骨質(zhì)疏松性骨折的治療新進(jìn)展-課件

骨質(zhì)疏松性骨折的治療新進(jìn)展

概述骨質(zhì)疏松性骨折屬脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。由于骨強(qiáng)度下降，輕微創(chuàng)傷或日常活動中即可發(fā)生，且為完全性骨折，患病率高。常見骨折部位：脊柱、髖部、肱骨上端和橈尺骨遠(yuǎn)端。骨折后再次骨折的風(fēng)險明顯增大。內(nèi)固定的牢固程度差、易松動。骨折愈合緩慢。嚴(yán)重威脅老年人的身心健康并影響老年人的生活質(zhì)量，其致殘率、致死率高。在治療骨折的同時，還要積極治療骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松性骨折治療的現(xiàn)狀脆性骨折逐漸成為一個嚴(yán)重的健康問題50歲以上人群，1/2婦女和1/4男性將在余生中遭受一次與骨質(zhì)疏松有關(guān)的骨折；

骨折后再次發(fā)生骨折的風(fēng)險將增加2-5倍；然而，很少的骨折患者在接受骨質(zhì)疏松癥的評估和治療；骨質(zhì)疏松性骨折治療的現(xiàn)狀調(diào)研：來自于6國的3422骨科醫(yī)師首次骨折后，90%醫(yī)師沒有常規(guī)地測量骨密度75%的醫(yī)師缺乏適當(dāng)?shù)墓琴|(zhì)疏松癥知識Dreinh?feretal.Osteoporos

Int2005;16:S44-S54骨質(zhì)疏松癥的定義WHO定義（1994年）

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性代謝性骨?。?/p>

-骨礦含量降低

-骨組織微結(jié)構(gòu)退化、破壞

-骨骼脆性增加

骨折危險性正常骨 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥是一種以骨強(qiáng)度下降，使骨折風(fēng)險增加的骨骼疾病。骨強(qiáng)度是骨密度和骨質(zhì)量的綜合反映.骨質(zhì)疏松癥的定義(2001)NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨密度骨強(qiáng)度＋骨結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)換損傷累積骨礦化BMD=g/cm2骨強(qiáng)度的概念骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況骨質(zhì)疏松常見骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折椎體壓縮骨折髖部骨折其它部位骨折38%19%19%骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)是避免初次骨折和再次骨折的發(fā)生----中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松骨折治療中

應(yīng)予以重視的問題系統(tǒng)性并發(fā)癥較多，手術(shù)及麻醉耐受性差免疫功能降低、創(chuàng)傷或術(shù)后臥床并發(fā)癥多骨質(zhì)量差、粉碎骨折多見，整復(fù)及固定困難骨質(zhì)疏松性骨折骨愈合時間遲緩再骨折的發(fā)生率高骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間骨折部位青壯年愈合時間（周）老年愈合時間（周）肱骨上端3-84-10肱骨干4-65-8肱骨下端2-54-6尺橈骨上端2-44-6橈骨下端5-66-8肋骨2-43-6脊椎骨10-1212-14股骨頸6-88-12股骨轉(zhuǎn)子間3-44-6股骨干8-1212+股骨下端6-810-12+髕骨6-88-10+踝骨6-1010-12趾骨2-44+骨質(zhì)疏松性骨折的愈合過程前8周：與非骨質(zhì)疏松性骨折相同8—12周：破骨細(xì)胞活躍，骨吸收旺盛膠原纖維形成不足礦化相對較少骨形成遲緩骨痂成熟遲緩急性制動后骨丟失急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”急性制動引起鈣吸收負(fù)平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣急性制動后骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失KrolnerBetal.Clin

Sci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.et

al.,J

ClinInvest1981:67:328-35

M.M.PETERSENetal.Bone,1997;20(5):491-495骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個月6個月*******P=0.0002**P=0.003骨密度降低百分比（％）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50外科治療原則采用手術(shù)或非手術(shù)治療均應(yīng)根據(jù)骨折部位、損傷程度及病人全身健康狀況而定。應(yīng)以簡便、安全、有效為原則，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、功能影響小、康復(fù)快、醫(yī)生本人最熟悉的方法，達(dá)到降低死亡率、減少并發(fā)癥與病殘率，盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量的目的。治療方案依據(jù)年齡體質(zhì)狀況預(yù)期生存期骨質(zhì)量技術(shù)條件骨質(zhì)疏松性骨折的近代外科治療進(jìn)展用人造骨或骨水泥填充于松質(zhì)骨骨折及骨缺損部位，以求達(dá)到增強(qiáng)局部骨強(qiáng)度，早期功能康復(fù)的目的。內(nèi)固定器的設(shè)計(jì)與材料的改進(jìn):如自鎖鋼板和鈦合金材料的應(yīng)用。加長假體柄的人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)與骨水泥的運(yùn)用。骨折患者再發(fā)骨折危險顯著增加諾丁漢的一項(xiàng)研究顯示：1534例發(fā)生過骨折的絕經(jīng)后女性，在之后的6年內(nèi)再次發(fā)生骨折的發(fā)病率骨折年發(fā)生次數(shù)/患者ElliottCA,etal.CurrentResearchinOsteoporosisandBoneMineralMeasurement:1990(EdEFJRing),BritishInstituteofRadiology(BIR),London:610.751.032.4900.511.522.5365-75歲75－85歲>85歲骨質(zhì)疏松骨折骨科處理難點(diǎn)骨折愈合時間長易發(fā)生再骨折治療的重點(diǎn)骨折本身的治療并發(fā)癥的評估與處理疼痛處理——癥狀治療骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松性骨折治療原則骨折的外科治療：包括骨折復(fù)位（閉合或切開），固定（外固定或內(nèi)固定），功能鍛煉與機(jī)能康復(fù)等三階段?？构琴|(zhì)疏松的治療：提高骨密度、改善骨質(zhì)量，降低再骨折風(fēng)險。骨折本身治療和骨質(zhì)疏松癥的治療二者不能偏廢。防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物他汀類活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH氟化物他汀類活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等1α(OH)D3（α-骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、鈣三醇

）活性維生素D——幫助腸鈣的吸收活性Vit.D的生理意義刺激腸道對鈣的吸收，促進(jìn)骨礦化直接抑制PTHmRNA刺激骨形成增加骨基質(zhì)蛋白的形成增強(qiáng)肌力骨腸道口服

1a(OH)D3后口服

1,25(OH)2D3后腸道1a(OH)D3DHO-HO-HO-D:1，25(OH)2D3HO-HO-DHO-HO-DDHO-HO-HO-DDHO-DHO-HO-HO-DHO-HO-D25-羥化酶甲狀旁腺腎臟25-羥化酶D:HO-1a(OH)D3可以在骨中轉(zhuǎn)化為活性VitD3*NishiiY,Osteoporsin

Int,1993;3(supply1):190*CivitelliR.Calcif

tiss

Int,1995;57:4091a(OH)D3可以更多地作用于骨比率=骨中放射活性血漿內(nèi)放射活性相對分布比率服藥后時間(小時)0.30.20.10.00 24 48 72 961a(OH)D31,25(OH)2D3小時08001200160020002400040008001200服用鈣三醇服用阿法迪三?

血漿D激素水平

OgataE.BoneandMineral

1990;9:229-232.服用阿法迪三后形成的D激素具有持續(xù)、穩(wěn)定的特點(diǎn)，而服用鈣三醇后，D激素會脈沖式進(jìn)入血循環(huán)2004Strontium雙重作用機(jī)制藥物歐思美骨質(zhì)疏松治療藥物的里程碑WHOdefinitionofosteoporosis1991(1,34PTH)2002PTHTeriparatide促進(jìn)骨形成藥物(Ibandronate)(Zoledronate)1993BisphosphonatesEtidronateAlendronateRisedronate抑制骨吸收藥物(Basedoxifene)(Lasofoxifene)SERMsCalcitonin19981998MiacalcicCibacalcinRaloxifeneCaandvit.D1992

基礎(chǔ)用藥Ca&VitD防治骨質(zhì)疏松癥的藥物55606570758085雌激素SERMPTH1-34CT二磷酸鹽

鈣/活性維生素D3絕經(jīng)防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸收骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑鍶鹽今后理想的抗骨質(zhì)疏松治療藥物1.具有成骨作用2.抑制骨吸收3.有利于骨礦化4.安全性及依從性較好促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥植入物骨整合的研究骨擠壓術(shù)擠壓擴(kuò)孔，增加單位體積骨量；

增大骨與植入物接觸面。植入物涂層

HA或磷酸三鈣涂層，增大接觸面積；

具有骨傳導(dǎo)作用。干細(xì)胞移植誘導(dǎo)分化為成骨細(xì)胞；骨髓基質(zhì)干細(xì)胞＋富集血小板血漿的組織工程化骨，促進(jìn)植入物與骨整合骨生長因子含有非糖基化BMP2涂層，有助于植入物周圍新骨形成，改善骨整合促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥植入物骨整合的研究藥物應(yīng)用:局部用藥：生長激素，前列腺素EP4受體激動劑，放大HA骨傳導(dǎo)作用雙磷酸鹽制劑：Alendronate,Incadronate,Ibandronate,具有增加骨和植入物接觸面積，增高周圍骨BMD的作用雌激素：改善植入物的骨整合PTH（1－34）：促進(jìn)骨小梁與植入物的骨整合骨質(zhì)疏松性骨折的治療展望力學(xué)角度探索更接近骨質(zhì)疏松骨剛度和骨彈性模量等物理性