社區(qū)結(jié)核病病例管理

社區(qū)結(jié)核病病例管理第1頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核分枝桿菌傳染途徑：空氣咳嗽噴嚏交談唱歌包含有結(jié)核分枝桿菌的微小粒子可飄浮於空氣中長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)第2頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核病的歷史新石器時(shí)代(公元前10000～5000年)人的頸椎骨化石(1904年在德國(guó)出土)，有結(jié)核病變金字塔時(shí)期埃及24王朝的木乃伊中,發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病公元前300年Aristotle提出結(jié)核病具有傳染性17世紀(jì)結(jié)核病在歐洲猖獗蔓延18世紀(jì)中葉，英國(guó)倫敦的結(jié)核病死亡率高達(dá)900/10萬(wàn)第3頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核病的歷史17～18世紀(jì)歐洲國(guó)家法律規(guī)定在病人死亡后,其接觸物品應(yīng)予焚燒1869年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明結(jié)核病的傳染性1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病原1887年英國(guó)開(kāi)設(shè)結(jié)核病院1897年提出結(jié)核病的飛沫傳染學(xué)說(shuō)第4頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)俄羅斯1%印度尼西亞10%孟加拉4%巴基斯坦4%尼日利亞3%菲律賓s3%南非2%中國(guó)15%印度30%其他國(guó)家28%第5頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月估算2005年全球結(jié)核病人新發(fā)結(jié)核病880萬(wàn)人

(740萬(wàn)在亞洲及次撒哈拉非洲)結(jié)核病死亡160萬(wàn)人

(19.5萬(wàn)病人合并HIV)

近年來(lái)結(jié)核病患病率和死亡率全球性下降,2005年在6個(gè)WHO地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率趨于穩(wěn)定或下降,但新病人總數(shù)仍然輕度增加,非洲、中東和東南亞地區(qū)的病人負(fù)擔(dān)仍在加大。第6頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響結(jié)核病控制的因素DOTS(直接面視下的短程化療)；全球范圍的耐藥結(jié)核病播散；與HIV的共同感染；流動(dòng)人口中的結(jié)核病；針對(duì)結(jié)核病的新特異性藥物；比BCG有效的新疫苗第7頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DOTS策略的推行

2005年全球212個(gè)國(guó)家中，187個(gè)國(guó)家實(shí)施DOTS策略，占全球人口的89%。第8頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球DOTS目標(biāo)

（

2005年）新涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)完成

70%62%

（中國(guó)的貢獻(xiàn)為40%）新涂陽(yáng)病人治愈率指標(biāo)完成

85%77%第9頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球DOTS策略的實(shí)施(89%人口)未實(shí)施DOTSDOTS10%-90%人口DOTS>90%人口DOTS<10%人口無(wú)報(bào)告低發(fā)病率，無(wú)DOTS第10頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年結(jié)核病人報(bào)告情況199個(gè)國(guó)家（全球人口之99.9%）報(bào)告510萬(wàn)結(jié)核病例（新病人或復(fù)發(fā)），其中DOTS地區(qū)報(bào)告490萬(wàn)報(bào)告240萬(wàn)新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人其中DOTS地區(qū)報(bào)告230萬(wàn)2004年210萬(wàn)病人接受治療第11頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)新涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)率第12頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PPM-DOTS私人診所和醫(yī)院納入國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃（包括診斷、治療、報(bào)告和登記）建立私人診所、醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)相結(jié)合的結(jié)核病控制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院痰檢質(zhì)量控制，納入NTP網(wǎng)絡(luò)完善結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第13頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療時(shí)代前結(jié)核病的治療19世紀(jì)療養(yǎng)法1882年人工氣胸1911年胸廓成形術(shù)1933年人工氣腹法1937年萎陷療法1940年肺切除術(shù)第14頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)1944年鏈霉素1946年對(duì)氨基水楊酸、結(jié)核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平第15頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短程化療的有效性

20世紀(jì)70～80年代英國(guó)W·Fox教授首創(chuàng)短程化療研究，先后進(jìn)行了五次短化研究，設(shè)計(jì)了26套短程化療方案，將傳統(tǒng)的長(zhǎng)程化療療程18～24個(gè)月縮短至6～9個(gè)月。6個(gè)月短程化療方案療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到97%以上，停止化療后隨訪2年細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率在3%以下。

第16頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療前后結(jié)核桿菌的定量分析1976年Yeager報(bào)告對(duì)痰菌陽(yáng)性病人在化療前后做結(jié)核桿菌培養(yǎng)的定量分析化療前每ml細(xì)菌數(shù)106～107化療2周后減少至5％化療4周減少至0.25％,化療后結(jié)核桿菌呈對(duì)數(shù)減少以至消失，降低了傳染性。第17頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短程化療的機(jī)理

利福平殺菌作用啟動(dòng)速度快，特別是對(duì)短暫生長(zhǎng)繁殖的半靜止菌群的高效殺菌作用吡嗪酰胺對(duì)偏酸性環(huán)境中（如巨噬細(xì)胞內(nèi)）結(jié)核菌的特殊滅菌作用含有利福平和吡嗪酰胺的化療方案可縮短療程。這是短程化療方案之所以能使療程縮短為6個(gè)月的主要根據(jù)。

第18頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短程化療的兩階段治療

痰涂片陽(yáng)性病人，反映病變中A類菌群的大量繁殖，在化療開(kāi)始階段，要用強(qiáng)有力的化療方案，采用兩種或兩種以上的殺菌藥，在2個(gè)月內(nèi)殺滅大量繁殖的結(jié)核菌群，稱為療程的強(qiáng)化階段。強(qiáng)化階段治療后，仍殘留少數(shù)代謝低下或半靜止的菌群，必須有足夠長(zhǎng)的化療時(shí)間來(lái)消滅這部分“頑固”結(jié)核菌，以防止復(fù)發(fā)，為療程的繼續(xù)治療階段，可采用利福平和異煙肼，總療程6個(gè)月。第19頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每日用藥和間歇用藥把一定濃度的抗結(jié)核藥物加入含有結(jié)核菌的培養(yǎng)基，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，把藥物濾去，定時(shí)作活菌計(jì)數(shù)觀察結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖。鏈霉素和利福平在接觸六小時(shí)后，分別有8～10天和2～3天的延緩生長(zhǎng)期。異煙肼、乙硫異煙肼、乙胺丁醇等需接觸24小時(shí)，可有5～10天延緩生長(zhǎng)期。結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期為間歇療法提供依據(jù)。間歇用藥時(shí)，藥物的劑量也需要加大。第20頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物頓服的機(jī)理

Gangadharam在異煙肼研究中，發(fā)現(xiàn)下列因素與治療效果有關(guān)：（1）異煙肼服后六小時(shí)活性異煙肼的血清濃度；（2）血清濃度維持在0.2微克/毫升以上的時(shí)間；（3）高峰血濃度的數(shù)值；（4）血清濃度維持在1微克/毫升以上的時(shí)間；（5）血清濃度在0.2微克/毫升以上的曲線所包括的面積，即血清濃度與時(shí)間的乘積。

高峰血濃度的數(shù)值與治療效果的關(guān)系最密切

第21頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每日劑量一次服用能達(dá)到較高的高峰血濃度，而分次服用只是在不同時(shí)間維持血清一般濃度?？菇Y(jié)核藥物如異煙肼，利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等一般都以日劑量一次應(yīng)用，以便提高高峰血濃度的數(shù)值，提高藥物的治療作用。第22頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1991-2004年中國(guó)涂陽(yáng)病人治愈率%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19911992199319941995199619971998199920002001200220032004年份治愈率%第23頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO遏制結(jié)核病戰(zhàn)略

(TheStopTBStrategy)

遠(yuǎn)景一個(gè)沒(méi)有結(jié)核病的世界總體目標(biāo)到2015年大幅度降低全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)（MDG）以及控制結(jié)核伙伴目標(biāo)目的實(shí)現(xiàn)對(duì)高質(zhì)量的診斷以及以病人為中心的治療的普遍可及減少由結(jié)核病給人類帶來(lái)的痛苦和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)保護(hù)貧困和脆弱人群遠(yuǎn)離結(jié)核病，減少結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染和耐藥結(jié)核病支持開(kāi)發(fā)新手段和新方法，并使之及時(shí)、有效地應(yīng)用第24頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具體目標(biāo)到2015年使結(jié)核發(fā)病率停止上升趨勢(shì)并逐步下降與千年發(fā)展目標(biāo)相關(guān)并由控制結(jié)核伙伴關(guān)系通過(guò)的的具體目標(biāo)：到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽(yáng)結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基線上降低50%的結(jié)核病患病率和死亡率到2050年:消除作為公共衛(wèi)生問(wèn)題的結(jié)核病(每100萬(wàn)人口中1個(gè)病人)第25頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遏制結(jié)核病戰(zhàn)略的組成1.高質(zhì)量的DOTS擴(kuò)展和提升2.應(yīng)對(duì)結(jié)核/艾滋病毒,耐多藥結(jié)核和其他挑戰(zhàn)3.為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)作貢獻(xiàn)4.結(jié)合所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者公立-公立、公立-私立合作的措施5.動(dòng)員結(jié)核病人和社區(qū)的力量6.促進(jìn)科學(xué)研究第26頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.高質(zhì)量的DOTS擴(kuò)展和提升政府承諾體現(xiàn)在增長(zhǎng)的、持續(xù)的資金投入采用質(zhì)量保證的細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人督導(dǎo)下的、采取病人支持措施的標(biāo)準(zhǔn)化治療有效的藥物供應(yīng)和管理系統(tǒng)監(jiān)控和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，及對(duì)效果的評(píng)價(jià)第27頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.應(yīng)對(duì)結(jié)核/艾滋病毒,耐多藥結(jié)核和其他挑戰(zhàn)開(kāi)展結(jié)核病和艾滋病防治合作活動(dòng)預(yù)防和控制耐多藥結(jié)核病關(guān)注監(jiān)獄、難民和其他高危人群和特殊場(chǎng)所第28頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DOTS-PLUS策略1、政府承諾2、通過(guò)質(zhì)量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)(DST)診斷MDR-TB3、在正確管理下，利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案4、確保不間斷供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物5、制訂適合DOST-PLUS規(guī)劃的登記和報(bào)告系統(tǒng)第29頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

要素3

正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定

合理MDR-TB治療方案（續(xù)）

正確的治療方案至少含4種有效化療藥物的標(biāo)準(zhǔn)化療方案或個(gè)體化方案抗結(jié)核藥物注射劑的足量使用(不少于6個(gè)月)足夠的療程(不少于18月，通常為18–24個(gè)月)第30頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物SMKMCMAMK喹諾酮類藥物CPX環(huán)丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星

二線抗生素療效不確切的藥物PAS對(duì)氨水楊酸鈉CS環(huán)絲氨酸Eto乙硫異煙胺/Pto丙硫異煙胺未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)藥物的層次:第31頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防止耐多藥結(jié)核病

并重于治療及管理耐藥性產(chǎn)生已經(jīng)成為傳染病控制的主要問(wèn)題主要是治療不當(dāng)而導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病要采取有力措施并重于傳染性肺結(jié)核病人的治療及管理，減少和防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生要采用敏感藥物和與之相關(guān)的監(jiān)測(cè)措施由于大量耐藥結(jié)核病人的存在，需要有力的藥物才能最終根除耐藥結(jié)核病第32頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)作貢獻(xiàn)積極參與到完善系統(tǒng)范圍的政策、人力資源、財(cái)務(wù)管理、服務(wù)提供和信息系統(tǒng)的努力當(dāng)中分享包括肺部健康實(shí)用措施在內(nèi)的加強(qiáng)系統(tǒng)的革新經(jīng)驗(yàn)吸納其他領(lǐng)域的革新經(jīng)驗(yàn)第33頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.結(jié)合所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者公立-公立、公立-私立合作的措施結(jié)核病關(guān)懷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)5.動(dòng)員結(jié)核病人和社區(qū)的力量鼓動(dòng)、溝通和社會(huì)動(dòng)員社區(qū)在結(jié)核病關(guān)懷方面的參與允許病人開(kāi)展結(jié)核病關(guān)懷6.促進(jìn)科學(xué)研究基于規(guī)劃的實(shí)施性研究新型診斷方法、藥物和疫苗的研發(fā)第34頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第35頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核病預(yù)防、檢測(cè)和治療需要

新的方法現(xiàn)有的抗結(jié)核藥已經(jīng)使用了40多年，療程需要6～9個(gè)月。服藥不連續(xù)或無(wú)規(guī)律會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥性。目前最常使用的診斷技術(shù)方法已有100余年歷史，其敏感性低（尤其是在有HIV共同感染時(shí)），也不能用于指示藥敏。目前使用的疫苗也已經(jīng)有85年以上的歷史，且只能為嬰兒提供有限的保護(hù)，對(duì)兒童期以外的人群幾乎沒(méi)有什么保護(hù)作用。第36頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月加快開(kāi)發(fā)新的技術(shù)方法

《全球控制結(jié)核計(jì)劃（2006~2015）》（簡(jiǎn)稱“全球計(jì)劃”）估計(jì)，有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法和8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開(kāi)發(fā)到臨床試驗(yàn)第37頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新抗結(jié)核病藥物的研究與開(kāi)發(fā)的目標(biāo)1、近期目標(biāo)采用4個(gè)月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。

2、中期目標(biāo)由現(xiàn)在正處于開(kāi)發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個(gè)月療程的治療方案。3、長(zhǎng)期目標(biāo)探索2個(gè)星期療程的治療方案，采用專門(mén)針對(duì)耐藥性的藥物組成的新藥組合。第38頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新抗結(jié)核病藥物的研究與開(kāi)發(fā)

全球結(jié)核病(TB)藥物研究與開(kāi)發(fā)聯(lián)盟已經(jīng)開(kāi)始對(duì)新抗結(jié)核藥物的一系列研究工作。1、加速新一代抗結(jié)核藥物的研究與開(kāi)發(fā)新抗結(jié)核藥物的研究和開(kāi)發(fā)旨在縮短結(jié)核病的療程;對(duì)敏感和耐藥性結(jié)核病都有效；可與HIV/AIDS藥物兼容；可用于潛伏性結(jié)核病的治療。2、新一代抗結(jié)核藥物的研究與開(kāi)發(fā)的原則要遵循三個(gè)原則（3A原則），即價(jià)格便宜，供應(yīng)充足，使用廣泛。第39頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新抗結(jié)核病藥物的研究與開(kāi)發(fā)

3、莫西沙星（Moxifloxacin）氟喹諾酮類抗菌素有很強(qiáng)的抗結(jié)核桿菌活性，臨床前實(shí)驗(yàn)表明MRZ組合可能把療程縮短到4個(gè)月，臨床使用超過(guò)６千萬(wàn)人次，安全性好，已開(kāi)始進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)以評(píng)估莫西沙星對(duì)成年肺結(jié)核涂陽(yáng)病人的療效。4、硝基咪唑（PA-824，leadnitroimidazole）將于近期進(jìn)入第二階段臨床試驗(yàn)，具有很強(qiáng)殺菌活性，對(duì)藥物敏感和耐藥性結(jié)核病均有效，特別是對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌群體有效，可以縮短療程，已開(kāi)始I期臨床實(shí)驗(yàn)，預(yù)計(jì)于2008年夏開(kāi)始Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)，2009年冬至2010年開(kāi)始Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)，預(yù)計(jì)于2013年申請(qǐng)藥物審批。 第40頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核新藥

臨床試驗(yàn)加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基雙氫咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯類PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)臨床試驗(yàn)前雙哌啶（雙六氫吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制劑SynthaseInhibitor(FAS200313),轉(zhuǎn)移酶I抑制劑TranslocaseIInhibitors研究中硝基咪唑類似物計(jì)劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio第41頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新診斷技術(shù)方法

參比實(shí)驗(yàn)室液體培養(yǎng)系統(tǒng)和DST,Speciation試驗(yàn),基于噬菌體的

DST,手動(dòng)NAAT,自動(dòng)

NAAT,尿液核酸擴(kuò)增基層實(shí)驗(yàn)室一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標(biāo)本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴(kuò)增技術(shù)衛(wèi)生站尿液抗原檢測(cè),抗體檢測(cè)試驗(yàn)第42頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室快速診斷

對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行原位雜交（MAC-FISH）1小時(shí)內(nèi)查出結(jié)核菌，敏感性和特異性都大幅度提高；檢測(cè)痰標(biāo)本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果，方法簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉；環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；全自動(dòng)化的分子燈塔法進(jìn)行結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。

第43頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疫苗

理想疫苗的要求：安全經(jīng)濟(jì)；不影響PPD用于診斷；有保護(hù)性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并能引起免疫記憶；單次小劑量的應(yīng)用有保護(hù)性；能納入計(jì)劃免疫，不干擾其它疫苗的保護(hù)性未來(lái)可得的疫苗：修飾的BCG、抑制相關(guān)基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及DNA疫苗第44頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疫苗的研究進(jìn)展

四種結(jié)核病疫苗經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室的研究，顯示出較好的免疫保護(hù)作用:

蛋白或融合蛋白；病毒載體運(yùn)載的疫苗；重組的卡介苗;

結(jié)核桿菌的缺陷株或減毒株。

第45頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疫苗的研究進(jìn)展

有兩種疫苗顯示出良好的應(yīng)用前景。融合蛋白M72[Mtb72]，已完成臨床實(shí)驗(yàn)，在動(dòng)物體內(nèi)顯示出了保護(hù)效率，并且當(dāng)與卡介苗同時(shí)使用時(shí)，能夠提高豚鼠50%的生存率。表達(dá)結(jié)核抗原85的牛痘苗病毒，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)顯示對(duì)鼠和豚鼠有保護(hù)效率，并且在非洲的兩個(gè)地區(qū)的前期臨床研究中都顯示出對(duì)人有良好的保護(hù)效率。第46頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)結(jié)核病病例管理（試用）中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)

第47頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)結(jié)核病病例管理初診流程圖第48頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)結(jié)核病病例管理隨訪流程圖第49頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一部分社區(qū)結(jié)核病病例管理辦法在本規(guī)范中，我們根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了社區(qū)醫(yī)生在對(duì)居民進(jìn)行結(jié)核病篩查或隨訪肺結(jié)核患者時(shí)的工作流程，具體步驟如下。說(shuō)明：在結(jié)核病社區(qū)病例管理流程圖中以不同的顏色表示病情的緊急程度，綠色表示無(wú)結(jié)核病或結(jié)核病患者病情平穩(wěn)，無(wú)異常；黃色表示有異常，需要密切觀察，但無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診；紅色表示結(jié)核病患者病情較危急，需緊急轉(zhuǎn)診。第50頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一章社區(qū)結(jié)核病病例管理初診流程圖說(shuō)明第一節(jié)評(píng)估對(duì)就診患者的危險(xiǎn)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估，若存在危險(xiǎn)指征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。一、危險(xiǎn)癥狀和體征看：是否有意識(shí)改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？問(wèn)：是否有如下癥狀？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現(xiàn)少尿或無(wú)尿？是否有嚴(yán)重的皮疹？第51頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀或體征時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。說(shuō)明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小時(shí)內(nèi)咯血量>500ml；結(jié)核病患者出現(xiàn)大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現(xiàn)胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等癥狀不排除自發(fā)性氣胸導(dǎo)致休克癥狀、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償?shù)目赡?；出現(xiàn)意識(shí)障礙、少尿、無(wú)尿、嚴(yán)重皮疹等不排除嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的可能。出現(xiàn)其他不能處理的危險(xiǎn)情況，也須在緊急處理后，立即轉(zhuǎn)診。第52頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、無(wú)危及生命情況患者評(píng)估步驟詢問(wèn)是否曾在專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確診過(guò)結(jié)核病?

確診時(shí)間和開(kāi)始服藥時(shí)間?

服藥期間是否中斷過(guò)治療?

中斷多長(zhǎng)時(shí)間？詢問(wèn)患者基本信息：病歷號(hào)、姓名、年齡、就診日期、家庭情況等。詢問(wèn)患者近期是否有如下癥狀和體征咳嗽、咳痰、痰中帶血絲發(fā)熱、乏力、周身不適、困倦、食欲缺乏、消瘦、盜汗等詢問(wèn)已經(jīng)服用結(jié)核病化療藥物的患者近期是否有如下癥狀和體征惡心、厭食、腹脹、腹痛、腹瀉、視/聽(tīng)力下降、頭痛、頭暈、失眠、皮膚瘙癢、出血不止、關(guān)節(jié)痛等及持續(xù)時(shí)間。第53頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月詢問(wèn)患者是否并存其它的臨床情況及用藥史糖尿病、HIV感染、先天性免疫缺陷及其它影響免疫功能的疾病及控制情況；是否使用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，其療程及劑量。生活習(xí)慣飲食、體育鍛煉、睡眠、吸煙、飲酒、心理狀態(tài)；第54頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月記錄如下輔助檢查（若兩周內(nèi)在其他醫(yī)院進(jìn)行過(guò)相應(yīng)檢查可直接記錄結(jié)果）痰涂片

X線胸片痰培養(yǎng)肝功能其他相關(guān)的檢查的項(xiàng)目，如血沉(ESR)等進(jìn)行一般體格檢查：身高（第一次就診時(shí)檢查）、體重、心率、脈搏、呼吸。說(shuō)明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)檢查條件，可建議患者到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。詢問(wèn)并檢查有無(wú)其他疾病若患者同時(shí)患有其他疾病，按照有關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行相應(yīng)的處理。第55頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月初診流程圖說(shuō)明第二節(jié)分類

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，對(duì)于首次前來(lái)就診的患者，一定要首先明確其是否經(jīng)專業(yè)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診斷過(guò)患有結(jié)核病，對(duì)于曾經(jīng)被診斷為結(jié)核病的患者要根據(jù)其是否治愈以及服藥情況等進(jìn)行相應(yīng)的分類處理。首先，對(duì)于初次前來(lái)就診的患者可分為兩大類:

既往無(wú)結(jié)核病既往有結(jié)核病第56頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、既往無(wú)結(jié)核病1、癥狀體征無(wú)異常2、疑似結(jié)核病病人咳嗽、咳痰≥2周咯血或血痰；其他，如：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。二、既往有結(jié)核病1、已完成治療分類同既往無(wú)結(jié)核病患者。第57頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、未完成治療2.1無(wú)中斷治療2.1.1無(wú)藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥患者一般情況良好、無(wú)藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥的有關(guān)癥狀和體征。2.1.2出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺(jué)損害等。2、1、3出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現(xiàn)肺外結(jié)核或原有并發(fā)癥加重，社區(qū)無(wú)法處理，需要住院治療等。2.2中斷治療2.2.1中斷時(shí)間<2周2.2.2中斷時(shí)間為2-8周治療時(shí)間<1月治療時(shí)間≥1月第58頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月初診流程圖說(shuō)明第三節(jié)處理

對(duì)于不同的就診者，應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理。需要轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診;無(wú)需轉(zhuǎn)診的患者，對(duì)于無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的，繼續(xù)其化療方案，督導(dǎo)患者定期服藥；對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)或者并發(fā)癥的患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的程度不同分別進(jìn)行處理，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)針對(duì)每位就診者的具體情況，進(jìn)行生活方式、基礎(chǔ)疾病控制、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用的指導(dǎo)和咨詢。第59頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、根據(jù)分類結(jié)果選擇1、既往無(wú)結(jié)核病且癥狀體征無(wú)異常健康教育，生活方式指導(dǎo)。2、既往無(wú)結(jié)核病疑似為肺結(jié)核病患者填寫(xiě)甲、乙類傳染病報(bào)告卡；轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診后一周內(nèi)隨訪。3、既往有結(jié)核病已治愈者處理同既往無(wú)結(jié)核病患者。4、既往有結(jié)核病未治愈但無(wú)中斷治療的患者根據(jù)檢查結(jié)果，確認(rèn)患者是否有藥物不良反應(yīng)、是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。第60頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月若以上均無(wú)，則繼續(xù)目前化療方案，督導(dǎo)患者按時(shí)服藥。若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，對(duì)于輕微的藥物不良反應(yīng)，則對(duì)癥處理，維持目前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥。若二周后患者癥狀或體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪；對(duì)于嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。若出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)于輕度的，則對(duì)癥處理，繼續(xù)目前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥，若二周后患者癥狀或體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。對(duì)于重度的，則立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫，轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。第61頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、既往有結(jié)核病未治愈且有中斷治療者

根據(jù)患者的確診時(shí)間、治療時(shí)間和中斷時(shí)間的不同以及不良反應(yīng)和并發(fā)癥的情況來(lái)決定其處理若中斷時(shí)間<2周，繼續(xù)原來(lái)的化療方案，對(duì)于藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理同上。若中斷時(shí)間為2-8周，治療時(shí)間<1月，則需要重新開(kāi)始原來(lái)的化療方案，對(duì)于藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理同上。若中斷時(shí)間為2-8周，治療時(shí)間≥1月，則立即轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時(shí)，在上報(bào)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫的同時(shí)，可征求其相關(guān)處理意見(jiàn)，確?；颊甙踩⒓皶r(shí)轉(zhuǎn)診。如果同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀或體征，以最嚴(yán)重情況的處理原則為準(zhǔn)。第62頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、對(duì)所有的肺結(jié)核病患者1、對(duì)于不需要轉(zhuǎn)診的,要確定其社區(qū)管理方式。中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南中介紹了四種管理方式、分別為全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥。結(jié)合目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作特點(diǎn)，建議社區(qū)采取以下分類管理：1.1全程督導(dǎo)：在病人治療全過(guò)程中，每次服藥均在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治人員的直接面視下進(jìn)行，藥品由社區(qū)醫(yī)生保管。建議所有患者均采用此種管理方式。在確定此類患者的督導(dǎo)用藥時(shí)間和地點(diǎn)時(shí)，要盡量方便患者，患者可在機(jī)構(gòu)門(mén)診或者家中接受治療，在家中治療的患者，由社區(qū)醫(yī)生定時(shí)送藥到家，看著患者服藥到口。第63頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.2強(qiáng)化期督導(dǎo)：在強(qiáng)化期進(jìn)行由社區(qū)醫(yī)生直接面視下的治療，方法同全程督導(dǎo)。繼續(xù)期采用全程管理。在條件不允許的情況下，初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病人可采用該管理方式。第64頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、3全程管理指在治療過(guò)程中培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員,由家庭成員對(duì)其進(jìn)行督導(dǎo),在治療全程中，通過(guò)對(duì)患者：健康教育、定期門(mén)診取藥、家庭訪視、核查剩余藥品量、復(fù)核患者服藥情況、尿液抽檢，誤期（未復(fù)診、取藥）等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥，分述如下：1、3、1做好患者的健康教育，內(nèi)容包括解釋病情、介紹治療方案、規(guī)則用藥的重要性等；培訓(xùn)患者及其家屬，要求能識(shí)別抗結(jié)核藥物，了解其常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。1、3、2定期門(mén)診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，每2周取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時(shí)采取措施，如通過(guò)電話，家庭訪視等方式及時(shí)追回患者。并加強(qiáng)教育，說(shuō)服患者堅(jiān)持按時(shí)治療。對(duì)誤期者要求在3天內(nèi)追回。第65頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、3全程管理（2）1、3、3每次服藥后由患者或其家屬填寫(xiě)《肺結(jié)核患者治療記錄卡》。1、3、4定期家訪，社區(qū)醫(yī)生兩周對(duì)其家訪1次。通過(guò)詢問(wèn)患者或家屬、查看《肺結(jié)核患者治療記錄卡》、核查剩余藥品量等監(jiān)督患者服藥情況。按照上述原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行管理，具體管理方式由社區(qū)醫(yī)生與患者協(xié)商決定。第66頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、進(jìn)行增加患者依從性，提高患者治愈信心的健康教育。告訴患者結(jié)核病是可以治好的，要樹(shù)立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。按醫(yī)生規(guī)定的治療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵，只要接受正規(guī)治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不規(guī)范或間斷治療，很容易產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對(duì)家人和周?chē)巳涸斐蓚魅荆虼艘凑蔗t(yī)生規(guī)定的方法進(jìn)行治療。服藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生處理，不要自行停藥。結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對(duì)身邊的人大聲說(shuō)話、咳嗽、不要隨地吐痰。第67頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)告訴患者生活方式的調(diào)整、積極控制某些基礎(chǔ)疾病可降低結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)化療的效果。

根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在下次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。4、告訴患者如有下列異常須立即與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)就診：咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽(tīng)力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關(guān)節(jié)痛、持續(xù)低熱盜汗消瘦第68頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、提醒患者化療過(guò)程中相關(guān)檢查的內(nèi)容和時(shí)間在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治患者加第8個(gè)月），要按期查痰。其它有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其檢查時(shí)間。下次督導(dǎo)的時(shí)間。6、對(duì)建議轉(zhuǎn)診的患者，要在一周內(nèi)主動(dòng)詢問(wèn)患者到上級(jí)醫(yī)院就診的情況。7、填寫(xiě)相應(yīng)的表格若發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者或者既往被確診為結(jié)核病的患者，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單及結(jié)核病初診患者登記表。對(duì)于轉(zhuǎn)診下來(lái)的患者填寫(xiě)基本情況表,確定管理方式，建立健康檔案，并填寫(xiě)結(jié)核病患者治療反饋單。填寫(xiě)結(jié)核病患者年檢表（管理前）。填寫(xiě)結(jié)核病患者隨訪表（每月）。第69頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二章社區(qū)結(jié)核病病例管理隨訪流程圖說(shuō)明第一節(jié)評(píng)估在結(jié)核病患者的管理過(guò)程中，應(yīng)對(duì)其危險(xiǎn)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估，若存在危險(xiǎn)指征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。一、危險(xiǎn)癥狀和體征1、看：患者是否有意識(shí)改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？

2、問(wèn)：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現(xiàn)少尿或無(wú)尿？是否有嚴(yán)重的皮疹？第70頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀或體征時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。

說(shuō)明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小時(shí)內(nèi)咯血量>500ml；結(jié)核病患者出現(xiàn)大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現(xiàn)胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等癥狀不排除自發(fā)性氣胸導(dǎo)致休克癥狀、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償?shù)目赡?；出現(xiàn)意識(shí)障礙、少尿、無(wú)尿、嚴(yán)重皮疹等不排除嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的可能。出現(xiàn)其他不能處理的危險(xiǎn)情況，也須在緊急處理后，立即轉(zhuǎn)診。第71頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪流程圖說(shuō)明第二節(jié)分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，結(jié)核病病例日常管理的重點(diǎn)應(yīng)放在督促患者定期服藥、定期復(fù)查上。無(wú)論結(jié)核病患者采取的是哪一種社區(qū)管理方式，社區(qū)醫(yī)生在每次隨訪的過(guò)程中，除健康教育、行為方式的干預(yù)以外，要密切注意患者的藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥，根據(jù)患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的情況，將患者分為無(wú)藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)并發(fā)癥三種情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。1、無(wú)藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥患者一般情況良好、無(wú)藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥的有關(guān)癥狀和體征。2、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺(jué)損害等。第72頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、出現(xiàn)并發(fā)癥

輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現(xiàn)肺外結(jié)核或原有并發(fā)癥加重，社區(qū)無(wú)法處理，需要住院治療等。第73頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪流程圖說(shuō)明第三節(jié)處理一、根據(jù)分類結(jié)果選擇1、無(wú)藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥維持目前化療方案；督導(dǎo)患者按時(shí)服藥。2、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)輕微的藥物不良反應(yīng)，如：食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。對(duì)癥處理；維持目前化療方案；繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，如：皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺(jué)損害等。立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫；轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。第74頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少量咯血、輕度的氣胸等。對(duì)癥處理；維持目前化療方案；繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。重度：出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者并發(fā)癥加劇等需要住院治療。立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫；轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時(shí)，在上報(bào)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫的同時(shí)，可征求其相關(guān)處理意見(jiàn)，確?；颊甙踩?、及時(shí)轉(zhuǎn)診。如果同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀或體征，以最嚴(yán)重情況的處理原則為準(zhǔn)。第75頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、對(duì)所有的肺結(jié)核病患者1、進(jìn)行增加患者依從性，提高患者治愈信心的健康教育。要告訴患者：結(jié)核病是可以治好的，要樹(shù)立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。按醫(yī)生規(guī)定的治療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵，只要接受正規(guī)治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不規(guī)范或間斷治療，很容易產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對(duì)家人和周?chē)巳涸斐蓚魅荆虼艘凑蔗t(yī)生規(guī)定的方法進(jìn)行治療。服藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生處理，不要自行停藥。結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對(duì)身邊的人大聲說(shuō)話、咳嗽、不要隨地吐痰。2、進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)告訴患者生活方式的調(diào)整、積極控制某些基礎(chǔ)疾病可降低結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)化療的效果。根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在下次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。第76頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月告訴患者如有下列異常須立即與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)就診。

咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽(tīng)力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關(guān)節(jié)痛、持續(xù)低熱盜汗消瘦第77頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提醒患者化療過(guò)程中相關(guān)檢查的內(nèi)容和時(shí)間在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治患者加第8個(gè)月），要按期查痰。醫(yī)生將根據(jù)查痰的結(jié)果調(diào)整治療方法。其它有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其檢查時(shí)間。下次督導(dǎo)的時(shí)間。對(duì)建議轉(zhuǎn)診的患者，要在一周內(nèi)主動(dòng)詢問(wèn)患者到上級(jí)醫(yī)院就診的情況。填寫(xiě)相應(yīng)的表格填寫(xiě)結(jié)核病患者隨訪表（每月）。對(duì)于完成治療的患者，填寫(xiě)結(jié)核病患者年檢表（管理后）。第78頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二部分社區(qū)結(jié)核病防治適宜技術(shù)第一章結(jié)核病的藥物治療對(duì)于結(jié)核病患者而言，最主要的是按照規(guī)定完成全療程的化療，這是消除傳染源、阻斷傳播、控制結(jié)核病流行的最重要措施。目前國(guó)家對(duì)于結(jié)核病的化療方案和化療藥物有明確地規(guī)定，社區(qū)醫(yī)生不得使用未經(jīng)證實(shí)的化療方案或已知的不良方案，而這些相關(guān)藥物會(huì)引起一些不良反應(yīng)，因此社區(qū)醫(yī)生在督導(dǎo)患者服藥的過(guò)程中，還應(yīng)該密切注意患者的相關(guān)情況的變化，按照規(guī)范的相關(guān)要求進(jìn)行相應(yīng)的處理。第79頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、遏制結(jié)核病策略2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）在成功實(shí)施DOTS策略的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）”發(fā)展為“遏制結(jié)核病策略”（StopTBStrategy），作為2006-2015年全球控制結(jié)核計(jì)劃的基礎(chǔ)?！岸糁平Y(jié)核病策略”包括以下六個(gè)方面的內(nèi)容：繼續(xù)擴(kuò)展DOTS并提高其質(zhì)量；積極應(yīng)對(duì)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染（TB/HIV）,耐多藥肺結(jié)核?。∕DR-TB）和其他挑戰(zhàn)；為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)作出貢獻(xiàn)；充分發(fā)揮所有衛(wèi)生服務(wù)人員的作用；動(dòng)員結(jié)核患者和社區(qū)的力量；加強(qiáng)結(jié)核病科學(xué)研究。第80頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其中DOTS策略有了進(jìn)一步的延伸和發(fā)展：1.政府對(duì)國(guó)家控制結(jié)核病規(guī)劃的政治承諾。將結(jié)核病列為重點(diǎn)控制的疾病之一；領(lǐng)導(dǎo)國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃的指定與實(shí)施；建立和健全全國(guó)結(jié)核病防治網(wǎng)；落實(shí)結(jié)核病規(guī)劃中人力和財(cái)力支持。2.通過(guò)細(xì)菌學(xué)的方式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。主要是通過(guò)痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)主要傳染源;通過(guò)痰培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)菌陽(yáng)患者，為進(jìn)一步通過(guò)藥物敏感試驗(yàn)確定耐多藥結(jié)核患者以及開(kāi)展耐多藥結(jié)核患者的治療提供治療對(duì)象。3.在直接觀察督導(dǎo)下，給予患者免費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案。治愈傳染性肺結(jié)核是最好的預(yù)防措施；每個(gè)確診傳染性肺結(jié)核患者必須實(shí)施DOTS治療。4.定期不間斷地供應(yīng)高質(zhì)量抗結(jié)核藥物是保證DOTS順利進(jìn)行的重要措施。5.建立和維持一個(gè)結(jié)核病控制規(guī)劃的監(jiān)控與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，包括患者發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告和治療結(jié)果的監(jiān)測(cè)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)了解結(jié)核病防治規(guī)劃的質(zhì)量，以及結(jié)核病防治效果的監(jiān)測(cè)。第81頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、結(jié)核病化療的基本原則對(duì)確診的初治病例和病情復(fù)發(fā)、惡化的復(fù)治病例均應(yīng)及時(shí)予以正確、合理的抗結(jié)核治療。盡管因病情而采用的治療方案和治療形式各異。但都必需遵循"早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量"的治療原則，以期達(dá)到殺滅結(jié)核菌和病灶治愈的目的。三、結(jié)核病患者統(tǒng)一化療方案化療方案的制定依據(jù)患者是初治、復(fù)治或耐藥情況的不同而異。所有的化療方案均包括強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段，前者以4～5種藥物聯(lián)用，發(fā)揮盡快殺滅各種菌群保證治療成功作用；后者以2～3種或4種藥物聯(lián)用發(fā)揮鞏固強(qiáng)化階段取得的療效，發(fā)揮繼續(xù)殺滅殘余菌群的作用。第82頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核方案間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3強(qiáng)化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）及乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。每日療法：2ＨＲＺS（Ｅ）/4ＨＲ強(qiáng)化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、鏈霉素（S）（或乙胺丁醇（Ｅ））每日1次，共2個(gè)月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個(gè)月。用藥120次。全療程共計(jì)180次。 第83頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、復(fù)治涂陽(yáng)方案：間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3S3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3強(qiáng)化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、鏈霉素（S）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。全療程共計(jì)120次。每日療法：2ＨＲＺＥ/6ＨＲＥ強(qiáng)化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、乙胺丁醇（Ｅ）每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。全療程共計(jì)240次。3、復(fù)治涂陰患者：無(wú)統(tǒng)一化療方案。第84頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、常用藥物、劑量及不良反應(yīng)抗結(jié)核藥物的包裝種類包括：散裝藥品;板式藥品：即病人每次頓服的多種抗結(jié)核藥物的片劑或膠囊，按規(guī)定方案和一定劑量壓制在同一泡眼狀聚乙烯(或其他材料)薄膜板上,較常見(jiàn)。抗結(jié)核復(fù)合制劑：數(shù)種不同藥物按照一定的劑量配方，制成一種復(fù)合制劑，其劑型可為片劑或膠囊。第85頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核病常用藥物及主要不良反應(yīng)藥名簡(jiǎn)稱劑型規(guī)格主要不良反應(yīng)異煙肼INH，H片劑每片0.1特制0.3肝毒性、神經(jīng)末梢炎鏈霉素SM，S注射劑(硫酸鹽)每支0.75聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)利福平RFP，R膠囊劑每粒0.15特制0.3肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)吡嗪酰胺PZA，Z片劑每片0.25特制0.5肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、高尿酸血癥乙胺丁醇EMB，E片劑每片0.25視力障礙、視野縮小第86頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核藥用量與用法藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.50.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0注：服用利福平后患者大小便、唾液、痰、淚等可呈紅色，這是藥物代謝的正常表現(xiàn)，無(wú)須進(jìn)行處理，囑患者多喝水即可。第87頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則要向病人說(shuō)明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理方法?？诜菇Y(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對(duì)藥物耐受性較差，可由結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。不良反應(yīng)輕微的患者在社區(qū)醫(yī)生觀察下繼續(xù)治療，同時(shí)采取對(duì)癥處理：如消化道不良反應(yīng)可以改用服藥方法，給以解痙、制酸等治療等，觀察2周后若無(wú)好轉(zhuǎn)則轉(zhuǎn)診。如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告結(jié)防機(jī)構(gòu)或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。出現(xiàn)中毒反應(yīng)者應(yīng)停藥，通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)有關(guān)社區(qū)醫(yī)生，在其指導(dǎo)下，迅速采取解毒措施，及時(shí)轉(zhuǎn)診。對(duì)過(guò)敏反應(yīng)者應(yīng)停藥，及時(shí)轉(zhuǎn)診，通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)生，同時(shí)按照?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，采取各種抗敏措施。第88頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、藥物不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)及處理根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)、種類、和嚴(yán)重程度采取不同的治療措施胃腸反應(yīng)比較常見(jiàn)，主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）。臨床表現(xiàn)：一般為服藥后厭食、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振，一般癥狀比較輕。處理：讓患者注意休息或?qū)ΠY處理，無(wú)需停藥。肝損害是抗結(jié)核藥物治療中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）等。多發(fā)生于用藥的1－2個(gè)月內(nèi)。臨床表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝臟腫大，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)黃疸。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。第89頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月末梢神經(jīng)炎主要藥物有：異煙肼（H）、乙胺丁醇（E）。臨床表現(xiàn)：肢體末梢皮膚感覺(jué)異常、麻木、疼痛及蟻行感。處理：加用B族維生素維持藥物治療。腎臟引起腎損害的藥物為：鏈霉素（S），主要損害腎小管。臨床表現(xiàn)：腰痛、少尿、無(wú)尿或血尿。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。過(guò)敏反應(yīng)主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）等。臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、皮疹、藥物疹、藥物熱、光過(guò)敏、剝脫性皮炎等，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生過(guò)敏性休克。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。視力損害主要藥物為：乙胺丁醇（E）。臨床表現(xiàn)：視力下降、視物模糊、視野縮小、紅綠色辨能力差、嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明，多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者及腎功能障礙者。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。第90頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聽(tīng)神經(jīng)損害主要藥物為：鏈霉素（S）。臨床表現(xiàn)：聽(tīng)力下降、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、頭痛等癥狀。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害主要藥物有：異煙肼（H）。臨床表現(xiàn)：記憶力下降、頭暈、頭疼、失眠、興奮或者抑郁，有癲癇或者精神病史者易發(fā)生。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。血液系統(tǒng)損害常見(jiàn)藥物有：利福平（R）、異煙肼（H）。臨床表現(xiàn)：出血不止。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。第91頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他吡嗪酰胺（Z）可以導(dǎo)致尿酸升高，引起痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛，停藥后癥狀可消失，也可以用別嘌呤醇促進(jìn)尿酸的排泄。容易產(chǎn)生不良反應(yīng)的人群低體重（小于50KG）、高年齡（大于60歲）或兒童、弱體質(zhì)等?；颊呋蛴邢嚓P(guān)病史者：肝病腎病患者、藥物過(guò)敏史、眼病、精神病病史等。特殊疾病家族史。對(duì)于上述人群在督導(dǎo)的過(guò)程中應(yīng)該密切注意，提高警惕。第92頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二章改善生活方式指導(dǎo)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，治療要從整體出發(fā)，在使用抗結(jié)核藥物的同時(shí)必須保證充足的營(yíng)養(yǎng)，保持樂(lè)觀的情緒，增加機(jī)體抵抗力，同時(shí)也要避免一些不良的生活習(xí)慣。一、營(yíng)養(yǎng)：充足的熱能和營(yíng)養(yǎng)素，可以滿足患者結(jié)核病灶修復(fù)的需要，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。概括起來(lái)就是高熱能、高蛋白質(zhì)、高維生素、適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣和鐵。而且各種營(yíng)養(yǎng)要合理，飲食要規(guī)律，要定時(shí)定量。1、高熱能結(jié)核病是慢性消耗性疾病，熱能需要超過(guò)正常人，一般要求達(dá)到每公斤體重供給30千卡，全日總攝入量為2000千卡左右。輕體力勞動(dòng)者每公斤體重40千卡，全日2400千卡左右。2、高蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是修補(bǔ)組織的重要營(yíng)養(yǎng)素，有益病灶愈合，病體康復(fù)。結(jié)核病患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每公斤體重1.2～1.5克。每天的總進(jìn)量為80～100克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如肉、禽、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50％以上。第93頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、高維生素應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充維生素A、B、C、D。維生素A能增強(qiáng)機(jī)體免疫力。維生素B有改善食欲的作用，其中維生素B6可對(duì)抗由于使用異煙肼治療而引起的不良反應(yīng)。維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成。維生素D能促進(jìn)鈣吸收。新鮮蔬菜水果是維生素的主要來(lái)源。乳、蛋、內(nèi)臟等食品含維生素A豐富。酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6。4、鈣和鐵結(jié)核病患者膳食中還應(yīng)特別注意鈣和鐵的補(bǔ)充。鈣是結(jié)核病灶鈣化的原料，牛奶中所含的鈣量多質(zhì)優(yōu)，患者每日應(yīng)飲奶250～500克。鐵是制造血紅蛋白的必備原料，咯血、便血者更要注意補(bǔ)充。中老年結(jié)核病患者身體較虛弱，胃腸功能較差，加上患者長(zhǎng)期低熱，飲食應(yīng)以滋補(bǔ)、有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物為主。盡量不要食用油炸、油膩和辛辣刺激性食物等。多吃小米、小麥、豆類、玉米以及各種新鮮蔬菜和干鮮果品，如百合、銀耳、桂圓、胡桃、栗子、大棗、白果、西瓜、橘子、蘋(píng)果、梨、黃瓜、白菜、藕等；各種高蛋白食品如雞、瘦豬肉、瘦牛肉、蛋類以及各種海魚(yú)、蝦等。第94頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、適宜的環(huán)境：在家中，尤其是治療初期應(yīng)注意經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，尤其是在北方或者是冬天比較冷的時(shí)候。此外還要注意室內(nèi)的清潔衛(wèi)生和安靜，避免大聲說(shuō)話或噪音。衣服要及時(shí)的增減尤其是老年患者。三、體育鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)要從實(shí)際出發(fā)，量力而行，適可而止。結(jié)核病患者適當(dāng)參加體育鍛煉，可以增強(qiáng)呼吸循環(huán)功能，促進(jìn)氣體交換和胃腸蠕動(dòng)，增加消化液的分泌，提高食欲，改善睡眠，增強(qiáng)身體抵抗力，這對(duì)病灶吸收和提高藥物療效都有好處。凡有發(fā)熱、盜汗、咯血、自發(fā)性氣胸和急性漿膜腔積液，以及其他合并癥患者應(yīng)該休息或絕對(duì)臥床，不宜參加體育鍛煉。總的來(lái)說(shuō)，上述的幾個(gè)方面可以歸納成五句話：“心不煩、食不亂、食不飽、衣不寒、體不倦”。四、戒除吸煙和飲酒：結(jié)核病患者要忌煙酒。吸煙會(huì)增加對(duì)呼吸道和消化道的刺激；還會(huì)降低利福平的吸收。飲酒能使血管擴(kuò)張，加重患者咳嗽、咯血等癥狀。更重要的是長(zhǎng)期飲酒會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，更不利于結(jié)核病的藥物治療。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者有抽煙或者喝酒的習(xí)慣，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該幫助并監(jiān)督其逐漸的減少吸煙量和飲酒量。第95頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、積極治療影響免疫功能的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、HIV以及糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用是引起結(jié)核病的高危因素。應(yīng)積極進(jìn)行健康指導(dǎo)，并根據(jù)專業(yè)醫(yī)師制定的治療方案積極控制這些原發(fā)疾病。對(duì)于需要使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，在兼顧原發(fā)疾病控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能減少糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用時(shí)間和用量。六、結(jié)核病的特殊防護(hù)：要注意預(yù)防結(jié)核患者的咯血，應(yīng)該注意到以下幾點(diǎn)：初春早晚氣溫偏低，要注意保暖，隨時(shí)增減衣服。避免睡過(guò)熱的電熱毯或火炕。生活要有規(guī)律，起居有時(shí)，鍛煉適度。飲食應(yīng)清淡、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化，忌食生冷辛辣食品。戒除煙酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性較強(qiáng)的飲料。要保持穩(wěn)定情緒，防止過(guò)度疲勞。減少不必要的外出，如長(zhǎng)途旅行。當(dāng)患者發(fā)生了痰中帶血或少量咯血時(shí)，要及時(shí)安慰患者，不要精神緊張，避免精神刺激，囑患者絕對(duì)臥床休息。進(jìn)流食或半流食，不宜飲食高熱量食品。排除誘發(fā)因素，積極止血，對(duì)癥治療。第96頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三章結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和上報(bào)提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率，對(duì)于結(jié)核病的控制來(lái)講是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)醫(yī)生，除在平時(shí)的門(mén)診工作中做好對(duì)因癥就診的可疑患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診外，還應(yīng)在上級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展相應(yīng)人群的檢查工作，以主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者，使其能夠得到及時(shí)的治療。1、接觸者檢查對(duì)密切接觸肺結(jié)核患者的家庭成員、同事、同學(xué)、鄰居等接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查（癥狀監(jiān)測(cè)，必要時(shí)檢查胸片、ESR、PPD等）。2、健康檢查高發(fā)人群：移民、進(jìn)入城市謀業(yè)的流動(dòng)人口、來(lái)自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)和國(guó)家的外藉求職者。兒童及青少年中結(jié)素反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性者。結(jié)核病爆發(fā)流行的集體或人群。糖尿病、免疫抑制劑治療、矽肺、HIV/AIDS患者等。第97頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月健康檢查（2）重點(diǎn)行業(yè)健康檢查對(duì)象：托幼機(jī)構(gòu)職工及中小學(xué)生教職工。入伍新兵、大學(xué)新生、企事業(yè)招工對(duì)象，及由農(nóng)村、邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)進(jìn)入城市工作或?qū)W習(xí)者。與社會(huì)人群接觸多、易受傳染的衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職工。職業(yè)性接觸者有害物質(zhì)的廠礦、企業(yè)職工（如粉塵作業(yè)、接觸有害氣體等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工。第98頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、結(jié)核病患者和疑似結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診和上報(bào)1、轉(zhuǎn)診對(duì)于所有的疑似結(jié)核病患者，應(yīng)告知目前結(jié)核病診治規(guī)定的有關(guān)免費(fèi)政策及項(xiàng)目，及時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，同時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單一式三份，（結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各一份），并填寫(xiě)全國(guó)結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的初診病人登記本。對(duì)于發(fā)現(xiàn)并填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單的所有可疑的結(jié)核病患者，三天以后進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。2、上報(bào)報(bào)告對(duì)象：經(jīng)本機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)為結(jié)核病可疑癥狀者或疑似結(jié)核病患者。報(bào)告人：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生。報(bào)告方式：目前，結(jié)核病已經(jīng)納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》乙類傳染病管理，必須按乙類傳染病的報(bào)告要求對(duì)肺結(jié)核病例限時(shí)進(jìn)行報(bào)告，凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。3、反饋社區(qū)醫(yī)生在接到由上級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)反饋的《肺結(jié)核患者治療管理通知單》后，在3天內(nèi)聯(lián)系患者并對(duì)其進(jìn)行初次家訪，根據(jù)患者的實(shí)際情況確定該患者的管理方式。第99頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四章結(jié)核病的預(yù)防一、卡介苗接種卡介苗（BCG）是一種無(wú)致病力的活菌苗，接種于人體后可使未受結(jié)核菌感染者獲得對(duì)結(jié)核病的特異性免疫力，保護(hù)率約為80%，是預(yù)防結(jié)核病的有效方式。1、接種對(duì)象：未受結(jié)核菌感染，結(jié)素試驗(yàn)陰性者。一般在出生后三個(gè)月內(nèi)注射，主要為新生兒和嬰幼兒，在產(chǎn)院、產(chǎn)科或者是有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的新生嬰兒一出生24小時(shí)內(nèi)就應(yīng)該接種。2、接種方法：皮內(nèi)注射。第100頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、接種卡介苗后的反應(yīng)：皮內(nèi)注射1-2星期局部出現(xiàn)紅腫，4-5星期后形成膿皰，然后結(jié)痂，經(jīng)過(guò)紅腫浸潤(rùn)、膿皰形成、破潰、結(jié)痂這樣一個(gè)過(guò)程，一般在3個(gè)月左右脫痂，脫落后留一小瘢痕。這是卡介苗接種后的正常反應(yīng)過(guò)程，是有效接種的標(biāo)志。在孩子出現(xiàn)卡介苗的局部反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該特別注意局部清潔、勤換內(nèi)衣，膿皰破潰時(shí)局部可敷以消毒紗布以防感染，給孩子洗澡時(shí)更應(yīng)注意局部不要打濕。有的小孩反應(yīng)較重，局部化膿（潰瘍面超過(guò)1厘米，6個(gè)月仍未愈合者）或同側(cè)淋巴結(jié)反應(yīng)，應(yīng)囑咐家長(zhǎng)遇到該情況立即帶孩子由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于沒(méi)有接種條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該對(duì)本轄區(qū)的新生嬰兒的接種情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，如果發(fā)現(xiàn)在出生時(shí)沒(méi)能及時(shí)接種的嬰兒，應(yīng)告知并監(jiān)督其家庭相關(guān)人員，保證嬰兒在1歲以內(nèi)到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病統(tǒng)防治所卡介苗門(mén)診或者衛(wèi)生防疫站計(jì)劃免疫門(mén)診去補(bǔ)種。接種卡介苗所產(chǎn)生的免疫力也是相對(duì)的，應(yīng)重視其它預(yù)防措施。第101頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、預(yù)防性化學(xué)治療對(duì)已感染結(jié)核分枝桿菌的人，可進(jìn)行預(yù)防性化學(xué)治療以減少結(jié)核病發(fā)病。1、藥物預(yù)防的對(duì)象如下:與活動(dòng)性肺結(jié)核密切接觸的已受結(jié)核分枝桿菌感染的兒童、青少年。兒童及青少年中結(jié)核菌素強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)或新陽(yáng)轉(zhuǎn)者未經(jīng)規(guī)范治療的非活動(dòng)性結(jié)核病病變。已受結(jié)核分枝桿菌感染的結(jié)核病高危對(duì)象，如糖尿病、矽肺、長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑等患者。艾滋病毒感染合并結(jié)核分枝桿菌感染。

2、預(yù)防化療方案：異煙肼(H)每日0.3g，連續(xù)服用6～12個(gè)月。異煙肼(H)每日0.3g，利福平(R)每日0.45g連續(xù)服用3～6月。異煙肼(H)0.6g，每周2次，利福噴汀(L)0.6g，每周2次，3～6月。用于兒童時(shí)以上藥物劑量按體重公斤用量酌減，合并HIV感染時(shí)療程在12個(gè)月或更長(zhǎng)。3、開(kāi)展預(yù)防性化療的注意事項(xiàng):對(duì)服藥要有必要的監(jiān)督管理；注意藥物不良反應(yīng)觀察；進(jìn)行預(yù)防性治療時(shí)必須排除細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性和活動(dòng)性結(jié)核病。第102頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第五章結(jié)核病的社區(qū)防護(hù)結(jié)核菌主要通過(guò)呼吸道傳染。結(jié)核病的傳染源主要是痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。排菌結(jié)核患者在大聲說(shuō)話、咳嗽、噴嚏時(shí)可以排出許多帶結(jié)核菌的唾沫星懸浮在空氣中，或患者咳出的帶菌痰落在地面上，干燥后隨塵埃飄起，可以被健康人直接吸入毛細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)。一旦人體抵抗力低下時(shí)即可發(fā)病。切斷呼吸道傳染途徑的最好方法是隔離。對(duì)于在社區(qū)不住院治療的患者，尤其是涂陽(yáng)肺結(jié)核患者前兩個(gè)月一定要注意對(duì)家人及周?chē)巳旱目諝鈧鞑?，不要面?duì)身邊的人大聲說(shuō)話、咳嗽，應(yīng)主動(dòng)戴口罩，更不應(yīng)該隨地吐痰。結(jié)核病患者應(yīng)獨(dú)居一室，注意通風(fēng)，對(duì)菌陽(yáng)性患者的痰、日用品，以及周?chē)臇|西要加以消毒和適當(dāng)處理。第103頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月廢棄物的分類與處理：醫(yī)療廢棄物已使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及破碎的體溫計(jì)、廢針頭、壓舌板等。污染的紗布、繃帶及脫脂棉等廢敷料。患者的痰、血、尿、糞便及嘔吐物等檢驗(yàn)標(biāo)本，化驗(yàn)用器材、試劑及培養(yǎng)基等廢棄物。生活廢棄物剩余飯菜、果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛(wèi)生紙等。患者的糞便、尿等排泄物。第104頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月廢棄物處理原則：防止污染擴(kuò)散。分類收集，分別處理，盡可能采用焚燒處理。廢棄物的處理：醫(yī)療廢棄物處理使用后的一次性注射器、輸液器、輸血器及注射針等：用含氯消毒劑按500mg/L濃度浸泡消毒15分鐘,再經(jīng)毀形后由供應(yīng)室統(tǒng)一收回，由衛(wèi)生管理部門(mén)指定廠家收取，進(jìn)行無(wú)害化處理。接觸患者皮膚、粘膜的污染物品，如換藥用的紗布、繃帶、棉球等敷料應(yīng)放入處置室污物桶內(nèi)，由專人送入焚燒爐焚燒處理。結(jié)核患者的痰液、胸水、引流液、嘔吐物等：用含氯消毒劑按2000mg/L濃度消毒50分鐘后倒入下水道。結(jié)核患者用后的痰紙集中收集在痰紙桶內(nèi)進(jìn)行焚燒處理。第105頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者的血標(biāo)本、痰標(biāo)本由檢驗(yàn)科集中收取，經(jīng)高壓消毒后送入焚燒爐焚燒。糞便標(biāo)本經(jīng)高壓消毒后送焚燒爐焚燒。結(jié)核患者尿液標(biāo)本經(jīng)含氯消毒劑按2000mg/L濃度消毒50分鐘后，倒入下水道。生活廢棄物處理結(jié)核病患者剩余飯菜等食品須煮沸30分鐘后運(yùn)出處理。結(jié)核患者食用后的果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛(wèi)生紙等應(yīng)進(jìn)行焚燒。肺結(jié)核患者使用的食具應(yīng)該煮沸消毒10-15分鐘并單用。肺結(jié)核患者應(yīng)把痰吐于紙中后焚燒。肺結(jié)核患者的衣物、被褥、書(shū)籍可在烈日下曝曬4-6小時(shí)，用陽(yáng)光照射消毒。紫外線可用于室內(nèi)空氣消毒，一般范圍內(nèi)10分鐘可殺死結(jié)核菌。常用殺滅結(jié)核菌的化學(xué)藥物有：0.1％升汞液、70％～75％酒精、1％～2％石炭酸溶液、來(lái)蘇兒等。第106頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第六章痰標(biāo)本的留取痰涂片的檢查在結(jié)核病患者的治療過(guò)程中起著重要的作用，指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確的留痰方式是社區(qū)醫(yī)生的一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。正確留取痰標(biāo)本的方法是：患者留痰標(biāo)本前用清水漱口三次。做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來(lái)自支氣管深部的膿樣或液樣痰液，痰量盡可能不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。留痰標(biāo)本要使用專用的痰盒，及時(shí)送到結(jié)核病防治所檢查。在治療期留痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在停藥48小時(shí)后留取。第107頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痰盒：推薦使用螺旋蓋、可密封、廣口的塑料盒收集痰標(biāo)本，參考規(guī)格：直徑4厘米，高度2厘米。社區(qū)醫(yī)生在容器上應(yīng)注明患者姓名、編號(hào)（門(mén)診序號(hào)或登記號(hào)）、檢查項(xiàng)目、痰標(biāo)本序號(hào)1、2、3（1＝當(dāng)日即時(shí)痰，2＝夜間痰，3＝次日晨痰），然后交給患者，或者培訓(xùn)患者和患者親屬，按要求留取清晨痰和夜間痰和即時(shí)痰，由患者或其家屬將三份痰標(biāo)本送往結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。痰標(biāo)本的保存與運(yùn)輸：痰標(biāo)本容器密封，勿倒置，嚴(yán)防痰液外溢，不能立即作涂片檢查的痰標(biāo)本，須置4攝氏度的冰箱保存，防止痰液干涸和污染。需送上一級(jí)細(xì)菌試驗(yàn)室培養(yǎng)的痰標(biāo)本，外送前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)痰標(biāo)本容器上標(biāo)注，是否正確和清晰，是否與化驗(yàn)單一致。痰容器應(yīng)采用專用的結(jié)核桿菌運(yùn)送，或以紙張和塑料袋封裝、扎牢，按照順序放置于包裝袋內(nèi)，盒外注明勿倒置標(biāo)志。由于是傳染性病原標(biāo)本，運(yùn)輸中應(yīng)符合《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，防止運(yùn)輸過(guò)程中包裝器具損壞造成泄露。第108頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第七章合并其它疾病的處理原則結(jié)核病患者可能會(huì)合并其它疾病，社區(qū)醫(yī)生在處理過(guò)程中要對(duì)這些患者給予特別的注意。我們建議社區(qū)醫(yī)生遵照上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行管理，以下僅給出注意事項(xiàng)，做參考之用。糖尿病與肺結(jié)核因糖尿病和結(jié)核病兩病相互影響,互為因果,治療時(shí)必須堅(jiān)持兩病兼治的原則?？刂骑嬍呈翘悄虿〉幕A(chǔ)治療，須控制總熱量，合理配餐，少量多餐，高纖維飲食，但并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加總熱量及蛋白質(zhì)含量。運(yùn)動(dòng)要量力而行，有明顯結(jié)核中毒癥狀及咯血者，暫不宜體育鍛煉。并發(fā)糖尿病的中、重度肺結(jié)核是接受胰島素的適應(yīng)癥?？筛鶕?jù)血糖情況酌量使用，不僅有利于糖尿病的及早控制，減少并發(fā)癥，并可中止結(jié)核病的繼續(xù)惡化，促進(jìn)病變吸收好轉(zhuǎn)。異煙肼可干擾碳水化合物的代謝，導(dǎo)致血糖上升，還可加重糖尿病性神經(jīng)病變。乙胺丁醇偶可發(fā)生球后視神經(jīng)炎，尤其劑量較大時(shí)，如有糖尿病視網(wǎng)膜病變，則視力障礙可進(jìn)一步加重。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等均可能有不同程度的肝毒性反應(yīng)，引起肝酶升高，肝功受損，在老年病人中發(fā)生率高，而2型糖尿病病人中多數(shù)為老年人，因此治療過(guò)程中，應(yīng)緊密觀察肝功能的變化。第109頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月矽肺與肺結(jié)核合并癥的治療:包括肺部感染、自發(fā)性氣胸、咯血等均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。矽肺病人的化學(xué)預(yù)防:對(duì)PPD陽(yáng)性的矽肺病人可口服異煙肼預(yù)防。類固醇性結(jié)核病堅(jiān)持結(jié)核病和基礎(chǔ)疾病同時(shí)兼治的原則。利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速糖皮質(zhì)激素的滅活，因此需根據(jù)基礎(chǔ)疾病治療需要調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。須注意到各種基礎(chǔ)疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥，如狼瘡性腎炎等。有腎功能損害時(shí)慎用氨基糖苷甙類抗生素,伴有肝損害者要加強(qiáng)保肝治療及肝功能的隨訪觀察.對(duì)長(zhǎng)期接觸糖皮質(zhì)激素易產(chǎn)生的不良反應(yīng)也應(yīng)予以注意，如防御機(jī)制受損而發(fā)生各種繼發(fā)感染及消化性潰瘍、繼發(fā)性腎上腺功能不全、高血糖等。艾滋病與結(jié)核病利福平為肝酶誘導(dǎo)劑可加速蛋白酶抑制劑及非核苷類轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的滅活，降低其抗病毒的作用。艾滋病患者晚期常有頑固的腹瀉，可影響抗結(jié)核藥物的吸收，影響抗結(jié)核效果。艾滋病人對(duì)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)尤其是過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生頻率明顯多于單純結(jié)核病病人。第110頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第八章雙向轉(zhuǎn)診原則結(jié)核病是我國(guó)法定傳染病。在結(jié)核病病例管理方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)與所在區(qū)域的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)建立便捷、暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，使需要轉(zhuǎn)診的患者得到應(yīng)有的、及時(shí)的?？圃\療服務(wù)，確保病人和醫(yī)療安全；同時(shí)，使經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而減輕結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的壓力和患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩图皶r(shí)、有效診療。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，合理利用資源。轉(zhuǎn)出社區(qū)結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診分為幾種情況，一種為病情較重或有緊急并發(fā)癥的患者，需立即轉(zhuǎn)診；另一種為限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備、技術(shù)能力，需要轉(zhuǎn)診。社區(qū)醫(yī)生要按照本手冊(cè)規(guī)定的指征，給患者提出轉(zhuǎn)診建議，并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診。無(wú)論哪種情況，社區(qū)醫(yī)生都要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行追蹤，詢問(wèn)其就診情況，并將轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)結(jié)核病病例管理。第111頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在患者病情較重需要轉(zhuǎn)診時(shí)，須遵循如下原則：治療目標(biāo)：防止患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥大咯血引起休克、窒息。自發(fā)性氣胸引起急性呼吸衰竭重癥感染合并呼吸衰竭；慢性肺源性心臟病心功能失代償；嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、引發(fā)休克第112頁(yè)，課件共140頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月安全轉(zhuǎn)診。