MV的模式及波形分析課件

機械通氣的設(shè)置、模式、波形分析

與脫機劉麗平蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣的設(shè)置、模式、波形分析與脫機劉麗平

內(nèi)容

機械通氣的初始設(shè)置機械通氣的基礎(chǔ)模式與波形分析機械通氣的脫機內(nèi)容機械通氣的初始設(shè)置呼吸機系統(tǒng)簡圖呼吸機系統(tǒng)簡圖機械通氣設(shè)置步驟電源、氣源及呼吸機管路及濕化裝置的連接被動濕化裝置在下列情況下禁忌使用①大量氣道分泌物②分鐘通氣量超過12L/min③漏氣量大于輸出VT的15％

④氣道內(nèi)出血機械通氣設(shè)置步驟電源、氣源及呼吸機管路及濕化裝置的連接機械通氣設(shè)置步驟開機(先空氣壓縮機后主機)選擇患者(成人/兒童)，輸入理想體重選擇應(yīng)用的通氣模式(模式選擇原則)基本參數(shù)設(shè)置機械通氣設(shè)置步驟開機(先空氣壓縮機后主機)機械通氣參數(shù)設(shè)置FiO2VT設(shè)定RR設(shè)定PEEP設(shè)定觸發(fā)靈敏度設(shè)定其他參數(shù)設(shè)定機械通氣參數(shù)設(shè)置FiO2機械通氣參數(shù)設(shè)置FiO2

設(shè)定初始機械通氣時FiO2100％然后根據(jù)氧合的情況滴定FiO2水平一般情況下SPO2>92－94％在嚴(yán)重ARDS時為避免VILI，SPO2>88%即可VT設(shè)定

VT設(shè)置為8－10ml/kgARDS應(yīng)采用小潮氣量通氣

VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR設(shè)定根據(jù)患者的自主呼吸情況設(shè)定合適的RR

以滿足患者通氣需求(MV一般達到7－8L/min)

根據(jù)目標(biāo)pH和PCO2對RR進行滴定調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)設(shè)置FiO2設(shè)定機械通氣參數(shù)設(shè)置PEEP設(shè)定應(yīng)用一定水平的PEEP以保證氧合并避免過高的FiO2

根據(jù)氧合情況滴定PEEP，一般設(shè)為4-6cmH2O(生理性PEEP)

在ARDS時需要設(shè)置更高水平的PEEP觸發(fā)靈敏度設(shè)定設(shè)定合適的觸發(fā)靈敏度以避免患者吸氣初期過度呼吸做功，但觸靈敏度設(shè)置過低也可能導(dǎo)致誤觸發(fā)壓力觸發(fā)一般初始置于-1～-3cmH2O或流量觸發(fā)

1～2L/min其他參數(shù)設(shè)定如吸氣時間、吸氣流速、氣流上升速度、氣流模式

(恒定流速、減速氣流)機械通氣參數(shù)設(shè)置PEEP設(shè)定機械通氣初始設(shè)置檢查并設(shè)置合適的報警參數(shù)當(dāng)調(diào)整呼吸機參數(shù)后仍不能改善氧合，通氣仍不充分或氣道峰壓過高超過患者可耐受的范圍時，應(yīng)考慮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛甚至肌松如遇問題可向危重病專業(yè)醫(yī)師或更有經(jīng)驗的醫(yī)師求助機械通氣初始設(shè)置檢查并設(shè)置合適的報警參數(shù)Case43歲，60kg，因多種藥物中毒入院急診室觀察2小時發(fā)現(xiàn)患者意識情況惡化，呼吸不穩(wěn)定。醫(yī)師給患者進行氣管插管，并轉(zhuǎn)入ICU

入ICU后你應(yīng)該如何設(shè)置機械通氣參數(shù)患者意識情況惡化、呼吸不穩(wěn)定再對呼吸中樞和呼吸功能詳細觀察和準(zhǔn)確判斷之前，可首先選擇呼吸機支持較強的模式，本例可選用A/C模式Case43歲，60kg，因多種藥物中毒入院連接電源、氣源，連接呼吸機管路及濕化裝置開機，等待自檢通過選擇患者(同一病人/新病人)選擇模式A/CFiO2設(shè)置(100％)VT設(shè)置(500ml)PEEP設(shè)定(4mmHg)吸氣流速30L/min觸發(fā)靈敏度(2L/min)確認連接模肺機器運轉(zhuǎn)正常后接病人監(jiān)測并滴定式調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置檢查并設(shè)置合適的報警參數(shù)呼吸頻率(15次/分)輸入理想公斤體重并按繼續(xù)鍵設(shè)置恒定流速平臺時間0.2s(吸氣時間1.2s，I:E=1:2.3)氣道峰壓上限40cmH2O連接電源、氣源，連接呼吸機管路及濕化裝置開機，等待自檢通過選機械通氣監(jiān)測患者情況觀察：如呼吸形式、人機對抗等SPO2監(jiān)測：機械通氣患者應(yīng)常規(guī)進行SPO2

監(jiān)測實時了解氧合狀況血氣分析：機械通氣開始后應(yīng)測血氣分析此后根據(jù)患者情況間斷監(jiān)測根據(jù)PaO2滴定調(diào)節(jié)PEEP、FiO2等根據(jù)PaCO2滴定VT、PC、RR等機械通氣監(jiān)測患者情況觀察：如呼吸形式、人機對抗等機械通氣監(jiān)測機械通氣后如心率、血壓等基本生命體征參數(shù)急劇惡化原因①張力性氣胸②正壓通氣導(dǎo)致的肺動態(tài)過度充氣

(產(chǎn)生PEEPi)③回心血量減少可能出現(xiàn)ACS及心率失常機械通氣監(jiān)測機械通氣后如心率、血壓等基本生命體征參數(shù)急劇惡化機械通氣監(jiān)測CO及氧動力學(xué)監(jiān)測初始機械通氣時應(yīng)行X光胸片此后在出現(xiàn)臨床情況惡化時應(yīng)拍攝X光胸片機械通氣監(jiān)測CO及氧動力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測壓力時間波形(峰壓、平臺壓、PEEP及其意義)PIP反映了克服氣道阻力以及克服呼吸系統(tǒng)彈性阻力的壓力之和

Pplat反映克服呼吸系統(tǒng)彈性阻力的壓力是反映肺泡內(nèi)峰值壓的良好指標(biāo)在患者無自主呼吸時監(jiān)測Pplat才可能是準(zhǔn)確的

Pplat

<30cmH2OPIP與Pplat的差值反映克服氣道阻力的壓力呼吸力學(xué)監(jiān)測壓力時間波形(峰壓、平臺壓、PEEP及其意義)呼吸機報警MV量報警：患者通氣情況異常(不足或過度)PIP報警通常設(shè)置為基礎(chǔ)氣道峰壓加10cmH2O。如果患者接受容量型通氣，在氣道分泌物阻塞或氣道情況以及肺順應(yīng)性明顯變化時,PIP可能會急劇上升并出現(xiàn)PIP報警時，意味著吸氣結(jié)束時未能達到預(yù)設(shè)的潮氣量VTe低限報警：VT不足，漏氣氣道壓低限報警可提示呼吸回路漏氣或管路脫落

呼吸機報警MV量報警：患者通氣情況異常(不足或過度)蘭大一院機械通氣醫(yī)囑單蘭大一院機械通氣醫(yī)囑單蘭大一院機械通氣記錄單蘭大一院機械通氣記錄單

內(nèi)容機械通氣的初始設(shè)置

機械通氣的基礎(chǔ)模式與波形分析機械通氣的脫機內(nèi)容機械通氣的初始設(shè)置機械通氣呼吸周期組成呼吸周期四要素吸氣開始：控制/觸發(fā)吸氣過程：控制形式(壓力/容量)切換：吸-呼氣呼氣triggercyclecontrol呼呼呼吸吸吸機械通氣呼吸周期組成呼吸周期四要素triggercyclec基本通氣模式分類控制通氣模式及其延伸

VCV、PCV、IPPV+autoflow、PRVC輔助通氣模式：需要自主呼吸觸發(fā)PSV輔助/控制模式

BIPAP、SIMV+PSV基本通氣模式分類控制通氣模式及其延伸呼吸機按預(yù)設(shè)的頻率、按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣流速恒定容量控制通氣呼吸機按預(yù)設(shè)的頻率、按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量控制通氣容量控制通氣設(shè)置參數(shù)

---基本參數(shù) 潮氣量、吸氣時間、呼吸頻率、氣道壓力上限

---不同呼吸機上述參數(shù)設(shè)置方式不全相同

-VT,RR,Ti%,Tpause% -VT,RR,Ti,Flow (其他參數(shù)：PEEP、FiO2)VT--一般8~10ml/kgRR--一般16~20次/min吸氣時間--一般0.8~1.2秒

初始設(shè)置需根據(jù)具體病情容量控制通氣設(shè)置參數(shù)初始設(shè)置流速-時間吸氣閥開放呼氣閥關(guān)閉吸氣閥關(guān)閉呼氣閥關(guān)閉吸氣閥關(guān)閉呼氣閥打開吸氣閥關(guān)閉呼氣閥打開流速-時間吸氣閥開放吸氣閥關(guān)閉吸氣閥關(guān)閉吸氣閥關(guān)閉壓力－時間呼氣末正壓(PEEP)氣道壓力不恒定需監(jiān)測氣道壓力呼氣開始壓力(cmH2O)時間(秒)吸氣開始峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)吸氣暫?？朔獾雷枇DCBEF正常氣道阻力增加克服彈性阻力RI=(PIP-Pplateau)/flowCdyn=VT/(PIP-PEEP)Cst=VT/(Pplateau-PEEP)PD-PE:不同肺泡時間常數(shù)差別大小壓力－時間呼氣末正壓(PEEP)氣道壓力不恒定呼氣開始壓力容量控制與容量輔助/控制通氣跟隨自主呼吸的觸發(fā)提供容量通氣支持；觸發(fā)后每一次送氣與控制通氣一樣頻率可能增加；分鐘通氣量可能增加容量控制與容量輔助/控制通氣跟隨自主呼吸的觸發(fā)提供容量通氣支容量輔助/控制通氣的不足氣道壓不恒定峰值流速不足可導(dǎo)致空氣饑餓感及呼吸做功增加固定VT、Ti、f固定可能人機協(xié)調(diào)性不佳設(shè)置不當(dāng)可能產(chǎn)生PEEPi容量輔助/控制通氣的不足氣道壓不恒定VCV適應(yīng)癥無自主呼吸需控制潮氣量和分種通氣量VCV適應(yīng)癥無自主呼吸呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力和頻率給患者送氣氣道壓快速升高達到預(yù)設(shè)值然后通過反饋系統(tǒng)使輸出氣流減慢，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的水平吸氣/呼氣切換－時間切換(預(yù)設(shè)的吸氣時間決定)

壓力控制通氣呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力和頻率給患者送氣壓力控制通氣壓力控制通氣設(shè)置參數(shù)--基本參數(shù)支持壓力、吸氣時間、呼吸頻率減速氣流時間切換

PCV:PressureInsp.-FlowtItE1/fPinspTimeTime壓力控制通氣設(shè)置參數(shù)PCV:PressureInsp.-Fl壓力控制通氣VT的決定因素輔助因素：設(shè)置P水平，吸氣時間，附加裝置阻力順應(yīng)性患者因素：胸肺阻力順應(yīng)性，自主吸氣力量，壓力控制通氣VT的決定因素輔助因素：設(shè)置P水平，吸氣時間，附壓力輔助/控制通氣跟隨自主呼吸的觸發(fā)提供壓力通氣支持觸發(fā)后每一次送氣與控制通氣一樣頻率可能增加；分鐘通氣量可能增加壓力輔助/控制通氣跟隨自主呼吸的觸發(fā)提供壓力通氣支持間歇指令通氣基礎(chǔ)上的改進，保證人機同步，又不影響患者的自主呼吸

在每個呼吸周期內(nèi),存在一個等待觸發(fā)期(稱觸發(fā)窗)在觸發(fā)窗內(nèi)有效觸發(fā)，則呼吸機同步輸送一次指令通氣(時間切換)在觸發(fā)窗內(nèi)無有效自主呼吸觸發(fā)，則在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自動給一次指令通氣在觸發(fā)窗外，患者可進行自主呼吸還允許對自主呼吸進行一定水平的壓力支持(SIMV+PSV)

同步間歇指令通氣(SIMV)間歇指令通氣基礎(chǔ)上的改進，保證人機同步，又不影響患者的自主呼基本設(shè)置參數(shù)：Vt、RR、吸氣時間

(其他參數(shù)：PEEP、觸發(fā)靈敏度)觸發(fā)窗(不同呼吸機觸發(fā)窗設(shè)置不同)

同步間歇指令通氣(SIMV)基本設(shè)置參數(shù)：Vt、RR、吸氣時間同步間歇指令通氣(SIMVSIMV波形自主呼吸觸發(fā)呼吸機指令通氣觸發(fā)窗外自主呼吸SIMV波形自主呼吸觸發(fā)呼吸機指令通氣觸發(fā)窗外自主呼吸SIMV+PSV在每一次指令通氣的間隙，病人都可進行自主呼吸自主呼吸可被ASB支持SIMV+PSV在每一次指令通氣的間隙，病人都可進行自主呼吸SIMV以PCV通氣的實施方式PFV(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SpontaneousBreathSIMV以PCV通氣的實施方式PFV(L/min)(cmHPSV(壓力支持通氣)設(shè)置參數(shù)：Ps，PEEP，Sens切換方式：流速切換，不同呼吸機切換值不同，有的可變動PSV(壓力支持通氣)設(shè)置參數(shù)：Ps，PEEP，SensPSV的壓力與流速波形減速氣流，流速切換PSV的壓力與流速波形減速氣流，流速切換PSV注意事項適應(yīng)證：自主呼吸，呼吸中樞穩(wěn)定監(jiān)測參數(shù)：VTVT決定因素：輔助因素：設(shè)置P水平，附加裝置阻力順應(yīng)性患者因素：自主吸氣力量，胸肺阻力順應(yīng)性優(yōu)點：減速氣流，人機對抗少，調(diào)節(jié)支持程度局限性：潮氣量，觸發(fā)靈敏度設(shè)置PSV注意事項適應(yīng)證：自主呼吸，呼吸中樞穩(wěn)定雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)原理：氣道壓力Phigh與Plow之間周期性轉(zhuǎn)換，自主呼吸可在雙壓力水平上進行設(shè)置參數(shù)：Phigh，Plow

，Thigh，

RR，Sens，PS切換方式：時間與患者共同決定氣流模式：減速氣流雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)原理：氣道壓力Phigh與PBIPAP通氣的壓力波形BIPAP通氣的壓力波形BIPAP觸發(fā)窗圖示Exp.TriggerInsp.TriggerTrig.WindowTrig.WindowBIPAP觸發(fā)窗圖示Exp.TriggerInsp.Tr觸發(fā)窗時間Drager：吸氣觸發(fā)窗：低壓時間后25％呼氣觸發(fā)窗：高壓時間后25％

PB840：吸氣觸發(fā)窗：低壓時間后150ms至低壓時間40％或4s(取其短)

呼氣觸發(fā)窗：高壓時間后150ms至高壓時間30％或3s(取其短)

觸發(fā)窗時間Drager：吸氣觸發(fā)窗：低壓時間后25％BIPAP實現(xiàn)的通氣模式BIPAP實現(xiàn)的通氣模式BIPAP優(yōu)缺點優(yōu)點：Pm降低包括不同輔助程度完全開放的通氣系統(tǒng)適應(yīng)癥：機械通氣向自主呼吸過渡局限性：潮氣量不恒定BIPAP優(yōu)缺點優(yōu)點：Pm降低

內(nèi)容機械通氣的初始設(shè)置機械通氣的基礎(chǔ)模式與波形分析

機械通氣的脫機內(nèi)容機械通氣的初始設(shè)置Weaning機械通氣患者逐漸降低機械通氣支持水平自主呼吸逐漸增強/自主呼吸做功逐漸增加最終脫離呼吸機的過程Weaning機械通氣患者逐漸降低機械通氣支持水平機械通氣的終極目標(biāo)－撤機撤機時間占總機械通氣時間的40－50％約20－25%的患者在撤機過程中會遇到種種困難約6％的患者延遲撤機(患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過7天方能撤機)EurRespirJ.2007,29:1033-1056.Chest.1994,106:1188-1193.機械通氣的終極目標(biāo)－撤機撤機時間占總機械通氣時間的40－50撤機時機的選擇至關(guān)重要盡早撤機并解除人工氣道可減少過早中斷通氣或拔管可導(dǎo)致VILI風(fēng)險

通氣性肌肉疲勞院內(nèi)感染肺炎

氣體交換失敗ET所致氣道損傷

氣道保護喪失不必要的鎮(zhèn)靜

重復(fù)插管其它器官發(fā)生MV副作用

通氣依賴高VAP撤機時機的選擇至關(guān)重要盡早撤機并解除人工氣道過早中斷通氣或拔常用通氣模式及撤機模式AmJRespirCritCareMed.2000,161:1450-1458.在北美、南美及歐洲412ICUs進行，關(guān)于機械通氣的1天橫斷面調(diào)查常用通氣模式及撤機模式AmJRespirCritCa如何規(guī)范化的撤機機械通氣患者的每日篩查自主呼吸試驗(SBT)氣道自潔能力和氣道通暢能力的評估如何規(guī)范化的撤機機械通氣患者的每日篩查每日篩查判定患者是否具備撤機條件①導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)無新發(fā)疾?、谘鹾铣浞症垩鲃恿W(xué)穩(wěn)定④患者有自主呼吸觸發(fā)氧合指數(shù)>150－200mmHg;PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25MV<15L/min沒有活動性的心肌缺血沒有臨床上的低血壓(患者無需使用血管活性藥物維持血壓，僅使用小劑量的血管活性藥如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)沒有持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥每日篩查判定患者是否具備撤機條件①導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)SBT的實施30-120min評判效果無差異SBT的方法SBT時間T管低水平CPAP(例如5cmH2O)低水平的PSV(例如5-7cmH2O)SBT的實施30-120minSBT的方法SBT時間T管SBT步驟先進行2minSBT淺快呼吸指數(shù)(VT/RR)≤105繼續(xù)30minSBT終止BST尋找并糾正導(dǎo)致SBT失敗的原因24h后重新SBT呼吸頻率>35次/分SpO2≤

85-90%HR>140次/分；或HR變化≥20%收縮壓

>180或90<mmHg煩躁、焦慮、大汗VT/RR>105氣道通暢咳嗽反射足以清除氣道分泌物拔管繼續(xù)通氣否是是否否是SBT步驟先進行2minSBT淺快呼吸指數(shù)(VT/RR)≤氣道通暢評估方法123Modeofventilation/tidalvolume(ml/kg)Spontaneous10ml/kgPBWAssist-control10ml/kgPBWSpontaneouswithT-tubeMethod氣囊放氣，記錄六個連續(xù)呼吸周期，三個最小的呼氣潮氣量平均值和吸氣潮氣量的差值氣囊放氣，計算放氣前后的呼出潮氣量的差值和放氣前潮氣量的比值氣囊放氣，堵塞管口，觀察自主呼吸時插管周圍是否有氣流Criterionforpositivecuffleaktest≤110ml(140)＜10%(15%/18%)管周沒有氣流Diagnosisofupperairwayobstruction吸氣期喉部高調(diào)喘鳴伴有呼吸窘迫吸氣期高調(diào)喘鳴伴有呼吸窘迫DirectlaryngoscopeIntensiveCareMed,Jul2009;35(7):1171-9.氣道通暢評估方法123Modeofventilation缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)嗆咳、咳嗽情況抽吸氣道分泌物的頻率及氣道分泌物量氣道自潔能力評估缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)氣道自潔能力評估標(biāo)準(zhǔn)撤機步驟每天判斷患者是否具備撤機前提自主呼吸能力測試SBT:推薦級別：A級拔除氣管插管從患者接受機械通氣開始failure次日重新判斷患者是否具備撤機前提尋找并糾正導(dǎo)致SBT失敗的原因，每24h進行一次SBT氣道開放和氣道自潔能力評估successsuccessfailuresuccessfailure人工氣道IntensiveCareMed.2004,30:536-555.

標(biāo)準(zhǔn)撤機步驟每天判斷患者是否具備撤機前提自主呼吸能力測試SB撤機方案的優(yōu)勢MarinK.CritCareMed,1997,25(4):567-574.GregoryP.Chest,2000,118:459-467NicholasS.CritCareMed,2002,

30(6):1224-1230.護士和呼吸治療師按照撤機方案脫機安全可行與醫(yī)師導(dǎo)向脫機相比，可縮短MV時間，具有更高的脫機成功率降低VAP的發(fā)生減少住院費用撤機方案的優(yōu)勢MarinK.CritCareMed無創(chuàng)通氣序貫撤機無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣InvasiveMVPositivepressureventilationNoninvasiveMV無創(chuàng)通氣序貫撤機無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣Invasive序貫通氣的應(yīng)用范圍慢性呼吸衰竭急性加重，特別是COPD其他急性呼吸衰竭（如術(shù)后患者）時機拔管后及時應(yīng)用情況惡化時再應(yīng)用為時已晚序貫通氣的應(yīng)用范圍慢性呼吸衰竭急性加重，特別是COPDAECOPD序貫脫機出現(xiàn)“PIC窗”時痰液引流問題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常PICVAPPulmonaryInfectionAECOPD序貫脫機出現(xiàn)“PIC窗”時PICVAPPulmo困難撤機的原因及處理困難撤機的原因該患是存在情況該患的處理方法呼吸系統(tǒng)呼吸負荷增加肺順應(yīng)性下降肺炎肺水腫肺纖維化動態(tài)過度充氣胸壁順應(yīng)性下降肥胖或腹脹壓迫肺肺順應(yīng)性下降肺炎肺水腫腹脹控制肺部感染循環(huán)穩(wěn)定下利尿減輕肺水腫改善心臟舒張功能及強心NPPV時胃腸減壓及灌腸氣道阻力增加可逆的氣道痙攣拔管后聲門水腫氣道分泌物增加或痰液儲留氣道阻力增加可逆的氣道痙攣氣道分泌物增加或痰液儲留霧化解痙化痰加強局部濕化翻身拍背促進痰液排出呼吸肌功能障礙患者呼吸肌力量及耐力下降代謝狀況/營養(yǎng)狀態(tài)不良氧供不足氧耗過多患者呼吸肌力量及耐力下降營養(yǎng)狀態(tài)不良早期機械通氣呼吸肌充分休息腸內(nèi)+外營養(yǎng)30Kcal/kg氣體交換障礙肺血管通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)NPPV困難撤機的原因及處理困難撤機的原因該患是存在情況該患的處理方困難撤機的原因該患是存在情況該患的處理方法心臟功能心肌儲備功能下降Weaning對心臟的影響回心血量增加胸腔負壓-左心后負荷增加-心肌氧耗