羊水栓塞的急救與處理

羊水栓塞的急救與處理第1頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞（AFE）定義是由于羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥。并發(fā)癥發(fā)生率1：8000~1：80000病死率高達(dá)80%以上由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，第2頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞（AFE）的死亡原因和癥狀主要死于呼吸衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。早診斷，早治療是降低死亡率的關(guān)鍵。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、休克與出血量不成比例、多部位出血、血液不凝時應(yīng)首先考慮羊水栓塞，應(yīng)邊進(jìn)行實驗室檢查，邊組織搶救，決不可等待有檢驗結(jié)果后再予急救。搶救主要有以下四個方面：

第3頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月一、緊急處理立即給氧，改善肺泡毛細(xì)血管低氧，預(yù)防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負(fù)擔(dān)。對羊水栓塞所致的呼吸困難，用一般的鼻導(dǎo)管法給氧效果常不滿意，應(yīng)用面罩加壓給氧，流量5~10L/min。病情嚴(yán)重時行氣管插管以保證氧供給。保持血氧飽和度在90%以上。盡快開放至少兩條靜脈通道，便于用藥及輸液，同時抽取下腔靜脈血5ml用于診斷。心跳驟停者立即徒手心肺復(fù)蘇。第4頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月二、糾正呼吸循環(huán)衰竭1、解除肺動脈高壓為了減輕肺動脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺動脈高壓及缺氧，應(yīng)立即應(yīng)用解痙藥，常用藥物有如下幾種。（1）鹽酸罌粟堿首次用量30~90mg加入5%~10%GS250~500ml中靜滴。與阿托品同時應(yīng)用，為解除肺動脈高壓的首選藥物。（2）阿托品用1~2mg或654-210mg加5%~10%GS10ml中，每15~30min靜脈注射一次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。若心率在120/min以上時應(yīng)慎用。（3）氨茶緘250mg加入5%~10%GS20ml中靜脈緩慢推注。必要時可重復(fù)使用1~2次/24h。（4）腎上腺素能抑制劑可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度靜脈滴注。一般應(yīng)用5~10mg觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量。第5頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月2、抗休克羊水栓塞引起的休克與多種因素有關(guān)。發(fā)病早期休克因過敏反應(yīng)。后期可因心衰、呼衰、出血而致。（1）擴(kuò)張血容量可根據(jù)中心靜脈指導(dǎo)輸液。首選低分子右旋糖苷，但用量不宜超過1000ml，以免影響凝血功能。伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。（2）糾正酸中毒首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml，以后根據(jù)動脈血血氣分析及酸堿測定酌情給藥。（3）血管活性藥物的應(yīng)用如果血容量基本補(bǔ)足，血壓仍不上升時可用血管活性藥物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。3、防治心力衰竭盡早進(jìn)行心肌保護(hù)治療，常用西地蘭0.2~0.4mg加入50%GS20ml靜脈注射，還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。第6頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月三、抗過敏羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機(jī)械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。一旦疑診羊水栓塞應(yīng)立即靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。腎上腺皮質(zhì)激素可解除痙攣，穩(wěn)定溶酶體，不僅可保護(hù)細(xì)胞而且還可抗過敏。第7頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月四、防治DIC

國內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結(jié)果。首次肝素用量為25~50mg加入100ml生理鹽水中60min內(nèi)靜脈滴入。試管法凝血時間為20min左右，大于30min提示肝素過量，應(yīng)及時停用肝素，小于12min提示肝素劑量不足，可酌情增加肝素用量。對DIC患者早期應(yīng)用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治療后，靜脈輸注新鮮全血、纖維蛋白原、血小板懸液、洗滌紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，可用于治療繼發(fā)于DIC的出血傾向。第8頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月五、防治腎功能衰竭羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的灌注量，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應(yīng)給予甘露醇250ml或速尿20~40mg等利尿劑治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采取血液透析等急救處理。第9頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月六、產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應(yīng)積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能、防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口未開全者行剖宮產(chǎn)，盆腔留置引流管，便于觀察出血情況。宮口已開全者行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。無論何種分娩方式均應(yīng)作好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，應(yīng)盡早行全子宮切除術(shù)。對全子宮切除術(shù)后創(chuàng)面滲血者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本辦法。切忌反復(fù)多次加大宮縮劑的應(yīng)用，拖延觀察時間而耽誤切除子宮挽救生命的時機(jī)。第10頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月七、正確使用抗生素羊水栓塞的患者由于休克、出血等，機(jī)體抗感染能力低下，有需要大量的手術(shù)操作，因此應(yīng)積極預(yù)防肺部感染和盆腔感染。第11頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月案例介紹某產(chǎn)婦因孕39周第一胎、不規(guī)則腹痛14小時，已見紅、破水，于某日10；30入某縣婦幼保健院（下稱A醫(yī)院）。入院診斷：宮內(nèi)孕39周，左枕前位臨產(chǎn)，妊娠高血壓癥。入院后宮縮不規(guī)律，予1%催產(chǎn)素靜脈滴注。12；38分在側(cè)切、胎吸下娩出一女嬰。產(chǎn)后出血200ml，給予催產(chǎn)素20單位肌注，子宮收縮良好，血壓112/68mmHg。產(chǎn)后30分鐘血壓開始下降，子宮收縮好，壓迫宮底，陰道流出約200g血塊，立即補(bǔ)液、止血、吸氧。產(chǎn)后一小時產(chǎn)婦開始出現(xiàn)意識障礙，血壓為0mmHg，陰道持續(xù)流出多量不凝血，先后兩次行清宮術(shù)及腹部加壓，未清出胎盤及胎膜樣組織。產(chǎn)后10.5小時產(chǎn)婦意識轉(zhuǎn)清，血壓回升。產(chǎn)后21小時產(chǎn)婦嘔吐咖啡色物，無尿，皮膚出現(xiàn)淤血斑，即請某醫(yī)學(xué)院附院（B醫(yī)院）婦產(chǎn)科主任前來會診，考慮羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭，靜脈予速尿200mg、肝素50mg等，輸注同型血900ml，但仍無尿，陰道持續(xù)流出不凝血。第12頁，課件共13頁，創(chuàng)作于2023年2月（續(xù)）產(chǎn)后29小時轉(zhuǎn)入B醫(yī)院。入B醫(yī)院時患者生命體征尚平穩(wěn)，血壓120/90mmHg。全身高度水腫，注射