天津市終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

天津市終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)：項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)準(zhǔn)確無(wú)誤，診斷規(guī)范，出院情況確切。合標(biāo)準(zhǔn)一處扣2分。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1扣0.5編扣0.5分首頁(yè)空白視為不合格病歷。括囑?？?.5分診療經(jīng)過(guò)不具體扣3分出院醫(yī)囑不具體扣2。無(wú)出院記錄視為不合格病歷。入院記錄記錄）由者入院24小時(shí)完成。一項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣0.5時(shí)不確切、現(xiàn)病扣2分病扣2扣1體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分?？魄闆r無(wú)扣2分過(guò)簡(jiǎn)扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2。無(wú)住院記錄視為不合格病歷。首次病程住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)間不完整或缺項(xiàng)一處扣0.5分；病歷特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或點(diǎn)扣2扣4扣2扣2分；診療計(jì)劃不具體扣1。無(wú)首次病程記錄視為不合格病歷。三級(jí)查房：主治醫(yī)師，病人入院48能后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。首次查房不及時(shí)扣3，無(wú)分析扣2分分析不到位扣1分病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無(wú)主治審核糾正扣3分。主任醫(yī)師，病人入院72小時(shí)內(nèi)主任查房，在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用查房?jī)?nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時(shí)扣3分無(wú)分析扣2分，分析不到位扣1的明顯缺欠無(wú)主任醫(yī)師審核糾正扣2分無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房視為不合格病歷。病程記錄：記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處扣0.5時(shí)間書(shū)寫(xiě)病程記錄或缺如一處扣1分醫(yī)囑有搶救病程無(wú)記錄或搶救記錄完成不及時(shí)扣2分；書(shū)寫(xiě)不全扣1果回報(bào)五分析記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無(wú)依據(jù)一處扣2扣2分；有創(chuàng)操作記錄過(guò)簡(jiǎn)或不規(guī)范一處扣2規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當(dāng)天病程無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄扣1分；臨終記錄內(nèi)容不全扣1—2分，無(wú)有創(chuàng)記錄或死亡病人無(wú)搶救記錄視為不合格病歷。病例討論病人入院兩周仍診須進(jìn)行疑難病例討論、危重及新技術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論死亡病歷都要進(jìn)行死亡病例討論疑難病歷討論及手術(shù)前討論而論或死亡病歷未討論扣4分，內(nèi)容簡(jiǎn)單扣2分，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣1需進(jìn)行術(shù)前討論的術(shù)前病例討論視為不合格病歷。告知與知情同意書(shū)各種手術(shù)麻醉劑有創(chuàng)操作必須有知情同房或記錄無(wú)內(nèi)容及患方簽字一處扣3分病情交待有記錄但無(wú)患方簽字一處扣2未征得患方同意及簽字一處扣2分非患者簽名權(quán)委托書(shū)或非授權(quán)委托人簽署的知情同意書(shū)扣2分各種協(xié)議書(shū)手術(shù)同意書(shū)不規(guī)范或不恰當(dāng)扣3分放棄搶救自動(dòng)出院無(wú)患方簽名或無(wú)明確知一處扣2分。無(wú)手術(shù)議書(shū)及麻醉前不合格病歷。圍手術(shù)期記錄：每例手術(shù)必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄，手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由或第一助手（術(shù)者簽）書(shū)寫(xiě)手術(shù)者術(shù)前天應(yīng)有查看患者記錄手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)者麻醉師及手術(shù)巡查護(hù)士與手術(shù)前共同完成并簽名麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽名手術(shù)清點(diǎn)記錄在術(shù)后即刻完成后病程記錄由參者在術(shù)后即刻完成記錄術(shù)后患者生命情況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后連續(xù)三天至少一次病程無(wú)術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄非手術(shù)手術(shù)記錄或無(wú)術(shù)者簽名扣1處分手術(shù)記錄完成不及時(shí)扣5分無(wú)手術(shù)記錄或麻醉記錄視為格病歷。醫(yī)囑護(hù)理及輔助檢查：醫(yī)囑要填寫(xiě)規(guī)范、清楚、完整，與病歷內(nèi)容一致醫(yī)囑開(kāi)具或停有醫(yī)師的親筆名輸歷中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分囑不規(guī)范或丟項(xiàng)漏項(xiàng)一處扣1分醫(yī)囑開(kāi)具或停止無(wú)醫(yī)師簽名扣1；無(wú)時(shí)間或時(shí)間不全或體溫單記錄漏項(xiàng)一處扣0.5無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告扣2分；缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的報(bào)告單扣2。書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告要規(guī)范明確，病歷書(shū)寫(xiě)及簽名應(yīng)規(guī)范檢查報(bào)告