護(hù)理查房-呼吸衰竭1課件

護(hù)理查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)

呼吸衰竭西區(qū)內(nèi)二科黃霞病例患者男性戴琨83歲，3月17日因“呼吸困難伴發(fā)熱1天”收住我科，患者10天前因肢體乏力及頭暈頭痛入住我院西區(qū)老年科，入院后給予改善腦供血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、活血化瘀等對癥處理?；颊咭惶烨俺霈F(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、血氧下降，呼之不應(yīng)，由120急診轉(zhuǎn)我科。患者病程中有意識障礙。既往有糖尿病病史10余年，長期服用阿卡波糖等降糖藥，血糖控制不佳支氣管擴(kuò)張病史3年余，惡性淋巴瘤病史20年，10年前因車禍致右股骨骨折，5天前因外傷致右肱骨，右肩關(guān)節(jié)骨折輔助檢查：09-11-25（本院）CT:右肺野見彌漫性片狀密度增高影，內(nèi)見蜂窩狀透亮區(qū)及支氣管充氣癥，右胸腔少量積液。ECG：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏入ICU診斷：1.急性呼吸衰竭2.缺氧性腦病3.重癥肺炎4.支氣管擴(kuò)張癥5.低蛋白血癥入ICU時評估神志淺昏迷狀，呼吸淺弱，口唇發(fā)紺肢端涼.全身消瘦明顯。T：36.4度P：137次/分R：13次/分BP：129/51mmHgSPO63%三凹癥明顯，兩肺聞及大量濕羅音及痰鳴音血?dú)夥治鍪荆篜H：6.94Pco2：129mmHgPo2：48mmHgHCO3ˉ：27.5mmol/LBE:-6.6mmol/L （Ⅱ型呼吸衰竭）白蛋白：31.2g/L病情發(fā)展11.28入科行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣11.29機(jī)械通氣，神志轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治觯篜H：7.44Pco2：32mmHgPo2191mmHgHCO3ˉ22.8mmol/LBE-1.4mmol/L11.30患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面罩給氧。12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行氣管插管，機(jī)器通氣12.03停呼吸機(jī),氣管插管內(nèi)給氧12.08痰堵，呼吸肌無力予氣管切開12.13家屬放棄治療疾病講解—定義呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征?！OPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。疾病講解

COPD患者急性發(fā)作呼吸衰竭的機(jī)制1.COPD的患者慢性炎癥反應(yīng)常常累及全肺：⑴中央氣道改變杯狀細(xì)胞為磷狀細(xì)胞化→粘液分泌↑纖毛功能障礙⑵外周氣道管徑↓氣道阻力↑→延緩肺內(nèi)氣體排出→患者呼氣不暢，功能殘氣量↑2.肺實(shí)質(zhì)組織被廣泛性破壞→肺彈性回縮力↓→呼出氣流的驅(qū)動力下降造成呼出氣流緩慢

呼吸衰竭的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病胸壁及胸膜疾患?xì)獾雷枞约膊》螌?shí)質(zhì)及肺血管病變呼吸衰竭有幾種分型?分型按血?dú)夥中停?、Ⅰ型呼衰：缺氧而無CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低）。見于換氣(彌散)功能障礙

2、Ⅱ型呼衰：缺氧伴CO2潴留（PaO2

＜60mmHg，伴有PaCO2

＞50mmHg）。見于通氣功能障礙按病程分為二型：

1、急性呼衰

2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

（一）肺通氣功能障礙

1.限制性通氣不足：吸氣時肺泡的擴(kuò)張受限制所引起的肺泡通氣不足

呼吸肌活動障礙：重癥肌無力，多發(fā)性神經(jīng)炎

胸廓的順應(yīng)性降低：胸廓畸形，多發(fā)性肋骨骨折，胸外傷肺的順應(yīng)性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變等胸腔積液，血?dú)庑?，巨大腹?nèi)腫物，大量腹水的病人

2.阻塞性通氣不足:氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙

1)中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞胸外:吸氣性呼吸困難胸內(nèi):呼氣性呼吸困難

(2)外周氣道阻塞:多見于COPD病人呼氣性呼吸困難中央氣道阻塞發(fā)病機(jī)制（二）彌散功能障礙氣體通過肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細(xì)血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細(xì)血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。當(dāng)彌散功能發(fā)生改變時，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴(yán)重，肺泡通氣量嚴(yán)重下降時可合并有二氧化碳潴留。發(fā)病機(jī)制

(三)肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調(diào)是缺氧最常見的發(fā)生機(jī)制，正常V/Q為0.8

當(dāng)病變部位肺泡通氣減少或全無通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/Q＜0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動-靜脈短路故又稱功能性分流。當(dāng)病變部位通氣良好而血流減少（V/Q＞0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進(jìn)行氣體交換，形成無效腔通氣，從而導(dǎo)致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；肺靜脈O2

CO2肺動脈O2CO2

發(fā)病機(jī)制

（四）氧耗量氧耗量增加是加重缺O(jiān)2的原因之一，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達(dá)500ml/min，嚴(yán)重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。治療措施氧療氧療的目標(biāo)糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功氧療的風(fēng)險氧的毒性（FiO250%）氧療引起的低通氣（COPD）吸收性肺不張晶狀體早熟（晶狀體纖維化，F(xiàn)iO230%）氧療方式的分類低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分1、能提供一個精確的吸入氧濃2、能提供病人所需的全部吸入氣體治療措施——氧療方法

根據(jù)FiO2的控制程度分：1：對沒有通氣障礙的病人，應(yīng)用無控制性氧療，（FiO2不需要嚴(yán)格控制）以達(dá)到解除低氧血癥的目的。2.患有慢性肺部疾病，PaCO2

上升，呼吸中樞對CO2

的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時應(yīng)用控制性氧療。（嚴(yán)格控制FiO2）使PaO2維持在55-60mmHgSaO2為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。氧療方法根據(jù)氧濃度的高低分：1.低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。2.高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。3.中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療根據(jù)流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧低流量系統(tǒng)--無控制性氧療㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量

鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度氧流量（L/min）

吸入氣中氧濃度（FiO2%）

1

252

293

334

375

416

45

低流量系統(tǒng)--無控制吸氧

（二）面罩給氧法在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2

蓄積。增加供氧流量，F(xiàn)iO2

也相應(yīng)增高，但超過8L/min，由于儲備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加,大多漏出。若需增高FiO2

超過60%，必須增加氧的儲備腔，即在面罩后接一貯氣羹，此種裝置即部分重復(fù)呼吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至吸氣時貯氣囊不塌陷為度。

面罩吸氧吸入氣中氧濃度

氧流量（L/min）

吸入氣中氧濃度（FiO2%）

面罩吸氧

5~6406~7507~860

加儲氣囊的面罩

6607708809901099二.高流量系統(tǒng)--控制性氧療進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變。其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進(jìn)口封閉，會造成嚴(yán)重影響。文丘里面罩文丘里面罩COPD與氧療FIO221％

FIO230％FIO250％

PO245mmHgPCO270mmHgPO270mmHgPCO275mmHgPO2120mmHgPCO290mmHg三.COPD急性發(fā)作患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR，心率

，舒適

）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動力學(xué)縮短ICU停留/住院時間減少死亡率專用NPPV呼吸機(jī)BiPAP呼吸機(jī)的特點(diǎn)小型、便攜操作簡單，容易使用強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能價格便宜

無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)無需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥誤吸氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛痛苦少，病人較容易耐受維持氣道防御、說話和吞咽功能避免院內(nèi)避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量感染的危險性NPPV的不足需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開，漏氣幾乎不可避免，通氣效果不十分確切NPPV相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)用NPPV的患者條件患者清醒能合作血流動力學(xué)穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(hù)(無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難)無影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩NPPV絕對禁忌證心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病(如：GCS<10)嚴(yán)重上消化道出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留術(shù)后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停/低通氣呼吸康復(fù)治療胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞NPPVPobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）或拔管失敗AECOPD應(yīng)用無創(chuàng)通氣的時機(jī)AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流問題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因,此時給予無創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸功,緩解呼吸肌疲勞若痰液引流障礙或是有效通氣不能保障,則應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣.NPPV通氣模式呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP(PSV+PEEP)

IPAP：吸氣相峰壓與PS類似EPAP：呼氣末正壓與PEEP類似

BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式

當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于S模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時間切換的后備通氣PCV。

BiPAP?呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2oEPAP呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2oBPM/RR后備通氣頻率10-20次/分Ti后備吸氣時間0.8-1.2sRiseTime壓力上升時間NPPV基本操作程序一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通等。二、選擇合適的鼻/面罩鼻罩鼻罩：用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較?。?0ml左右）。

鼻罩

一次性PVC鼻罩普通硅膠鼻罩可塑形硅膠鼻罩（口鼻）面罩

用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）?？诒浅錃饷嬲諪ullFaceMask頭帶、頭帽多次性頭帶藍(lán)帽下頜帶一次性頭帶三設(shè)置通氣參數(shù)

通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經(jīng)過10~20分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。四密切監(jiān)測

一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)同步性等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。血氧飽和度（SaO2)和動脈血?dú)夥治觯篜H、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。臨床常見問題及處理一.漏氣漏氣的處理鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）調(diào)整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷（佩戴假牙等）臨床常見問題及處理二、人機(jī)不同步1.防止漏氣的發(fā)生2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機(jī)三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始參數(shù)設(shè)置不宜過高3.初始通氣2—4h內(nèi)盡量安排專人看護(hù)4.病情允許時間斷休息四、胃腸脹氣原因——正壓通氣（＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力），吞咽動作，賁門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時注意不要將胃管拔出臨床常見問題及處理五、排痰障礙間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰加強(qiáng)翻身拍背和氣道濕化必要時暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、誤吸避免飽餐后進(jìn)行無創(chuàng)通氣采用頭高位或半臥位對意識欠佳者須嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、嗆咳癥狀立即停止無創(chuàng)通氣。臨床常見問題及處理七、口咽干燥多見于使用鼻罩又經(jīng)口漏氣的病人避免漏氣間歇喝水（每天500ml以上）必要時使用加溫濕化器八、睡眠性上氣道阻塞原因——睡眠時上氣道肌肉松弛，如舌根后墜等。多見于COPD高碳酸血癥及其他意識欠佳者。采用側(cè)臥位通氣增加EPAP（PEEP）水平該病人的護(hù)理問題

氣體交換受損清理呼吸道無效組織灌注異?；顒邮芟匏咝蛻B(tài)改變該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）損傷氣道呼吸性堿中毒水、電解質(zhì)紊亂循環(huán)功能障礙氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫、間質(zhì)性肺氣腫）該病人插管后應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?評估病人全身情況(生命體征、飽和度、意識、兩側(cè)肺部情況、胸廓起伏情況、皮膚、心理狀況等)呼吸機(jī)模式和參數(shù)血?dú)夥治鎏狄旱念伾托誀羁股丶昂粑d奮的使用基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、翻身、叩背）保持空氣流通、環(huán)境舒適和安靜注意病人安全、防止墜床或自行拔管煩躁病人或人機(jī)對抗明顯可用鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)管護(hù)理（如鼻飼管）營養(yǎng)支持(高蛋白,高熱量,各種維生素和微量元素飲食)機(jī)械通氣護(hù)理

元旦快樂??！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實(shí)施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實(shí)施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2