細(xì)菌耐藥機(jī)理及其耐藥細(xì)菌的臨床治療課件

細(xì)菌耐藥機(jī)理及常見(jiàn)耐藥細(xì)菌的

臨床治療1醫(yī)學(xué)資料全球面臨主要細(xì)菌耐藥問(wèn)題

?

MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括：MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌等。

?

VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)萬(wàn)古霉素中介的金葡菌

?

VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌

?

ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超廣譜酶(大腸/肺克)

?

InducibleAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%左右三代頭孢耐藥)陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬。

?

Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)

銅綠、不動(dòng)、嗜麥芽

?

PRP(Penicillin-ResistantS、P)

青霉素耐藥的肺炎球菌。2醫(yī)學(xué)資料耐藥的主要機(jī)理產(chǎn)生滅活酶靶位改變低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)主動(dòng)泵出3醫(yī)學(xué)資料各類(lèi)抗生素的主要耐藥機(jī)制

?

抗菌藥物

耐藥機(jī)制

?

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

細(xì)胞壁通性降低，與PBPs親和力與結(jié)合力降低，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。

?

氨基甙類(lèi)

攝入減少，產(chǎn)鈍化酶，核糖體30S亞基改變。

?

大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)

核糖體50S亞基改變，破壞活性結(jié)構(gòu)

?

四環(huán)素類(lèi)

藥物外流加快，細(xì)菌體內(nèi)積蓄減少，核糖體30S亞基改變（核蛋白體保護(hù)作用）

?

氯霉素

攝入減少，產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

?

林可類(lèi)

核糖體50S亞基改變

?

萬(wàn)古霉素

不易產(chǎn)生耐藥性

?

喹諾酮類(lèi)

細(xì)胞外膜通透性降低，攝入減少，泵出增加，DNA螺旋酶和拓樸異構(gòu)酶Ⅳ的改變4醫(yī)學(xué)資料（一）產(chǎn)生滅活酶耐藥的主要機(jī)理5醫(yī)學(xué)資料最多見(jiàn)的耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶是最多見(jiàn)的耐藥機(jī)制，可通過(guò)細(xì)菌的基因突變引起，最主要是從其他細(xì)菌通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)，結(jié)合，異位而獲得。主要的滅活酶有：

?-內(nèi)酰胺酶，氨基甙類(lèi)鈍化酶。紅霉素酯酶或2－磷酸轉(zhuǎn)移酶氯霉素轉(zhuǎn)乙?；?醫(yī)學(xué)資料（1）.β-內(nèi)酰胺酶：主要分類(lèi)方法有二種：

A.分子生物學(xué)分類(lèi)：根據(jù)末端氨基酸序列及編碼基因位點(diǎn)

;

B.功能分類(lèi)：根據(jù)酶等電點(diǎn)、水解底物、是否被酶抑劑所抑制及分子結(jié)構(gòu)類(lèi)別（見(jiàn)表1）7醫(yī)學(xué)資料表11998年Bush分類(lèi)

?-內(nèi)酰胺酶種類(lèi)

克拉維酸、舒巴坦作用

?

Group1：頭孢菌素酶（誘導(dǎo)酶）不能抑制

?

Group2a：青霉素酶

能抑制

?

Group2b’：超廣譜酶

能抑制

?

金屬酶：

不能抑制

金屬酶：大部分β-內(nèi)酰胺酶的活性位點(diǎn)是絲氨酸殘基，但也有一小部分活性位點(diǎn)為金屬離子的酶類(lèi)。第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的以金屬離子為活性中心的酶是由蠟樣芽抱桿菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶，能被EDTA所抑制，之后世界各地均發(fā)現(xiàn)了能產(chǎn)生這類(lèi)酶的各種細(xì)菌。8醫(yī)學(xué)資料超廣譜?-內(nèi)酰胺酶(Estended-spectrum?-latamases,ESBLs)

ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，為T(mén)EM-1，TEM-2和SHV-1的突變酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30種，與TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，僅有1到4個(gè)氨基酸的不同，由在分子質(zhì)粒編碼的，質(zhì)粒分子量大約在23Kbs到100Kbs之間，能夠被棒酸所抑制，屬于A類(lèi)酶(分子生物學(xué)分類(lèi))，可以通過(guò)結(jié)合試驗(yàn)轉(zhuǎn)給敏感菌。

1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷轉(zhuǎn)給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)了這種能滅活三代頭孢菌素的SHV-1衍生物，現(xiàn)已在英國(guó)引起多次的醫(yī)院感染爆發(fā)流行。9醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)廣譜酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要滅活青霉素和窄譜頭孢菌素（一、二代頭孢），三代頭孢菌素對(duì)其穩(wěn)定，而ESBLs能分解三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）以及單環(huán)酰胺類(lèi)的氨曲能，但大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)復(fù)合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對(duì)泰能敏感10醫(yī)學(xué)資料表2產(chǎn)ESBL菌株的治療抗菌藥物選擇

碳青霉烯類(lèi)

首選藥物

β-內(nèi)酰胺類(lèi)有效（必須給予相當(dāng)高的劑量）抗生素+β-內(nèi)酰胺酶抑劑復(fù)方有效

喹諾酮類(lèi)如果藥敏結(jié)果顯示敏感則可

氨基糖甙類(lèi)能有效11醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)ESBL菌株的治療建議經(jīng)驗(yàn)治療可能產(chǎn)ESBLs株導(dǎo)致的感染，必須包括一個(gè)碳青霉烯類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用一個(gè)氨基糖甙類(lèi)抗生素，直到細(xì)菌敏感結(jié)果知道時(shí)。根據(jù)臨床藥敏報(bào)告進(jìn)行推測(cè)，對(duì)多種三代頭孢菌素耐藥的需考慮產(chǎn)ESBL有可能(有共識(shí)即若確定為產(chǎn)ESBL菌株，即使普通三代頭孢及氨曲南藥敏是敏感的也要報(bào)耐藥)。碳青霉烯類(lèi)復(fù)合三代頭孢菌素(但需劑量大一點(diǎn)，注意Ampc基因)。

阿米卡星(不同地區(qū)可不一致)。12醫(yī)學(xué)資料酶抑制劑:１.克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.２.對(duì)TEM型三種均有抑制作用，作用相仿３.對(duì)SHV型他唑巴坦、克拉維酸強(qiáng)于舒巴坦

13醫(yī)學(xué)資料TYPE1β-lac特點(diǎn)往往在抗生素治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）

AMP是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒(méi)有選擇去阻遏突變株的作用。14醫(yī)學(xué)資料臨床意義隨著新型頭孢菌素的使用特點(diǎn)增加，能產(chǎn)生TYPE1β-Lac，導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。ICU和灼傷等重癥患者對(duì)腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生TYPE1β-Lac的細(xì)菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴(yán)重問(wèn)題。只有嚴(yán)格控制三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴(yán)重問(wèn)題。15醫(yī)學(xué)資料治療碳青霉烯類(lèi)四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨基糖甙類(lèi)：阿米卡星避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復(fù)合制劑16醫(yī)學(xué)資料小結(jié):１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB對(duì)三代頭孢菌素和單酰胺類(lèi)抗生素的耐藥，對(duì)抑制劑不敏感，對(duì)IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的誘導(dǎo)性。3.AmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。4.AmpC表達(dá)的調(diào)控機(jī)制未明，據(jù)認(rèn)為與ampR、ampD、ampE、ampG有關(guān)。

17醫(yī)學(xué)資料（2）.氨基糖甙類(lèi)鈍化酶1.氨基糖甙類(lèi)抗生素對(duì)鈍化酶穩(wěn)定性不同，耐藥率不同;2.慶大穩(wěn)定性較差，耐藥率高;

3.阿米卡星、奈替米星穩(wěn)定性高，耐藥率低;4.尤其是奈替米星，對(duì)50%以上的慶大藥株有效;5.

氨基甙類(lèi)鈍化酶：磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶;

18醫(yī)學(xué)資料（3）.其他滅活酶氯霉素乙?；?氯霉素有2個(gè)羥基，可被氯霉素轉(zhuǎn)乙?；敢阴；t霉素-O-磷酸化酶或2－磷酸轉(zhuǎn)移酶;

磷酸化反應(yīng)破壞大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的酯環(huán)克林霉素-O-核苷化酶。19醫(yī)學(xué)資料（三）.靶位改變1.原有靶位的親和力改變：肺炎鏈球菌不產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，其對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥是由于PBP（主要是PBP2）發(fā)生改變而導(dǎo)致對(duì)β內(nèi)酰胺的親和力降低.

糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)低水平青霉素的固有耐藥是由于具有青霉素低親和力的PBP5，糞腸球菌中常見(jiàn)的高水平的耐藥與PBP5過(guò)量產(chǎn)生和氨基酸突變有關(guān)。PBP改變介導(dǎo)的細(xì)菌耐藥在革蘭陰性菌中較少見(jiàn)，主要在銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌和脆弱類(lèi)桿菌中。氨基糖苷核蛋白體靶位修飾核蛋白體的甲基化導(dǎo)致對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和林可霉素交叉耐藥。甲基化改變了核糖體的構(gòu)象，通過(guò)使抗生素結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生重疊而降低對(duì)抗生素的親和力。20醫(yī)學(xué)資料（三）.靶位改變2.出現(xiàn)新的靶位：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對(duì)所有β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均耐藥，其原因是由于獲得了未知起源的DNA編碼的新的耐β內(nèi)酰胺PBP21醫(yī)學(xué)資料（四）.低通透性屏障和主動(dòng)外運(yùn)作用1.外膜通透性降低

外膜滲透性降低耐藥主要見(jiàn)于革蘭陰性菌。氨基糖苷類(lèi)﹑四環(huán)素耐藥﹑喹諾酮類(lèi)﹑氯霉素等耐藥機(jī)制都與通透性改變有關(guān)2.生物被膜(Biofilm，BF)的形成

BF組成：多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等

BF與細(xì)菌耐藥休眠狀態(tài)，膜通透性下降；BF屏障作用BF吸附滅活菌

BF吸附抗菌藥物BF使細(xì)菌獲得足夠時(shí)間，開(kāi)啟耐藥基因3.主動(dòng)泵出許多革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌的細(xì)胞膜存在能量依賴(lài)性外排系統(tǒng)，使菌體內(nèi)的藥物量減少。β內(nèi)酰胺﹑大環(huán)內(nèi)酶類(lèi)﹑四環(huán)素類(lèi)﹑喹諾酮類(lèi)的耐藥機(jī)制與之相關(guān)。

22醫(yī)學(xué)資料細(xì)菌耐藥性的變遷

細(xì)菌耐藥性隨著時(shí)代的變遷，其中最重要的一個(gè)原因是抗藥藥物的濫用，篩選出耐藥株，并增加細(xì)菌突變的壓力。因此必須了解細(xì)菌耐藥狀況，選擇合理抗菌藥物進(jìn)行治療。

1920～1960年G+菌葡萄球菌1960～1970年G--菌銅綠假單胞菌等70年代末至今G+，G--菌

_MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

_VRE耐萬(wàn)古霉素腸球菌

_PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

_ESBLs超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(G--)_AmpCⅠ型β-內(nèi)酰胺酶(G--)

23醫(yī)學(xué)資料常見(jiàn)細(xì)菌耐藥及治療24醫(yī)學(xué)資料1.肺炎球菌(鏈球菌屬的問(wèn)題)注意青霉素耐藥問(wèn)題(國(guó)內(nèi)約5%)（1）青霉素MIC測(cè)定

敏感

中介(低耐)用

耐藥

.

MIC≤0.06mg/L

0.12∽1mg/L

≥2mg/L(2)耐藥機(jī)理:未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，耐藥是由于靶位改變即PBP2b,2x親和力下降;(3)治療：大劑量青霉素高劑量阿莫西林頭孢噻肟頭孢曲松萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)利福平

25醫(yī)學(xué)資料2.耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定義：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐藥的葡萄球菌。

?

耐藥機(jī)理：MecA編碼PBP2a及PBPs改變。

?

意義：對(duì)目前所有的β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，通常對(duì)氨基甙類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥。

?

治療：1.MRS輕度感染：利福平,SMZ-TMP,環(huán)丙沙星;2.MRS嚴(yán)重全身感染：首選萬(wàn)古霉素

26醫(yī)學(xué)資料3.腸球菌

注意是否對(duì)慶大霉素高耐藥？是否耐萬(wàn)古霉素？(1)慶大高耐：慶大MIC≥1000mg/L萬(wàn)古耐藥：萬(wàn)古MIC≥4mg/L

萬(wàn)古耐藥方式：VanA(萬(wàn)古、替考拉寧R)，VanB(萬(wàn)古R，替考拉寧S)

(2)耐藥機(jī)理：慶大高耐：產(chǎn)APH(2，)－AAC(6，)氨基甙鈍化酶耐萬(wàn)古：粘肽結(jié)構(gòu)靶位改變(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)(3)治療：基本治療方式是青霉素或氨芐西林＋慶大霉素。

慶大高耐：需用萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古，有時(shí)加用利福平。萬(wàn)古耐藥：目前尚無(wú)有效治療方法。

27醫(yī)學(xué)資料注意事項(xiàng)：腸球菌對(duì)頭孢菌素、氨基甙類(lèi)、克林霉素和TMP/SMZ可在體外顯示活性但臨床無(wú)效。因此上述藥物在此禁止使用。28醫(yī)學(xué)資料4.銅綠假單胞菌膜通透性低，生物被膜形成，產(chǎn)生各種滅活酶及主動(dòng)外排系統(tǒng)，對(duì)許多抗菌藥物自然耐藥，僅下列藥物可供選擇：哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌銅、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素?？蓡斡没蚵?lián)合應(yīng)用上述藥物。從國(guó)內(nèi)外耐藥調(diào)查資料看，對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)的是泰能與頭孢他啶，且泰能與其它抗銅綠假單胞菌藥物間一般不會(huì)出現(xiàn)交叉耐藥。銅綠假單胞菌對(duì)泰能的耐藥主要是碳青霉烯類(lèi)的特異通道(47KD的D2微孔蛋白)的關(guān)閉和金屬酶的產(chǎn)生。

29醫(yī)學(xué)資料5.大腸桿菌和肺克產(chǎn)各種β－內(nèi)酰胺酶比例幾乎為100％，對(duì)β－內(nèi)酰胺抗生素不同程度耐藥。1)產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用復(fù)合青霉素等。2)產(chǎn)頭孢菌素酶：主要分解的是一、二代頭孢，一、二代頭孢大多耐藥，加酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)，三代頭孢、頭霉素敏感。3)廣譜酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素類(lèi)、二代頭孢，能被酶抑制逆轉(zhuǎn)

4)ESBL(超廣譜酶)：能分解青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及氨曲南，一旦確定為產(chǎn)ESBL，青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)及氨曲南均報(bào)耐藥，主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。

30醫(yī)學(xué)資料國(guó)外對(duì)三代頭孢耐藥的大腸與肺克的相關(guān)資料CAZ-R的克雷伯菌菌血癥的危險(xiǎn)因素

特點(diǎn)

血中分離菌

CAZ-R（31）CAZ-S（31）

P7

養(yǎng)老院住戶

15

3

0．009

封閉導(dǎo)尿管

25

5

<0.00001

G+J管

14

1

0.0004

中心靜脈插管

27

11

0.0001

事先用過(guò)抗生素

20

80.001

頭孢他啶或氨曲南

11

0

0.009

CAZ-R克雷伯菌的交叉耐藥

1990

1993

慶大/妥布

62%

73%

喹諾酮

39.8%

51.8%

在CAZ-S克雷伯菌

<5%

<5%

31醫(yī)學(xué)資料高發(fā)的交叉耐藥性是這種細(xì)菌難易治療的原因之一。在1993年，耐頭孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐慶大霉素或妥布霉素，而超過(guò)半數(shù)的菌株耐喹諾酮類(lèi)。相反，在對(duì)頭孢他啶敏感的克雷伯菌中，同時(shí)兩個(gè)藥的耐藥率都很低。32醫(yī)學(xué)資料四代頭孢：頭孢吡肟/頭孢匹羅對(duì)I型酶高活性是由于：快速穿過(guò)外膜蛋白，對(duì)I型酶穩(wěn)定，對(duì)PBP高親和力。但許多產(chǎn)ESBL的菌株耐四代頭孢菌素，所以用它們治療產(chǎn)ESBL株的感染是不安全的。

33醫(yī)學(xué)資料6.嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹諾酮類(lèi)。34醫(yī)學(xué)資料7.不動(dòng)桿菌對(duì)一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素，慶大霉素耐藥率達(dá)70-80%，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%。但這是條件致病菌，一般出現(xiàn)于院內(nèi)感染，主要是三代頭孢選擇壓力產(chǎn)生。治療上至少選用復(fù)合三代頭孢，但以亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高。35醫(yī)學(xué)資料8.腸桿菌屬細(xì)菌主要包括陰溝、聚團(tuán)、產(chǎn)氣腸桿菌的菌種。重要耐藥G-菌產(chǎn)I型β-內(nèi)酰胺酶（誘導(dǎo)酶）

100%

綠膿桿菌

100%

吲哚（+）變形桿菌

80%

腸桿菌屬