病歷書寫的基本要求

病歷書寫的基本要求1、內(nèi)容應(yīng)真實、及時和完整。內(nèi)容的真實來源于認真而仔細的問診，全面而細致的體檢，辨正而客觀地分析，和正確而科學(xué)地判斷。2、格式要規(guī)范，描述要精練，用詞要恰當(dāng)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用外文；患者訴及的既往疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號；各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“／”或“－”；每張記錄紙均須完整填寫楣欄及頁碼；雙位以上數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字用漢字書寫；各項記錄應(yīng)注明年、月、日，如2003年7月6日下午3點8分，可記成2003-07-06，15：08；若書寫出現(xiàn)錯字或錯句，應(yīng)在錯字或錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。3、遵守病歷規(guī)范管理制度。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辯，并注明修改時間。實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷僅供實習(xí)時練習(xí)和培訓(xùn)使用，不能作為患者診療和法律仲裁的依據(jù)。完整病歷書寫的格式與內(nèi)容姓名：

性別：年齡：

籍貫：職業(yè)：婚姻：

民族：住址電話入院日期：

病史陳述者：可靠程度：主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴多于一項則按時間發(fā)生的先后順序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超過1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如白血病入院定期化療?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者患病后的全過程，包括疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：1．起病情況及患病的時間；2．主要癥狀特點；3．病因與誘因；4．病情的發(fā)展與演變；5．伴隨癥狀；6．診療經(jīng)過；7．病程中的一般情況。既往史：1、既往健康狀況；2、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史；3、預(yù)防接種史；4、手術(shù)、外傷史；5、中毒及輸血史；6、過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)核病史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便、有無黃疽皮膚搔癢史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、尿路不暢、乳糜尿等，有無夜尿增多以及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血點，有無鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。運動骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關(guān)節(jié)畸形、有無脊柱畸形，運動障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、共濟失調(diào)、抽搐，有無肢體痙攣，肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。個人史：1、出生地及居留地；2、工作性質(zhì)及有無毒物接觸史；3、煙酒嗜好史（有煙酒嗜好者應(yīng)記錄其具體情況）；4、有否冶游史。婚姻史：。間隔（天數(shù)）行經(jīng)（天數(shù)）月經(jīng)及生育史：

初潮年齡－－―――－－月經(jīng)時間（或絕經(jīng)期年齡間隔（天數(shù)）行經(jīng)（天數(shù)）并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。并記錄計劃生育措施。（對婦產(chǎn)科病人，應(yīng)按其?？埔笥浭鲋＜易迨罚杭易逯杏袩o同類病人；直系親屬健康狀況；已故直系親屬的死亡原因；有無遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運動障礙及精神病等。體格檢查體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（潔晰、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點或丘斑疹，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位（頸部頜下、耳后、鎖骨上凹、腋下、肘部及腹股溝部等），數(shù)量、大小、硬度、活動度及有無粘連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛，瘺管或疤痕。頭部及其器官：頭顱：有無畸形、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布），有無癬、疤痕。眼：眉毛（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、兩側(cè)是否等大，等圓），對光反應(yīng)如何及。鼻淚管是否通暢。耳：耳廓形狀、外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛等。鼻：有無畸形、中膈偏曲或穿孔、有無鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通氣不順暢、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等?？谇唬汉魵鈿馕叮诖剑伾?、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）。齒齦：（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌：形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮或震顫、伸舌居中或偏斜）?？谇徽衬?；有無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射；有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。喉：發(fā)音情況。頸部：是否對稱，有無抵抗強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張。氣管位置是否居中。甲狀腺（大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音）。胸部：胸廓：是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等）。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。肺臟：望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動度（兩側(cè)對比是否對稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。觸診：語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強度（減低、增強、消失）、有無干濕性羅音，語音傳導(dǎo)異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟：望診：心前區(qū)是否有異常搏動及隆起，心尖搏動位置和特點（范圍、強度）。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置（最強點），有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。如圖示：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距正中線厘米。聽診：心率、心律、心音（增強、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）。雜音的部位、性質(zhì)、心動期間的傳導(dǎo)方向何處最響、強度。心包摩擦音、心律不齊時應(yīng)比較心率和脈率。血管：撓動脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙），奇脈、左右，撓動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細血管搏動征，射槍音、水沖脈、動脈異常搏動，Duroziez氏征（杜、羅氏征）。腹部：望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與其血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時）。觸診：腹部柔軟、緊張、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位及程度），拒按或喜按，有無移動性濁音，包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。肝臟：大?。ㄓ胰~可在右鎖骨中線上，從肋緣至肝下緣之距離（以厘米cm表示之）、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)，如有腹水捫診不滿意時，可用浮沉法探知其大小。膽囊：可否觸及大小、形態(tài)、壓痛。脾臟：可否觸及其大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，應(yīng)以圖示，并記錄以下三條線；第一AB線是左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二線是AC線，是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖（最遠的邊緣）之距離；第三線是DE，是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離，脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負數(shù)，尚需注意其硬度、表面光滑度及觸痛等。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。膀胱：膨脹者記其上界，輸尿管有無壓痛點。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間計、下界以厘米計），有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛），或肛門鏡檢查。外生殖器：根據(jù)病情需要檢查。脊柱：有無畸形，如側(cè)突、前突、后突、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形，如杵狀指，指或趾畸形，四肢肌力、肌張力如何？有無壓痛、有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼、活動度如何？有無畸形（強直），下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：淺反射（腹壁反射、跖反射、提睪反射）

深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射）病理反射：Hoffmonn氏征、Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征。腦膜刺激征：頸項強直、Kemig氏征、Brudzinski征。Lasaque氏征?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫?？茩z查。主要記錄與本專科有關(guān)的體征，前面體格檢查相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫，只寫“見ⅹⅹ專科情況”。實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期。1、血、尿、糞三大常規(guī)及其他實驗室檢查結(jié)果。2、各?？茖２〖案鞣N術(shù)前常規(guī)檢查項目等3、如果系其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱及檢查日期。病歷摘要簡明扼要、高度概括病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以300～500為宜?；緝?nèi)容:（1）患者姓名,性別,年齡,職業(yè)。（2）主訴及入院時間和方式。（3）現(xiàn)病史概括（包括主要癥狀特點，疾病發(fā)展經(jīng)過，有鑒別意義的陰性癥狀。（4）簡介既往史、個人史、家族史（無特殊）。（5）主要體征項目應(yīng)該有生命征，心、肺、腹部檢查中的望、觸、扣、聽診內(nèi)容，全部陽性體征及有重要鑒別意義的陰性體征）。（6）實驗室檢查及器械檢查主要