抗慢性心功能不全藥（藥理學(xué)課件）

藥理學(xué)基礎(chǔ)抗慢性心功能不全藥

教學(xué)目標1.掌握強心苷類藥的作用機制、藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)及其用藥指導(dǎo);2.熟悉利尿藥、血管擴張藥的藥理作用和臨床應(yīng)用;3.了解非苷類正性肌力藥和β受體阻斷藥的作用特點。病例：患者，男，45歲。5年前患有風(fēng)濕性心臟病，近期經(jīng)常出現(xiàn)走路后自覺氣緊，并有下肢水腫，診斷為慢性心功能不全，給予地高辛每日維持量進行治療，同時配合使用呋塞米消除水腫，但近期患者出現(xiàn)視物模糊、黃視等現(xiàn)象。任務(wù)：1.患者用藥后出現(xiàn)的癥狀提示什么？2.應(yīng)給予患者如何處理？

病例導(dǎo)入認識心功能不全01一、簡介【定義】心功能不全（CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，心排出量不能滿足機體代謝的需要，組織、器官灌流不足，同時伴隨肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，又稱充血性心力衰竭?！景Y狀及體征】心肌收縮力減弱，心臟負荷加大、心率加快、頸靜脈怒張、水腫、肝脾腫大、呼吸困難、食欲減退等。癥狀呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸?？人浴⒖忍?、咯血。心輸出量:疲勞、乏力、神志異常。少尿、腎功能損害。-6左心功能不全表現(xiàn)1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹;勞力性呼吸困難2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫-7右心功能不全表現(xiàn)分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭-8二、心功能分級及客觀評價三、影響心功能的因素1.利尿，降低前負荷

2.強心，改善心功能

3.擴張血管，降低后負荷四、治療原理抗慢性心功能不全藥分類02抗慢性心功能不全藥的分類編號類別常用藥物一腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥卡托普利氯沙坦二

正性肌力藥物

1.強心苷類

2.β受體激動藥3.磷酸二酯酶抑制藥地高辛、洋地黃毒苷多巴酚丁胺氨力農(nóng)、米力農(nóng)三

減輕心臟負荷藥

1.利尿藥：2.血管擴張藥：氫氯噻嗪

硝普鈉四

β受體阻斷藥

卡維地洛腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（1）效應(yīng)AT1受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素糜酶醛固酮促生長促心肌肥厚醛固酮受體螺內(nèi)酯—AT1受體拮抗藥——緩激肽失活肽NOPGI2

ACE—RAS

激肽系統(tǒng)作用于RAS系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗生長ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

（1-1）

ACEI抑制ACEAngⅡ、緩激肽①擴張血管，降低前后負荷，CO②擴張冠脈，冠脈供血，保護心肌，增加運動耐量③腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過尿量④醛固酮釋放，水鈉潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚一、ACEI作用特點ACEI可消除或緩解CHF患者癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛合用，作為CHF的基礎(chǔ)治療藥物之一。二、ACEI應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）（1-2）不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦,維沙坦（又稱纈沙坦）。ARB作用特點正性肌力藥（2）心肌收縮力心輸出量心內(nèi)殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤血（咳嗽、呼吸困難）右心淤血體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝脾腫大、浮腫等）

腎血流量尿量醛固酮水鈉儲留為用藥前為用藥后抗醛固酮藥血管擴張藥利尿藥正性肌力藥ACEI正性肌力藥強心苷（2-1）23一、簡介一、簡介洋地黃毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K來源于植物正性肌力作用（增強心肌收縮力）（1）加強心肌收縮力，使舒張期相對延長（2）減少衰竭心臟的耗氧量（3）明顯增加衰竭心臟的心輸出量

[機制]強心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合，抑制酶活性，Na+-K+交換受阻，Na+-Ca2+

交換↑

，細胞內(nèi)Ca2+↑，心肌收縮加強。二、藥理作用2.負性頻率作用（減慢心率）

[機制]

心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓3.負性傳導(dǎo)的作用（減慢傳導(dǎo)）

治療量：降低竇房結(jié)自律性，減慢心率。.利尿作用

通過增加心輸出量，使腎血流量增加。二、藥理作用1.心力衰竭★（1）

伴有房顫和心室率快的CHF效果最佳；（2）對瓣膜病、高血壓心臟病、冠心病、先天性心臟病等引起的心衰療效較好；（3）

對甲亢、嚴重貧血、維生素B1缺乏所致的心衰療效差。（4）對肺源性心臟病、活動性心肌炎、嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎等導(dǎo)致的心力衰竭療效不佳。三、臨床應(yīng)用2.某些心律失常（1）房顫:通過減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，消除心房纖顫。（2）房撲:通過興奮迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。（3）陣發(fā)性室上性心動過速。三、臨床應(yīng)用1.胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。（早期最常見的中毒癥狀）2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛，失眠，頭暈，疲乏，視色障礙是中毒先兆，可作停藥指征。3.心臟毒性：最嚴重，最危險。（1）各型快速型心律失常：室性早搏（最多見、早見），室速，室顫（最危險）。（2）緩慢型心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩,心率60次/分以下，停藥指征之一。四、不良反應(yīng)1.預(yù)防：消除中毒誘發(fā)因素：如低血鉀，高血鈣，低血鎂等用藥期間監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電圖、體重、尿量和心力衰竭癥狀，警惕中毒先兆的出現(xiàn)，如頻發(fā)室性早搏、竇性心動過緩、視覺異常及胃腸道反應(yīng)。五、中毒的防治2.治療（1）一旦中毒立即停用強心苷及排鉀利尿藥；（2）快速型心律失常，除補鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；（3）緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。（4）極嚴重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。五、中毒的防治【用藥方法】1.全效量法：短期內(nèi)給與全效量，使其獲得最大效應(yīng)量。2.每日恒量法：地高辛每日0.25-0.5mg，經(jīng)6-7d達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度?！居盟幤陂g謹慎用藥】1.注意觀察早期中毒癥狀。2.慎用排鉀利尿藥。六、用藥指導(dǎo)β受體激動藥（2-2）

【作用與用途】選擇性激動心臟β受體，增強心肌收縮力，增加心排血量，改善心臟負荷。適用于強心苷治療效果不佳的嚴重左心衰竭者，也應(yīng)用于急性心力衰竭的搶救。

【不良反應(yīng)】劑量過大可引起血壓升高、心率加快，可誘發(fā)心律失常、心絞痛。

多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制藥（2-3）

【作用與用途】抑制磷酸二酯Ⅲ(PDEⅢ)→cAMP↑→正性肌力和擴血管→外周阻力↓→心輸出量↑。用于心衰短時間的支持療法，尤其對強心苷、利尿藥、擴血管藥反應(yīng)差者。

【不良反應(yīng)】過量可致室上性及室性心率失常、低血壓等。

氨力農(nóng)和米力農(nóng)減輕心臟負荷藥

（3）

【作用】

促進Na+、H2O排泄，降低血容量和回心血量，↓心臟的前后負荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。

【用途】對輕度CHF單獨應(yīng)用氫氯噻嗪效果良好；對中度CHF用呋塞米+氫氯噻嗪或呋塞米+留鉀利尿藥合用；對于嚴重CHF等則iv大劑量呋塞米。

一、利尿藥

【作用】

擴張動脈和靜脈血管，降低心臟前后負荷，緩解心衰輔助用藥，短期應(yīng)用。

【分類】

1.主要擴張小靜脈（前負荷）：硝酸甘油等。

2.主要擴張小動脈（后負荷）：硝苯地平等。

3.擴張小動脈和小靜脈：硝普鈉、哌唑嗪。

二、血管擴張藥重點

腎上腺素受體阻斷藥（4）

1.阻斷β1受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，↓血壓，↓心臟前后負荷，↓心肌耗氧量。2.抑制RAAS，擴張血管，↓水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)3.延長左室充盈時間，↑心肌血流灌注。一、藥理作用主要適用于治療以下類型的心力衰竭:1.某些常規(guī)藥物治療無效的CHF;2.擴張型心肌病伴心力衰竭患者;3.冠心病心絞痛伴心力衰竭;4.風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進者,其中卡維地洛治療效果較好。二、臨床應(yīng)用1.應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加藥物劑量。2.支氣管哮喘、嚴重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。三、用藥指導(dǎo)目標檢測1.強心苷治療充血性心力衰竭的主要作用機制是:（）A.抑制Na+-K+-ATP酶B.抑制Na+-K+-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運載體C.抑制K+轉(zhuǎn)運載體D.抑制Cl轉(zhuǎn)運載體E.抑制Ca2+轉(zhuǎn)運載體2.下列哪項不是強心苷的不良反應(yīng)（）A.心律失常B.胃腸道反應(yīng)C.尿量增多E.黃視、綠視癥D.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)AC單項選擇題3.強心苷對下列哪種心衰療效最差（）A.高血壓病所致的心衰B.肺源性心臟病所致的心衰C.縮窄性心包炎所致的心衰D.先天性心臟病所致的心衰E.貧血所致的心衰4.米力農(nóng)屬于（）A.血管擴張藥B.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥C.磷酸二酯酶抑制藥D.強心苷類正性肌力藥奇E.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥CC5.誘發(fā)強心苷中毒的因素不包括（）A.低血鉀B.低血鎂C.低血鈉D.高血鈣E.心肌細胞缺氧6.強心苷中毒出現(xiàn)緩慢型心律失常應(yīng)給予（）A.氯化鉀B.阿托品C.苯妥英鈉D.異丙基腎上腺素E.利多卡因CB7.洋地黃中毒出現(xiàn)室性心動過速時應(yīng)選用（）A.氯化鈉B.阿托品C.苯妥英鈉D.呋塞米E.硫酸鎂8.強心苷中毒最早出現(xiàn)的癥狀是（）A.色視B.厭食、惡心和嘔吐C.眩暈、乏力和視力模糊D.房室傳導(dǎo)阻滯E.神經(jīng)痛AB認識心功能不全01【定義】心功能不全（CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，心排出量不能滿足機體代謝的需要，組織、器官灌流不足，同時伴隨肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，又稱充血性心力衰竭。【癥狀及體征】心肌收縮力減弱，心臟負荷加大、心率加快、頸靜脈怒張、水腫、肝脾腫大、呼吸困難、食欲減退等。一、簡介癥狀呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸?？人浴⒖忍?、咯血。心輸出量:疲勞、乏力、神志異常。少尿、腎功能損害。-51左心功能不全表現(xiàn)1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹;勞力性呼吸困難2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫-52右心功能不全表現(xiàn)分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭-53二、心功能分級及客觀評價三、影響心功能的因素1.利尿，降低前負荷

2.強心，改善心功能

3.擴張血管，降低后負荷四、治療原理強心苷0257一、簡介一、簡介洋地黃毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K來源于植物正性肌力作用（增強心肌收縮力）（1）加強心肌收縮力，使舒張期相對延長（2）減少衰竭心臟的耗氧量（3）明顯增加衰竭心臟的心輸出量

[機制]強心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合，抑制酶活性，Na+-K+交換受阻，Na+-Ca2+

交換↑

，細胞內(nèi)Ca2+↑，心肌收縮加強。二、藥理作用2.負性頻率作用（減慢心率）

[機制]

心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓3.負性傳導(dǎo)的作用（減慢傳導(dǎo)）

治療量：降低竇房結(jié)自律性，減慢心率。.利尿作用

通過增加心輸出量，使腎血流量增加。二、藥理作用1.心力衰竭★（1）

伴有房顫和心室率快的CHF效果最佳；（2）對瓣膜病、高血壓心臟病、冠心病、先天性心臟病等引起的心衰療效較好；（3）

對甲亢、嚴重貧血、維生素B1缺乏所致的心衰療效差。（4）對肺源性心臟病、活動性心肌炎、嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎等導(dǎo)致的心力衰竭