高血壓醫(yī)療宣講培訓(xùn)課件

ASH，2005.5.16高血壓新定義高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素7/26/20231高血壓醫(yī)療宣講高血壓的分類

根據(jù)病因分類最常用，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓：是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，故又稱高血壓病，是指原因不明的高血壓，可能由遺傳、吸煙、飲酒、過(guò)量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致，占所有高血壓病人的90%以上。目前，尚難根治，但能控制。繼發(fā)性高血壓：血壓升高有明確原因，因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱多原因性高血壓，其發(fā)生原因比較簡(jiǎn)單而清楚，故又稱單原因性高因壓。占5%-10%。7/26/20232高血壓醫(yī)療宣講原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。7/26/20233高血壓醫(yī)療宣講診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級(jí)：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）7/26/20234高血壓醫(yī)療宣講類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值120~139

80~89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

我國(guó)高血壓水平的定義和分類若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)

7/26/20235高血壓醫(yī)療宣講臨床上執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注意以下5點(diǎn)不同日反復(fù)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)為最基本、最可靠的測(cè)量工具靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料，測(cè)量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。測(cè)量舒張壓時(shí)以柯氏第五相音為準(zhǔn)。應(yīng)相隔2分鐘重測(cè)，取2次讀數(shù)的平均值。若舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則相隔2分鐘后再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值門診偶測(cè)血壓仍被視為最基本的指標(biāo)既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓

7/26/20236高血壓醫(yī)療宣講高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害2007歐洲高血壓指南7/26/20237高血壓醫(yī)療宣講影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（1-3級(jí)）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）

6.5%7/26/20238高血壓醫(yī)療宣講流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：

國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見7/26/20239高血壓醫(yī)療宣講我國(guó)的發(fā)病及患病情況：

總體上升：估計(jì)目前患者超過(guò)1億人！7/26/202310高血壓醫(yī)療宣講地區(qū)差異：發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家北方高于南方沿海高于內(nèi)地城市高于農(nóng)村高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高

性別差異不大。7/26/202311高血壓醫(yī)療宣講

我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）

7/26/202312高血壓醫(yī)療宣講高血壓患病率年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓是患病率最高的臨床綜合征之一7/26/202313高血壓醫(yī)療宣講三高”

發(fā)病率高致死率高

致殘率高7/26/202314高血壓醫(yī)療宣講三低”

知曉率

低服藥率

低血壓控制率

低7/26/202315高血壓醫(yī)療宣講

治療現(xiàn)狀

“三不”

不規(guī)律服藥、不難受不吃藥和不愛用藥的特點(diǎn)7/26/202316高血壓醫(yī)療宣講病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。7/26/202317高血壓醫(yī)療宣講精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

7/26/202318高血壓醫(yī)療宣講19高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素

可改變的危險(xiǎn)因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長(zhǎng)期超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)期精神緊張

7/26/202319高血壓醫(yī)療宣講發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因7/26/202320高血壓醫(yī)療宣講腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓7/26/202321高血壓醫(yī)療宣講腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)7/26/202322高血壓醫(yī)療宣講細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓7/26/202323高血壓醫(yī)療宣講胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓7/26/202324高血壓醫(yī)療宣講

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊哐獕菏且唤M異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。7/26/202325高血壓醫(yī)療宣講病理小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化

；

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

7/26/202326高血壓醫(yī)療宣講心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

7/26/202327高血壓醫(yī)療宣講視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。7/26/202328高血壓醫(yī)療宣講臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。7/26/202329高血壓醫(yī)療宣講體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。7/26/202330高血壓醫(yī)療宣講惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。7/26/202331高血壓醫(yī)療宣講并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

7/26/202332高血壓醫(yī)療宣講高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層7/26/202333高血壓醫(yī)療宣講其他心血管病危險(xiǎn)因素

男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。7/26/202334高血壓醫(yī)療宣講靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。7/26/202335高血壓醫(yī)療宣講并發(fā)癥

心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。7/26/202336高血壓醫(yī)療宣講對(duì)心血管事件鏈的影響延緩冠脈病變進(jìn)展降低死亡率DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓高脂血癥糖尿病吸煙心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大降壓療效作用更持久，適用更廣泛抗粥樣硬化逆轉(zhuǎn)LVH抗心肌缺血腎臟損害更好降低腦卒中腎臟安全性更好的腎臟保護(hù)腦卒中7/26/202337高血壓醫(yī)療宣講診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。7/26/202338高血壓醫(yī)療宣講表２高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓7/26/202339高血壓醫(yī)療宣講實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。7/26/202340高血壓醫(yī)療宣講動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)ABPMambulatory[5AmbjJlEtErI]bloodpressuremonitoring顯示，正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，在上午6~10時(shí)及下午4~8時(shí)各有一高峰。輕中度高血壓病人也有類似現(xiàn)象。7/26/202341高血壓醫(yī)療宣講老年人血壓波動(dòng)大、白大衣高血壓發(fā)病率高，在測(cè)量血壓時(shí)，不能僅憑一次血壓測(cè)定值作為高血壓診斷或療效判斷依據(jù)，應(yīng)多次、間隔測(cè)量血壓。有條件者最好做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，排除白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)。同時(shí)參考家庭血壓也十分重要。

7/26/202342高血壓醫(yī)療宣講老年人直立性低血壓和餐后低血壓多見。對(duì)初診疑有直立性低血壓可能病例，除測(cè)定坐位血壓外還應(yīng)加測(cè)臥位、立位血壓。在考慮有餐后低血壓存在可能時(shí)，應(yīng)測(cè)量進(jìn)餐前后的血壓。

7/26/202343高血壓醫(yī)療宣講重視老年繼發(fā)性高血壓

老年人繼發(fā)性高血壓原因和疾病構(gòu)成不同于普通成年人。通常內(nèi)分泌性高血壓(原發(fā)性醛固酮增多癥或Cushing綜合征等)發(fā)生率較低。腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化性腎血管性高血壓較多。下以情況應(yīng)懷疑繼發(fā)性高血壓：

①55歲以后出現(xiàn)舒張壓≥105mmHg；

②以往降壓藥可以控制的高血壓出現(xiàn)治療困難；

③高血壓伴低鉀血癥；

④高血壓伴中度以上的腎功能障礙；

⑤腹部血管雜音或影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟血流異常。

7/26/202344高血壓醫(yī)療宣講治療降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。7/26/202345高血壓醫(yī)療宣講高血壓治療四大目標(biāo)

長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量7/26/202346高血壓醫(yī)療宣講

治療策略啟動(dòng)高血壓的治療條件

2005年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷低危

觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療高危、很高危

立即藥物治療

所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療7/26/202347高血壓醫(yī)療宣講改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)。7/26/202348高血壓醫(yī)療宣講降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。7/26/202349高血壓醫(yī)療宣講降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

7/26/202350高血壓醫(yī)療宣講利尿藥

噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪*6.25-251血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高氯噻酮吲噠帕胺12.5-250.625-2.511吲噠帕胺緩釋片袢利尿藥：呋噻米保鉀利尿藥：1.520-801血鉀減低血鉀增高阿米洛利氨苯蝶啶醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯5-1025-10020-401-21-21-3血鉀增高，男性乳房發(fā)育

伊普利同50-2001-2血鉀增高，男性乳房發(fā)育7/26/202351高血壓醫(yī)療宣講利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。7/26/202352高血壓醫(yī)療宣講2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

7/26/202353高血壓醫(yī)療宣講阻滯劑

支氣管痙攣，心功能抑制比索洛爾2.5-101美托洛爾平片50-1002美托洛爾緩釋47.5-1901阿替洛爾12.5-501-2普萘洛爾30-902-3倍他洛爾5-201

-

阻滯劑

體位性低血壓，支氣管痙攣

拉貝洛爾200-6002卡維地洛12.5-502阿羅洛爾10-201-27/26/202354高血壓醫(yī)療宣講

β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。7/26/202355高血壓醫(yī)療宣講

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

7/26/202356高血壓醫(yī)療宣講

口服降壓藥物：

每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅氨氯地平硝苯地平2.5-1010-3012-3緩釋片控釋片10-2030-6021左旋氨氯地平非洛地平緩釋片1.25—52.5-1011拉西地平尼卡地平4-840-8012尼群地平貝尼地平20-604-82-31樂卡地平非二氫吡啶類10-201房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米維拉帕米緩釋片40-120120-24011-2地爾硫卓緩釋片90-3601-27/26/202357高血壓醫(yī)療宣講

鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。7/26/202358高血壓醫(yī)療宣講4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷酰基。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。7/26/202359高血壓醫(yī)療宣講血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-51培哚普利4-81咪噠普利2.5-102.5-107/26/202360高血壓醫(yī)療宣講血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。7/26/202361高血壓醫(yī)療宣講5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

7/26/202362高血壓醫(yī)療宣講血管緊張素II受體拮抗劑

血鉀升高，血管性水腫（罕見）

氯沙坦25-1001

纈沙坦80-1601

厄貝沙坦150-3001

替米沙坦20-801

坎地沙坦4-321

奧美沙坦20-401

a-受體阻滯劑體位性低血壓

多沙唑嗪1-161

哌唑嗪1-102-3

特拉唑嗪1-201-2

7/26/202363高血壓醫(yī)療宣講

中樞作用藥物

利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心動(dòng)過(guò)緩，消化性潰瘍

可樂定0.1-0.82月3日低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片0.251/周皮膚過(guò)敏

甲基多巴250-10002月3日肝功能損害，免疫失調(diào)

直接血管擴(kuò)張藥

米諾地爾*5-1001多毛癥

肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征腎素抑制劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）

阿利吉侖**150-3001

7/26/202364高血壓醫(yī)療宣講固定配比復(fù)方制劑

主要組分與每片劑量

相應(yīng)組分的不良反應(yīng)復(fù)方利血平片1～3片2～3消化性潰瘍；

困倦（利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片1～2片1消化性潰瘍；-頭痛；血鉀異常（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg）珍菊降壓片1～2片2～3低血壓；血鉀異常（可樂寧0.03mg/氫氯噻嗪5mg）氯沙坦鉀/氫氯噻嗪偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常（氯沙坦鉀50mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1（氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片17/26/202365高血壓醫(yī)療宣講纈沙坦/氫氯噻嗪1～2片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常（纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg）厄貝沙坦/氫氯噻嗪1片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg）替米沙坦/氫氯噻嗪1片1偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常（替米沙坦40mg/氫氯噻嗪12.5mg）卡托普利/氫氯噻嗪1-2片1～2咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常（卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg）復(fù)方阿米洛利1片1血鉀異常，尿酸升高（阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg）貝那普利/氫氯噻嗪1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常7/26/202366高血壓醫(yī)療宣講培哚普利/吲達(dá)帕胺1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常（培哚普利4mg/吲達(dá)帕胺1.25mg）氨氯地平/纈沙坦1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫（氨氯地平5mg/纈沙坦80mg）氨氯地平/貝那普利1片1頭痛，踝部水腫，偶見血管神經(jīng)水腫（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）賴諾普利/氫氯噻嗪片1片1咳嗽，血鉀異常（賴諾普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）復(fù)方依那普利片1片1咳嗽，偶見血管神經(jīng)水腫，血鉀異常（依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5mg）7/26/202367高血壓醫(yī)療宣講尼群地平/阿替洛爾頭痛，踝部水腫，支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩（尼群地平10mg/阿替洛爾20mg）1片1-2片（尼群地平5mg/阿替洛爾10mg）1-2片1-2片

降壓藥與非降壓藥組成的

多效固定復(fù)方制劑：依那普利/葉酸片1-2片1-2片咳嗽，惡心，偶見血管神經(jīng)水腫（依那普利10mg/葉酸0.8mg）氨氯地平/阿托伐他汀1片1片頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛，轉(zhuǎn)氨酶升高（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）7/26/202368高血壓醫(yī)療宣講高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10mg/kg/minIV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV1-2分10-30分心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅0.5-1mg/minIV尼卡地平0.5-10mg/kg/minIV5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kgIV1-2分10-20分低血壓，惡心此后50-300ug/kg/minIV烏拉地爾10-50mgIV5分2-8小時(shí)頭暈，.惡心，疲倦6-24mg/hr7/26/202369高血壓醫(yī)療宣講地爾硫卓10mgIV,5分30分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩5-15mg/kg/minIV二氮嗪200-400mgIV累計(jì)不超過(guò)600mg1分1-2小時(shí)血糖過(guò)高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mgIV5-10分3-6小時(shí)惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓0.5-2.0mg/minIV24小時(shí)不超過(guò)300mg依那普利拉1.25-5mg每6小時(shí)IV15-30分6-12小時(shí)高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mgIV10-20分

IV1-4小時(shí)心動(dòng)過(guò)速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重10-40mgIM20-30分

IM4-6小時(shí)非諾多泮0.03-1.6mg/kg/minIV<5分30分心動(dòng)過(guò)速、頭痛、惡心、潮紅7/26/202370高血壓醫(yī)療宣講

五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越來(lái)越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國(guó)內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。七十年代末提出并強(qiáng)調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（steppedcare）和個(gè)體化治療（individualtherapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。7/26/202371高血壓醫(yī)療宣講階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿劑；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個(gè)階梯中，必須用一個(gè)利尿劑，

7/26/202372高血壓醫(yī)療宣講早期階梯療法的主要缺點(diǎn)長(zhǎng)期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗(yàn)5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽(yáng)萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗(yàn)尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。7/26/202373高血壓醫(yī)療宣講新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對(duì)血脂有良好作用，而且無(wú)水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時(shí)可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個(gè)藥的劑量而加上另一類藥。

7/26/202374高血壓醫(yī)療宣講針對(duì)藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個(gè)體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好。

事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效果并不完全一致。

7/26/202375高血壓醫(yī)療宣講

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究的五步治療方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物7/26/202376高血壓醫(yī)療宣講LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）的四步方案

第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg

第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg

第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg

第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降壓藥7/26/202377高血壓醫(yī)療宣講INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）試驗(yàn)的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg+其他降壓藥7/26/202378高血壓醫(yī)療宣講SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平

5~10mg7/26/202379高血壓醫(yī)療宣講SHEP（Serumuricacid,diuretictreatmentandriskofcardiovascular

eventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram）

第一步氯噻酮12.5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg7/26/202380高血壓醫(yī)療宣講ALLHAT：藥物治療方案Step3

未達(dá)到目標(biāo)血壓，加用肼苯噠嗪

25-100mgbidStep2

未達(dá)到目標(biāo)血壓加用下列藥物利血平

(0.05-0.2mg/d)可樂定

(0.1-0.3mgbid)阿替洛爾(25-100mg/d)Step1每月增加劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓<140/90mmHg氨氯地平(2.5,5,10mg/d)賴諾普利(10,20,40mg/d)氯噻酮(12.5,12.5,25mg/d)ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.血壓目標(biāo):<140/907/26/202381高血壓醫(yī)療宣講1.首選藥物和從小劑量開始上述臨床實(shí)驗(yàn)選用的首選藥各不相同，但無(wú)論選哪一類藥，第一步均為小劑量。JNCVII強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。7/26/202382高血壓醫(yī)療宣講2.分步達(dá)到目標(biāo)血壓不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時(shí)間不等，但間隔期均較長(zhǎng)，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。

7/26/202383高血壓醫(yī)療宣講3.不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強(qiáng)降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。JNCVII主張利尿劑用于聯(lián)合治療方案。利尿劑均能與β受體阻滯劑、ACE-I、CCB或ARB合用，在降壓療效、減少臨床事件發(fā)生及耐受性不亞于其他藥物，而且價(jià)格低廉。JNCVII提出：患者血壓比目標(biāo)水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物是噻嗪類利尿劑。

7/26/202384高血壓醫(yī)療宣講不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑2003ESH-ESC7/26/202385高血壓醫(yī)療宣講4.分步組合藥物和滴定劑量藥物的組合和劑量的滴定可根據(jù)臨床情況和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，體現(xiàn)了相當(dāng)?shù)撵`活性。使聯(lián)合用藥更趨于合理，也更能充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)。7/26/202386高血壓醫(yī)療宣講5.兩種方案的差別

主要區(qū)別在第二步：①采用兩種小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合；②采用加大首選藥物的劑量。

WHO-ISH高血壓治療指南：如果對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。合理的聯(lián)合用藥通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。7/26/202387高血壓醫(yī)療宣講降壓治療方案及原則

無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

7/26/202388高血壓醫(yī)療宣講合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。7/26/202389高血壓醫(yī)療宣講選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+D C+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。

C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B

A+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療7/26/202390高血壓醫(yī)療宣講有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。7/26/202391高血壓醫(yī)療宣講

心力衰竭和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。7/26/202392高血壓醫(yī)療宣講

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。7/26/202393高血壓醫(yī)療宣講頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。7/26/202394高血壓醫(yī)療宣講治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。7/26/202395高血壓醫(yī)療宣講胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙7/26/202396高血壓醫(yī)療宣講常用降壓藥的適應(yīng)癥適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣腎功能不全±＋＋＋*﹣頸動(dòng)脈增厚＋±±﹣﹣心絞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性腦血管?。捞悄虿　溃扩伔款濐A(yù)防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂異常±＋＋--CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；+：適用；—：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；*：袢利尿劑；**：螺內(nèi)酯＃：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓。

7/26/202397高血壓醫(yī)療宣講高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓7/26/202398高血壓醫(yī)療宣講控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。7/26/202399高血壓醫(yī)療宣講

降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾7/26/2023100高血壓醫(yī)療宣講

幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。7/26/2023101高血壓醫(yī)療宣講急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。7/26/2023102高血壓醫(yī)療宣講繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。7/26/2023103高血壓醫(yī)療宣講腎實(shí)質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

7/26/2023104高血壓醫(yī)療宣講治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。7/26/2023105高血壓醫(yī)療宣講腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。

病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。

發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。

診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。7/26/2023106高血壓醫(yī)療宣講治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。7/26/2023107高血壓醫(yī)療宣講原發(fā)性醛固酮增多癥

病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。

診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。

7/26/2023108高血壓醫(yī)療宣講嗜鉻細(xì)胞瘤

發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

7/26/2023109高血壓醫(yī)療宣講皮質(zhì)醇增度癥

病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。

診斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。

治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

7/26/2023110高血壓醫(yī)療宣講主動(dòng)脈縮窄

病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。

治療：手術(shù)療法。7/26/2023111高血壓醫(yī)療宣講老年高血壓老年高血壓病人有如下特點(diǎn)：收縮壓升高明顯；血壓隨體位變動(dòng)而變化；血壓隨季節(jié)、晝夜變化；容易發(fā)生合并癥；有高血壓比無(wú)高血壓病史的冠心病死亡率高2.3~5.0倍。在血壓測(cè)量值增高的老年人中，有部分人實(shí)際血壓并不高。這主要是因其肱動(dòng)脈硬化，袖帶不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現(xiàn)象亦有隨年齡增加之趨勢(shì)，不能貿(mào)然降壓