質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)

質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)第1頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)內(nèi)容：醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量與安全管理核心制度質(zhì)量管理改進方法與技術(shù)工具第2頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院三級質(zhì)控體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全（倫理）管理委員會管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會護理質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)學(xué)裝備委員會消防安全管理委員會社會治安綜合治理委員會愛國衛(wèi)生運動委員會生產(chǎn)安全委員會質(zhì)量管理辦公室醫(yī)務(wù)科藥劑科護理部感染管理科醫(yī)療設(shè)備科保衛(wèi)科辦公室各科室質(zhì)量與安全管理小組特種設(shè)備科第3頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1.專家抽問范圍：全院員工（臨床、醫(yī)技、行后人員），知曉率100%。2.定義：在臨床診療活動及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、影響醫(yī)療工作正常運行、影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（重點知曉）第4頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（重點知曉）3.等級劃分:Ⅰ級(警告事件)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（另外手術(shù)病人錯誤、部位錯誤、方式錯誤）Ⅱ級(不良后果事件)：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（嚴重輸血/輸液反應(yīng)、嚴重藥物不良反應(yīng)、重大用藥錯誤、術(shù)前術(shù)后診斷在部位性質(zhì)等上明顯不符、非計劃再次手術(shù)、麻醉不良事件、跌倒/墜床、壓瘡、醫(yī)療設(shè)備器械故障、環(huán)境和設(shè)施不良事件等）第5頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容Ⅲ級(未造成后果事件)：雖然發(fā)生錯誤，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。4.上報要求：原則鼓勵上報，有獎勵機制

強制上報：警告事件和不良后果事件

自愿上報：未造成后果事件和隱患事件5.統(tǒng)一收集部門：質(zhì)控辦6.報告流程（1）臨床、醫(yī)技部門：通過醫(yī)師工作站網(wǎng)絡(luò)直報（2）行政、后勤：采用紙質(zhì)表上報7.統(tǒng)計分析要求：主管部門、各科室每季度統(tǒng)計分析。第6頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容二、重點病種急診服務(wù)流程（重點知曉）1.哪些屬于重點病種？急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦、高危新生兒2.急診服務(wù)流程：評估、標識、護送、優(yōu)先（特別是醫(yī)技、后勤、窗口部門）。3.會診時限：急會診15分鐘。4.重點病種相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室的重點病種急診搶救流程（科室按照下發(fā)的資料組織培訓(xùn)）

第7頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月標識第8頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容三、危急值報告制度(重點知曉)：1.“危急值”定義：是表示危及患者生命的檢查結(jié)果，如果迅速給予有效干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。2.哪些醫(yī)技科室有危急值:放射、超聲、心電圖、檢驗、病理、內(nèi)鏡室等。第9頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月3.危急值的報告流程醫(yī)技科室：第一步：應(yīng)確認儀器設(shè)備是否運行正常，立即予以復(fù)查（必要時重新采集標本）第二步：兩次結(jié)果吻合無誤，第一時間電話通知臨床科室，做好登記。臨床科室：第一步：登記在《科室危急值報告登記本》上（完整、詳細、無涂改）第二步：立即對危急值進行分析和評估，采取措施；必要時報告上級醫(yī)師，請相關(guān)科室會診；必要時告知家屬，做好醫(yī)患溝通；第三步：完善病程記錄（包括報告人員、接到報告時間、醫(yī)患溝通情及處理況等）第四步：做好交接班，及時追蹤復(fù)查，效果評價，并記錄。4.醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握本專業(yè)的危急值項目、范圍，5.每半年做一次危急值報告匯總分析。第10頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容四、平均住院日管理（重點知曉）：1.醫(yī)院采取措施：

入院前預(yù)約檢查、提高門診確診率、平均住院日考核、臨床路徑管理、單病種管理、休息日開展擇期手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護理、新技術(shù)新項目開展、高峰期彈性工作制、規(guī)定時間內(nèi)出具檢查報告。

2.知曉醫(yī)院下達的本科室平均住院日指標（具體多少日）。第11頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容五、住院時間超過30天患者管理（重點知曉）：1.醫(yī)院有對住院時間超過30天患者進行管理與評價的規(guī)定。2.管理規(guī)定：（1)病程記錄中應(yīng)有科室組織大查房的記錄，體現(xiàn)病情評估分析、診療效果評價、診療計劃調(diào)整情況等。（2）階段小結(jié)不能代替大查房記錄。（3）科室需組織對每例住院時間超過30天患者診療質(zhì)量評價分析會，將討論情況通過醫(yī)師工作站上報。（4）每季度匯總分析全科的病例。（5）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)科第12頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容六、科室質(zhì)量與安全指標

1.住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃再次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、平均住院日、平均費用等。（手術(shù)順位前5位）

2.手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等）

3.患者安全類指標（跌倒/墜床、輸血/輸液反應(yīng)、手術(shù)過程中異物遺留、醫(yī)源性氣胸、產(chǎn)傷等）

4.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用率、門急診及住院抗菌藥物使用率、使用強度等。5.住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、出院2周/31天內(nèi)再入院例數(shù)、平均住院日、平均費用等。（疾病順位前5位）

第13頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)后感染例數(shù)6.單病種質(zhì)量監(jiān)測：知曉病種名稱、監(jiān)測指標有哪些。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)。強調(diào)：圍術(shù)期預(yù)防感染監(jiān)測指標：術(shù)前預(yù)防選用、術(shù)前1小時內(nèi)、手術(shù)時出血量及手術(shù)超過3小時、術(shù)后使用時間、手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)：主要有單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、腹股溝疝修補術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)等。7.臨床路徑管理：知曉科室實施病種名稱、監(jiān)測指標有哪些。

入經(jīng)率（≥50%）、入經(jīng)后完成率（≥70%）、平均住院日、住院費用、再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥率、死亡率等。第14頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容七、非計劃再次手術(shù)重點知曉：1.定義：是指在同一次住院期間，患者因原手術(shù)或特殊診治操作的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致病人需進行計劃外手術(shù)。2.原因：醫(yī)源性、非醫(yī)源性第15頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月3.管理要求：（1）主管醫(yī)生主動上報科主任，科室組織討論，分析原因，制定二次手術(shù)計劃。（2）討論情況記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》上。（3）通過醫(yī)師工作站上報《非計劃再次手術(shù)上報表》至醫(yī)務(wù)科（4）每季度匯總分析全科的非計劃再次手術(shù)病例。4.監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)科5.“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。第16頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容八、手術(shù)安全核查制度（屬于TimeOut的一種形式）1.核查三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士2.核查時間點及主導(dǎo)核查人：麻醉實施前麻醉醫(yī)師主導(dǎo)、手術(shù)開始前由醫(yī)師主導(dǎo)和患者離開手術(shù)室前由護士主導(dǎo)。3.核查內(nèi)容按照表中要求的逐一查對，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。三方確認后分別簽名，不得提前填寫核查表。4.住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。第17頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月核心條款涉及內(nèi)容九、手術(shù)風險評估制度（重點知曉）：1.手術(shù)風險分級：分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級2.手術(shù)風險分級依據(jù)：手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間三個關(guān)鍵變量3.手術(shù)風險分級的計算方法：Ⅲ類手術(shù)切口（清潔—污染手術(shù)）1分

Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1分P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命1分P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者1分P6：腦死亡的患者1分

手術(shù)超過3小時完成組1分4.手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級時，應(yīng)及時向科主任報告，科內(nèi)組織再次評估（必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估），落實預(yù)防干預(yù)措施，報醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。（目前我們醫(yī)院絕大多數(shù)是0級手術(shù)）第18頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月首診負責制度1.首診醫(yī)師（科室）—第一次接診的醫(yī)師（科室）。2.對診斷尚未明確的患者應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。3.危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送，需轉(zhuǎn)院者應(yīng)首先報告科主任并與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。4.任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕病人。

第19頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月三級醫(yī)師查房制度查房要求：病室安靜，不準會客，不接私人電話。

三級醫(yī)師老病人新病人主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周2次72小時內(nèi)，危重患者即時查看主治醫(yī)師每日1次48小時住院醫(yī)師24小時負責制，早晚查房即時查看第20頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

死亡病例討論死亡病例討論于7天內(nèi)進行科主任必須參加討論：死亡診斷、死亡原因、臨床治療和護理上值得吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)等討論內(nèi)容記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》上對于可能為重大醫(yī)療差錯或事故，涉及多科診療的死亡病例，討論前通知醫(yī)務(wù)科及其他相關(guān)科室參加。第21頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月會診制度會診人員：

急診——相關(guān)科室高年資主治及以上醫(yī)師普通會診——高年資主治及以上醫(yī)師會診時間：急會診——15分鐘內(nèi)普通會診——24小時內(nèi)嚴禁讓住院病人到門診就診以代替會診第22頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人搶救制度特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部及業(yè)務(wù)院長。重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。對病情危重的患者，及時簽署知情同意書，同時簽發(fā)病危通知書。第23頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前討論制度1.三級或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴重合并癥、尚在監(jiān)管期的新開展手術(shù)（2年內(nèi)）、特殊病人（高干、勞模、犯人等）、非計劃再次手術(shù)的病例均需術(shù)前討論。2.術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷與鑒別診斷依據(jù)、需進一步完善的輔助檢查、手術(shù)指征與禁忌癥、抗菌藥物及高值耗材的選用、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中出血及備血、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等。3.三級及以上手術(shù)提交科室內(nèi)討論、需多科協(xié)作的疑難危重以及存在糾紛隱患的需提交醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多科討論。第24頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月疑難病例討論制度1.適用范圍：病情危重需要多科協(xié)作診療、入院1周以上診斷不明或者療效不好；輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難的病例。2.涉及他科情況時應(yīng)邀請相關(guān)科室專家參加，必要時醫(yī)務(wù)科組織全院討論。3.疑難病例討論內(nèi)容記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》中，討論記錄需科主任審簽。4.討論后及時調(diào)整診療計劃，追蹤評價效果。5.討論次數(shù)：每周一次。第25頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫規(guī)范制度各級醫(yī)師必須知曉病歷書寫基本規(guī)范及評價標準1.藍黑或碳素墨水書寫簽字。2.上級醫(yī)生修改病歷后要注明修改日期和簽署全名。3.診斷和手術(shù)名稱要按相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一規(guī)范。4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時補記，同一事件的時間必須做到一致性5.門診病人拒絕住院的需要在門診病歷上注明。6.每位就診患者必須書寫、打印門急診病歷交予患者。第26頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月7.急診遇到無名氏或神智不清的，病歷記錄需記錄護送人的姓名及單位。8.住院病歷須嚴格按照質(zhì)量考核書寫。9.電子病歷各項記錄本人要手寫簽名。10.門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。11.出院病歷3日歸檔。第27頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生交接班制度1.值班人員由一線值班、二線值班醫(yī)生組成，科室排班本上必須體現(xiàn)以上人員名單。2.各級人員值班時間必須在崗、提前就餐、值班室住宿，參與院內(nèi)會診或搶救時需向留守值班人員說明去向，并保持通訊通暢。3.值班醫(yī)生接班后、交班前均需巡視病房，做好書面、口頭、床旁交班（危重病人）。4.值班醫(yī)生應(yīng)知曉病區(qū)病員總數(shù)、危重病人、新入、手術(shù)前后及特殊檢查的患者病情變化及處置情況第28頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月全院規(guī)范對就診患者實施唯一標識：

門診病人——就診卡號，住院病人——住院號查對項目：姓名、性別、床號或住院號，不得僅以床號作為識別的依據(jù)

查對方式：

病人陳述姓名和年齡

患者身份識別第29頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月護理相關(guān)制度第30頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月護理搶救工作制度1、各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。2、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單。3、口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行，保留安瓿以備事后查對。第31頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月護理交接班制度1、每天晨會集體交接班。2、床頭交接班3、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。4、各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。5、凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。第32頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月查對制度

一、什么時間查：處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，每周大查對一次。二、“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。第33頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月查對制度四、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。做到“三查、八對”。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。五、用藥：使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六、采集標本：抽取各種血標本在注入容器前，應(yīng)再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。第34頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月查對制度七、手術(shù)查對制度1、六查十二對：六查：(1)、到病房接患者時查(2)、患者入手術(shù)間時查(3)、麻醉前查(4)、消毒皮膚前查(5)、開刀時查(6)、關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。第35頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月查對制度八、供應(yīng)室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品，要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。第36頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥制度1、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。2、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。3、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史4、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。5、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)立即報告護士長。第37頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月護理查房制度一、護理部主任查房1、以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進行?？谱o理大查房一次。二、護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例。組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。三、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。第38頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月患者健康教育制度一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、個體指導(dǎo)：在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、健康教育處方、詩歌等形式進行三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。第39頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月病房一般消毒隔離制度1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治。2、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。3、病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃。4、患者的衣服、被單每周更換一次。5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。7、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。第40頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月護理安全管理制度1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。2、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。3、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。4、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。第41頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。二、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。三、情況嚴重者應(yīng)就地搶救，必要時進行心肺復(fù)蘇。四、建立護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。五、發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療設(shè)備科、護理部和藥劑科，及時填報不良事件報告單。六、封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗。第42頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月【程序】發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路及液體記錄患者生命體征及搶救過程報告主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥必要時配合醫(yī)生進行搶救及時向上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門匯報封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗第43頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。二、報告醫(yī)生及護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。三、病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。四、若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。五、按要求填寫輸血反應(yīng)報告單，上報輸血科。六、懷疑溶血等嚴重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。七、加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。第44頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月報告醫(yī)生及護士長必要時給予氧氣吸入病情危重時準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮患者發(fā)生輸血反應(yīng)時立即停止輸血換輸生理鹽水保存輸血袋及余血送輸血科必要時取患者血樣一起送輸血科協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報告單加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄處理程序第45頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)量管理改進方法與技術(shù)工具第46頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)量管理改進方法與技術(shù)工具PDCA：是質(zhì)量改進必須遵循的原則，分計劃（目標）、執(zhí)行（怎么做）、檢查（效果、問題）、處理（固化、未解決問題）追蹤法：

通過患者就醫(yī)過程，評價醫(yī)院內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者需求，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達標，患者最終獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。品管圈：

是由工作相同、相近或互補的人員自動自發(fā)組成，集思廣益，來解決的問題的一種比較活潑的品質(zhì)管理形式。第47頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)量管理改進方法與技術(shù)工具七大工具的主要作用：1.魚骨圖：找原因2.檢查表：找數(shù)據(jù)3.排列圖：抓重點4.散布圖：看相關(guān)5.控制圖：防變異6.直方圖：顯分布7.分層法：找分類第48頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月PDCA改進工具應(yīng)用實例第49頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月排列圖第50頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

折線圖：看趨勢

直方圖：看分布

圓餅圖：看比例

第52頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月近5年住院死亡率及手術(shù)患者住院死亡率第53頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療核心制度速記法為了方便記憶12項醫(yī)療核心制度，總結(jié)為14字快速記憶法，即：兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)。兩診：首診負責制度、會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度；三討論：疑難病歷討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷管理制度、新技術(shù)準入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度。第54頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)尾：三個耐人尋味的故事、一個蘑菇定律，可能有助于你改變觀念…第55頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

于是，兔子便坐在樹下，開始休息。故事1一只烏鴉坐在樹上，整天無所事事。一只小兔子看見烏鴉，就問：“我能象你一樣整天坐在那里，什么事也不干嗎？”烏鴉答道：“當然啦，為什么不呢？”突然，一只狐貍出現(xiàn)了。

狐貍跳向兔子……并把它給吃了。第56頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月故事1這個故事的寓意是……要想坐在那里什么也不干，你必須坐（做）得非常非常高。第57頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月“我非常想到那棵樹頂上去，”火雞嘆口氣道，“但是我沒有那份力氣?！惫适?一只火雞和一頭公牛在聊天?！斑@樣啊，那你為什么不吃點我的糞便呢？”公牛答道，“那里面充滿了營養(yǎng)。”火雞吃了一團牛糞，發(fā)現(xiàn)它真的使自己有力氣到達樹的第一個分叉處。

第二天，在吃了更多的牛糞以后，火雞到達了樹的第二個分叉處。最終，兩星期后，火雞非常驕傲地站在了樹的頂端。但不幸的是，沒多久，它就被一個農(nóng)夫盯上了，并且農(nóng)夫非常利索地就將火雞射了下來。第58頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月故事2這個故事的寓意是……牛糞（狗屎運）也許能使你抵達頂峰，但它不能使你永遠呆在那兒。第59頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月故事3一只小鳥正在飛往南方過冬的途中。天氣太冷了，小鳥凍僵了，從天上掉下來，跌在一大片農(nóng)田里。它躺在田里的時候，一只母牛走了過來，而且拉了一泡屎在它身上。

凍僵的小鳥躺在牛屎堆里，發(fā)掘牛糞真是太溫暖了。牛糞讓它慢慢緩過勁兒來了！它躺在那兒，又暖和又開心，不久就開始高興地唱起歌來了。一只路過的貓聽到了小鳥的歌聲，走過來查個究竟。順著聲音，貓發(fā)現(xiàn)了躲在牛糞中的小鳥，非常敏捷地將它刨了出來，并將它給吃了！第60頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月故事3這個故事的寓意是……1)不是每個在你身上拉屎的都是你的敵人。2)不是每個把你從屎堆中拉出來的都是你的朋友。3)而且，當你陷入深深的屎堆當中（身陷困境）的時候，閉上你的鳥嘴（抱怨）！第61頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月蘑菇定律蘑菇的生長特性是需要養(yǎng)料和水分，但同時也要注意避免陽光的直接照射，一般需在暗角落里培育，過分的曝光會導(dǎo)致過早夭折第62頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月蘑菇定律蘑菇定律是指初入世者常常會被置于陰暗的角落，不受重視或打雜跑腿，就象蘑菇培育一樣還要被澆上大糞，接受各種無端的批評、指責、代人受過，得不到必要的指導(dǎo)和提攜，處于自生自滅過程中。蘑菇生長必須經(jīng)歷這樣一個過程，人的成長也肯定會經(jīng)歷這樣一個過程。這就是蘑菇定律，或叫萌發(fā)定律。第63頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月管理中的蘑菇定律管理學(xué)中的“蘑菇定