門診慢特病病種待遇認定申請表_第1頁
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門診慢特病病種待遇認定申請表認定機構(gòu)名稱（蓋章： 年 月 日姓名性別年齡□職工醫(yī)?！醭青l(xiāng)居民醫(yī)保身份證件號碼聯(lián)系電話點醫(yī)院申請人簽名申報病種名稱醫(yī)保編碼申報病種情況（診斷標(biāo)準(zhǔn)項目）醫(yī)師簽名：年 月 日審批意見備注

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