腦出血病人的護理查房

腦出血病人的護理查房目錄病例簡介護理問題及護理措施

2134復習疾病相關知識

前言3前言：概述及病因、誘因、臨床表現(xiàn)01什么是腦出血?

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20％-30％。急性期病死率為30%~40%。發(fā)病的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。病因、及誘因誘因：1.情緒波動大喜大悲、情緒不穩(wěn)定，易引起血壓不穩(wěn)定，誘發(fā)腦出血。2、寒冷季節(jié)導致血管收縮，血壓升高，腦出血發(fā)病率較高。3、生活習慣睡眠不好、疲勞過度、抽煙、喝酒，使血壓升高，導致動脈硬化，增加腦出血幾率。4、飲食如高鹽、高糖、高脂肪飲食。病因：1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化：腦出血最常見的病因。2.顱內動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數是動脈硬化性動脈瘤。3.腦靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常。4.其他：腦動脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內的新生血管破裂出血等。臨床表現(xiàn)：頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷運動和語言障礙：偏癱、失語眼部癥狀：瞳孔變化腦出血量分級主要是用來評定是否需要進行手術，一般情況下，只要大腦半球出血大于30ml，小腦半球出血大于10ml，腦干出血大于5ml，這些都是手術指標，：腦出血的分類?

（1）基底節(jié)出血：基底節(jié)節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，

①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見的出血部位，約50%~60%

②丘腦出血：占腦出血的20%

③尾狀核頭出血

（2）腦葉出血：頂葉出血最常見（偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀）

（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數為腦橋出血。

（4）小腦出血

（5）腦室出血

病例簡介02基本資料床號：54床姓名:程德海

性別:男

年齡:56歲住院號：320443文化：初中職業(yè)：農民主訴：因突發(fā)左側肢體無力3天于10-29-20:35平車入院。初步診斷:1、右側額頂葉出血；2、右側額葉腦梗死；

3、乙型肝炎肝硬化；4、白細胞減少癥；5、血小板減少癥；6、肝功能異常7、低蛋白血癥；8、癲癇

既往史：有“乙型肝炎及肝硬化”病史，未服用抗病毒藥物，否認有“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否認結核等傳染病史,無藥物過敏史,食物過敏史,無外傷及手術史，無輸血史,預防接種史不詳?，F(xiàn)病史54床，程德海，男，56歲，初中，農民，因無明顯誘因突發(fā)左側肢體活動不利，行走稍感不穩(wěn)，無頭痛、頭暈，無視野缺損及視物重影，無言語含糊及四肢抽搐，于2020-10-29-20：35平車入院，入院時測得T：36.9℃P:62次/分R：20次/分BP：103/65mmHg，神志清楚，遵醫(yī)囑按內科常規(guī)予一級護理，告病重，持續(xù)床邊心電監(jiān)護、中流量吸氧3L/min;低鹽低脂飲食，絕對臥床休息、保持呼吸道通暢，頭部制動（頭部與床面抬高30°），給予醒腦靜、維生素K1等藥物治療，詢問無藥物過敏史，測血壓、觀察神志、瞳孔變化每八小時一次。入院后評估：患者左側肢體肌力Ⅰ級，右側肢體肌力V級，深靜脈血栓中風險。Barthel

40分

跌倒墜床風險：7分壓瘡風險：16分檢查結果03輔助檢查2020-10-29╟2020-11-1╟心臟彩超示：心臟彩超左心增大。左室舒張功能減退。2020-11-1╟

肝臟聲象學：考慮肝硬化改變。脾腫大。膽囊繼發(fā)改變。腹腔積水。腹部CT：肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓、腹水；膽囊炎、膽囊結石可能。2020-11-3╟頭顱CT：1、右側額頂葉腦出血較前稍有增大2、右側額葉片狀軟化灶形成。頭顱CT示：1、右側額頂葉腦出血；

2、右側額葉片狀軟化灶形成。心電圖檢查：正常心電圖治療介紹患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，10-29予以長期醫(yī)囑醒腦靜促醒營養(yǎng)腦神經對癥支持治療，口服阿德福韋酯片抗病毒治療;維生素K1止血治療；于11-3停中流量吸氧3L/min，11-8停床邊心電監(jiān)護；患者左側肢體活動不利，11-1請康復科醫(yī)師會診，診斷：偏癱，建議行中醫(yī)定向透藥療法、低頻，偏癱肢體綜合訓練等康復治療；于同日請感染科醫(yī)師會診，目前診斷為慢性乙型病毒性肝炎、乙型肝炎肝硬化；建議：繼續(xù)口服阿德福韋酯片抗病毒治療；患者凝血功能異常、三系減少，于11-3日、5日遵醫(yī)囑給予輸入人血白蛋白10g予以糾正低蛋白血癥治療，患者輸入人血白蛋白后無不良反應；于11-5遵醫(yī)囑輸O型RH陽性病毒滅活冰凍血漿400ml予以補充凝血因子；11-9顱內出血且凝血功能差，經輸血后復查凝血功能仍異常，擬再次申請輸注O型RH陽性病毒滅活冰凍血漿400ml糾正凝血功能?；颊咴V入睡困難于11-11遵醫(yī)囑給予右佐匹克片2mg睡前口服一次。2020-11-05患者神志清楚，于11:20輸O型RH陽性病毒滅活冰凍血漿400ml，于14：25結束輸血，患者輸血結束2h內無畏寒、發(fā)熱，無腰背部疼痛等不適。2020-11-09患者神志清楚，于09:50輸O型RH陽性病毒滅活冰凍血漿400ml，于12：50結束輸血，患者輸血結束2h內無畏寒、發(fā)熱，無腰背部疼痛等不適?；颊吣壳白髠戎w肌力無明顯改善，血壓仍偏低，血壓維持（90—108/50—62mmHg）,現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，大小便正常，睡眠欠佳；跌倒墜床風險：8分，Barthel：45分，壓瘡風險：17分；于11-15復查頭顱CT右側額頂葉腦出血吸收期改變，較前片對比血腫未見增大，血腫密度減低，患者于11-17出院。患者目前情況護理診斷及措施04護理診斷及措施知識缺乏：與患者缺乏腦出血疾病的相關知識有關生活自理缺陷：與腦出血導致肢體活動不利有關潛在并發(fā)癥：

出血：與腦出血本身疾病及血小板偏低有關焦慮：與擔心疾病預后有關

321456有深靜脈血栓的危險：與腦出血本身疾病有關

7睡眠形態(tài)紊亂：失眠有跌倒/墜床的風險：與腦出血導致肌力下降有關有感染、水腫的風險：與白細胞低，低蛋白血癥有關821

（一）潛在并發(fā)癥：出血與腦出血本身疾病及血小板偏低有關護理措施：

1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生。

2、密切觀察患者出血傾向如皮膚出血、消化道等有無出血，如有異常及時告知醫(yī)生。3、各項護理操作時動作要輕柔，盡可能減少穿刺次數注射或穿刺拔針后應延長按壓時間，以防局部血腫。4、急性期囑病人絕對臥床休息。

5、控制血壓、血脂，遵醫(yī)囑服藥。

6、備好搶救設施。

護理評價：患者出院前無腦出血的再發(fā)生，血小板系數上升。

（二）有跌倒/墜床的風險：與腦出血導致肌力下降有關

護理措施：評估患者墜床跌倒風險。告知患者及家屬病人有跌倒危險，講解墜床跌倒十知道。告知家屬24小時陪伴，尤其患者在床上或下床活動鍛煉時，應有人陪伴，若離開請告知值班護士。臥床休息時上好雙側床欄，及時鎖上病床輪軸。呼叫器及用物放置患者易取處,教會患者使用呼叫器。動態(tài)評估患者墜床風險評分。護理評價：患者目前未發(fā)生跌倒墜床。（三）有感染、水腫的風險：與白細胞低，低蛋白血癥有關

護理措施：1心理護理，每天多與病人及家屬交流，耐心解答病人提出的護理問題，向病人及家屬交代相關病情及注意事項，取得患者的積極配合。2、觀察患者各部位水腫程度，上肢水腫時應防止肢體彎曲影響血液回流，下肢水腫時絕對臥床休息，給予抬高雙下肢，適當再床上做主動、被動運動。各種治療應嚴格遵守無菌技術原則以防各種原因引起的感染，每日仔細觀察水腫部位皮膚有無發(fā)紅或蒼白并給予必要的處理。3、給予高蛋白，高熱量飲食，使每日攝入蛋白質量達60~80g4、必要時遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10~20g靜脈滴注?；蚺c冰凍血漿交替使用糾正凝血功能。護理評價：患者住院期間未發(fā)生感染，水腫。（四）知識缺乏：與患者缺乏腦出血疾病的相關知識有關

護理措施：1、對患者及家屬進行腦出血相關知識宣教，預防腦出血的再次發(fā)生。

2、指導患者及家屬行肢體功能鍛煉，促進肢體肌力恢復。3、告知病人家屬高血壓對健康的危害，低鹽低脂飲食，少量多餐，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。4、遵醫(yī)囑按時、定量堅持服藥，監(jiān)測生命體征的變化，觀察神志瞳孔變化。

5、做好患者及家屬的心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：患者住院期間生命體征正常，按時正確服藥，飲食清淡，患者家屬了解腦出血疾病的相關知識。出院時對患者進行健康宣教，患者及家屬已基本掌握。（五）睡眠形態(tài)紊亂：失眠護理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩，病室溫濕度適宜。2、盡量減少白天的睡眠次數，適當聽音樂轉移注意力。3、醫(yī)護查房時盡量做到說話輕、操作輕、走路輕、開關門輕。4、必要時遵醫(yī)囑給予輔助睡眠藥物。1、護理評價：患者住院期間未再失眠。（六）生活護自理缺陷與腦出血導致肢體活動不利有關

護理措施：1、鼓勵患者及家屬積極肢體功能鍛煉，以主動運動帶動被動運動，健側手在下，患側在上，做向前伸，舉高再放下的一組運動，向患者及家屬講解活動的重要性。2、嚴密觀察患者的肢體血運及恢復情況，經常按摩雙下肢和左側肢體，增加左側肢體肌力。3、協(xié)助患者生活護理，保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。4、防止患者跌倒墜床，患者臥床時雙側床欄要及時打上，常用物品放在觸手可及的位置。護理評價：患者于出院時肢體活動不利感減弱或已消失。（七）焦慮：與擔心疾病預后有關護理措施：了解患者及其家屬的思想顧慮，評估患者焦慮原因及程度。加強心理護理，講解本病的成功案例及預后效果，消除過多的刺激因素，讓患者感到放心和舒適。鼓勵患者表達自己的情緒，給予多聽音樂、散步放松心情，用淺顯易懂的語句心平氣和的與患者交流。關心、體貼患者，給予心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告訴患者積極配合治療的重要性，保持心情愉快。護理評價：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。（八）有深靜脈血栓的危險：與腦出血本身疾病長期臥床有關

護理措施：1.囑患者注意安全，避免碰撞患肢。2.臥床休息時，患肢抬高，置肢體功能位，行踝泵運動，應用空氣波壓力治療儀促進血液回流。3.指導并監(jiān)督患者進行肢體功能鍛煉，促進血液循環(huán)。4.觀察肢體皮膚顏色及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)生5.靜脈輸液時，應選擇健側肢體大血管，避免同一部位反復穿刺，宜選用上肢，盡量避免選用下肢進行穿刺。6.戒煙，限酒，低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜，忌甜食和辛辣等刺激性食物。護理評價：

患者出院前無深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。

復習疾病相關知識051、深靜脈血栓預防

2、腦出血的治療要點

3、腦出血的護理常規(guī)、出院宣教

4、肌力的分級

5、輸血流程

深靜脈血栓基礎預防

1、基本預防措施（1）、臥床休息，抬高患肢20-30cm。避免碰撞患肢，翻身動作時動作不宜過大。（2）、戒煙限酒，給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食，忌食辛辣刺激食物，多喝水，保持大便通暢。（3）、鼓勵患者功能鍛煉，早期下床活動，做深呼吸運動。（4）、嚴禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。2、物理預防措施穿彈力襪及使用彈力繃帶及足底靜脈泵使用3、藥物治療遵醫(yī)囑使用抗凝藥（低分子肝素皮下注射、華法林口服等）防止再出血

控制腦水腫010304應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制血壓血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理，常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。護理常規(guī)

1.執(zhí)行內科疾病一般護理常規(guī)。2、嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及語言、肢體運動、感覺變化,注意有無再出血、顱內高壓、腦疝表現(xiàn)。3、急性期絕對臥床休息2~4周，床頭抬高15~30度，必要時頭置冰袋。4、保持呼吸道通暢，不能自行排痰者，及時吸痰。5、給予氧氣吸入，心電監(jiān)護,備好吸痰器、簡易呼吸器、氣管插管等搶救物品。6、遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應。7、進食富有營養(yǎng)，清淡易消化飲食；少食多餐；評估吞咽功能，不能經口進食者，給予鼻飼。8、做好患者及家屬心理安慰，保持情緒安定，緩解緊張.焦慮和恐懼。

9、做好患者皮膚護理，口腔護理，預防發(fā)生壓瘡和墜積性肺炎及口腔感染；做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。10、保持患者肢體功能位，環(huán)境安靜，空氣流通，盡量避免移動和不必要的操作。11、神志清楚患者，鼓勵主動緩慢變換體位。12、根據患者病情及自理能力，評估跌倒/墜床、下肢深靜脈血栓、誤吸等危險因素，落實安全護理措施。13、指導患者保持情緒穩(wěn)定，睡眠充足，避免突然用力；戒煙酒，養(yǎng)成定時排便的習慣。14、指導患者出院后自我護理的方法和康復訓練的技巧:有效翻身、肢體功能訓練及語言和感覺功能的訓練。一旦發(fā)現(xiàn)血壓異?；蛘邿o誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力或者語言交流困難等癥狀，及時就醫(yī)。出院指導

1.避免情緒激動，保持心情舒暢。2.飲食宜清淡、富含維生素及粗纖維的食物，如蔬菜、水果等，忌煙酒及辛辣、刺激性3的食物，血壓較高時，應限制鈉鹽攝入。3.生活要有規(guī)律、養(yǎng)成定時排便的習慣，排便時切忌用力屏氣；避免重體力勞動，注意勞逸結合。4.在醫(yī)生指導下正確服用降壓藥，不可擅自停藥，不宜同時服用多種降壓藥，以免血壓驟降或過低導致腦供血不足。5.加強肢體及語言功能訓練，循序漸進，持之以恒?？祻陀柧氝^程艱苦而漫長（一般1-3年，長者終生伴隨），循序漸進，持之以恒。6.定期測量血壓、復查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等，不適隨診。肌力的分級

0級：肌肉完全麻痹，觸及肌肉完全無收縮力。1級：肌肉有自主收縮力，但不能帶動關節(jié)活動2級：可帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力。3級：能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力，肢體可克服地心引力，能抬離床面。4級：能對抗較大的阻力，但比正常較弱。5級：完全正常。輸血流程