醫(yī)療事故法律責任的主體，因此不屬醫(yī)療事故。

（二）違法性違法性指醫(yī)方診療過程中存在違反有關(guān)的法律、法規(guī)、診療護理制度或技術(shù)操作規(guī)程的過失行為。這里所指的診療規(guī)章制度和診療護理常規(guī)，可以是行業(yè)標準，由衛(wèi)生行政主管部門頒布的，也可以是各級醫(yī)院根據(jù)自己實際情況參照行業(yè)標準制定而在內(nèi)部發(fā)布執(zhí)行的，還可以是約定俗成的。這些制度和常規(guī)是各類醫(yī)療單位及各級醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)遵照執(zhí)行的。目前我國已有許多有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《刑法》、《民法》等，醫(yī)學(xué)各科或各專業(yè)的絕大多數(shù)診療護理活動衛(wèi)生主管部門都有成文的規(guī)章制度或規(guī)程、常規(guī)，供有關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習和執(zhí)行，或在相關(guān)的教科書、參考書上載明。

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須有診療護理過失行為，該過失必須是非故意的或意外的，否則就不再是醫(yī)療事故，而是故意殺人或故意傷害。這種過失包括疏忽大意的過失和過于自信的過失。1.疏忽大意的過失指在診療護理過程中發(fā)生的，行為人的職稱和崗位責任要求應(yīng)當預(yù)見到和可以預(yù)見到自己的行為可能對患者造成危害，因疏忽大意未能預(yù)見到，或?qū)τ谖：颊呱?、健康的不當做法，?yīng)當做到有效的防范，由于疏忽大意而未能做到，而出現(xiàn)了不良醫(yī)療后果。如腹部外科手術(shù)病人，醫(yī)護人員對患者術(shù)后觀察不仔細、不嚴密，對傷口局部滲出液的形狀、數(shù)量及全身一般狀況檢查結(jié)果（如外周血常規(guī)異常等）未加重視，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)腹腔感染不能及時發(fā)現(xiàn)，未能采取積極有效的措施，延誤治療致使患者出現(xiàn)感染性休克而死亡。2.過于自信的過失指行為人雖然能夠或者已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能給患者造成的危害后果，但輕信自己的技術(shù)、經(jīng)驗或有利的客觀條件，由于判斷或行為上的失誤致使不良醫(yī)療后果發(fā)生。如一例啤酒瓶爆裂致碎玻璃進入膝部軟組織內(nèi)的傷者，接診醫(yī)生對其進行清創(chuàng)，直視下取出多個玻璃碎片，自認為已將所有碎玻璃取出而縫合。術(shù)后患者感覺膝部疼痛不減復(fù)診，該醫(yī)生未作進一步檢查，簡單告知患者過幾天就會好的。過了數(shù)周，傷者出現(xiàn)行走時膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，遂前往其他醫(yī)院就診，接診醫(yī)生了解情況后，囑攝片，發(fā)現(xiàn)其膝部軟組織內(nèi)仍有多個碎玻璃，部分已進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，遂行手術(shù)取出，但仍有少數(shù)玻璃碎片因位置太深未能取出而遺留在體內(nèi)。（三）危害性危害性指其診療過失行為所造成的不良醫(yī)療后果，必須是造成患者相當程度的實際損害，如造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害。這里所述殘疾，指在治療終結(jié)后，傷者全部或部分勞動能力的永久喪失。殘疾的確認和分級按國家有關(guān)評定標準鑒定。器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害的確認，要有客觀的檢查結(jié)果或經(jīng)過調(diào)查證實，鑒定時應(yīng)明確不良后果是原有疾病或損傷造成的還是違法行為造成的或是其他原因造成的。對死亡案件，應(yīng)進行系統(tǒng)的尸體解剖，并由有資格的病理科醫(yī)生或法醫(yī)根據(jù)尸體剖驗情況，明確死因，并結(jié)合臨床資料，綜合分析死亡原因以及死亡與醫(yī)療過失行為的關(guān)系（如果存在過失行為的話）。由于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的部分死亡事件與醫(yī)療并無關(guān)系，也非疾病的自然轉(zhuǎn)歸，而是他殺或自殺導(dǎo)致的死亡，因此，處理死亡案件時，應(yīng)進行系統(tǒng)尸體解剖（包括毒物分析）而不致引起誤診、漏診。

（四）不良醫(yī)療后果與診療過失行為之間必須存在因果關(guān)系診療過失行為與不良醫(yī)療后果之間的內(nèi)在的、直接的因果關(guān)系是構(gòu)成醫(yī)療事故的必要條件。有時患者的不良醫(yī)療后果并不是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療過失行為所引起，或者說雖然醫(yī)方有醫(yī)療過失，但未造成患者的不良后果。沒有違法行為，即使出現(xiàn)嚴重不良后果也不屬醫(yī)療事故；反之，即使存在違法行為，未造成患者人身傷害后果的，同樣不能認定為醫(yī)療事故。不良后果與診療過失行為之間的因果關(guān)系，不能只看表面上的時間先后次序，而應(yīng)從疾病的發(fā)生、發(fā)展直至死亡的進展中按照醫(yī)學(xué)的理論科學(xué)地進行分析、判斷。診療過失與不良后果間的因果關(guān)系可能是唯一的，也可能病人本身的疾病或其他因素也構(gòu)成了原因，必須具體問題具體分析。

（五）時間性醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)護人員的過失行為必須發(fā)生在正常的診療護理過程中。診療活動范圍始自患者在醫(yī)院掛號直至醫(yī)療期滿結(jié)束。另外，如患者在醫(yī)院接受檢查、診斷后或肌肉注射、輸液等治療結(jié)束后回家途中發(fā)生不良后果的，如果經(jīng)鑒定認為其不良后果與醫(yī)院的漏診、誤診、用藥不當?shù)仍\療過失行為有關(guān)時，也應(yīng)判定是醫(yī)療事故。

三、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的關(guān)系醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛的常見原因，但醫(yī)療糾紛并不等同于醫(yī)療事故。醫(yī)療糾紛可能是醫(yī)療事故，但并不一定就是醫(yī)療事故，且大多不構(gòu)成醫(yī)療事故。正確認識和處理醫(yī)療糾紛需十分慎重，在尚未進行醫(yī)療事故鑒定或鑒定結(jié)論尚未作出時，不能輕率地認定醫(yī)療糾紛就是醫(yī)療事故。有時，即便是醫(yī)療事故，但醫(yī)患雙方認識上并無分歧，或雖有糾紛，但經(jīng)過協(xié)商調(diào)解消除了分歧，解決了矛盾，也不稱為醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)療糾紛包含了醫(yī)療事故，但醫(yī)療糾紛不等于醫(yī)療事故。

第二節(jié)醫(yī)療事故的分級與分類一、醫(yī)療事故的分級根據(jù)醫(yī)療事故對患者造成的人身損害程度，現(xiàn)行的2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第四條和衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標準（試行）》將醫(yī)療事故分為四級：（一）一級醫(yī)療事故指造成患者死亡、重度殘疾的。其中又分為兩等：1．一級甲等醫(yī)療事故患者死亡。2．一級乙等醫(yī)療事故重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。如植物人狀態(tài)；極重度智能障礙；臨床判定不能恢復(fù)的昏迷；臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復(fù)，靠呼吸機維持；四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復(fù)。一級乙等醫(yī)療事故造成患者的不良醫(yī)療后果屬一級傷殘。

（二）二級醫(yī)療事故指造成患者中等殘廢、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙。又分為四等：1．二級甲等醫(yī)療事故指器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。殘疾程度相當于二級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢肌力二級以下（含二級），臨床判定不能恢復(fù)；（2）上肢一側(cè)腕上缺失或一側(cè)手功能完全喪失，不能裝配假肢，伴下肢雙膝以上缺失。

2．二級乙等醫(yī)療事故指存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。殘疾程度相當于三級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢癱,肌力三級或截癱、偏癱，肌力三級以下，臨床判定不能恢復(fù)；（2）雙上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失、雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失，不能裝配假肢；（3）肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)中有四個以上（含四個）關(guān)節(jié)功能完全喪失。

3．二級丙等醫(yī)療事故指存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。殘疾程度相當于四級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）雙上肢肌力四級，雙下肢肌力0級，臨床判定不能恢復(fù)；（2）單肢兩個大關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）功能完全喪失，不能行關(guān)節(jié)置換；（3）一側(cè)上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全喪失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（4）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能喪失50%以上，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（6）雙手拇、食指均缺失或功能完全喪失無法矯正；（7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或者髖關(guān)節(jié)功能完全喪失，不能行關(guān)節(jié)置換；（8）一下肢膝上缺失，無法裝配假肢。

4．二級丁等醫(yī)療事故指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于五級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）單肢肌力二級，臨床判定不能恢復(fù)；（2）雙前臂缺失；（3）雙下肢癱；（4）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）雙拇指完全缺失或無功能；（6）雙膝以下缺失或無功能，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（7）一側(cè)下肢膝上缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（8）一側(cè)膝以下缺失，另一側(cè)前足缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（9）雙足全肌癱，肌力二級，臨床判定不能恢復(fù)。

三）三級醫(yī)療事故指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。又分為五等：1．

三級甲等醫(yī)療事故指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于六級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢癱，肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)；（2）單肢癱，肌力三級，臨床判定不能恢復(fù)；（3）肩、肘、腕關(guān)節(jié)之一功能完全喪失；（4）利手全肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復(fù)；（5）一手拇指缺失，另一手拇指功能喪失50%以上；（6）一手拇指缺失或無功能，另一手除拇指外三指缺失或無功能，不能手術(shù)重建功能；（7）雙下肢肌力三級以下，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便失禁；（8）下肢雙膝以上缺失伴一側(cè)腕上缺失或手功能部分喪失，能裝配假肢；（9）一髖或一膝關(guān)節(jié)功能完全喪失，不能手術(shù)重建功能；（10）雙足全肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復(fù)及雙前足缺失。

2．三級乙等醫(yī)療事故指器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于七級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）非利手全肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)，不能手術(shù)重建功能；（2）一拇指完全缺失；（3）雙下肢肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便失禁；（4）一髖或一膝關(guān)節(jié)功能不全；（5）一側(cè)踝以下缺失或一側(cè)踝關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失，不能手術(shù)重建功能；（6）雙足部分肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)，不能手術(shù)重建功能；（7）單足全肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)，不能手術(shù)重建功能。

3．三級丙等醫(yī)療事故指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于八級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）腕、肘、肩、踝、膝、髖關(guān)節(jié)之一喪失功能50%以上；（2）截癱或偏癱，肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)；（3）單肢兩個大關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）功能部分喪失，能行關(guān)節(jié)置換；（4）一側(cè)肘上缺失或肘、腕、手功能部分喪失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）一手缺失或功能部分喪失，另一手功能喪失50%以上，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（6）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（7）利手全肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)；（8）單手部分肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復(fù)；（9）除拇指外3指缺失或功能完全喪失；（10）雙下肢長度相差4cm以上；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或者髖關(guān)節(jié)功能部分喪失，可以行關(guān)節(jié)置換；單側(cè)下肢膝上缺失，可以裝配假肢；或雙足部分肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復(fù)；或單足全肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復(fù)。

4．三級丁等醫(yī)療事故指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于九級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，可以手術(shù)重建功能及裝配假肢；（2）雙大腿肌力近五級，雙小腿肌力三級以下，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便輕度失禁；（3）雙膝以下缺失或無功能，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（4）單側(cè)下肢膝上缺失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）一側(cè)膝以下缺失，另一側(cè)前足缺失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢。

5．三級戊等醫(yī)療事故指存在器官缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于十級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）一拇指指關(guān)節(jié)功能不全；（2）雙小腿肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便輕度失禁。

（四）四級醫(yī)療事故系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。如：1．雙側(cè)輕度不完全性面癱，無功能障礙；2．面部輕度色素沉著或脫失；3．一側(cè)眼瞼有明顯缺損或外翻；4．拔除健康恒牙；5．器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出；6．口周及顏面軟組織輕度損傷；7．非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時牙根或異物進入上頜竇需手術(shù)取出；8．組織、器官輕度損傷，行修補術(shù)后無功能障礙；9．一拇指末節(jié)1/2缺損；10．一手除拇指、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無功能；11．一足拇趾末節(jié)缺失；12．軟組織內(nèi)異物滯留；13．體腔遺留異物已包裹，無需手術(shù)取出，無功能障礙；14．局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%；15．剖宮產(chǎn)術(shù)引起胎兒損傷；16．產(chǎn)后胎盤殘留引起大出血，無其他并發(fā)癥。

二、醫(yī)療事故的分類及原因按醫(yī)療事故發(fā)生的性質(zhì)及特點分為：（一）手術(shù)性醫(yī)療事故最常見。涉及科室包括外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔頜面外科等。常見原因有：1.術(shù)前診斷錯誤，準備不充分，導(dǎo)致手術(shù)決策錯誤，手術(shù)效果不良；2.術(shù)中不按操作規(guī)程行事，操作粗暴，手術(shù)時誤傷或誤摘組織器官；3.手術(shù)創(chuàng)口或體腔內(nèi)遺留紗布、器械等異物；4.術(shù)后不注意觀察，護理不佳，出現(xiàn)危急情況時未積極搶救，造成不良后果。

麻醉是手術(shù)過程中不可缺少的一種獨特的醫(yī)療手段和行為，發(fā)生醫(yī)療事故的原因常有：1.麻醉術(shù)前準備不充分，以致麻醉方案選擇不當；2.有關(guān)檢測儀器、藥品、搶救器械準備不全，影響術(shù)中使用，甚至貽誤搶救時機；3.術(shù)中錯用麻醉藥物，硬膜外麻醉時麻醉劑誤入蛛網(wǎng)膜下腔或損傷神經(jīng)叢；4.腰麻用藥藥量過大，麻醉平面過高，發(fā)生全脊髓麻痹；5.局部麻醉藥物過量或誤注入血管，導(dǎo)致中毒；6.麻醉過程中擅離職守而未及時發(fā)現(xiàn)病人的緊急情況，貽誤搶救等，均可能造成嚴重不良后果而構(gòu)成醫(yī)療事故。

（二）非手術(shù)性醫(yī)療事故非手術(shù)性醫(yī)療事故涉及的科室包括內(nèi)科、兒科、傳染科、中醫(yī)科等。發(fā)生醫(yī)療事故的原因有：1．漏診、誤診、誤治非手術(shù)科室最常引起醫(yī)療糾紛或?qū)е箩t(yī)療事故的原因，最多見于急診科（也包括外科急診）。如某女，與丈夫發(fā)生爭執(zhí)時，自行用三角刮刀刺入左胸前區(qū)，流少量血，即前往某醫(yī)院急診，接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傷者一般情況可，估計傷口較淺，未作進一步檢查，僅作清創(chuàng)縫合，然后留觀輸液，輸液過程中傷者突發(fā)心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，傷者左胸前區(qū)刺創(chuàng)創(chuàng)腔深及心臟，導(dǎo)致急性心包填塞死亡。此例系接診醫(yī)生對刺創(chuàng)口小腔深的特點認識不足，發(fā)生漏診導(dǎo)致傷者死亡。2．用藥不當或過量是較常見的醫(yī)療事故的原因。3．診療技術(shù)操作失誤指門診或住院期間，為了診斷或治療需要進行的局部穿刺、切開、注射、插管、洗胃、灌腸等操作引起的失誤出現(xiàn)的不良后果。多由護理人員或進修、實習醫(yī)生引起。

（三）輸血輸液醫(yī)療事故1．輸血事故可見于配錯血型、輸入污染的血制品等。血型錯誤所致輸血事故發(fā)生快且重，患者常有溶血反應(yīng)、黃疸、甚至休克等表現(xiàn)。有的由于血源污染或?qū)ΛI血人員檢查疏忽，導(dǎo)致受血者感染傳染病，如病毒性肝炎、艾滋病等。2．輸液事故見于輸液器械或液體污染；輸液過量、過快；誤輸外用藥液（如酒精、新潔爾滅液）等情況。如對心臟病患者輸液過快可導(dǎo)致急性心力衰竭而死亡。3．、過敏性休克屬于醫(yī)療事故的過敏性休克，指違背有關(guān)規(guī)定，對易引起嚴重過敏反應(yīng)的藥物未經(jīng)皮試即貿(mào)然注射；或在皮試過程中將藥物種類或濃度配錯，或者對皮試結(jié)果觀察錯誤，而導(dǎo)致藥物過敏反應(yīng)性休克。過敏性休克發(fā)生突然、進程迅速，有時雖經(jīng)積極搶救患者仍可能死亡而發(fā)生醫(yī)療事故。

（四）護理工作醫(yī)療事故護理工作醫(yī)療事故除同時出現(xiàn)在以上各種原因的醫(yī)療事故外，還有：1.有章不循及違反操作規(guī)程，如發(fā)錯或輸錯藥物導(dǎo)致患者藥物中毒；2.肌肉注射部位不當損傷神經(jīng)；3.或入針過深，引起氣胸；4.對小兒護理失誤導(dǎo)致燙傷、摔傷；5.嬰兒抱送錯誤等。（五）美容醫(yī)療事故指由于違反有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)導(dǎo)致美容手術(shù)失誤，致使顧客容貌毀損或機能障礙。（六）醫(yī)院管理混亂導(dǎo)致的醫(yī)療事故醫(yī)療機構(gòu)管理不當、混亂影響正常診療工作。如門急診管理不嚴，拒收危重病人，延誤搶救時機；面對復(fù)雜病例，科室之間相互推諉，影響診治效果，甚至導(dǎo)致死亡等嚴重后果；緊急搶救藥品或設(shè)備不全，在需要時不能使用，致使危重病人得不到及時搶救；醫(yī)院后勤保障缺陷，致使醫(yī)療儀器設(shè)備管理不善，出現(xiàn)電器漏電、氧氣供應(yīng)不上、斷電、斷水等而影響診療或急救而導(dǎo)致不良醫(yī)療后果。

第三節(jié)

醫(yī)療糾紛的原因根據(jù)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的概念，可知醫(yī)療糾紛涉及的范圍很廣，而醫(yī)療事故是其中有醫(yī)療過失行為且該過失行為與不良醫(yī)療后果有因果關(guān)系的情況。醫(yī)療糾紛按糾紛的來源在醫(yī)方或患方而分為醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛兩大類。一、醫(yī)源性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（iatrogenicmedicaltangle）是指由于醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員方面的原因引起的醫(yī)療糾紛。其中包括：（一）醫(yī)療事故即醫(yī)療糾紛涉及的不良醫(yī)療后果是因為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的過失行為造成的，如責任過錯或技術(shù)失誤等。既可能是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員具體實施診療措施時的失誤，也可能由于醫(yī)院管理不當所致。如危重急癥患者因被機械地執(zhí)行先交費、后治病的制度，而失去寶貴的搶救機會；或者因醫(yī)療機構(gòu)后勤管理不善，在水、電、血、氧及其他搶救設(shè)備未能及時有效提供而影響搶救措施的施行等。以往依照醫(yī)療事故發(fā)生的性質(zhì)，分為責任事故和技術(shù)事故。前者指醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度、診療護理常規(guī)等失職行為造成的醫(yī)療事故，如借故推諉、拒絕收治危重病人、擅離職守、貽誤時機等，造成嚴重后果的行為；后者指醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療技術(shù)過失造成的事故，如能力所限、經(jīng)驗不足等導(dǎo)致的不良醫(yī)療后果?，F(xiàn)行《醫(yī)療事故處理條例》無此分類，一旦醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，且該過失造成了患者人身損害的事故，即構(gòu)成了醫(yī)療事故。按醫(yī)療事故發(fā)生的單位和科室又可分為大、中、小醫(yī)院、其他衛(wèi)生機構(gòu)及個體診所的醫(yī)療事故。據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計分析，最常發(fā)生醫(yī)療事故的科室，以外科、產(chǎn)科、麻醉科、兒科為多見，與國外的報道相同。實際上任何醫(yī)院、任何科室，都有發(fā)生醫(yī)療事故的可能。相對來說，醫(yī)院越小，越容易發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。這不僅與小醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備較差、診療水平較低有關(guān)，更與患者及其家屬對小醫(yī)院的信任度相對較低有關(guān)。反之，在大醫(yī)院，有時即使是明顯的醫(yī)療事故，也可能不被識別而不引起糾紛。

（二）醫(yī)療差錯醫(yī)療差錯是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，發(fā)生一般性錯誤，未導(dǎo)致患者不良醫(yī)療后果的情況，即有醫(yī)療過失行為但無不良醫(yī)療后果，經(jīng)鑒定，此類糾紛不能認定為醫(yī)療事故。盡管不認定為醫(yī)療事故，由于此種情況在各醫(yī)院時有存在，是造成醫(yī)療糾紛的常見原因，也是發(fā)生醫(yī)療事故的隱患，應(yīng)該引起所有醫(yī)療機構(gòu)的重視。臨床實踐中，發(fā)生醫(yī)療差錯的常見原因有：①醫(yī)務(wù)人員責任心不強，開錯醫(yī)囑、處方、檢驗化驗單等；②檢查時不按常規(guī)規(guī)章操作，增加患者痛苦；③發(fā)錯藥、打錯針、采集的標本丟失或未按常規(guī)進行檢驗、檢查等。這些過失行為經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)、糾正，對患者雖未造成不良后果，但也由此影響了診療效果、或延長了病程、或增加了患者經(jīng)濟負擔等。

（三）醫(yī)方其他原因引起的糾紛指產(chǎn)生糾紛的根本原因并不在于診療護理過失行為，而是醫(yī)方的其他原因，該類糾紛經(jīng)鑒定并不構(gòu)成醫(yī)療事故，在醫(yī)療糾紛中卻并不少見。常見的原因有：1.醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不良：醫(yī)務(wù)人員在診療過程中對患者和患者家屬態(tài)度冷漠或語言生硬，對患者或其家屬的有些要求不能解決又不能耐心解釋，使患者及其家屬對醫(yī)務(wù)人員失去信賴，甚至懷疑其業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，因而一旦出現(xiàn)不良醫(yī)療后果，自然就會將其歸咎于醫(yī)務(wù)人員而產(chǎn)生糾紛。2.醫(yī)務(wù)人員語言不當：醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不負責任地談?wù)摶颊叩牟∏?，尤其是在病床前、手術(shù)臺上、診療室內(nèi)以及搶救過程中，當著患者或家屬的面埋怨其他醫(yī)院或醫(yī)生，對其它不同的診治方法隨意發(fā)表議論等，不僅干擾正常的診療過程，有時還會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。此時原本并非診療過失引起的不良后果，也使患者和其家屬懷疑有診療護理失誤而導(dǎo)致糾紛。3.醫(yī)務(wù)人員故意挑撥：極少個別醫(yī)務(wù)人員為了取得私利或發(fā)泄私憤或其他原因，故意在患者和醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員之間挑撥是非，制造矛盾。有的為了泄私憤圖報復(fù)，抬高自己壓低別人，從而造成醫(yī)療糾紛。

4.醫(yī)務(wù)人員不良的醫(yī)德醫(yī)風：診療護理過程中，有時醫(yī)務(wù)人員向患者或患者家屬索要、收受禮品或者錢財，一旦患者出現(xiàn)不良后果，即使沒有診療過失，某些患者及其家屬也會誤認為醫(yī)務(wù)人員因所收紅包不滿意而有意耽誤治療所致，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

5.虛假廣告或不實際的承諾：有的醫(yī)療單位，為了擴大影響、招攬病人，在傳媒上或利用某些人作虛假廣告或不實際的承諾，夸大治療效果，或隱瞞某些不良醫(yī)療并發(fā)癥、后遺癥，尤其是花費頗高的新技術(shù)、新方法的治療手段，使患者或家屬對治療效果期望很高，由于實際醫(yī)療水平或新技術(shù)、新方法的治療效果不能兌現(xiàn)承諾，即使是出現(xiàn)不良后果是疾病的自然轉(zhuǎn)歸，患者或及其家屬會誤以為治療失敗、手術(shù)失誤或其他原因?qū)е碌模虼颂岢鼋?jīng)濟索賠導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生。如有晚期癌癥患者，經(jīng)手術(shù)或放療化療后，有的醫(yī)生積極建議再做某某高、新技術(shù)的治療，并允諾雖費用昂貴但可鞏固療效、防止復(fù)發(fā)等等，而對可能引起穿孔、出血等并發(fā)癥的嚴重后果未予患者及家屬告知，結(jié)果，患者接受“鞏固”治療后出現(xiàn)不良醫(yī)療后果，這可能是原有嚴重疾病的自然轉(zhuǎn)歸，但由于醫(yī)生不實際的承諾，并對醫(yī)療不良后果未盡告知義務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（noniatrogenicmedicaltangle）指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員并不存在診療護理過失行為，而是患者或其家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識，當患者出現(xiàn)不良后果時，對醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度不理解或其他因素引起糾紛。非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛多見于：疾病急驟惡化而發(fā)生出人意料的猝死；因病情特殊、復(fù)雜而產(chǎn)生的不良醫(yī)療后果；由于患者體質(zhì)特殊而出現(xiàn)的難以預(yù)料的并發(fā)癥或醫(yī)療意外；也可由于患者或其家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑而發(fā)生的不良后果；受賠償心理的支配或社會不良因素的影響，而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛等。其中包括：

（一）無醫(yī)療過失性糾紛1.疾病的自然轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致的糾紛目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)得了很大的進展，但仍然有一些疾病尚未被人們徹底認識，缺乏早期的診斷方法和有效的治療手段；有些疾病雖然能被診治，但由于患者方面多種原因，未能及時就診，或者就診時癥狀和體征沒有表現(xiàn)出來，或者雖有表現(xiàn)但不典型；或者有些疾病的病情特別復(fù)雜，或十分罕見而未被正確診治；或者有些疾病發(fā)展特別迅速，尚未被檢查和治療就發(fā)生急驟死亡；或者因為基層醫(yī)療單位缺乏必要的檢查設(shè)備、診療技術(shù)以及診療經(jīng)驗，而出現(xiàn)難以避免的不良后果等。這些情況下發(fā)生的不良醫(yī)療后果應(yīng)認為是疾病的自然轉(zhuǎn)歸。由于發(fā)生突然、病情變化急驟，而患者和其家屬由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)常識，一旦出現(xiàn)這種不良醫(yī)療后果，常會想到是醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的過失行為引起的，而引發(fā)糾紛。通常在這些疾病的診治過程中，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員也可能存在或多或少的過失行為，如態(tài)度冷漠、病史書寫不規(guī)范、三級查房制度為認真執(zhí)行等，但不是死亡（或不良醫(yī)療后果）的直接原因或主要原因，也就是說死亡（或不良醫(yī)療后果）與醫(yī)療過失沒有直接和必然的因果關(guān)系，而與患者本身的病情或特殊情況有關(guān)。這種糾紛無醫(yī)療糾紛中常見，醫(yī)療事故鑒定時結(jié)論可能定為醫(yī)療事故，但醫(yī)方一般只承擔輕微或次要責任。

2.難以避免的并發(fā)癥導(dǎo)致的糾紛：指目前醫(yī)療技術(shù)尚無法預(yù)料和難以防范的疾病并發(fā)癥引起的不良醫(yī)療后果而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。這是無醫(yī)療過失糾紛中第二位常見的原因。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的不屬于醫(yī)療事故。認定此類糾紛性質(zhì)的關(guān)鍵是該疾病的并發(fā)癥是否屬無法預(yù)料和難以防范的范疇。只有權(quán)威文獻明確記載并被公認的目前無法預(yù)料和難以防范的并發(fā)癥導(dǎo)致的不良后果，而且確無診療過失，或者雖有一定過失，但與不良醫(yī)療后果的發(fā)生無因果關(guān)系時，才能認定為非醫(yī)療事故。實際上，對并發(fā)癥的“無法預(yù)料”與“難以防范”應(yīng)是相對的，因患者而異、因醫(yī)療機構(gòu)大小而異、因接診醫(yī)生技術(shù)高低而異，而且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，對疾病的認識、治療技術(shù)及方法的改進，一些過去認為不能預(yù)料和難以防范的并發(fā)癥，可以變得可以預(yù)料和預(yù)防。因此對“無法預(yù)料”與“難以防范”的并發(fā)癥，應(yīng)具體問題具體分析。如在實際工作中較常見的產(chǎn)婦羊水栓塞、下肢骨折后并發(fā)肺動脈栓塞、新生兒羊水吸入性肺炎等，過去一般認為是無法預(yù)料與難以防范的并發(fā)癥。但是，目前認為這些并發(fā)癥對高年資、高職稱醫(yī)生和省市級大醫(yī)院來說，應(yīng)該是能夠預(yù)料和防范的。

3.醫(yī)療意外導(dǎo)致的糾紛：醫(yī)療意外（medicalaccident）指受目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平所限，或因患者體質(zhì)特異或病情特殊，在正常診療護理過程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的不屬于醫(yī)療事故。由于其病變發(fā)生的突然性和出乎患者及其家屬意料之外的特性，是引起醫(yī)療糾紛的又一較常見的原因。其中以過敏性休克最為常見。這里的過敏性休克特指那些按診療護理常規(guī)不需事先做過敏試驗的藥物，如林可霉素（潔霉素）等抗生素，按通常治療劑量和使用途徑使用后出現(xiàn)的過敏性休克，這是由于患者的體質(zhì)特異引起的。此時發(fā)生的不良后果甚至死亡的情況，則不能視為醫(yī)療過失。如有的人在正常做青霉素皮試時，當小劑量低濃度的青霉素溶液注入前臂皮下，觀察反應(yīng)期間即發(fā)生了速發(fā)性過敏性休克，又因程度嚴重未能搶救過來而死亡，則應(yīng)認為醫(yī)療意外。反之，若皮試時誤用了濃度較高的青霉素液，或因粗心對皮膚反應(yīng)觀察錯誤，或不作青霉素皮試就注射青霉素，而發(fā)生過敏性休克的，則為醫(yī)療事故，而非醫(yī)療意外。

常見的醫(yī)療意外還有外科手術(shù)麻醉，所使用的麻醉藥按常規(guī)方法常規(guī)劑量給予，麻醉措施又無不當時發(fā)生的意外死亡，稱之為麻醉意外，認定為非醫(yī)療過失時應(yīng)排除以下情況：麻醉前準備不足、麻醉藥劑量過大，麻醉操作失誤、麻醉時觀察不仔細或擅自脫離崗位等。此外，在診療檢查和外科手術(shù)時，有少數(shù)患者在進行氣管插管、肛門或陰道指診、宮頸擴張檢查等時，可能發(fā)生迷走神經(jīng)反射性的心跳驟停而死亡，這是因為其體質(zhì)特殊發(fā)生的、難以預(yù)料的醫(yī)療意外，國內(nèi)外都有這樣的病例報道。另外，醫(yī)生在緊急情況下為搶救垂?；颊呱鵁o法按常規(guī)采取的急救措施所造成的不良醫(yī)療后果，可認為是醫(yī)療意外的一種特殊類型。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，該情形不屬于醫(yī)療事故。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，出現(xiàn)不良后果的但不屬于醫(yī)療事故的情況還有：無過錯輸血感染造成的不良后果以及因不可抗力造成的不良后果。

（二）患方其他原因引起的糾紛1.患者及家屬過失導(dǎo)致的糾紛如患者或其家屬有意或無意隱瞞病情或病史，無故拖延檢查或手術(shù)時機，或因其他原因而延誤治療，患者病情嚴重又就診過晚，不遵醫(yī)囑和不配合治療，私自約請其他人診治、私自用藥，又向醫(yī)務(wù)人員隱瞞情況等而導(dǎo)致的不良后果。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的不屬醫(yī)療事故。又如由于部分家長缺乏經(jīng)驗，在給新生兒喂奶時將牛奶誤灌入小兒氣管而導(dǎo)致的急性窒息死亡；家屬護理昏迷患者時缺乏經(jīng)驗，導(dǎo)致嘔吐物或粘稠分泌物堵塞氣道而窒息；患者因病情突然發(fā)作或其他原因而意外高墜或燒（燙）傷等，顯然不能完全歸責于醫(yī)生。2.非精神病患者在診療期間發(fā)生自殺、他殺和意外傷害，或者患方有意嫁禍醫(yī)方而引起糾紛。

第四節(jié)醫(yī)療糾紛的鑒定與處理一、醫(yī)療糾紛的鑒定醫(yī)療糾紛的鑒定有兩條途徑，一是按2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門接受申請，委托負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織，從專家?guī)靸?nèi)挑選專家組成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會，對醫(yī)療糾紛進行醫(yī)療事故鑒定。二是糾紛方向法院起訴，由法院委托司法醫(yī)學(xué)鑒定專家進行司法鑒定。前者稱醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，后者即醫(yī)療糾紛的司法鑒定。（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定按國務(wù)院的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》有關(guān)條款規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定。設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會負責組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負責組織再次鑒定工作。必要時，中華醫(yī)學(xué)會可以組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作。醫(yī)學(xué)會建立醫(yī)療事故鑒定專家?guī)?，專家?guī)煊捎辛己玫臉I(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德、受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機構(gòu)并擔任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員及具備高級技術(shù)任職資格的法醫(yī)組成。專家組成員不受行政區(qū)域限制。參加鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機抽取。特殊情況下，醫(yī)學(xué)會根據(jù)工作需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會建立的專家?guī)熘须S機抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。

專家鑒定組進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實行合議制。專家鑒定組人數(shù)應(yīng)為3人以上單數(shù)，涉及主要學(xué)科的專家不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因、傷殘等級鑒定的，雙方當事人應(yīng)當各自隨機抽取一名法醫(yī)參加鑒定。醫(yī)學(xué)會自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起，5日內(nèi)通知爭議雙方按照《醫(yī)療事故處理條例》第二十八條規(guī)定提交進行技術(shù)鑒定所需的材料。當事人在收到醫(yī)學(xué)會通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機構(gòu)和患者或患者家屬提供鑒定所需的病歷資料包括：門、急診病歷、住院資料、影像學(xué)資料等。對涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛，按照《醫(yī)療事故處理條例》第十八條規(guī)定，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢（具備尸體凍存條件的，可以延長至７日）。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸體由具有《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認定辦法》規(guī)定資格的尸檢機構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員進行解剖、檢驗，以查明死因。根據(jù)《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認定辦法》有關(guān)條款規(guī)定，可以申請作為承擔尸檢任務(wù)的機構(gòu)包括：衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置具有獨立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機構(gòu)；設(shè)有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學(xué)院校，或設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的并具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學(xué)校。各省市醫(yī)學(xué)會指定的涉及醫(yī)療糾紛尸體解剖的機構(gòu)各異，如有指定醫(yī)學(xué)院校的法醫(yī)系或法醫(yī)教研室的，有指定醫(yī)學(xué)院校的病理解剖學(xué)系的。根據(jù)第九條、第十條規(guī)定，根據(jù)實際工作需要，設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門可以指定符合條件的醫(yī)療機構(gòu)承擔尸檢任務(wù)；或在衛(wèi)生行政部門認定的尸檢機構(gòu)以外的機構(gòu)開展尸檢，可以由衛(wèi)生行政部門認定的尸檢機構(gòu)派出病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進行，也可以會同同級公安、司法機關(guān)指定公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院設(shè)置的具有獨立病理解剖能力的法醫(yī)機構(gòu)承擔尸檢任務(wù)。

對不符合受理條件的，醫(yī)學(xué)會不予受理并應(yīng)說明理由。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十三條規(guī)定，以下情形不予受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：當事人一方直接向醫(yī)學(xué)會提出鑒定申請的；醫(yī)療事故爭議涉及多個醫(yī)療機構(gòu)，其中一所醫(yī)療機構(gòu)所在地的醫(yī)學(xué)會已經(jīng)受理的；醫(yī)療事故爭議已經(jīng)人民法院調(diào)解達成協(xié)議或判決的；當事人已向人民法院提起民事訴訟的（司法機關(guān)委托的除外）；非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，獨立進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，在事實清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個體差異，做出鑒定結(jié)論，出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。任何單位或者個人不得干擾醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打?qū)＜诣b定組成員。

鑒定書主要內(nèi)容有：1.雙方當事人的基本情況及要求；2.當事人提交的材料和負責組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料；3.對鑒定過程的說明；4.醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；5.醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；6.醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；7.醫(yī)療事故等級；8.對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)建議。經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，鑒定結(jié)論應(yīng)當包括上述4至8項內(nèi)容；經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當在鑒定結(jié)論中說明理由。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為：1.完全責任，醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成；2.主要責任，醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用；3.次要責任，醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用；4.輕微責任，醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。當事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論有異議的，可以申請再次鑒定，衛(wèi)生行政部門應(yīng)在收到再次鑒定申請之日起7日內(nèi)交由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會組織再次鑒定。

（二）醫(yī)療糾紛的司法鑒定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)?；颊呒捌溆H屬或醫(yī)方如果對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級醫(yī)學(xué)會申請再次鑒定或當事人對衛(wèi)生行政機關(guān)做出的醫(yī)療事故處理決定不服，可依法向人民法院提起行政訴訟，或患方直接向人民法院提起訴訟，人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法(試行)》的規(guī)定，按民事案件立案受理。由法院委托具有司法鑒定資格的司法鑒定中心或鑒定人進行司法鑒定，即醫(yī)療糾紛的司法鑒定。醫(yī)療糾紛的司法鑒定的意義在于:1．增加透明度司法鑒定機構(gòu)及法醫(yī)作為醫(yī)患當事雙方之外的第三方，介入醫(yī)療糾紛事件，可以體現(xiàn)其科學(xué)、公正、客觀的特點，充分保障雙方的合法利益。2．有利于醫(yī)療糾紛的行政處理與訴訟程序相銜接經(jīng)過公正、科學(xué)、合理的司法鑒定而得出的鑒定結(jié)論，不論是在行政處理階段，還是在法律訴訟階段，能保持證據(jù)的一致性和完整性，有利于糾紛的正確處理。3．有利于提高醫(yī)療質(zhì)量

涉及死亡的醫(yī)療糾紛司法鑒定的尸體檢驗，是對普通病理學(xué)尸檢的補充，通過尸體解剖、病理診斷、死因分析，為醫(yī)務(wù)人員的診療護理實踐提供反饋信息，便于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療水平，改善醫(yī)療質(zhì)量，有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

由于法醫(yī)以第三方的身份出現(xiàn)，參與醫(yī)療糾紛鑒定，其客觀公正的中立立場容易為醫(yī)患雙方所同時接受，也為以后糾紛的合理公正處理打下基礎(chǔ)。鑒定中，法醫(yī)應(yīng)注意下列問題：1．資料收集和調(diào)查接到申請或委托后,首先應(yīng)認真聽取醫(yī)患雙方有關(guān)人員的陳述,并及時收集全部有關(guān)的病歷資料并注意資料的真實性。2．活體檢查醫(yī)療糾紛的活體鑒定往往需要進行必要的或特殊的檢查，并會同相關(guān)專家，判別患者機體傷害程度、后遺癥及是否殘廢，并分析和評價其與醫(yī)療行為的關(guān)系。鑒定時既要考慮患者有無心理損害，又要排除詐病和造作病的可能。3．尸體檢驗尸體解剖是涉及醫(yī)療事故鑒定中非常重要且是完全必要的步驟，無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是司法鑒定，都應(yīng)進行尸體解剖以明確死因。尸體檢驗應(yīng)由具有豐富法醫(yī)病理學(xué)尸檢工作經(jīng)驗的法醫(yī)承擔,必要時可邀請與事件發(fā)生單位無關(guān)的相關(guān)專家一起參加尸檢,以有助于查清死因。與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定尸體檢驗不同，對于死后立即冷藏的尸體,即使超過7日，作為法醫(yī)來說,不應(yīng)以此為理由拒絕尸檢。

4．組織學(xué)檢查及有關(guān)化驗醫(yī)療糾紛的尸體經(jīng)過大體檢驗后,一般均需進行組織病理學(xué)檢查，以確定或排除某些病變的存在。對懷疑中毒或死因不明的，應(yīng)進一步做毒藥物檢驗。5．明確死因

明確死因是解決涉及死亡的醫(yī)療糾紛關(guān)鍵所在，也是司法鑒定的主要任務(wù)。目前我國涉及死亡的醫(yī)療糾紛司法鑒定，委托的主要鑒定項目就是明確死因。法醫(yī)通過分析死者的年齡、身體健康狀況、本次發(fā)病或受傷的經(jīng)過和表現(xiàn)、臨床處理經(jīng)過及處理后的變化、死亡經(jīng)過及表現(xiàn)等，結(jié)合尸體檢驗情況，綜合判斷做出鑒定結(jié)論。

6．判斷有無醫(yī)療過失由衛(wèi)生行政部門委托的醫(yī)療糾紛鑒定中，判斷有無醫(yī)療過失并不是司法鑒定的內(nèi)容，而應(yīng)由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會組織專家進行，法醫(yī)可以被特邀或以鑒定專家的身份參加鑒定，并根據(jù)其前期的工作，提出自己的看法和理由。沒有專門的委托，司法鑒定報告中，對有無醫(yī)療過失一般不作分析。但對于醫(yī)療糾紛的司法鑒定，司法機構(gòu)要求解決患者的死亡是否與醫(yī)療行為有關(guān)、關(guān)聯(lián)程度及其他問題的委托，法醫(yī)可以受理并進行鑒定。

由此可以看出司法鑒定不同于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其差別主要有：1.司法鑒定主要接受司法機關(guān)委托、為司法審判服務(wù)，負責鑒定的法醫(yī)介于醫(yī)患雙方之外，與雙方?jīng)]有利害關(guān)系，其鑒定結(jié)論容易做到客觀、公正，也容易受到糾紛雙方，尤其是患方的信任；2.司法鑒定的鑒定人是自然人，實行鑒定人個人負責制，獨立鑒定，對鑒定結(jié)論的真實、科學(xué)和公正性負責，并對可能出現(xiàn)的違法和差錯承擔應(yīng)負的責任；3.司法鑒定結(jié)論容易符合司法審判機關(guān)的有關(guān)要求，并能出庭對其鑒定結(jié)論接受法庭和當事雙方的質(zhì)證；4.司法鑒定受理鑒定的范圍比醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定寬。但是，司法鑒定在醫(yī)療糾紛民事賠償訴訟案件的重要作用，尚未被廣泛充分認識和重視。目前醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故鑒定形式尚難以完全回避行業(yè)保護的情況下，醫(yī)療糾紛民事賠償案件的司法鑒定不能被取代，且隨著法制建設(shè)的不斷進步和完善，司法鑒定必將發(fā)揮其越來越重要的作用。司法鑒定與技術(shù)鑒定兩種鑒定形式雖然有一些差別，但兩者堅持的鑒定原則和目標是一致的，即實事求是、科學(xué)客觀、公正公平，維護醫(yī)患雙方應(yīng)有的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療糾紛的處理（一）調(diào)解1．協(xié)商解決醫(yī)療糾紛事件多數(shù)醫(yī)方并無過錯，或即使醫(yī)方存在過失行為構(gòu)成醫(yī)療事故，仍屬民事侵權(quán)的范疇，只有個別嚴重瀆職等案件需追究當事人的刑事責任。因此，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方可在調(diào)查核實情況的基礎(chǔ)上協(xié)商解決，并制作協(xié)議書。協(xié)議書上應(yīng)載明雙方當事人的基本情況，醫(yī)療糾紛的原因，雙方當事人共同認定的醫(yī)療糾紛性質(zhì)、事故等級，以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。這樣有利于醫(yī)患雙方相互理解，又能避免因訴訟而耗費大量人力、物力和財力，且這種方式形式簡單，處理迅速，一般適用于糾紛爭議小，患者的不良后果較輕微的情況。

2．調(diào)解賠償醫(yī)療事故賠償應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在損害后果中的責任程度及事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系，具體分析，確定一次性賠償數(shù)額。對已確定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，衛(wèi)生行政部門可應(yīng)當事雙方的請求進行事故賠償調(diào)解。調(diào)解時應(yīng)遵循當事雙方自愿原則，按《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定計算賠償數(shù)額，制作調(diào)解書，雙方當事人應(yīng)當履行。調(diào)解不成或達成調(diào)解協(xié)議后一方翻悔，衛(wèi)生行政部門則不再調(diào)解。除衛(wèi)生行政部門以外，調(diào)解還可以在雙方當事人同意的前提下，進行以下調(diào)解：1.律師調(diào)解；2.仲裁機構(gòu)調(diào)解；3.訴訟調(diào)解。后兩種調(diào)解形式按照法定程序，由仲裁機構(gòu)和司法機關(guān)進行。一旦調(diào)解成功，調(diào)解協(xié)議具有強制執(zhí)行的效力。但是，一旦任何一方不執(zhí)行調(diào)解協(xié)議時，協(xié)議就自動失效，不能強迫當事人執(zhí)行。

（二）行政調(diào)解處理醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門不可回避的一項經(jīng)常性的工作，也是醫(yī)療行政部門對醫(yī)院進行管理的重要組成部分。多年來，我國醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛常以衛(wèi)生行政部門處理為主，而衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的處理確實兼有行政調(diào)解和法律仲裁的性質(zhì)。如果醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛不能通過前述方式協(xié)商和調(diào)解，又堅持要求按照《醫(yī)療事故處理條例》處理時，按規(guī)定向當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請，由具有鑒定資格的醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。衛(wèi)生行政部門根據(jù)鑒定結(jié)論，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理以及進行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。同時，衛(wèi)生行政部門依照《醫(yī)療事故處理條例》和有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員根據(jù)事故等級和情節(jié)做出行政處分或行政處罰。

（三）訴訟《民法通則》規(guī)定，公民或法人違反自己的民事義務(wù)或侵害他人的民事權(quán)利時應(yīng)承擔相應(yīng)的法律后果。醫(yī)患關(guān)系實際上也屬于一種民事法律關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員因違反自己的民事義務(wù)，給病員造成了損害后果，則應(yīng)承擔其相應(yīng)的法律責任，即賠償責任。按規(guī)定，醫(yī)療糾紛爭議雙方如果不愿調(diào)解或行政處理，或者對以上處理不服時，可以向人民法院提起訴訟。民事訴訟是醫(yī)療糾紛最后和最有力的解決途徑。人民法院可以直接受理患者及其家屬就醫(yī)療糾紛提出的損害賠償訴訟請求，而無須先行是否醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定，法院按照《民法通則》和《民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定處理。法院認為需要作醫(yī)療技術(shù)鑒定時，可委托有權(quán)受理的司法技術(shù)（法醫(yī)學(xué)）鑒定部門或者醫(yī)學(xué)會組織鑒定

第五節(jié)醫(yī)療事故的預(yù)防臨床醫(yī)療活動作為高風險工作，同時又涉及廣大傷病患者的身體健康、甚至關(guān)系到人命關(guān)天，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備強烈的職業(yè)道德、全心全意為大眾服務(wù)的熱誠和敬業(yè)精神，同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)水平，以更好的為大眾服務(wù)，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。《醫(yī)療事故處理辦法》對醫(yī)療事故的預(yù)防作了明確的要求，如第五至第七條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對其醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，具體負責監(jiān)督本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務(wù)的投訴，并向其提供咨詢服務(wù)。同時第八條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！夺t(yī)療事故處理辦法》對臨床病史資料的保存、復(fù)印等也作了明確的規(guī)定。

醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方應(yīng)建立良好的溝通與交流，積極爭取患者及其家屬對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的信任，并積極配合醫(yī)療活動，如醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的傷病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或其親屬，耐心、及時解答其咨詢，如治療方案的選擇、可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥等，詳細說明，取得患者及其家屬的書面同意，使患者及其家屬了解其病情嚴重程度、各治療方案的利弊及其所選擇方案可能發(fā)生的不良醫(yī)療后果，也就是讓患者及其家屬充分取得知情權(quán)，以避免對患者產(chǎn)生不利后果，同時可避免一旦發(fā)生不良醫(yī)療后果，出現(xiàn)患者及其家屬對醫(yī)方的不信任感，誤以為不良醫(yī)療后果完全由于醫(yī)方的過失所造成。

一、增強防范意識作為醫(yī)療機構(gòu)，有責任預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。日常診療工作中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“預(yù)防為主”的原則，采取切實有效的措施防止醫(yī)療事故的發(fā)生，做到以事前防范為主，防患于未然。醫(yī)療機構(gòu)可制定、建立切實可行的防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案和機制，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。醫(yī)療機構(gòu)在充分認識醫(yī)療事故行為的同時，必須提高醫(yī)院所有醫(yī)護人員防范醫(yī)療事故的自覺性。醫(yī)務(wù)人員是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作的主體，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對全體醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)、醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育等方面的培訓(xùn)和教育，對最易發(fā)生醫(yī)療糾紛的重點科室人員要重點加強培訓(xùn)，并做到經(jīng)常性、持久性，以提高安全防范能力，警鐘長鳴。作為醫(yī)務(wù)人員，在為傷病員服務(wù)過程中，應(yīng)努力做到：熱忱接待病人，細心診療病人，耐心解釋病情，規(guī)范操作，使病人和家屬滿意，從而最大限度地預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。

二、規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)要求所有科室，包括后勤保障部門，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，規(guī)范診療活動，嚴格醫(yī)務(wù)技術(shù)人員、診療技術(shù)的準入，保證醫(yī)療質(zhì)量。日常醫(yī)療管理中要健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，確保落實、執(zhí)行各科診療常規(guī)、《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》等。如有的醫(yī)院建立了持之以恒的三級查房制度、總值班咨詢制度、會診制度等，并要求日常工作中嚴格執(zhí)行，以避免漏診、誤診、誤治等常見醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)對廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)常進行社會主義醫(yī)德教育，牢固樹立“以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)”的服務(wù)理念和職業(yè)道德，真正做到恪守醫(yī)德，盡心盡職完成各項醫(yī)療活動。杜絕索要紅包、收受回扣以及亂收費等行業(yè)不正之風，避免冷漠、僵硬等服務(wù)態(tài)度。建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交代或解釋病情，自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

四、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)是各醫(yī)療機構(gòu)擺在各項醫(yī)療工作的首位，通過建立和完善預(yù)防制度，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門或人員，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度注重診療工作流程過程中的質(zhì)量監(jiān)督，及時糾正和處理醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，以保證診療工作規(guī)范、有序、順利地進行。一旦醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)立即向所在科室負責人報告，科室負責人應(yīng)當及時向本醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員報告；負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員接到報告后，應(yīng)當立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向醫(yī)療機構(gòu)的負責人報告，并向患者通報、解釋。發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報告。發(fā)生導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身損害后果的重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告，發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

五、規(guī)范醫(yī)療文書各級醫(yī)務(wù)人員要高度重視醫(yī)療文書的及時性、準確性和全面性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

六、正確處理醫(yī)療事故醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)正確對待醫(yī)療事故，坦然面對，妥善解決，緩和矛盾。對所發(fā)生的醫(yī)療事故要及時分析、總結(jié)，將產(chǎn)生的原因和存在問題及時反饋給職能部門和有關(guān)科室，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，明確醫(yī)療事故的責任，并按有關(guān)規(guī)定予以懲戒，以避免此類事故再次發(fā)生。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十五條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴重的，責令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，對負有責任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀律處分。對發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，除依照上述處罰外，衛(wèi)生行政部門可以責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。根據(jù)第五十六條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；沒有正當理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的；未按照本條例的規(guī)定封存、保管和啟封病歷資料和實物的；未設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員的；未制定有關(guān)醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案的；未在規(guī)定時間內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療過失行為的；未按照本條例的規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故的；未按照規(guī)定進行尸檢和保存、處理尸體的。

安全閥基本知識如果壓力容器(設(shè)備/管線等)壓力超過設(shè)計壓力…1.盡可能避免超壓現(xiàn)象堵塞(BLOCKED)火災(zāi)(FIRE)熱泄放(THERMALRELIEF)如何避免事故的發(fā)生?2.使用安全泄壓設(shè)施爆破片安全閥如何避免事故的發(fā)生?01安全閥的作用就是過壓保護!一切有過壓可能的設(shè)施都需要安全閥的保護!這里的壓力可以在200KG以上,也可以在1KG以下!設(shè)定壓力(setpressure)安全閥起跳壓力背壓(backpressure)安全閥出口壓力超壓(overpressure)表示安全閥開啟后至全開期間入口積聚的壓力.幾個壓力概念彈簧式先導(dǎo)式重力板式先導(dǎo)+重力板典型應(yīng)用電站鍋爐典型應(yīng)用長輸管線典型應(yīng)用罐區(qū)安全閥的主要類型02不同類型安全閥的優(yōu)缺點結(jié)構(gòu)簡單,可靠性高適用范圍廣價格經(jīng)濟對介質(zhì)不過分挑剔彈簧式安全閥的優(yōu)點預(yù)漏--由于閥座密封力隨介質(zhì)壓力的升高而降低,所以會有預(yù)漏現(xiàn)象--在未達到安全閥設(shè)定點前,就有少量介質(zhì)泄出.100%SEATINGFORCE75502505075100%SETPRESSURE彈簧式安全閥的缺點過大的入口壓力降會造成閥門的頻跳,縮短閥門使用壽命.ChatterDiscGuideDiscHolderNozzle彈簧式安全閥的缺點彈簧式安全閥的缺點=10090807060500102030405010%OVERPRESSURE%BUILT-UPBACKPRESSURE%RATEDCAPACITY普通產(chǎn)品平衡背壓能力差.在普通產(chǎn)品基礎(chǔ)上加裝波紋管,使其平衡背壓的能力有所增強.能夠使閥芯內(nèi)件與高溫/腐蝕性介質(zhì)相隔離.平衡波紋管彈簧式安全閥的優(yōu)點優(yōu)異的閥座密封性能,閥座密封力隨介質(zhì)操作壓力的升高而升高,可使系統(tǒng)在較高運行壓力下高效能地工作.ResilientSeatP1P1P2先導(dǎo)式安全閥的優(yōu)點平衡背壓能力優(yōu)秀有突開型/調(diào)節(jié)型兩種動作特性可遠傳取壓先導(dǎo)式安全閥的優(yōu)點對介質(zhì)比較挑剃,不適用于較臟/較粘稠的介質(zhì),此類介質(zhì)會堵塞引壓管及導(dǎo)閥內(nèi)腔.成本較高.先導(dǎo)式安全閥的缺點重力板式產(chǎn)品的優(yōu)點目前低壓儲罐呼吸閥/緊急泄放閥的主力產(chǎn)品.結(jié)構(gòu)簡單.價格經(jīng)濟.重力板式產(chǎn)品的缺點不可現(xiàn)場調(diào)節(jié)設(shè)定值.閥座密封性差,并有較嚴重的預(yù)漏.受背壓影響大.需要很高的超壓以達到全開.不適用于深冷/粘稠工況.幾個常用規(guī)范ASMEsectionI-動力鍋爐(FiredVessel)ASMEsectionVIII-非受火容器(UnfiredVessel)API2000-低壓安全閥設(shè)計(LowpressurePRV)API520-火災(zāi)工況計算與選型(FireSizing)API526-閥門尺寸(ValveDimension)API527-閥座密封(SeatTightness)介質(zhì)狀態(tài)(氣/液/氣液雙相).氣態(tài)介質(zhì)的分子量&Cp/Cv值.液態(tài)介質(zhì)的比重/黏度.安全閥泄放量要求.設(shè)定壓力.背壓.泄放溫度安全閥不以連接尺寸作為選型報價依據(jù)!如何提供高質(zhì)量的詢價?彈簧安全閥的結(jié)構(gòu)彈簧安全閥起跳曲線彈簧安全閥結(jié)構(gòu)彈簧安全閥結(jié)構(gòu)導(dǎo)壓管活塞密封活塞導(dǎo)向不平衡移動副(活塞)導(dǎo)管導(dǎo)閥彈性閥座P1P1P2先導(dǎo)式安全閥結(jié)構(gòu)先導(dǎo)式安全閥的工作原理頻跳安全閥的頻跳是一種閥門高頻反復(fù)開啟關(guān)閉的現(xiàn)象。安全閥頻跳時，一般來說密封面只打開其全啟高度的幾分只一或十幾分之一，然后迅速回座并再次起跳。頻跳時，閥瓣和噴嘴的密封面不斷高頻撞擊會造成密封面的嚴重損傷。如果頻跳現(xiàn)象進一步加劇還有可能造成閥體內(nèi)部其他部分甚至系統(tǒng)的損傷。安全閥工作不正常的因素頻跳后果1、導(dǎo)向平面由于反復(fù)高頻磨擦造成表面劃傷或局部材料疲勞實效。2、密封面由于高頻碰撞造成損傷。3、由于高頻振顫造成彈簧實效。4、由頻跳所帶來的閥門及管道振顫可能會破壞焊接材料和系統(tǒng)上其他設(shè)備。5、由于安全閥在頻跳時無法達到需要的排放量，系統(tǒng)壓力有可能繼續(xù)升壓并超過最大允許工作壓力。安全閥工作不正常的因素A、系統(tǒng)壓力在通過閥門與系統(tǒng)之間的連接管時壓力下降超過3%。當閥門處于關(guān)閉狀態(tài)時，閥門入口處的壓力是相對穩(wěn)定的。閥門入口壓力與系統(tǒng)壓力相同。當系統(tǒng)壓力達到安全閥的起跳壓力時，閥門迅速打開并開始泄壓。但是由于閥門與系統(tǒng)之間的連接管設(shè)計不當，造成連接管內(nèi)局部壓力下降過快超過3%，是閥門入口處壓力迅速下降到回座壓力而導(dǎo)致閥門關(guān)閉。因此安全閥開啟后沒有達到完全排放，系統(tǒng)壓力仍然很高，所以閥門會再次起跳并重復(fù)上述過程，既發(fā)生頻跳。導(dǎo)致頻跳的原因?qū)е陆庸軌航蹈哂?%的原因1、閥門與系統(tǒng)間的連接管內(nèi)徑小于閥門入口管內(nèi)徑。2、存在嚴重的渦流現(xiàn)象。3、連接管過長而且沒有作相應(yīng)的補償（使用內(nèi)徑較大的管道）。4、連接管過于復(fù)雜（拐彎過多甚至在該管上開口用作它途。在一般情況下安全閥入口處不允許安裝其他閥門。）導(dǎo)致頻跳的原因B、閥門的調(diào)節(jié)環(huán)位置設(shè)置不當。安全閥擁有噴嘴環(huán)和導(dǎo)向環(huán)。這兩個環(huán)的位置直接影響安全閥的起跳和回座過程。如果噴嘴環(huán)的位置過低或?qū)颦h(huán)的位置過高，則閥門起跳后介質(zhì)的作用力無法在閥瓣座和調(diào)節(jié)環(huán)所構(gòu)成的空間內(nèi)產(chǎn)生足夠的托舉力使閥門保持排放狀態(tài)，從而導(dǎo)致閥門迅速回座。但是系統(tǒng)壓力仍然保持較高水平，因此回座后閥門會很快再次起跳。導(dǎo)致頻跳的原因C、安全閥的額定排量遠遠大于所需排量。

由于所選的安全閥的喉徑面積遠遠大于所需，安全閥排放時過大的排量導(dǎo)致壓力容器內(nèi)局部壓力下降過快，而系統(tǒng)本身的超壓狀態(tài)沒有得到緩解，使安全閥不得不再次起跳頻跳的原因閥門拒跳：當系統(tǒng)壓力達到安全閥的起跳壓力時，閥門不起跳的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門整定壓力過高。2、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥辦座和導(dǎo)套間卡死或摩擦力過大。3、彈簧之間夾入雜物使彈簧無法被正常壓縮。4、閥門安裝不當，使閥門垂直度超過極限范圍（正負兩度）從而使閥桿組件在起跳過程中受阻。5、排氣管道沒有被可靠支撐或由于管道受熱膨脹移位從而對閥體產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致閥體內(nèi)機構(gòu)發(fā)生偏心而卡死。安全閥拒跳的原因閥門不回座或回座比過大：安全閥正常起跳后長時間無法回座，閥門保持排放狀態(tài)的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門上下調(diào)整環(huán)的位置設(shè)置不當。2、排氣管道設(shè)計不當造成排氣不暢，由于排氣管道過小、拐彎過多或被堵塞，使排放的蒸汽無法迅速排出而在排氣管和閥體內(nèi)積累，這時背壓會作用在閥門內(nèi)部機構(gòu)上并產(chǎn)生抑制閥門關(guān)閉的趨勢。3、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥瓣座和導(dǎo)套之間卡死后摩擦力過大。安全閥不回座或回座比過大的因素：4、彈簧之間夾入雜物從而使彈簧被正常壓縮后無法恢復(fù)。5、由于對閥門排放時的排放反力計算不足，從而在排放時閥體受力扭曲損壞內(nèi)部零件導(dǎo)致卡死。6、閥桿螺母（位于閥桿頂端）的定位銷脫落。在閥門排放時由于振動使該螺母下滑使閥桿組件回落受阻。安全閥不回座或回座比過大的因素：7、由于彈簧壓緊螺栓的鎖緊螺母松脫，在閥門排放時由于振動時彈簧壓緊螺栓松動上滑導(dǎo)致閥門的設(shè)定起跳值不斷減小。

8、閥門安裝不當，使閥門垂直度超過極限范圍（正負兩度）從而使閥桿組件在回落過程中受阻。

9、閥門的密封面中有雜質(zhì)，造成閥門無法正常關(guān)閉。

10、鎖緊螺母沒有鎖緊，由于管道震動下環(huán)向上運動，上平面高于密封面，閥門回座時無法密封安全閥不回座或回座比過大的因素：謝謝觀看癌基因與抑癌基因oncogene&tumorsuppressorgene24135基因突變概述.癌基因和抗癌基因的概念.癌基因的分類.癌基因產(chǎn)物的作用.癌基因激活的機理主要內(nèi)容疾?。?/p>

——是人體某一層面或各層面形態(tài)和功能（包括其物質(zhì)基礎(chǔ)——代謝）的異常，歸根結(jié)底是某些特定蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能的變異，而這些蛋白質(zhì)又是細胞核中相應(yīng)基因借助細胞受體和細胞中信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子接收信號后作出應(yīng)答（表達）的產(chǎn)物。TranscriptionTranslationReplicationDNARNAProtein中心法規(guī)Whatisgene?基因：

—是遺傳信息的載體

—是一段特定的DNA序列（片段）

—是編碼RNA或蛋白質(zhì)的一段DNA片段

—是由編碼序列和調(diào)控序列組成的一段DNA片段基因主宰生物體的命運：微效基因的變異——生物體對生存環(huán)境的敏感度變化關(guān)鍵關(guān)鍵基因的變異——生物體疾病——死亡所以才有：“人類所有疾病均可視為基因病”之說注：如果外傷如燒傷、骨折等也算疾病的話，外傷應(yīng)該無法歸入基因病的行列。Genopathy問：兩個不相干的人，如果他們患得同一疾病，致病基因是否相同？再問：同卵雙生的孿生兄弟，他們患病的機會是否一樣，命運是否相同？┯┯┯┯

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┷┷┷┷增添缺失替換DNA分子(復(fù)制)中發(fā)生堿基對的______、______

和

，而引起的

的改變。替換增添缺失基因結(jié)構(gòu)基因變異的概念：英語句子中的一個字母的改變，可能導(dǎo)致句子的意思發(fā)生怎樣的變化？可能導(dǎo)致句子的意思不變、變化不大或完全改變THECATSATONTHEMATTHECATSITONTHEMATTHEHATSATONTHEMATTHECATONTHEMAT同理：替換、增添、缺失堿基對，可能會使性狀不變、變化不大或完全改變?；虻慕Y(jié)構(gòu)改變,一定會引起性狀的改變??原句：1.基因多態(tài)性與致病突變基因變異與疾病的關(guān)系2.單基因病、多基因病3.疾病易感基因

基因多態(tài)性polymorphism是指DNA序列在群體中的變異性（差異性）在人群中的發(fā)生概率>1%（SNP&CNP)<1%的變異概率叫做突變基因多態(tài)性特定的基因多態(tài)性與疾病相關(guān)時，可用致病突變加以描述SNP:散在單個堿基的不同，單個堿基的缺失、插入和置換。

CNP:DNA片段拷貝數(shù)變異，包括缺失、插入和重復(fù)等。同義突變、錯義突變、無義突變、移碼突變

致病突變生殖細胞基因突變將突變的遺傳信息傳給下一代(代代相傳),即遺傳性疾病。體細胞基因突變局部形成突變細胞群（腫瘤）。受精卵分裂基因突變的原因物理因素化學(xué)因素生物因素基因突變的原因（誘發(fā)因素）紫外線、輻射等堿基類似物5BU/疊氮胸苷等病毒和某些細菌等自發(fā)突變DNA復(fù)制過程中堿基配對出現(xiàn)誤差。UV使相鄰的胸腺嘧啶產(chǎn)生胸腺嘧啶二聚體,DNA復(fù)制時二聚體對應(yīng)鏈空缺，堿基隨機添補發(fā)生突變。胸腺嘧啶二聚體胸腺嘧啶胸腺嘧啶紫外線誘變物理誘變(physicalinduction)

5溴尿嘧啶(5BU)與T類似，多為酮式構(gòu)型。間期細胞用酮式5BU處理，5BU能插入DNA取代T與A配對；插入DNA后異構(gòu)成烯醇式5BU與G配對。兩次DNA復(fù)制后,使A/T轉(zhuǎn)換成G/C，發(fā)生堿基轉(zhuǎn)換,產(chǎn)生基因突變?；瘜W(xué)誘變(chemicalinduction)堿基類似物(baseanalogues)誘變AT5-BUA5-BUAAT5-BU5-BU(烯醇式)

(酮式)GGC1.生物變異的根本來源，為生物進化提供了最初的原始材料,能使生物的性狀出現(xiàn)差別，以適應(yīng)不同的外界環(huán)境，是生物進化的重要因素之一。2.致病突變是導(dǎo)致人類遺傳病的病變基礎(chǔ)?；蛲蛔兊囊饬x概述：腫瘤細胞惡性增殖特性（一）腫瘤細胞失去了生長調(diào)節(jié)的反饋抑制正常細胞受損,一旦恢復(fù)原狀，細胞就會停止增殖，但是腫瘤細胞不受這一反饋機制抑制。（二）腫瘤細胞失去了細胞分裂的接觸抑制。正常細胞體外培養(yǎng)，相鄰細胞相接觸，長在一起，細胞就會停止增殖，而腫瘤細胞生長滿培養(yǎng)皿后，細胞可以重疊起生長。（三）腫瘤細胞表現(xiàn)出比正常細胞更低的營養(yǎng)要求。（四）腫瘤細胞生長有一種自分泌作用，自己分泌生長需要的生長因子和調(diào)控信號,促進自身的惡性增殖。Whatisoncogene?癌基因——是基因組內(nèi)正常存在的基因，其編碼產(chǎn)物通常作為正調(diào)控信號，促進細胞的增殖和生長。癌基因的突變或表