項目四-基本技能操作課件

基本技能操作臨床診斷基本技能項目四、基本技能二、腹膜腔穿刺術(shù)三、腰椎穿刺術(shù)一、胸膜腔穿刺術(shù)【胸膜穿刺視頻演示】胸膜腔穿刺術(shù)

常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液（氣）減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。一、定義【視頻演示】胸膜腔穿刺術(shù)1、診斷性穿刺，以檢查胸腔積液的性質(zhì)。2、抽液（氣）以減輕對肺組織的壓迫。3、胸腔內(nèi)注射給藥。二、適應癥三、禁忌癥胸膜腔穿刺術(shù)1、出血素質(zhì)、應用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者。2、血小板計數(shù)<50×109/L者，應在操作前先輸血小板。3、體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。4、穿刺部位皮膚感染或帶狀皰疹病人，待感染控制后再實施操作。四、方法1、術(shù)前準備：

術(shù)前患者應進行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標上穿刺記號。胸膜腔穿刺術(shù)【器械與藥物準備圖片展示】2、體位：

患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

胸膜腔穿刺術(shù)【圖片展示】

3、穿刺點定位：

如為胸腔積液，穿刺點選在胸部叩診音實音最明顯的部位，并在B超定位后進行穿刺；一般常取肩胛線或腋后線第7-9肋間，腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間；包裹性積液應在超聲波定位后進行穿刺；如為氣胸，穿刺點選在鎖骨中線第2肋間。胸膜腔穿刺術(shù)【圖片展示】4、消毒：胸膜腔穿刺術(shù)

用2.5%碘酒在穿刺部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒兩遍后，70%酒精脫碘，或Ⅱ型安爾碘皮膚消毒劑消毒2-3遍，消毒范圍直徑為15cm,戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾，固定。

5、局部麻醉：胸膜腔穿刺術(shù)

注射器抽取2%利多卡因或2%普魯卡因（需提前做皮試）5ml,在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸腔積液后方可推注局麻藥。在估計進入胸腔前，應多注局麻藥以麻醉胸膜，在回抽出胸液后，記錄進針的深度，拔出局麻針。

6、穿刺：胸膜腔穿刺術(shù)將針座后連接的橡膠皮管用血管鉗夾閉，術(shù)者以左手固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩慢刺入，當針尖抵抗感突然消失時，表明已進入胸膜腔，術(shù)者固定穿刺針，按上50ml注射器，松開血管鉗，由助手抽吸胸腔內(nèi)積液，注射器抽滿后再次用血管鉗夾閉膠皮管，再取下注射器，將液體注入彎盤，記量并送檢。7、術(shù)后處理：胸膜腔穿刺術(shù)抽液完畢后，拔除穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑患者臥位休息，觀察術(shù)后反應，注意并發(fā)癥如氣胸、肺水腫。胸膜腔穿刺術(shù)1、前應向患者說明穿刺目的，簽知情同意書后實施。2、術(shù)前應常規(guī)進行叩診，確定穿刺點無誤后實施操作。3、應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔內(nèi)臟器。4、嚴格無菌操作。注意事項胸膜腔穿刺術(shù)5、操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。6、應由肋骨上緣進針，避免損傷肋間血管和神經(jīng)，抽液過程中常規(guī)固定穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織。7、一次抽液不應過多、過快，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。氣胸時一次抽氣不超過1000ml。診斷性穿刺50-100ml液體即可。8、操作中應叮囑患者避免深呼吸和咳嗽，密切觀察患者的反應，如患者有不適，不能堅持者，應停止抽液，拔除穿刺針。六、并發(fā)癥及處理胸膜腔穿刺術(shù)1、胸膜反應：病人在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、暈厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應，應立即停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。必要時皮下注射腎上腺素0.1%0.3-0.5ml，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作前，應積極作病人的思想工作，打消病人的思想顧慮，可在操作前半小時給予安定。胸膜腔穿刺術(shù)2、血胸：

多由于操作時刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液（應與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝），應停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。3、氣胸：

操作時膠皮管未夾閉，漏入空氣所致者，如病人無癥狀，可不必處理。如果病人在穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，多由于穿刺時刺破臟層胸膜，應常規(guī)拍胸片，按氣胸處理。4、穿刺點出血：一般為少量出血，紗布或消毒棉球按壓即可止血。5、胸壁蜂窩組織炎及膿胸為穿刺時消毒不嚴格導致的細菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行胸腔閉式引流。6、麻醉意外：少見，應預先予以皮試，皮試陰性者才進行操作，如出現(xiàn)，應皮下注射腎上腺素0.1%0.5-1.0ml，必要時3-5分鐘后可重復。7、空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸時，病情危重，可引起死亡。胸膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)一、定義

腹膜腔穿刺術(shù)是指對腹腔有腹水的患者，為了診斷和治療疾病進行腹膜腔穿刺，抽取積液的操作過程?！疽曨l演示】二、適應癥腹膜腔穿刺術(shù)1、抽液作化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。2、大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3、腹腔內(nèi)注射藥物。4、進行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積液、積膿、積血。三、禁忌癥腹膜腔穿刺術(shù)1、嚴重腸脹氣。2、妊娠。3、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、躁動、不能合作或肝昏迷先兆。腹膜腔穿刺術(shù)四、方法1、準備工作：（1）向病人說明穿刺的目的，整個穿刺過程中關(guān)心病人。（2）測腹圍、血壓、脈搏和腹部體征，以觀察病情變化。（3）B超檢查定位。（4）用普魯卡因局麻者，需做藥物過敏試驗。

腹膜腔穿刺術(shù)四、方法

（5）器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥、止血鉗等）、痰盂、無菌試管4-6支（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等），如須腹膜腔內(nèi)注藥，應準備好所需藥品。（有菌、無菌物品須分別放置）。（6)術(shù)者洗手、戴帽、戴口罩。腹膜腔穿刺術(shù)2、體位：(1)囑患者排尿，以免刺傷膀胱。(2)取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。腹膜腔穿刺術(shù)3、穿刺點選擇：（1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點，放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點（最常用）。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或右1-1.5cm處。（3）側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點。（4）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點。（5）對少量或包裹性腹水，常須B超引導下定位穿刺。穿刺點腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)4、消毒：

分別用碘酒、酒精（脫碘）在穿刺點部位，行自內(nèi)向外環(huán)形離心形皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾（嚴格無菌操作觀念，正確使用無菌持物鉗，取放時，鉗尖向下，閉合鉗端，不可觸及容器液面以上部分，切忌擊瓶口）。腹膜腔穿刺術(shù)5、局部麻醉：

抽取2%利多卡因或1%的普魯卡因（提前皮試）2-5ml，在穿刺點作自皮膚到腹膜壁層的局部麻醉（須深達腹膜），注藥前應回抽，觀察無出血，方可推注麻醉藥。腹膜腔穿刺術(shù)6、術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹腔，待感到針尖抵抗突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水，并置腹水于消毒試管中作檢驗用。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。腹膜腔穿刺術(shù)7、作診斷性抽液時，可用17-18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時，表示己進入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。腹膜腔穿刺術(shù)8、腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有500-1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體作檢驗。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。腹膜腔穿刺術(shù)9、腹腔放液減壓時，用腹腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行緩緩刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放于容器內(nèi)。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。腹膜腔穿刺術(shù)10、術(shù)后密切觀察病人反應，測血壓、脈搏，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、脈速，或訴頭暈、心悸、惡心等，作相應處理。腹膜腔穿刺術(shù)1、嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2、術(shù)中及術(shù)后密切觀察病人，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、脈速，或訴頭暈、心悸、惡心等，應停止抽液，并作相應處理。3、抽液不宜過快、過多，一次不宜超過3000ml。多放可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。注意事項腹膜腔穿刺術(shù)4、在放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位5、大量腹水時，防止腹水沿穿刺針路外滲應行迷路穿刺、術(shù)后按摩局部1-2分鐘、蝶形膠布固定彌合針路或涂火棉膠封閉。腰椎穿刺術(shù)一、定義

腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物。

【視頻演示】腰椎穿刺術(shù)二、適應癥1、采集腦脊液檢查以明確診斷。2、測定顱內(nèi)壓及進行腦脊液動力學檢查，了解蛛網(wǎng)膜下腔有否阻塞等。3、作氣腦造影、椎管造影等。4、治療作用，包括椎管內(nèi)注射藥物如抗生素、抗癌藥、麻醉劑，以及顱內(nèi)壓過低者注入生理鹽水；引流腦脊液中刺激性物質(zhì)如血液、造影劑等。

腰椎穿刺術(shù)三、禁忌癥

1、顱內(nèi)壓增高有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，尤其疑有后顱窩占位性病變者。2、休克，衰竭或瀕危狀態(tài)的患者。3、穿刺部位或附近有感染者。4、有出血傾向，血小板低于50×109/L。體位腰椎穿刺術(shù)四、方法1、體位:患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。腰椎穿刺術(shù)2、穿刺點:通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當于第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3、常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶（注意回抽有否血液）作局部麻醉。腰椎穿刺術(shù)4、術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針深度約4-6cm，兒童約2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感（突破感）。此時可將針芯慢慢抽出（防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出。腰椎穿刺術(shù)5、放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或40－50滴/分鐘。作壓頸試驗（Queckenstedt試驗），可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。腰椎穿刺術(shù)正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即升高一倍左右，解除壓迫后10－20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全性阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示有不完全阻塞。顱內(nèi)高壓者，禁作此試驗。腰椎穿刺術(shù)6、撤去測壓管，收集腦脊液2－5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應用無菌試管留標本。7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8、去枕俯臥（如有困難則平臥4－6小時），以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。腰椎穿刺術(shù)五、注意事項1、嚴格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)高壓者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。腰椎穿刺術(shù)五、注意事項2、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應處理。3、鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再用等量藥液注入（置換）。4、嚴格遵守無菌操作規(guī)程，操作時動作應輕巧，用力要適當。六、并發(fā)癥及防治腰椎穿刺術(shù)1、低顱壓綜合癥：指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。腰椎穿刺術(shù)故應使用細針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4