鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄-課件

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄1ppt課件?

基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評估?鎮(zhèn)靜評估?譫妄的評估2ppt課件基本概念?

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。3ppt課件基本概念?

Anxiety焦慮?

Astateofintenseapprehension,uncertainty,

andfear?

一種強烈的憂慮，不確定和恐懼的狀態(tài)?

Agitation躁動?

Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness?

焦慮伴有不停的運動1、Stedman’sMedicalDictionary.1995.2、Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.4ppt課件基本概念?

Delirium譫妄

?Atemporarystateofmentalconfusion

?

一過性的意識混亂狀態(tài)?Psychosis精神分裂

?Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality

?

一種感知與現(xiàn)實世界分離的嚴重意識紊亂1、Stedman’sMedicalDictionary.1995.2、Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.5ppt課件

譫妄?

定義：多種原因所致一過性的意識混亂狀態(tài)?

臨床特征：短時間出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變?

診斷的關(guān)鍵：意識清晰度下降或覺醒程度降低?

病因：

?

焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變

?

不適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應用可能加重6ppt課件譫妄的臨床亞型?

Hyperactive（情緒活躍型）

?

偏執(zhí)、激動

?

容易識別，轉(zhuǎn)歸好；占譫妄事件的1.6%?

Hypoactive（情緒低沉型）

?

孤獨、安靜、偏執(zhí)：“安靜譫妄”（Quietdelirium）

?

不容易識別，易漏診；占譫妄事件的43.5%?

Mixed（混合型）

?

ICU最常見，占54.9%；轉(zhuǎn)歸差7ppt課件基本概念?疼痛

因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。?睡眠障礙

包括：失眠、過度睡眠和睡眠一覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常需要的主觀感覺體驗。8ppt課件基本概念?

Analgesia鎮(zhèn)痛?

Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness?保留意識但使疼痛減輕或闕如?

Amnesia遺忘?Thelossorimpairmentofmemory?失去或損害記憶1、Stedman’sMedicalDictionary.1995.2、Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.9ppt課件基本概念?Sedation鎮(zhèn)靜?Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug?通過藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)?Hypnosis催眠?Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced?人為誘導使得意識改變（暫時喪失）Stedman’sMedicalDictionary.1995.10ppt課件?基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評估?鎮(zhèn)靜評估?譫妄的評估11ppt課件我們每天在做什么……?

患者生存?

組織灌注?

氧合?

ICU核心技術(shù)?

容量監(jiān)測與支持?

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?

氧合及組織灌注監(jiān)測?

主動脈球囊反搏及床旁臨時起搏?

血流動力學監(jiān)測?

腎臟替代治療?

呼吸力學監(jiān)測?

代謝監(jiān)測與營養(yǎng)支持?

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?

疾病嚴重程度評估?

人工氣道建立技術(shù)及機械通氣?

心肺腦復蘇12ppt課件13鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要?！?。?3ppt課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在綜合治療中的地位血流動力學監(jiān)測與支持機械通氣腎臟替代鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜營養(yǎng)支持凝血與抗凝抗感染治療

?

重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

?

ICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。14ppt課件ICU中病人缺乏有效鎮(zhèn)靜Undersedation焦慮激惹血壓升高心動過速心律失常心肌缺血傷口裂開病人受傷15ppt課件鎮(zhèn)靜不足所帶來的問題?恐懼、焦慮、激惹?不愉快的回憶?意外拔管（氣管插管、胃管、CVC等）?護理量的增加?心血管負荷增加：血壓上升、心動過速?氧耗量增加16ppt課件躁動明顯增加感染發(fā)生率JaberSetal.Chest.2005;128:2749-275717ppt課件躁動明顯增加醫(yī)療意外發(fā)生率躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

18ppt課件ICU中實施麻醉樣鎮(zhèn)靜Oversedation定向力喪失保護反應喪失脫機延遲

褥瘡(壓傷)靜脈淤滯(血栓)肌肉萎縮LOS，醫(yī)藥費用19ppt課件鎮(zhèn)靜過度所帶來的問題?過遲拔管，機械通氣時間延長?ICU以及總住院時間延長?醫(yī)療費用增加?胃腸道功能受影響?某些并發(fā)癥如肺部感染等的危險性增加?鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測困難20ppt課件Over/under-sedationin69%ICUpats

CriticalCare,2000,4(S):S11021ppt課件適度而充分的鎮(zhèn)靜使病人舒適UndersedationOversedation適度個體化22ppt課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義?消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。?幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。?減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為(如掙扎)干擾治療，保護病人的生命安全。?降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)

23ppt課件適度而充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛解除焦慮鎮(zhèn)靜遺忘催眠代謝調(diào)理24ppt課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDE?Awakening

（神智）可喚醒?Breathing

主動呼吸?Coordination，Choice

合作抉擇能力?Deliriummonitoring/management

監(jiān)測并處理譫妄?EarlymobilityandExercise

早期活動與功能鍛煉適度（淺而有效）25ppt課件

清醒鎮(zhèn)靜

(Conscioussedation)?保留各種保護性反射?患者有能力維持呼吸道通暢?生理刺激有正常反應，語言呼喚有反應。26ppt課件

適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療需要

正確的評估27ppt課件?基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評估?鎮(zhèn)靜評估?譫妄的評估28ppt課件疼痛評估

疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。?語言評分法(verbalratingscale,VRS)?視覺模擬法(visualanaloguescale,VAS)?數(shù)字評分法(numericratingscale,NRS)?面部表情評分法(facespainscale,FPS)?術(shù)后疼痛評分法(Prince—Henry評分法)29ppt課件視覺模擬評分法(VAS)?VAS用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。?VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效、可靠方法。?視覺模擬評分法(VAS)不痛疼痛難忍

0

10030ppt課件

數(shù)字評分法(NRS)?NRS是一個從0～10的點狀標尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛程度。?其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。?數(shù)字疼痛評分尺012345678910不痛痛但可忍受疼痛難忍

31ppt課件疼痛評價尺32ppt課件疼痛評估的指南?應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)?病人主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的最可靠標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。(B級)?觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)33ppt課件ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,and

DeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUintICU成人患者疼痛、煩躁和譫妄處理臨床實踐指南

（SCCM年會，2012年2月，Houston）“iPAD指南”34ppt課件疼痛評估的指南?建議對所有ICU成人患者常規(guī)監(jiān)測疼痛(+1B)

?監(jiān)測內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷（除腦外傷外）患者最有效和可靠的行為疼痛尺度(B)

?

BPS(BehavioralPainScale)疼痛行為量表

?

CROP(Critical-Care-PainObservationTool)

重癥疼痛觀察工具

SCCM,iPAD指南(2012)35ppt課件疼痛行為量表(BPS)

ItemDescriptionScore

FacialRelaxed1ExpressionPartiallytightened(e.g.browlowering)

2

Fullytightened(e.g.eyelidclosing)3

Grimacting4UpperlimbNomovement1MovementsPartiallybent2Fullybentwithfingerflexion3Permanentlyretracted4ComplianceToleratingmovement1withCoughingbuttolerating2mechanicalventilationforthemostoftimeventilationFightingventilator3Unabletocontrolventilation4BPSscorerangesfrom3(nopain)to12(maximumpain)36ppt課件疼痛評估的指南?不提倡生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）單獨用于ICU疼痛評估(-2C)?提倡在此類患者，生命體征可用作為提示而開始進一步疼痛評估(+2C)

SCCM,iPAD指南(2012)37ppt課件?基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評估?鎮(zhèn)靜評估?譫妄的評估38ppt課件鎮(zhèn)靜評估

?鎮(zhèn)靜和躁動主觀評估?鎮(zhèn)靜的客觀評估39ppt課件鎮(zhèn)靜和躁動主觀評估的優(yōu)缺點?實施較為簡便?無須特殊儀器設備?成本低廉?培訓相對較為簡單?依賴于病人對外界刺激的反應?創(chuàng)傷病人有時難以施行?對于鎮(zhèn)靜程度較深以及應用肌松劑病人無法評價?容易受評判者的影響優(yōu)點缺點40ppt課件鎮(zhèn)靜和躁動主觀評估指標?Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsaysedationscale)?SAS評分(Sedationagitationscale)?MAAS評分(Motoractivityassessmentscale)?RASS評分(Richmondagitationsedationscale)?VICS評分(Vancouverinteractiveandcalmnessscale)?ATICE評分(Adaptationtointensivecareenvironment)?MSAT評分(Minnesotasedationassessmenttool)41ppt課件ScoreDefinition1

病人焦慮，激惹，或躁動不安2

病人合作，定向力良好，安靜3

病人能遵囑反應(活動)4睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應迅速5

睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應遲緩6熟睡，無任何反應Ramsay鎮(zhèn)靜評分Ramsayetal.BMJ.1974;2:656-659.充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級42ppt課件Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，

攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖可喚醒并能服從簡單指令，

但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘43ppt課件運動反應評價評分(MAAS)

分值狀態(tài)臨床癥狀

1無反應對傷害性刺激無反應2只對傷害性刺激有反應對身體的刺激開眼或皺眉或轉(zhuǎn)頭向刺激方向或移動肢體3對喚名或觸摸有反應開眼或皺眉或轉(zhuǎn)頭向刺激方向或在大聲喚名或被觸摸時移動肢體4安靜和合作無需外界刺激，患者能自發(fā)活動與有目的調(diào)整被單和衣服及能對指令應答5靜息和合作無需外界刺激，患者能自發(fā)活動和尋找被單或?qū)Ч芑虿簧w被服和衣服能對指令應答6激惹無需外界刺激，患者能試圖坐起或?qū)⒅w移出床外和不能可靠的指令應答7非常激惹無需外界刺激，患者試圖拔出氣管導管或輸液管或不停翻滾或攻擊醫(yī)護人員或試圖攀越床欄和不按指令平靜44ppt課件里士滿躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)

分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護人員有過激行為+2躁動頻繁的無目的的動作或人機對抗+1不安焦慮或緊張但動作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不完全警覺。但對呼喚有超過10秒持續(xù)清醒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應45ppt課件鎮(zhèn)靜客觀評估的優(yōu)缺點?對鎮(zhèn)靜程度較深以及應用肌松劑的患者尤為適合?不受評估者的主觀干擾?量化性更佳?容易受到ICU諸多因素的干擾?成本高?至今尚無共識認可優(yōu)點缺點46ppt課件鎮(zhèn)靜的客觀評估?腦電雙頻指數(shù)BispectralIndex(BIS)?心率變異系數(shù)?食道下段收縮性?腦電頻譜分析?腦電圖?聽覺誘發(fā)電位指數(shù)47ppt課件BIS簡介?BIS的應用最早出現(xiàn)于90年代初?1997年被美國FDA批準應用于麻醉深度的監(jiān)測和ICU病人鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測?是一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標。48ppt課件BIS值和鎮(zhèn)靜程度?85-100正常清醒?65-85鎮(zhèn)靜狀態(tài)?40-65全麻狀態(tài)?低于40大腦皮層處于抑制狀態(tài)49ppt課件BIS監(jiān)測的益處?減少鎮(zhèn)靜劑的應用?縮短清醒拔管時間?PACU留置時間縮短?和許多主觀評分（SAS評分）相關(guān)性好?只與鎮(zhèn)靜程度相關(guān)，和具體藥物無關(guān)50ppt課件BIS監(jiān)測的不足?容易受到干擾?肌電活動（EMG）?電極片的阻抗影響?ICU內(nèi)各種電氣?體溫?神經(jīng)系統(tǒng)本身的疾患對其有影響?在ICU的應用價值不如手術(shù)室中的價值51ppt課件BIS-XP降低肌電干擾？?新設計的BIS-XP電極主要目的在于減少額部肌肉活動對BIS值產(chǎn)生的不良干擾52ppt課件BIS監(jiān)測的注意點?額部清潔（去脂）要切實做好?電極安置妥當?SQI最好在80以上，EMG在50以下?讀取BIS值時應注意有沒有肌肉活動存在?及時更換電極53ppt課件BIS用于鎮(zhèn)靜評估的注意點?不應單獨依賴BIS評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，應將BIS與其它臨床體征結(jié)合起來而得出合適的判定?即便低BIS值時仍存在活動，可能提示鎮(zhèn)痛不足?干擾和信號質(zhì)量差可導致BIS值不準確?在ICU中的應用仍受到質(zhì)疑?當存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患時應仔細評估BIS的意義?自然睡眠周期可能影響鎮(zhèn)靜狀態(tài)54ppt課件目前對BIS的評價?在手術(shù)室全麻病人預測知曉發(fā)生有價值?有助于全麻術(shù)后病人早期拔管、轉(zhuǎn)出PACU?對于小兒危重病人鎮(zhèn)靜監(jiān)測有比較確切的幫助?成年危重病人的鎮(zhèn)靜監(jiān)測尚未達成共識?對腦損害程度、腦死亡評估有一定的價值55ppt課件鎮(zhèn)靜評估的指南?應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果(C級)?應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估(B級)?在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(E級)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)56ppt課件鎮(zhèn)靜評估的指南?成人ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度最可靠和有效的評估工具(B)

?

RASS(RichmondAgitation-SedationScale)

?

SAS(Sedation-AgitationScale)

?

不建議將腦功能客觀檢測作為監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的主要方法，用于非昏迷和非癱瘓的成人重癥患者，因這些方法不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)

SCCM,iPAD指南(2012)57ppt課件?基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評估?鎮(zhèn)靜評估?譫妄的評估58ppt課件譫妄的評估CAM-ICUICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)?精神狀態(tài)突然改變或起伏不定?注意力散漫?思維無序?意識程度變化(指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)59ppt課件譫妄評估的指南?應常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；?

CAM—ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法(B級)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)60ppt課件譫妄評估的指南?建議對ICU成人患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測(+1B)?高風險患者：嚴重sepsis、機械通氣…?最可靠和有效的ICU成人患者譫妄檢測手段(A)

?

CAM-ICU(ConfusionAssessmentMethodfortheICU)

?

ICDSC

(IntensiveCareDeliriumScreedingChecklist)SCCM,iPAD指南(2012)61ppt課件譫妄的評估ICDSC

項目評判標準1.意識變化水平（如果A或者B該期間暫中止評價）

A.無反應。評分:0分

B.對于加強和重復的刺激有反應。評分:0分

C.對于輕度或者中度刺激有反應。評分:1分

D.正常清醒。