消化科學(xué)版《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

內(nèi)科護(hù)理學(xué)夏泉源劉士生主編全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材供護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用第4章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理消化系統(tǒng)由消化道（食管、胃、腸）和消化腺（肝、膽、胰）組成，作用是完成食物的消化和吸收。消化系統(tǒng)還具有免疫功能，胃腸道黏膜屏障可抵御病原體侵入腸壁和維持人體正常防御功能的作用，肝臟和腸系膜淋巴結(jié)起著生物過(guò)濾作用，能防止從腸道來(lái)的毒素、細(xì)菌及其他有害物質(zhì)進(jìn)入血管和淋巴管進(jìn)而波及全身。胃腸功能的調(diào)節(jié)是通過(guò)神經(jīng)和內(nèi)分泌完成的：①胃腸道的運(yùn)動(dòng)、分泌、血流及免疫功能，受自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)支配。②胃腸道激素，參與維持消化道正常生理功能。消化道與外界相通，接觸病原體、毒性物質(zhì)、致癌物質(zhì)的機(jī)會(huì)較多，故消化系統(tǒng)疾病的病因復(fù)雜，包括感染、外傷、理化因素、大腦皮質(zhì)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝紊亂、吸收障礙、腫瘤、自身免疫、遺傳和醫(yī)源性因素等。多數(shù)消化系統(tǒng)疾病為慢性病程，易造成嚴(yán)重的消化吸收功能障礙，也可因發(fā)生急性病癥如出血、昏迷等而危及生命。

第1節(jié)常見癥狀的護(hù)理

一、惡心與嘔吐（一）概述惡心（nausea）為一種上腹不適、緊迫欲吐的感覺，常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐（vomiting）是指胃內(nèi)容或部分小腸內(nèi)容物通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮經(jīng)食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作。（二）護(hù)理評(píng)估1.病因①反射性嘔吐。②中樞性嘔吐。③前庭功能障礙性嘔吐。④精神性嘔吐。2.臨床表現(xiàn)（1）惡心的表現(xiàn)：上腹部不適和飽脹感，同時(shí)有迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)。（2）嘔吐的特點(diǎn)：①發(fā)生的時(shí)間。②與進(jìn)食的關(guān)系。③嘔吐物的量及性狀。（3）伴隨癥狀：①伴腹痛、腹瀉。②伴發(fā)熱、右上腹痛、寒戰(zhàn)或有黃疸。③伴眩暈、眼球震顫。④伴劇烈頭痛。（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.有體液不足的危險(xiǎn)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理協(xié)助采取合適的體位；供給清淡易消化飲食，少量多餐，逐漸增加進(jìn)食量；口服補(bǔ)液應(yīng)少量多次飲用；不能進(jìn)食或有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂時(shí)，靜脈補(bǔ)液以保證營(yíng)養(yǎng)需要。2.用藥護(hù)理注意觀察療效和副作用：阿托品有面部潮紅、口干、心動(dòng)過(guò)速等；甲氧氯普胺有體位性低血壓。3.病情觀察①嘔吐的特點(diǎn)、次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量。②生命體征。③準(zhǔn)確記錄每日出入液量。④有無(wú)嗆咳及窒息表現(xiàn)。二、腹瀉（一）概述腹瀉（diarrhea）是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分為急性腹瀉和慢性腹瀉，病程超過(guò)2個(gè)月者為慢性腹瀉。（二）護(hù)理評(píng)估1.病因①胃腸疾病②肝、膽、胰疾?、奂毙灾卸劲苋硇约膊、菟幬锔弊饔?.臨床表現(xiàn)（1）腹瀉的特點(diǎn)：①急性腹瀉：起病急、病程較短，每日排便多達(dá)10次以上。②慢性腹瀉：起病緩慢、病程較長(zhǎng)，每日排便數(shù)次，呈間歇發(fā)作。③糞便性狀。④與腹痛的關(guān)系。（2）伴隨癥狀：伴發(fā)熱；伴重度脫水；伴里急后重；伴腹部包塊；伴皮疹；伴明顯消瘦。（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.腹瀉2.有體液不足的危險(xiǎn)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理給予營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂、少渣、易消化食物，避免生冷、多纖維、刺激性強(qiáng)的食物。熱水袋熱敷腹部，以減弱腸蠕動(dòng)、減少排便次數(shù)。2.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予止瀉藥、解痙止痛劑、抗生素，注意觀察排便情況和藥物反應(yīng)；口服補(bǔ)液，應(yīng)少量、多次給予和注意液體保溫，靜脈補(bǔ)充時(shí)注意輸液速度的調(diào)節(jié)，避免誘發(fā)肺水腫。3.肛周皮膚護(hù)理排便后應(yīng)用溫水清洗肛周皮膚，用軟紙或軟布擦干，保持清潔干燥，涂無(wú)菌凡士林或抗生素軟膏保護(hù)肛周皮膚。4.病情觀察觀察大便次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀；監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量變化。

三、黃疸（一）概述黃疸（juandice）是指血清中膽紅素濃度升高超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，使鞏膜、黏膜以及其他組織發(fā)黃的現(xiàn)象。按發(fā)病機(jī)制，黃疸分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸及先天性非溶血性黃疸。血清總膽紅素濃度正常1.7～17.1μmol/L

隱性黃疸17.1～34.2μmol/L

輕度黃疸34.2～170μmol/L

中度黃疸170～340μmol/L

重度黃疸＞340μmol/L

（二）護(hù)理評(píng)估1.病因①溶血性黃疸：見于各種溶血性疾病。②肝細(xì)胞性黃疸：見于肝細(xì)胞廣泛性損害的疾病。③膽汁淤積性黃疸：見于各種肝內(nèi)或肝外膽道阻塞性疾病。④先天性非溶血性黃疸：先天性酶缺陷導(dǎo)致肝細(xì)胞先天性功能障礙，造成膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄異常。

2.臨床表現(xiàn)（1）溶血性黃疸：黃疸較輕，呈淺檸檬黃色，一般不伴皮膚瘙癢。急性溶血，有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、貧血及血紅蛋白尿，重者發(fā)生急性腎衰竭；慢性溶血，有貧血、脾大等。（2）肝細(xì)胞性黃疸：皮膚呈淺黃至深黃不等，重者伴有皮膚瘙癢。常伴有乏力、食欲不振、厭食油膩、腹脹和肝區(qū)脹痛；嚴(yán)重者有出血傾向、意識(shí)障礙。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸較重，呈暗黃色、黃綠色或綠褐色，皮膚搔癢明顯。常伴心動(dòng)過(guò)緩；糞便顏色變淺或呈白陶土色；尿色加深如濃茶。3.伴隨癥狀伴腹痛、發(fā)熱、腹水、膽囊腫大、肝脾腫大。（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理急性期臥床休息，給清淡、易消化、富含維生素的飲食；解釋黃疸原因，減輕患者焦慮心理，急性病毒性肝炎所致者應(yīng)消化道隔離。2.皮膚護(hù)理注意皮膚清潔，用溫水清洗，局部用爐甘石洗劑涂擦以減輕搔癢，必要時(shí)應(yīng)用氯苯那敏或異丙嗪等，穿柔軟舒適的棉質(zhì)衣物，及時(shí)修剪指甲，以免抓破皮膚。3.病情觀察觀察皮膚、鞏膜黃染及尿色、糞色的動(dòng)態(tài)變化，觀察意識(shí)及尿量，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病先兆及急性腎功衰竭征象。

四、嘔血與黑便（一）概述嘔血（hematemesis）是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸）和胰腺、膽道出血，經(jīng)胃從口嘔出。黑糞（blackstool）又稱柏油樣便，是血紅蛋白與胃酸接觸變性后在腸道經(jīng)硫化物作用形成黑色的硫化鐵隨大便排出而致。（二）護(hù)理評(píng)估1.病因常見于消化系統(tǒng)疾病，以消化性潰瘍最常見；也可見于全身性疾病，如血液及造血系統(tǒng)疾病、尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。2.臨床表現(xiàn)（1）嘔血和黑糞的顏色：①上消化道出血速度慢、出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔血顏色呈棕褐色或咖啡色；短時(shí)內(nèi)大量出血、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔出鮮紅色或暗紅色血液。②糞便的顏色以黑色或柏油樣為主，出血量多、腸蠕動(dòng)加快時(shí)，糞便呈暗紅或鮮紅色。（2）與咯血的鑒別（3）伴隨癥狀（4）判斷出血嚴(yán)重程度和出血是否停止（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.恐懼2.潛在并發(fā)癥：失血性休克。（四）護(hù)理措施見“上消化道出血”。重點(diǎn)提示

1.惡心與嘔吐是消化系統(tǒng)病變的常見癥狀。長(zhǎng)期嘔吐伴畏食者可致營(yíng)養(yǎng)不良，頻繁劇烈的嘔吐可引起水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)；嘔吐隔餐、隔宿酸臭食物且嘔吐量較多者提示幽門梗阻。2.腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分為急性腹瀉和慢性腹瀉，病程超過(guò)2個(gè)月者為慢性腹瀉。病因以胃腸疾病常見。3.黃疸是指血清中膽紅素濃度升高超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，使鞏膜、黏膜以及其他組織發(fā)黃的現(xiàn)象。分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸及先天性非溶血性黃疸。4.嘔血是指上消化道和胰腺、膽道出血，經(jīng)胃從口嘔出；黑糞是血紅蛋白與胃酸接觸變性后在腸道形成黑色硫化鐵隨大便排出而致。嘔血和黑糞最常見的病因是消化性潰瘍。

第2節(jié)胃炎患者的護(hù)理案例4－1女性，48歲。近3年來(lái)反復(fù)上腹部脹痛不適，伴噯氣，食欲不振，近2天癥狀加重。平素喜好飲酒。查體：生命體征正常，消瘦。大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃鏡下呈現(xiàn)胃黏膜呈顆粒狀，黏膜皺襞血管顯露，色澤灰暗；幽門螺桿菌檢測(cè)為陽(yáng)性。初步診斷為慢性萎縮性胃炎。問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？②飲食護(hù)理措施？胃炎(gastritis)是指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。分為急性胃炎和慢性胃炎2大類。一、急性胃炎患者的護(hù)理（一）概述急性胃炎（acutegastritis)是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。包括：①急性糜爛出血性胃炎,最常見的急性胃炎。②急性幽門螺桿菌感染引起的急性胃炎。③幽門螺桿菌以外的病原體感染和（或）其毒素引起的急性感染性胃炎。急性糜爛出血性胃炎常見病因：①藥物：以非甾體類抗炎藥(NSAID)最常見。②急性應(yīng)激。③乙醇。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀和體征：①急性糜爛出血性胃炎，多以突然嘔血和（或）黑便為首發(fā)癥狀，是上消化道出血常見的病因之一。②服用NSAID引起的急性胃炎，癥狀輕微，不發(fā)生急性上消化道出血。③常見體征，上腹部壓痛。（2）心理狀態(tài)3.輔助檢查①急診胃鏡檢查：應(yīng)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。可見彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表性潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つげp。②糞便隱血試驗(yàn)：呈陽(yáng)性反應(yīng)。

急性糜爛出血性胃炎正常胃（三）治療要點(diǎn)1.積極治療原發(fā)病。2.NSAID引起者，給予H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇；急性應(yīng)激引起者，給予H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或硫糖鋁。3.上消化道出血時(shí)，采取綜合治療措施。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的防治知識(shí)。2.潛在并發(fā)癥：上消化道大出血。（三）治療要點(diǎn)1.積極治療原發(fā)病。2.NSAID引起者，給予H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇；急性應(yīng)激引起者，給予H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或硫糖鋁。3.上消化道出血時(shí)，采取綜合治療措施。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的防治知識(shí)。2.潛在并發(fā)癥：上消化道大出血。

（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理注意休息，急性應(yīng)激引起者或有消化道出血者應(yīng)臥床休息；給予溫涼、少渣、易消化的半流質(zhì)飲食；少量出血可給牛奶、米湯等流質(zhì)以中和胃酸，利于胃黏膜修復(fù)；急性大出血或嘔吐時(shí)應(yīng)禁食，以免加重出血。2.用藥護(hù)理指導(dǎo)患者正確使用阿斯匹林、吲哚美辛等對(duì)胃黏膜有刺激的藥物。3.上消化道出血的護(hù)理4.病情觀察有無(wú)上消化道出血征象。（六）健康教育介紹急性胃炎的有關(guān)知識(shí)、預(yù)防方法及自我護(hù)理措施，進(jìn)行生活及用藥指導(dǎo)。二、慢性胃炎患者的護(hù)理（一）概述慢性胃炎（chronicgastritis）是指由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。發(fā)病率在各種胃病中占首位，男性稍多于女性，任何年齡均可發(fā)病。幽門螺桿菌感染（最主要的病因）病因飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果自身免疫非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）分類萎縮性胃炎（多灶萎縮性胃炎、自身免疫性胃炎）特殊類型胃炎（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)病程遷延，進(jìn)展緩慢。多數(shù)患者無(wú)癥狀或癥狀無(wú)特異性，表現(xiàn)為上腹痛或飽脹不適、噯氣、惡心等消化不良癥狀；自身免疫性胃炎患者可伴有明顯貧血和維生素B12缺乏的表現(xiàn)，如舌乳頭萎縮、巨幼細(xì)胞貧血和抑郁、失眠、肢體顫抖等精神神經(jīng)癥狀。3.輔助檢查①胃鏡及活組織檢查：診斷慢性胃炎最可靠的方法，活組織病理檢查可明確病變類型。②幽門螺桿菌檢測(cè)。③血清抗體測(cè)定：自身免疫性胃炎血清壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體呈陽(yáng)性。④胃液分析：自身免疫性胃炎胃酸缺乏；多灶萎縮性胃炎，胃酸正?；蚱汀?.心理狀態(tài)易產(chǎn)生焦慮情緒。

正常胃自身免疫性胃炎淺表性胃炎（三）治療要點(diǎn)1.根除幽門螺桿菌有助于改善胃黏膜損害，預(yù)防消化性潰瘍和降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。2.對(duì)癥處理根據(jù)病情選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，抗酸劑，胃腸動(dòng)力藥和胃黏膜保護(hù)劑；有惡性貧血者選用維生素B12。3.異型增生的治療輕度異型增生，藥物治療，定期隨訪；重度異型增生，內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.疼痛：腹痛2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理攝入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物為基本飲食原則；避免粗糙、過(guò)熱、過(guò)冷和辛辣刺激性的食物和飲料，戒煙酒，減少食鹽攝入量，多吃水果、蔬菜。2.對(duì)癥護(hù)理3.用藥護(hù)理多潘立酮等胃動(dòng)力藥，應(yīng)在餐前1h與睡前服用；鉍劑和硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑應(yīng)在餐前半小時(shí)服用，鉍劑可使舌、齒變黑，采用吸管直接吸入，不能與牛奶或強(qiáng)的制酸藥同服；甲硝唑宜在飯后服用；抗生素清除幽門螺桿菌時(shí)，注意觀察療效及副作用。4.病情觀察（六）健康指導(dǎo)

講解本病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)避免誘發(fā)因素及自我護(hù)理的方法。注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，攝取清淡富有營(yíng)養(yǎng)的易消化食物，保證攝入足量的蛋白質(zhì)及維生素，定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，避免刺激性食物，戒除煙酒。避免使用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，注意藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)診。重點(diǎn)提示

1.胃炎是指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生，是最常見的消化道疾病之一，分為急性胃炎和慢性胃炎2大類。2.急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。急性糜爛出血性胃炎是最常見的急性胃炎，以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征，常伴有胃黏膜出血。急診胃鏡檢查是確診的重要依據(jù)；治療和護(hù)理的重點(diǎn)是去除誘因，保護(hù)胃黏膜及飲食護(hù)理。3.慢性胃炎是指由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，以幽門螺桿菌感染引起的胃黏膜慢性炎癥最常見。分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型胃炎3種。本病無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，胃鏡及活體組織檢查是最可靠的診斷方法。治療的重點(diǎn)是根治幽門螺桿菌和對(duì)癥治療，飲食護(hù)理和用藥護(hù)理是護(hù)理的主要內(nèi)容。案例4－1分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①疼痛：慢性上腹痛。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。2.飲食護(hù)理措施：①指導(dǎo)良好的飲食習(xí)慣，避免辛辣刺激食物，戒除嗜酒的不良嗜好。②按醫(yī)囑給予殺滅幽門螺桿菌的藥物并進(jìn)行用藥指導(dǎo)。③提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，提供色香味俱全的食物，提高病人的食欲；定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。第3節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理

病例4－2男性，36歲，司機(jī)。反復(fù)上腹部疼痛5年余，饑餓時(shí)出現(xiàn)上腹燒灼樣痛，伴反酸、噯氣，常有夜間痛，進(jìn)食后能緩解。因工作關(guān)系，休息和飲食無(wú)規(guī)律，有煙酒嗜好，用藥時(shí)斷時(shí)續(xù)。輕度貧血貌。胃鏡見十二指腸球部前壁1.0cm×1.0cm的潰瘍，表面有白苔，周邊黏膜充血水腫。臨床診斷十二指腸球部潰瘍。問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？②健康教育內(nèi)容？

（一）概述消化性潰瘍（pepticulcer，PU）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)，潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。消化性潰瘍以中青年最常見，DU多見于青壯年、GU多見于中老年，GU發(fā)病年齡的高峰比DU推遲約10年；男性比女性多見；DU比GU多見。消化性潰瘍發(fā)生的基本機(jī)制是對(duì)胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身的防御－修復(fù)因素之間失去了平衡。當(dāng)侵襲因素過(guò)強(qiáng)、防御-修復(fù)機(jī)制減弱，或兩者并存時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生潰瘍。DU的發(fā)生主要是侵襲因素增強(qiáng)，而GU的形成則主要為黏膜自身防御-修復(fù)因素削弱。幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥則是損害胃十二指腸黏膜屏障，導(dǎo)致PU發(fā)病的最常見病因。1.幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因（Hp檢出率：十二指腸潰瘍約90%、胃潰瘍約70%～80%），根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降。2.非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID引起的潰瘍以GU較DU多見。3.胃酸和胃蛋白酶潰瘍形成的直接原因。4.其他因素①吸煙。②遺傳因素。③胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常。④應(yīng)激。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）上腹痛：消化性潰瘍的主要癥狀。疼痛部位一般在中上腹，偏左或偏右；性質(zhì)多為灼痛、也可為鈍痛、脹痛劇痛或饑餓不適感。典型消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)：①慢性病程。②周期性發(fā)作。③節(jié)律性上腹痛。GUDU疼痛部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛時(shí)間常在餐后1h內(nèi)發(fā)生。常發(fā)生在兩餐之間，即餐后3經(jīng)1～2h后漸緩解，至～4h內(nèi)發(fā)生。持續(xù)至下餐后下次餐前自行消失。緩解，又稱空腹痛、饑餓痛。疼痛規(guī)律進(jìn)餐-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)餐-緩解（2）其他癥狀（3）體征：上腹部局限性輕壓痛，胃潰瘍?cè)谏细共可云?、十二指腸潰瘍?cè)谏细共可云姨帯＃?）特殊類型的消化性潰瘍：①?gòu)?fù)合潰瘍。②幽門管潰瘍。③球后潰瘍。④巨大潰瘍。⑤老年消化性潰瘍。⑥無(wú)癥狀潰瘍。（5）并發(fā)癥：①出血：最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。DU出血比GU出血的發(fā)病率高。②穿孔。③幽門梗阻。④癌變：僅少數(shù)GU可發(fā)生癌變。（6）心理狀態(tài)：易產(chǎn)生焦慮情緒，甚至出現(xiàn)恐懼心理。胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血胃角潰瘍癌變

3.輔助檢查（1）胃鏡檢查：確診消化性潰瘍首選的檢查方法?？芍苯佑^察胃十二指腸黏膜，并可在直視下取活組織作病理學(xué)檢查及幽門螺桿菌檢測(cè)。既能診斷消化性潰瘍和鑒別潰瘍的良、惡性，又可觀察潰瘍的治療效果。胃潰瘍十二指腸球部潰瘍（2）X線鋇餐檢查：用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌證或不愿意接受胃鏡檢查者。龕影是潰瘍的直接征象，有確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡等，為間接征象，提示潰瘍可能。（3）幽門螺桿菌檢測(cè)：有助于對(duì)治療方案的選擇，根治治療后復(fù)查的首選方法（4）糞便隱血試驗(yàn)：潰瘍活動(dòng)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑發(fā)生癌變的可能。胃潰瘍龕影（X鋇餐檢查）（三）治療要點(diǎn)

治療目的：消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。1.一般治療2.治療消化性潰瘍的藥物（1）堿性抗酸藥：具有中和胃酸作用，僅作為加強(qiáng)止痛作用的輔助治療。（2）抑制胃酸分泌的藥物：①H2受體拮抗劑：常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁等。②質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：根治幽門螺桿菌最常用的基礎(chǔ)藥物，有奧美拉唑、蘭索拉唑等。（3）保護(hù)胃黏膜藥物：常用藥物有枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等。3.根治幽門螺旋桿菌可促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。根治幽門螺桿菌治療結(jié)束后，繼續(xù)應(yīng)用根治方案中的質(zhì)子泵抑制劑或枸櫞酸鉍鉀，按常規(guī)劑量治療1個(gè)療程；在根治幽門螺桿菌治療結(jié)束4周后進(jìn)行幽門螺桿菌復(fù)查。

根治幽門螺桿菌的常用三聯(lián)療法方案質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500～1000mg/d（如奧美拉唑，40mg/d；蘭索拉唑，60mg/d）阿莫西林1000～2000mg/d枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）甲硝唑800mg/d480mg/d（選擇一種）（選擇兩種）上述劑量分2次服，療程7天。4.非甾體抗炎藥潰瘍的治療和預(yù)防立即停用非甾體抗炎藥，給予常規(guī)劑量、常規(guī)療程的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑治療。對(duì)不能停用非甾體抗炎藥者，給予質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇治療。5.外科手術(shù)指征①大出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。②急性穿孔。③瘢痕性幽門梗阻。④胃潰瘍癌變。⑤嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.疼痛：上腹痛2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.焦慮4.潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理注意生活規(guī)律和勞逸結(jié)合；指導(dǎo)良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐、少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)饑過(guò)飽、餐間零食和睡前進(jìn)食；合理選擇食物，既保證豐富的營(yíng)養(yǎng)、熱量和維生素，又利于消化吸收；避免冷、熱、酸、辣、油煎、油炸等刺激性食物和濃茶、咖啡等刺激性飲料，忌飲酒。2.用藥護(hù)理①堿性抗酸藥：應(yīng)在餐后1h和睡前服用，片劑嚼碎后服用、乳劑服用前應(yīng)充分混勻。②H2受體拮抗劑：餐中、餐后即刻或睡前服用，同服堿性抗酸藥應(yīng)間隔1h以上，靜脈給藥需控制滴速，以免引起低血壓或心律失常。③質(zhì)子泵抑制劑：空腹服用，每日1次或早、晚各1次。④胃黏膜保護(hù)劑：餐前1h和睡前服用，不宜與抗酸藥同服。膠體鉍，服藥前后1h內(nèi)不宜進(jìn)食（尤其是牛奶），使用吸管吸入藥液，避免齒、舌變黑；米索前列醇，可引起子宮收縮，孕婦忌服；硫糖鋁，有便秘、皮疹、嗜睡等副作用，藥片應(yīng)嚼碎后服下。⑤抗Hp藥物：阿莫西林用藥前應(yīng)詢問(wèn)青霉素過(guò)敏史,甲硝唑有胃腸道反應(yīng)，宜飯后服用。3.病情觀察重點(diǎn)觀察有無(wú)出血、穿孔、幽門梗阻和癌變等并發(fā)癥征象，配合做好護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備工作。①出血：出血量少給溫涼流質(zhì)、出血量大暫禁食；觀察病情變化，記錄出入液量等；建立2條靜脈通道，及時(shí)實(shí)施止血及維持有效循環(huán)血量的措施。②穿孔：床頭抬高45°，禁食并胃腸減壓；迅速建立靜脈通道。③幽門梗阻：密切觀察和記錄嘔吐物量及性狀，輕者進(jìn)少量流質(zhì)，重者禁食、胃腸減壓、連續(xù)72h抽吸胃內(nèi)容物，靜脈維持營(yíng)養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；每日晚餐后4h洗胃1次，觀察胃內(nèi)潴留量。（六）健康教育告知導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病和病情加重的相關(guān)因素；幫助糾正不良的生活和飲食習(xí)慣；指導(dǎo)正確的藥物使用方法，叮囑病程中出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。

重點(diǎn)提示

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，是多種因素相互作用的結(jié)果，幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障，導(dǎo)致PU發(fā)病的最常見病因。消化性潰瘍的最終形成是胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜自身消化所致，胃酸是潰瘍形成的直接原因。節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，胃潰瘍?yōu)檫M(jìn)餐－疼痛－緩解，十二指腸潰瘍?yōu)樘弁矗M(jìn)餐－緩解。并發(fā)癥有出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。胃鏡和胃黏膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。根治幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的藥物是主要的治療措施，護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理、用藥護(hù)理和健康教育。

案例4－2分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①疼痛：慢性上腹痛。②知識(shí)缺乏：缺乏消化性潰瘍防治知識(shí)。③潛在并發(fā)癥：上消化道出血、幽門梗阻。2.健康教育內(nèi)容：①建議檢查幽門螺桿菌。②經(jīng)常按醫(yī)囑用藥。③注意勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。④少量多餐，按時(shí)進(jìn)食，避免對(duì)胃黏膜有刺激的食物。⑤戒除煙酒。

胃、十二指腸鏡檢查術(shù)的護(hù)理胃、十二指腸鏡檢查可直接觀察食管、胃及十二指腸的炎癥、潰瘍及腫瘤的大小、部位及范圍，并可取活組織進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，能對(duì)疾病做出正確的診斷；也可用于食管、胃及十二指腸某些疾病的鏡下治療。

【護(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。2.術(shù)中配合（1）患者取左側(cè)臥位，松開領(lǐng)口及腰帶，雙腿屈曲，頭墊低枕并稍后仰、與肩同高，使頸部放松。囑患者咬緊牙墊，口邊置彎盤，術(shù)中保持頭部位置不動(dòng)。（2）胃鏡從口腔插入約15cm達(dá)咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，但不可將唾液咽下以免嗆咳，如出現(xiàn)嚴(yán)重惡心不適，囑患者深呼吸，配合順利插鏡。（3）配合醫(yī)生將胃鏡經(jīng)食管、胃，達(dá)十二指腸降段和乳頭部。（4）醫(yī)生退鏡逐段觀察十二指腸、胃和食管時(shí)，配合注氣、抽吸、攝像、取活組織、刷取細(xì)胞涂片、抽胃液及鏡下治療。（5）檢查過(guò)程中密切觀察患者面色、呼吸、脈搏等，如發(fā)生異常反應(yīng)，應(yīng)告知醫(yī)生立即停止檢查并配合處理。3.術(shù)后護(hù)理（1）飲食護(hù)理：不要吞咽唾液，以免嗆咳；檢查結(jié)束后2h方能進(jìn)食、進(jìn)水．以免嗆入肺部。當(dāng)日飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，行黏膜活檢的患者應(yīng)進(jìn)溫涼的飲食。（2）咽部護(hù)理：溫水含漱，勿用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。（3）腹部護(hù)理：囑患者坐起哈氣或適當(dāng)活動(dòng)或按摩腹部，促進(jìn)腸道氣體排出。（4）內(nèi)鏡消毒（5）并發(fā)癥觀察與處理：觀察有無(wú)消化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極協(xié)助處理。第4節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理

（一）概述潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）是一種病因未明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便和腹痛，病程遷延，易反復(fù)發(fā)作。目前認(rèn)為，環(huán)境、遺傳、感染和免疫等多因素相互作用，導(dǎo)致的腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)及炎癥反應(yīng)在發(fā)病中起重要作用。潰瘍性結(jié)腸炎的病變位于大腸（以直腸和乙狀結(jié)腸為主），呈連續(xù)性、彌漫性分布，范圍自肛端直腸開始，逆行向近端發(fā)展，可累及全結(jié)腸和末端回腸。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)癥狀：①腹瀉和黏液膿血便：輕者每日排便2～4次，便血輕，重者每日達(dá)10次以上，膿血明顯甚至呈血水樣便。②腹痛：局限在左下腹或下腹部或全腹痛，腹痛在排便后緩解，伴里急后重。③其他：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。④體征：左下腹輕壓痛，可觸到痙攣的降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型，常有明顯壓痛和鼓腸；中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔時(shí)，可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱。（2）全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)（3）并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其他有結(jié)腸癌變、腸穿孔、腸梗阻等。（4）臨床分型：①按病程經(jīng)過(guò)：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型（最多見）、慢性持續(xù)型和急性暴發(fā)型。②按病情程度：輕型，中型，重型。③按病變范圍：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎。④按病期：活動(dòng)期和緩解期。（5）心理狀態(tài)：易產(chǎn)生焦慮、悲觀失望心理。中毒性巨結(jié)腸3.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：有貧血、血沉增快、血清白蛋白降低、黏液膿血便及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗釀酒酵母抗體。（2）結(jié)腸鏡檢查：對(duì)本病具有診斷和鑒別診斷價(jià)值。（3）X鋇劑灌腸造影：顯示黏膜粗亂和顆粒樣改變，多發(fā)性淺潰瘍、炎癥性息肉、腸管縮短，結(jié)腸袋消失、變細(xì)、腸腔狹窄、腸壁僵硬、呈鉛管狀等。潰瘍性結(jié)腸炎（結(jié)腸鏡所見）

潰瘍性結(jié)腸炎（X線鋇劑灌腸所見）

（三）治療要點(diǎn)1.一般治療①急性發(fā)作期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后給予富營(yíng)養(yǎng)的無(wú)渣食物；病情嚴(yán)重時(shí)暫禁食，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。②腹痛、腹瀉時(shí)使用抗膽堿藥、止瀉藥要慎重，重癥患者禁用。③抗生素治療：適用于重癥有繼發(fā)感染者。2.藥物治療①氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶是治療潰瘍性結(jié)腸炎的首選藥，控釋劑美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮，療效與SASP相仿，但不良反應(yīng)明顯減少。②糖皮質(zhì)激素：重癥和急性暴發(fā)型的首選用藥。③免疫抑制劑：適用于糖皮質(zhì)激素療效不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型患者。3.手術(shù)治療（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.腹瀉2.疼痛：腹痛3.焦慮4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌變。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理注意休息、防止勞累，關(guān)心體貼患者以利保持樂(lè)觀情緒。飲食以高熱量、高蛋白、富含維生素、少纖維素為原則，達(dá)到既保證足夠的熱量供給、維持機(jī)體代謝，又利于吸收、對(duì)腸黏膜刺激小的目的，忌食牛奶和乳制品。

2.對(duì)癥護(hù)理腹部保暖，教給緩解疼痛的方法，如放松、轉(zhuǎn)移注意力，遵醫(yī)囑藥物和針灸止痛。3.用藥護(hù)理①抗膽堿藥或止瀉藥：需注意觀察腹瀉、腹部壓痛及腹部腸鳴音的情況。②柳氮磺吡啶：指導(dǎo)餐后服藥以減輕消化道不良反應(yīng)，觀察有無(wú)皮疹、粒細(xì)胞減少及再生障礙性貧血等不良反應(yīng)。③糖皮質(zhì)激素：觀察副作用，囑不隨意停藥和減量。④免疫抑制劑：注意胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等副作用。⑤灌腸藥：灌腸時(shí)患者盡量抬高臀部，5-ASA灌腸劑應(yīng)在使用前新鮮配制。4.病情觀察觀察糞便、腹痛及生命征的變化，注意有無(wú)大出血、腸梗阻、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。觀察進(jìn)食情況，定期測(cè)體重、血紅蛋白、血清清蛋白等，以了解營(yíng)養(yǎng)狀況。重點(diǎn)提示

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因未明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為系環(huán)境因素、遺傳因素和免疫因素相互作用引起的一種自身免疫疾病。病變部位以直腸和乙狀結(jié)腸為主。主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重。結(jié)腸鏡檢查是最有價(jià)值的診斷方法；治療目的是控制急性發(fā)作、維持緩解、減少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥，首選治療藥物是柳氮磺吡啶。護(hù)理重點(diǎn)是飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理和病情觀察。

結(jié)腸鏡檢查術(shù)的護(hù)理

結(jié)腸鏡檢查主要用于診斷大腸炎癥性腸病、腫瘤、出血、息肉及其他異常等，并可在結(jié)腸鏡下進(jìn)行止血、切除息肉及某些腫瘤、鉗取異物等內(nèi)鏡治療。結(jié)腸鏡分纖維結(jié)腸鏡和電子結(jié)腸鏡。

【護(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）用物準(zhǔn)備（2）患者準(zhǔn)備：①告知檢查目的、方法、注意事項(xiàng)，解除其顧慮，取得合作。②檢查前2～3d進(jìn)少渣飲食，檢查前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)d晨空腹或飲少量糖水（不能飲紅糖水，以免影響觀察）。③清潔腸道，采用灌腸法或?qū)a法。④術(shù)前用藥。2.術(shù)中配合（1）安置患者左側(cè)臥位、腹部放松并屈膝，臀部和肛門盡量靠近檢查臺(tái)邊緣，用2％利多卡因棉球塞肛麻醉。（2）術(shù)前做直腸指檢，囑患者張口呼吸、放松肛門括約??；術(shù)者以右手示指按壓鏡頭，使鏡頭滑人肛門，遵照循腔進(jìn)鏡、逐漸緩慢插入腸鏡；插鏡過(guò)程中，按醫(yī)囑協(xié)助患者變換體位，協(xié)助醫(yī)生攝像、取活組織或刷取細(xì)胞活檢等。（3）密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)劇烈腹痛、面色蒼白、呼吸及脈搏增快、血壓下降等異常，報(bào)告醫(yī)生停止插鏡，快速建立靜脈通道以備搶救。3.術(shù)后護(hù)理（1）檢查結(jié)束后，做好肛門清潔護(hù)理，囑患者休息15～30分鐘；觀察生命體征，注意觀察腹脹、腹痛及排便情況，待患者無(wú)何不良反應(yīng)時(shí)方可離去。如腹痛明顯或排血便者應(yīng)留院觀察，如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈搏增快、血壓下降、大便次數(shù)增多或呈血性便時(shí)，提示腸出血、腸穿孔可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師處理。（2）術(shù)后少渣飲食3d，息肉摘除、止血治療者，給半流質(zhì)飲食。（3）做好內(nèi)鏡清洗消毒工作，妥善保管。第5節(jié)肝硬化病人的護(hù)理

案例4-3男性，46歲。“乙肝”病史16年，肝硬化病史5年，近月來(lái)出現(xiàn)明顯乏力，食欲減退、腹脹，對(duì)自己的病情憂心忡忡。查：T37.0℃,P90次/分，BP100/70mmHg，神志清，形體消瘦，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，上胸及頸部各見1枚蜘蛛痣，心肺檢查無(wú)異常，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下4cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢壓陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：白細(xì)胞3.6×109/L,紅細(xì)胞3.3×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板80×109/L，A/G比值0.8/1。臨床診斷肝炎后肝硬化失代償期。問(wèn)題：①主要健康問(wèn)題？②主要護(hù)理措施？

（一）概述肝硬化（hepaticcirrhosis）是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。起病隱匿、發(fā)展緩慢，以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。常見并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等。病因以病毒性肝炎最常見（約占60%～80%），主要是乙型肝炎病毒感染；其他病因有慢性酒精中毒（約占15%）、非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積、循環(huán)障礙、遺傳代謝性疾病、工業(yè)毒物或藥物中毒、血吸蟲病和隱源性肝硬化。64致病因素造成大量肝細(xì)胞損傷、變性壞死，肝小葉纖維支架破壞，形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)、纖維化，改建成假小葉，形成肝硬化的典型形態(tài)改變，嚴(yán)重的肝血循環(huán)紊亂是門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)。肝的大體形態(tài)分為小結(jié)節(jié)性肝硬化（最常見）、大結(jié)節(jié)性肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。正常肝小葉假小葉小結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈彌漫的顆粒狀或結(jié)節(jié)狀大結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈較粗大的結(jié)節(jié)狀

（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）代償期：有乏力、食欲減退、上腹不適或隱痛等癥狀，以乏力和食欲減退出現(xiàn)最早且較突出；肝臟稍大、質(zhì)偏硬，脾輕度腫大，肝功能正?；蜉p度酶學(xué)異常。（2）失代償期1）肝功能減退表現(xiàn)：①全身癥狀：乏力，體重下降，面色晦黯，不規(guī)則低熱等。②消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)隱痛等，后期有黃疸。③出血傾向和貧血。④內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、性功能減退、睪丸萎縮等，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；面部和暴露部位皮膚色素沉著，浮腫、尿量減少，促使和加重腹水形成。蜘蛛痣肝掌2）門靜脈高壓癥表現(xiàn)：①脾腫大、脾功能亢進(jìn)。②側(cè)支循環(huán)建立與開放：門靜脈高壓最特異的表現(xiàn)。重要的側(cè)枝循環(huán)：胃底食管靜脈曲張（最常見），腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張。

③腹水：肝硬化最突出的表現(xiàn)。3）肝臟情況：早期肝臟增大、質(zhì)硬，表面尚平滑；晚期肝縮小、堅(jiān)硬，表面可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀腫塊，通常無(wú)壓痛。

（3）并發(fā)癥：①上消化道出血：最常見的并發(fā)癥。②肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥、最常見的死亡原因。③感染。④原發(fā)性肝癌。⑤肝腎綜合征（功能性腎衰竭）。⑥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。⑦肝肺綜合癥。⑧門靜脈血栓形成。（4）心理狀態(tài)：常出現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒、怨恨、消極、悲觀、失望、絕望等心理反應(yīng)。3.輔助檢查（1）血常規(guī)：貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。（2）尿常規(guī)：蛋白尿、血尿和管型尿。（3）肝功能試驗(yàn)：ALT、AST明顯增高，血清白蛋白下降，球蛋白升高、A/G倒置等。（4）腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)白細(xì)胞數(shù)增多。（5）免疫功能檢查：肝炎病毒血清標(biāo)記物呈陽(yáng)性反應(yīng)，IgG和IgA增多，出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體等自身抗體。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是指在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。病原菌大多為來(lái)自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加；體檢有輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征；血白細(xì)胞升高。不典型的表現(xiàn)為肝功能迅速惡化、發(fā)生低血壓或休克和誘發(fā)肝性腦病。腹水檢查如白細(xì)胞＞500×106/L或多形核白細(xì)胞＞250×106/L，即可明確診斷。（6）影像學(xué)檢查：①X線食道吞鋇檢查：鋇劑在食管黏膜上分布不均、蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損（食管靜脈曲張），縱行黏膜皺壁增寬，胃底呈菊花樣充盈缺損改變（胃底靜脈曲張）。②B型超聲顯像。③CT和MRI檢查：可顯示肝脾形態(tài)改變和腹水影像。④放射性核素檢查：肝攝取核素稀疏，脾核素濃集等。中度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張（7）內(nèi)鏡檢查：①胃鏡：可直視食管胃底靜脈曲張及其分布和程度，并發(fā)上消化道出血時(shí)，緊急胃鏡檢查可確定出血部位和病因，進(jìn)行止血治療。②腹腔鏡檢查：可直接觀察肝臟外形、表面、色澤、邊緣和脾臟改變，直視下對(duì)病變明顯處穿刺取活組織檢查具有診斷和鑒別診斷價(jià)值。（8）肝穿刺活組織檢查：有助于早期診斷，假小葉形成可確診為肝硬化。食管靜脈曲張（胃鏡圖像）正常食管內(nèi)鏡像中度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張（三）治療要點(diǎn)針對(duì)病因給予相應(yīng)處理阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極處理并發(fā)癥，終末期則依賴于肝移植。1.一般治療①代償期應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，避免體力過(guò)勞，宜高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。②失代償期應(yīng)臥床休息，肝功能損害嚴(yán)重或有肝性腦病先兆者，控制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水者給予低鹽飲食并限水，禁酒、禁用損肝藥物，避免進(jìn)粗糙、堅(jiān)硬的食物，以免發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。給予支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血，以改善全身狀況。2.藥物治療適當(dāng)選用護(hù)肝藥。3.腹水的治療①休息和限制鈉、水的攝入。②利尿劑：首選潴鉀利尿劑螺內(nèi)酯，聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑呋塞米,以后分別逐步加大劑量，利尿速度不宜過(guò)快，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。③放腹水治療。④提高血漿膠體滲透壓：定期輸注干凍血漿、新鮮血漿、無(wú)鹽白蛋白等。⑤自身腹水濃縮回輸。4.并發(fā)癥治療①食管胃底靜脈曲張破裂出血。②自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。③肝性腦病。④肝腎綜合征。⑤肝肺綜合征。4.手術(shù)治療

（五）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.體液過(guò)多3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.活動(dòng)無(wú)耐力5.焦慮6.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合征和門靜脈血栓形成等。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理合理安排休息與活動(dòng)；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、刺激性小、易消化和根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整為原則。2.腹水護(hù)理①平臥位，大量腹水者宜半臥位。②限制水鈉攝入。③避免腹內(nèi)壓驟增的因素。④正確使用利尿劑和血漿、白蛋白。⑤做好放腹水、腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理。3.皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，忌用刺激性沐浴液或皂類，皮膚瘙癢明顯者，囑患者勿用手抓撓，可局部冷敷、薄荷油涂擦，或遵醫(yī)囑給予止癢處理。4.病情觀察觀察營(yíng)養(yǎng)和腹水改善狀況，注意有無(wú)自發(fā)性出血傾向、皮膚黏膜黃染、上消化道出血、肝性腦病、功能性腎衰竭、繼發(fā)感染、癌變等表現(xiàn)。（六）健康教育 闡明身心兩方面的休息對(duì)肝硬化康復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者遵循并保持正確的飲食治療原則和養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間、給藥方法、療效及不良反應(yīng)。囑患者遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肝功能損害。指導(dǎo)識(shí)別病情變化以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，堅(jiān)持定期門診復(fù)查和檢測(cè)肝功能以監(jiān)測(cè)病情變化。重點(diǎn)提示肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。主要病因是慢性病毒性肝炎，典型病理改變是假小葉形成。失代償期的主要表現(xiàn)為肝功能減退與門靜脈高壓，肝穿刺活檢有助于確診。最常見的并發(fā)癥是上消化道出血，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝性腦病也是最常見的死亡原因。無(wú)特效治療方法，主要是針對(duì)病因給予相應(yīng)處理和積極處理并發(fā)癥，終末期則依賴于肝移植。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理、腹水護(hù)理和健康教育。

案例4-3分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。②體液過(guò)多。③焦慮。④潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染。3.主要護(hù)理措施：①關(guān)心、理解病人，給予心理支持。②提供適合病人口味的高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、低鈉鹽、易消化飲食。③安置病人取半臥位，每天入液量控制在1000ml左右，遵醫(yī)囑正確使用利尿劑。④加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防感染和壓瘡。⑤監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察有無(wú)消化道出血征象、呼吸道感染表現(xiàn)，注意監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

肝穿刺活組織檢查術(shù)的護(hù)理肝穿刺活組織檢查術(shù)（簡(jiǎn)稱肝活檢）是指通過(guò)穿刺采取肝組織標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)檢查或制成涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，用以明確肝病診斷、了解肝病演變過(guò)程、觀察治療效果及判斷預(yù)后的診斷技術(shù)。【護(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備①用物準(zhǔn)備：快速穿刺套針等。②患者準(zhǔn)備。快速肝穿刺套針示意圖

2.術(shù)中配合①患者取仰臥位，身體右側(cè)靠近床沿，右手置于枕后。②暴露穿刺部位、確定穿刺點(diǎn)；對(duì)疑診肝癌、肝膿腫者，按B超定位。③常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，用2％利多卡因由皮膚至肝包膜進(jìn)行局部麻醉，用橡皮管將快速肝穿刺套針連接于10ml注射器上，吸入5ml生理鹽水備用。④協(xié)助術(shù)者肝穿刺。⑤用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位5～10分鐘，再以膠布固定，壓上小沙袋并以多頭腹帶束緊。⑥將抽吸的肝組織標(biāo)本用生理鹽水沖入彎盤內(nèi)，取出后用95％乙醇或10％甲醛固定送檢。⑦穿刺過(guò)程中，觀察患者面色、呼吸、脈搏、血壓等，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，停止操作并及時(shí)處理。

3.術(shù)后護(hù)理①患者絕對(duì)臥床休息12～24小時(shí)，若無(wú)不適，可在術(shù)后12小時(shí)去除沙袋和多頭腹帶，24小時(shí)后逐漸恢復(fù)活動(dòng)。②密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸變化，如有脈搏細(xì)速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、冷汗等出血征象，立即通知醫(yī)生緊急處理。③注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫、疼痛，若發(fā)現(xiàn)氣胸或膽汁性腹膜炎時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

腹腔穿刺術(shù)的護(hù)理腹腔穿刺術(shù)是通過(guò)抽取腹腔內(nèi)液體用于檢查腹腔積液的性質(zhì)以協(xié)助確定病因，或在大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時(shí)穿刺放液以減輕癥狀，或?qū)嵤└骨粌?nèi)給藥的一種常用診療技術(shù)?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。2.術(shù)中配合（1）安置患者合適的體位，輕者扶坐在靠背椅上，體弱者可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位。腹腔穿刺體位示意圖

（2）協(xié)助患者暴露腹部、選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合。③臍水平線與腋前線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺。④B超引導(dǎo)下確定穿刺部位，適用于少量積液尤其是包裹性積液時(shí)。腹腔穿刺穿刺點(diǎn)示意圖

（3）常規(guī)消毒穿刺部位皮膚．鋪無(wú)菌孔巾，局部麻醉。（4）配合術(shù)者實(shí)施腹腔穿刺，遵醫(yī)囑抽取或引流腹水，記錄放液量，留樣送檢。（5）腹腔穿刺和放液的過(guò)程中，密切觀察生命征變化，出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、面色蒼白，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生立即停止穿刺和放液，并適當(dāng)處理。（6）大量腹水放液，不宜過(guò)快過(guò)多，一般為60～80滴/分，初次放液量不應(yīng)超過(guò)3000ml，再次放液時(shí)可適當(dāng)增加，一般控制在4000～6000ml。3.術(shù)后護(hù)理①安置患者平臥休息8～12h。②觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、滲血，及時(shí)更換敷料，預(yù)防感染。③密切監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、神志的變化，注意觀察有無(wú)腹脹、腹痛及肝性腦病的先兆表現(xiàn)。④測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，并與穿刺前比較，以了解放腹水的效果。第6節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

（一）概述原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌的發(fā)病可能是多種致病因素綜合作用的結(jié)果。①病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌最主要的病因，乙型病毒性肝炎與肝癌發(fā)病的關(guān)系尤為密切。②肝硬化：肝硬化與肝癌的伴發(fā)率約為50%～90%。③黃曲霉毒素。④飲用水污染。⑤遺傳因素。⑥某些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類，有機(jī)氯農(nóng)藥、，酒精及某些寄生蟲如華支睪吸蟲感染等，也可能與肝癌發(fā)病有關(guān)。

原發(fā)性肝癌，按大體形態(tài)分為：①塊狀型：最多見。②結(jié)節(jié)型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑小于3cm或相鄰2個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm稱小肝癌。③彌漫型；最少見。按細(xì)胞類型分為：①肝細(xì)胞型：占肝癌的90％。②膽管細(xì)胞型。③混合型。原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌轉(zhuǎn)移最早和最常見的轉(zhuǎn)移途徑。②肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最常見。原發(fā)性肝癌（巨塊型）

原發(fā)性肝癌（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移）

（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀與體征：①肝區(qū)疼痛：最常見的癥狀。②肝腫大：肝臟進(jìn)行性腫大是重要體征。③黃疸：晚期肝癌出現(xiàn)。④肝硬化征象。⑤全身性表現(xiàn)：有進(jìn)行性消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。⑥轉(zhuǎn)移灶癥狀。⑦伴癌綜合征。（2）并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染等。（3）心理狀態(tài)：較復(fù)雜，最初為質(zhì)疑，拒絕承認(rèn)癌腫現(xiàn)實(shí)；希望幻滅時(shí)表現(xiàn)暴躁、易怒，此后接受現(xiàn)實(shí)，期望奇跡出現(xiàn)；最后憂郁、崩潰、絕望。3.輔助檢查（1）腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：①甲胎蛋白（AFP）：用于原發(fā)性肝癌的普查、診斷、療效判斷和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。AFP大于500μg/L持續(xù)4周以上或由低濃度持續(xù)升高不降或在200μg/L以上持續(xù)8周，在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，可確立原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷。經(jīng)甲胎蛋白（AFP）普查檢出的早期肝癌可無(wú)癥狀和體征，稱亞臨床肝癌。②其他肝癌標(biāo)志物：有血清巖藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、異常凝血酶原（APT）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、堿性磷酸酶同工酶（ALP-I）等，有助于AFP陰性的原發(fā)性肝癌的診斷。甲胎蛋白（AFP）是在胚胎早期由肝臟合成的一種糖蛋白。出生后AFP的合成很快受到抑制；當(dāng)肝細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡性病變時(shí)，有關(guān)基因重新被激活，使原已喪失合成AFP能力的細(xì)胞又重新開始合成，故原發(fā)性肝癌患者AFP呈陽(yáng)性。而妊娠、病毒性肝炎、肝硬化、生殖胚胎瘤、胃癌、胰腺癌等AFP也可陽(yáng)性，但滴度多低于300ug/L；只有出現(xiàn)高滴度的AFP或病程中進(jìn)行性持續(xù)升高，才提示原發(fā)性肝癌。約有10％～30％的原發(fā)性肝癌AFP可為陰性。

甲胎蛋白與原發(fā)性肝癌（2）影像學(xué)檢查：①超聲顯像：B型超聲檢查是肝癌篩查的首選檢查方法，可顯示直徑2cm以上的腫瘤。②電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）：可顯示2cm的腫瘤，螺旋CT造影劑增強(qiáng)結(jié)合肝動(dòng)脈造影，對(duì)1cm以下的腫瘤檢出率可達(dá)80％以上；動(dòng)脈門靜脈成像CT，可發(fā)現(xiàn)0.3cm小肝癌。③磁共振成像（MRI）：能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，診斷更優(yōu)于CT。④肝血管造影：可顯示直徑1cm以上的癌結(jié)節(jié)，常用于小肝癌的診斷。（3）肝穿刺活體組織檢查：確診肝癌最可靠的方法。

原發(fā)性肝癌（MRI圖像）冠狀面

橫斷面

（三）治療要點(diǎn)

早期肝癌和小肝癌應(yīng)盡量采用手術(shù)切除，對(duì)不能手術(shù)者采用綜合治療。1.手術(shù)治療目前根治原發(fā)性肝癌最好的方法。2.局部治療①肝動(dòng)脈化療栓塞治療：非手術(shù)治療方法中的首選措施。②無(wú)水酒精注射療法（PEI）：適用于腫瘤直徑小于3cm，結(jié)節(jié)數(shù)在3個(gè)以內(nèi)伴肝硬化而不能手術(shù)者。③物理療法：微波組織凝固技術(shù)、射頻消融、高功率聚焦超聲治療、激光等。3.放射治療直線加速器或60Co局部外照射，聯(lián)合化療、中藥治療、免疫治療及其他支持療法。4.全身化療適用于肝外轉(zhuǎn)移者或肝內(nèi)播散嚴(yán)重者。5.其他治療生物和免疫治療，綜合治療等。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.疼痛：肝區(qū)痛2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.預(yù)感性悲哀4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染。（五）護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.疼痛護(hù)理3.飲食護(hù)理4.肝動(dòng)脈化療栓塞治療的護(hù)理5.放射治療護(hù)理6.病情觀察重點(diǎn)提示原發(fā)性肝癌是指源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國(guó)常見的惡性腫瘤，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第3位。慢性病毒性肝炎是最主要的病因，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是最早和最常見的轉(zhuǎn)移途徑。肝區(qū)疼痛是最常見的癥狀，肝臟進(jìn)行性腫大是本病的重要體征。甲胎蛋白是診斷肝癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)記物，B型超聲檢查是肝癌篩查的首選檢查方法，肝穿刺活體組織檢查是確診肝癌最可靠的方法。早期肝癌最有效的治療方法是手術(shù)切除為主的綜合治療，不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選肝動(dòng)脈化療栓塞治療等綜合措施。護(hù)理的重點(diǎn)是心理護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理和化療栓塞治療護(hù)理。

第7節(jié)肝性腦病患者的護(hù)理

案例4－4男性，53歲。意識(shí)不清1日急診入院。3日前感冒發(fā)熱后出現(xiàn)煩躁不安、淡漠少言、晝睡夜醒，次日否認(rèn)此事，入院前1日出現(xiàn)意識(shí)不清。有“慢性肝硬化”17年。護(hù)理體檢：體溫38.1℃，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓106/64mmHg。一般情況差，呼之不應(yīng)，呼氣中有魚腥味，面色黝黑，鞏膜黃染，面部及頸部見3枚蜘蛛痣。腹部稍隆起，腹壁靜脈顯露，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝肋下1cm、無(wú)壓痛，脾肋下3cm，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征陽(yáng)性。腦電圖示腦電波節(jié)律變慢。問(wèn)題：（1）主要健康問(wèn)題？（2）主要護(hù)理措施？（一）概述肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）系指由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。肝性腦病大都型肝硬化引起，尤以病毒性肝炎肝硬化最為常見，其次由門體分流手術(shù)引起。常見誘發(fā)因素有：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水治療、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、低血糖、便秘、外科手術(shù)、感染、尿毒癥等。病理生理基礎(chǔ)是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門腔分流手術(shù)造成或自然形成側(cè)支循環(huán)，來(lái)自腸道的大量毒性代謝產(chǎn)物，未經(jīng)肝臟的解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦部，引起大腦功能紊亂。氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)撲翼樣震顫神經(jīng)體征腦電圖一期輕度性格改變和行為出現(xiàn)無(wú)多數(shù)正常（前驅(qū)期）異常，如焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、睡眠倒錯(cuò)（晝睡夜醒

）等二期意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙出現(xiàn)明顯，如腱反射亢進(jìn)、特征性異常（昏迷前期）（嗜睡）、行為失常肌張力增高、踝陣攣及（衣冠不整或隨地Babinski征陽(yáng)性便溺）三期昏睡和精神錯(cuò)亂仍可引出持續(xù)存在或加重，錐體異常波形（昏睡期）束征陽(yáng)性四期昏迷，不能喚醒；陣無(wú)法引出淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚明顯異常（昏迷期）發(fā)性驚厥、換氣過(guò)度有反應(yīng)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，踝陣攣（二）護(hù)理評(píng)估

1.健康史

2.臨床表現(xiàn)分4期。撲翼樣震顫肝性腦病的特征性體征，表現(xiàn)為兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定、手掌向背側(cè)伸展、手指分開時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。3.輔助檢查（1）血氨：增高，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)肝性腦病的診斷更有價(jià)值。（2）腦電圖：腦電圖改變是本病的特征，對(duì)診斷和預(yù)后的判斷有重要價(jià)值。（3）心理智能測(cè)驗(yàn)：適用于早期肝性腦病及輕微肝性腦病的診斷。測(cè)驗(yàn)方法有：木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)，以及畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等。（4）誘發(fā)電位：大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位。主要用于輕微肝性腦病的診斷。（5）影像學(xué)檢查：CT、MRI進(jìn)行頭部檢查可發(fā)現(xiàn)慢性肝性腦病患者有不同程度的腦萎縮、急性肝性腦病患者有腦水腫。數(shù)字連接試驗(yàn)數(shù)字連接試驗(yàn)是簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)中較常用的、用于診斷早期或輕微肝性腦病的一種方法。方法是讓患者將印在紙上的25個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字按照從小到大的順序，盡快地連接起來(lái)，醫(yī)生記錄患者連接數(shù)字及連錯(cuò)后糾正的時(shí)間。正常人所需時(shí)間多在30秒內(nèi)，早期肝性腦病或輕微肝性腦病患者常超過(guò)45秒。（三）治療要點(diǎn)

1.及時(shí)識(shí)別及去除誘發(fā)因素2.減少腸道內(nèi)毒物的生成和吸收①控制或禁蛋白飲食，停用含氮藥物。②清潔腸道：口服或鼻飼乳果糖或乳梨醇、33.3％乳果糖保留灌腸、口服33％的硫酸鎂導(dǎo)瀉、生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。③口服抗生素抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨的生成。首選新霉素。④益生菌制劑，減少氨的產(chǎn)生。3.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝應(yīng)用降血氨藥，如L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（OA）或鳥氨酸-ａ-酮戊二酸。4.調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)①GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑：如氟馬西尼靜脈注射。②減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：靜脈滴注以支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等）為主的復(fù)合氨基酸溶液。6.特殊治療人工肝治療和肝移植治療等。5.重癥監(jiān)護(hù)（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.急性意識(shí)障礙2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.照顧者角色困難4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5.有感染的危險(xiǎn)6.自理能力缺陷（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①安置患者于重癥監(jiān)護(hù)病室，絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理，保持病室空氣新鮮，限制探視，避免交叉感染。②保證足夠熱量和葡萄糖攝入量，提供豐富的維生素（維生素B族、C、K和E等），但維生素B6不宜；控制和暫停蛋白質(zhì)的攝入，所供蛋白質(zhì)以植物蛋白質(zhì)為佳，盡量減少脂肪的攝入量，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。③加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。2.對(duì)癥護(hù)理①興奮、煩躁不安或抽搐：做好安全保護(hù)，遵醫(yī)囑給予地西泮、東莨菪堿等，禁用嗎啡、哌替定及速效巴比妥類藥物。②昏迷時(shí)，安置患者仰臥位頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢和防止感染，進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉失用性萎縮和靜脈血栓形成。③腦水腫時(shí)，限制鈉和水的入量，用冰帽降低腦內(nèi)溫度，遵醫(yī)囑滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。3.用藥護(hù)理①灌腸液宜用生理鹽水或弱酸性溶液，不宜用堿性溶液，禁用肥皂水，以防加速NH3的產(chǎn)生和吸收。②使用導(dǎo)瀉劑時(shí)，記錄排便次數(shù)和糞便顏色，觀察血壓、脈搏，做好肛周皮膚護(hù)理。③使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸時(shí)，注意有無(wú)肝腎綜合征。④使用乳果糖，注意腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等副作用。⑤使用新霉素，注意聽力和腎功能減退等副作用。⑦長(zhǎng)期大量輸入葡萄糖，警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫的發(fā)生。4.病情觀察注意觀察急、慢性肝病患者癥狀和體征有無(wú)加重，有無(wú)上消化道出血、休克、腦水腫、感染等跡象，有無(wú)性格和行為失常、理解和記憶力減退等早期肝性腦病跡象；對(duì)意識(shí)障礙患者，采用刺激、定期喚醒及其他檢查意識(shí)狀況的方法，以判斷其意識(shí)障的程度；加強(qiáng)生命體征及瞳孔的監(jiān)測(cè)，記錄每日的出入量。（六）健康教育講解本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程、治療與預(yù)后，使患者認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性和自我保健的重要性。指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀情緒，積極配合治療，鼓勵(lì)家屬給以更多的精神支持和照顧，促使疾病的早日康復(fù)。闡明肝性腦病的常見誘發(fā)因素及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者堅(jiān)持合理的飲食原則，積極預(yù)防各種感染、保持大便通暢、戒煙、忌酒，遵醫(yī)囑合理用藥，避免濫用鎮(zhèn)靜催眠藥、含氮藥物和對(duì)肝臟有損害的藥物。教會(huì)患者和家屬識(shí)別肝性腦病的早期征象，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)診，以及時(shí)調(diào)整治療方案。重點(diǎn)提示肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。肝炎后肝硬化是引起慢性肝性腦病的最常見病因，上消化道出血、大量排鉀利尿放腹水、繼發(fā)感染等是常見誘因，氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的最重要發(fā)病機(jī)制。主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷；分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期4期。主要采用綜合治療，護(hù)理重點(diǎn)協(xié)助醫(yī)生識(shí)別和去除各種誘發(fā)因素，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)飲食護(hù)理、病情觀察和健康教育。案例4-4分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①急性意識(shí)障礙。②體液過(guò)多。2.主要護(hù)理措施：①安置患者入監(jiān)護(hù)病房，專人護(hù)理，置患者于仰臥位，頭偏向一側(cè)，注意保持患者呼吸道通暢及防治感染，吸氧。②鼻飼以碳水化合物為主的流質(zhì)，暫停蛋白質(zhì)，保證足夠熱量供給，提供豐富維生素，控制鈉水?dāng)z入。③按醫(yī)囑正確使用乳果糖及新霉素，導(dǎo)瀉及灌腸。④加強(qiáng)生命體征及瞳孔的監(jiān)測(cè)，記錄每天出入液量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，觀察腦水腫、繼發(fā)感染等征象。第8節(jié)急性胰腺炎患者的護(hù)理

案例4－5男性，38歲。4小時(shí)前飲酒后突發(fā)中上腹部持續(xù)劇烈疼痛急診入院，伴反復(fù)惡心、嘔吐、嘔吐物為膽汁。T39℃，P100次/分，Bp90/60mmHg。心肺檢查未見異常。全腹壓痛、肌緊張伴反跳痛，臍周皮膚呈青紫色。血清淀粉酶1000U/L。問(wèn)題：①臨床診斷？②主要護(hù)理問(wèn)題？③主要護(hù)理措施？④健康教育內(nèi)容？（一）概述急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床特點(diǎn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高。臨床分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。病因：①膽道疾?。耗懯Y、膽道感染或膽道蛔蟲是引起急性胰腺炎的主要原因，尤以膽石癥最常見。②酗酒和暴飲暴食。③胰管阻塞。④其他病因及病因不明。病理類型：急性水腫型（約占90%以上）和急性壞死型。胰管肝胰壺腹膽總管十二指腸大乳頭肝胰壺腹（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)起病急驟，輕癥急性胰腺炎的癥狀相對(duì)較輕，預(yù)后較好；重癥急性胰腺炎病情嚴(yán)重，變化迅速，并發(fā)癥多，預(yù)后差，嚴(yán)重者可猝死。（1）癥狀：①腹痛：常于膽石癥發(fā)作不久或暴飲暴食、飲酒后發(fā)生。程度輕重不一，為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。疼痛多位于中上腹部，向腰背部帶狀放射，彎腰抱膝位可減輕。②惡心、嘔吐與腹脹。③發(fā)熱。④低血壓或休克。⑤水電解質(zhì)酸堿平衡及代謝紊亂。（2）體征：①輕癥急性胰腺炎：上腹部輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，有腹脹和腸鳴音減少。②重癥急性胰腺炎：急性痛苦病容，脈搏快、呼吸急促、血壓下降；上腹部壓痛顯著可遍及全腹，伴肌緊張及反跳痛；腸麻痹時(shí)明顯腹脹、腸鳴音減弱甚至消失；可出現(xiàn)血性腹水、胸水，兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色（Grey-Turner征）、臍周圍皮膚青紫色（Cullen征），手足抽搐、黃疸、上腹部腫塊等。（3）并發(fā)癥：見于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫等，全身并發(fā)癥有不同程度的多器官功能衰竭，敗血癥，真菌感染及暫時(shí)性高血糖、慢性胰腺炎等。3.輔助檢查（1）血象：白細(xì)胞增高，可達(dá)到（10～20）×109/L，重癥急性胰腺炎常超過(guò)20×109/L，伴核左移。（2）胰酶：①血淀粉酶：最常用的檢查項(xiàng)目。起病6～12h開始升高、48h后開始下降，持續(xù)3～5日。超過(guò)正常值3倍可確診。②尿淀粉酶：發(fā)病12～24h開始升高，3～4d達(dá)高峰，可持續(xù)1～2周。③血清脂肪酶：起病24～72h開始升高，可持續(xù)7～10d，適用于就診較晚患者的診斷。（3）血液生化檢查：①血鈣：血鈣明顯下降（血鈣＜1.5mmol/L）且持續(xù)數(shù)天，提示預(yù)后不良。②其他：暫時(shí)性血糖升高常見，血清白蛋白降低、血尿素氮升高，三酰甘油、膽紅素、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶等均可增高。（4）影像學(xué)檢查：①腹部B超檢查，首選的影像學(xué)診斷方法。②CT腹部掃描。