腦梗死病人的護理查房

腦梗死病人的護理查房7/27/2023學習內(nèi)容病歷介紹護理診斷及護理措施。病房查體復習腦梗死的相關知識7/27/2023病例介紹一般資料床號：58床姓名：姬秋媖性別：女年齡：66歲職業(yè)：農(nóng)民學歷：文盲7/27/2023病歷介紹

現(xiàn)病史：患者家屬訴患者2天前無明顯誘因突發(fā)言語不利、吐字不清，可理解他人語義，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐及口吐白沫，持續(xù)無緩解且逐漸加重，家屬昨日就診我院門診行頭顱CT未見出血，今患者不能言語，現(xiàn)為求診治就診我院急診，急診擬“腦梗死”收住入院；患者自起病以來，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便失禁，近期體重無增減。。既往史：既往有“腦梗死”病史，遺留左側(cè)肢體活動不利，未規(guī)律服藥；,既往有“高血壓病”病史有“2型糖尿病”病史，長期口服達美康及鹽酸二甲雙胍片，血糖控制不詳個人史：出生于原籍,生長于原籍,家庭經(jīng)濟、居住及工作環(huán)境尚可，居住及工作環(huán)境無潮濕,否認有血吸蟲病疫水接觸史接觸史,無化工毒物、重金屬接觸史,無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,無吸煙嗜好,無飲酒嗜好,無吸毒史,精神個性正常。否認有冶游史。輔助檢查:

2021年05月21日21時35分頭顱CT:右額顳頂葉軟化灶，請結(jié)合臨床。

初步診斷:1、腦梗死；

2、腦梗死后遺癥；

3、痙攣性偏癱；

4、2型糖尿?。?/p>

5、高血壓7/27/2023

?？魄闆r:

NIHSS評分：16分，洼田飲水試驗：3級，深靜脈血栓風險評估：高危，mRs評分：4分，ESSEN評分：4分。意識清楚，表達性失語，粗測視野無缺損，眼球向各方向運動到位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，無眼震。角膜反射正常。雙側(cè)眼裂大小正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，皺額佳。咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌偏右側(cè)。左側(cè)側(cè)肢體肌張力增高、左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射亢進，無不自主運動，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肢體肌力○級，左側(cè)肢體淺感覺減退。左側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。查體：

NIHSS評分：16分，洼田飲水試驗：3級，深靜脈血栓風險評估：高危，mRs評分：4分，ESSEN評分：4分。意識清楚，表達性失語，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左側(cè)。左側(cè)側(cè)肢體肌張力增高、左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射亢進，無不自主運動，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肢體肌力○級，左側(cè)肢體淺感覺減退。左側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。7/27/2023病例介紹

入院時查體：：T37.2℃,P88次/分,R21次/分,BP189/93mmHg,血氧：98％血糖:7.7mmol/L。遵醫(yī)I級、告病重，床邊心電監(jiān)護×24小時、中流量吸氧3L/分×24小時，深靜脈血栓基礎預防，臥氣墊床，低鹽低脂糖尿病飲食。給予丁苯酞、清開靈等藥治療，無藥物過敏，壓瘡風險評估15分，跌倒墜床55分，Barthel15評分。

7/27/2023用藥靜脈用藥

丁苯酞氯化鈉哌拉西林鈉舒巴坦鈉

清開靈維生素C

口服用藥阿托伐他汀鈣片鹽酸二甲雙胍片硫酸氫氯吡格雷片(波立維)格列齊特緩釋片7/27/2023輔助檢查

2019-4-12CT頭顱平掃：顱內(nèi)多發(fā)腔梗2019-4-12查心電圖提示：竇性心律2019-4-13頸部血管彩色多普勒：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈STENOSIS（狹窄率）＞50％2019-4-13MRA,MR頭顱平掃：1、橋腦急性腦梗塞；2、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血、梗塞灶3、右側(cè)椎動脈纖細，雙側(cè)前后大腦動脈未見顯示2019-4-13心臟彩超：左室舒張功能減退

7/27/2023輔助檢查項目名值結(jié)果異常標記參考值紅細胞沉降率(ESR)30.00mm/h↑0-15

空腹血糖(GLU)7.23mmol/L↑3.89-6.11同型半胱氨酸(HCY)23.92umol/L↑0-10甘油三酯(TG)0.47mmol/L↓0.57-1.7

載脂蛋白A1(APOA1)0.97g/L↓1.2-1.8

7/27/2023患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏（3.0++）。心電監(jiān)護、吸氧3L（24小時），測末梢血糖(空腹、三餐后2h)

病重。一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，深靜脈血栓物理預防，給丁苯酞、清開靈等藥物治療，肢體氣壓治療[雙下肢]每日一次。

。目前情況7/27/2023護理問題護理診斷相關因素1、低效性呼吸形態(tài)與長期臥床、無力咳嗽有關2、語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關3、生活自理缺陷與腦梗死導致肢體運動障礙有關4、有壓瘡的風險與長期臥床、肢體活動障礙有關5、有受傷的危險與年老、肢體活動障礙有關護理問題護理診斷相關因素6、廢用綜合征與右側(cè)肢體偏癱有關7、排便異常與長期臥床、活動量減少有關8、知識缺乏與家屬缺乏腦梗死疾病的相關知識有關9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體需要、疾病消耗、進食量少有關10、并發(fā)癥：墜積性肺炎、深靜脈血栓形成與長期臥床、肢體功能障礙有關7/27/20237/27/2023低效性呼吸形態(tài)：與長期臥床、無力咳嗽有關

護理目標：

患者住院期間呼吸平穩(wěn)。護理措施：1、抬高床頭，遵醫(yī)囑低流量持續(xù)吸氧，保持輸氧管通暢，告知家屬不要隨意調(diào)節(jié)氧流量，不要折疊，壓迫，扭曲管道，病房禁止吸煙。2、定時翻身拍背，鼓勵病人咳嗽，深呼吸。如痰液過多應遵醫(yī)囑給予吸痰。3、密切觀察病人的神志瞳孔變化、呼吸頻率（19-20次/分）、節(jié)律、和深度，心電監(jiān)護監(jiān)測呼吸，如發(fā)現(xiàn)呼吸異常立即告知醫(yī)生，配合醫(yī)生處理。4、遵醫(yī)囑用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、沐舒坦等藥物治療。護理評價：患者目前呼吸平穩(wěn)20次/分。7/27/20237/27/2023有導管脫落的危險：與患者情緒躁動不安有關護理目標：患者住院期間不發(fā)生導管脫落護理措施：1、管道妥善固定好，給予二次固定，每日更換固定膠布，并告知家屬不要牽拉、折疊、扭曲管道，保持管道通暢，患者左側(cè)肢體給予約束帶。2、

護士做好管道的交接班，加強巡視病房，密切觀察管道固定、引流及通暢情況。

3、翻身拍背時注意不要牽拉到管道，評估患者家屬管道護理知識的掌握程度。

4、中心靜脈導管遵醫(yī)囑給予肝素鈉封管，防止堵管。護理評價：患者于4-24-18:50自行將中心靜脈置管拔出，留置導尿管現(xiàn)引流通暢，固定好。7/27/20237/27/2023泌尿道感染：與長期留置導尿有關護理目標：患者出院前泌尿道感染得到控制。護理措施：1、遵醫(yī)囑給予膀沖，密切觀察尿液的顏色、量，并登記好24小時的尿量。2、遵醫(yī)囑給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉靜脈滴注。3、每日做好會陰護理，一日二次。做好留置導尿管的宣教，防牽拉，防折疊，防堵塞。

4、保持床單位清潔，勤更換衣物，做好皮膚的清潔。5、囑家屬多喂食水，每日至少1600ml。6、遵醫(yī)囑多次進行尿液培養(yǎng)，及時了解化驗結(jié)果，與醫(yī)生做好交流溝通。護理評價：患者目前泌尿道感染得到控制。7/27/2023語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關護理目標：患者在出院前語言表達能夠。護理措施：

1、指導患者語言功能鍛煉，從簡單字到詞語再到一句話，循序漸進，鼓勵病人與家屬溝通。

2、鼓勵病人說話，當病人有興趣溝通時要耐心傾聽。

3、鼓勵家屬多與患者交談，并耐心、緩慢清楚地解釋每個問題，直至患者理解。

4、講話語速緩慢，給患者充分時間回答問題。護理評價：患者目前語言表達能力逐漸恢復，能表達簡單詞語。7/27/2023

生活自理缺陷：與腦梗死導致肢體運動障礙有關

護理目標：患者在出院前自理能力得到最大改善。護理措施：1、鼓勵患者及家屬積極肢體功能鍛煉，以主動運動帶動被動運動，健側(cè)手在下，患側(cè)在上，做向前伸，舉高再放下的一組運動，向患者及家屬講解活動的重要性。2、嚴密觀察患者的肢體血運及恢復情況，經(jīng)常按摩雙下肢和右上肢，關節(jié)部位內(nèi)旋，外展，彎曲等動作，促進四肢血液循環(huán)，恢復肢體功能。3、鼓勵病人主動運動，對患者及家屬講解有關的成功案例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、協(xié)助患者生活護理，保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。護理評價：患者目前自理能力較前好轉(zhuǎn)，右上肢肢體肌力I級，右下肢肢體肌力II-級。7/27/2023有壓瘡的風險：與長期臥床、肢體活動障礙有關護理目標：患者住院期間無壓瘡發(fā)生護理措施：1、臥氣墊床，每兩小時翻身一次，床尾建立翻身卡，床頭顯示壓瘡預防標識。

2、保持床單位整潔、平整，使用護理墊，如有潮濕、臟時及時更換，翻身時勿牽拉，拖拉。

3、骨突位置貼減壓帖預防壓瘡發(fā)生。

4、密切觀察骨突位置及右下肢傷口情況，嚴格交接班并做好記錄

5、加強營養(yǎng)，少量多餐，進食高蛋白食物如雞蛋、牛奶等，和哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療。

6、動態(tài)評估壓瘡風險評估單，三天評估一次，患者有變化及時動態(tài)評估。

護理評價：患者目前無壓瘡發(fā)生，壓瘡風險單16分。7/27/2023有受傷的危險：與年老、肢體活動障礙有關

護理目標：患者住院期間無墜床，跌倒等受傷的危險發(fā)生護理措施：

1、床輪子固定好，防止病床移動。2、對患者家屬進行關于跌倒墜床的宣教。3、指導患者家屬床頭鈴、廁所呼叫鈴及床欄的使用方法。4、加床欄，左上肢體上約束帶。5、床頭不要擺放雜物。6、儀器擺放整齊有序，防止牽拉到受傷。

護理評價：患者目前無墜床，跌倒等受傷情況發(fā)生。7/27/20237/27/2023廢用綜合癥：與右側(cè)肢體偏癱有關護理目標：患者出院時未出現(xiàn)廢用綜合癥護理措施：1、向家屬講解廢用綜合癥的概念及不良后果，引起家屬的重視。

2、鼓勵并實施患肢的主動和被動的功能鍛煉及按摩方法。

3、加強患肢刺激，禁忌在患肢輸液，堅持電壓、氣療的治療。

4、教會家屬肢體關節(jié)的活動，每日至少三次，每次15-30分鐘。

護理評價：患肢目前肌力較入院時好轉(zhuǎn)，右上肢肢體肌力I級，右下肢肢體肌力II-級。7/27/20237/27/2023疼痛:與右下肢傷口有關

護理目標：患者住院期間疼痛值降為0護理措施：1、做好右下肢的護理措施，用傷口膠體敷料吸收滲液，抬高下肢，減輕腫脹情況，從而促進下肢傷口的恢復。2、分散患者的注意力，如聊天聽音樂等方式，減輕疼痛。

3、保護好右下肢，不要磕碰、壓迫。

護理評價：患者目前下肢傷口恢復良好，疼痛得到較大好轉(zhuǎn)。7/27/20237/27/2023排便異常:與長期臥床、活動量減少有關

護理目標：患者住院期間能自主排便護理措施：1、增加患者食物中的纖維含量，多食水果蔬菜，多飲水。

2、指導患者家屬幫助患者順時針按摩腹部。

3、遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑（乳果糖、酚酞片）。

4、創(chuàng)造隱蔽的排便環(huán)境。

護理評價：患者目前自行排便，近日大便情況每日一次。7/27/2023知識缺乏：與患者家屬缺乏腦梗死疾病的相關知識有關護理目標：患者家屬在住院期間能熟練了解腦梗死疾病相關知識。護理措施：1、對患者及家屬進行腦梗死相關知識的宣教，預防腦梗的再次發(fā)生。

2、指導患者及家屬行肢體功能鍛煉，促進肢體肌力恢復。3、告知病人家屬高血壓對健康的危害，低鹽低脂飲食，少量多餐，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。定期復查心電圖，是否有房顫的發(fā)生。4、遵醫(yī)囑按時、定量堅持服藥，監(jiān)測生命體征的變化，觀察神志瞳孔變化。

5、做好患者及家屬的心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：患者目前生命體征正常，按時正確服藥，飲食清淡，患者家屬了解腦梗死疾病的相關知識。7/27/2023焦慮：與疾病預后有關護理目標：患者及家屬在住院內(nèi)消除焦慮、恐懼心理。護理措施：

1、了解病人及其家屬的思想顧慮，評估患者焦慮程度，幫助病人消除焦慮心理

2、加強心理護理，講解本病的成功案例及預后效果，消除過多的刺激因素，讓患者感到放心和舒適。

3、鼓勵患者及家屬表達自己的情緒，可聽音樂，用淺顯易懂的語句心平氣和的與患者交流。

4、關心、體貼病人及家屬，給予心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、告訴病人及家屬積極配合治療的重要性，保持心情愉快。護理評價：患者及家屬目前情緒較平穩(wěn)。7/27/20237/27/2023

營養(yǎng)失調(diào):與機體需要、疾病消耗、進食量少有關

護理目標：患者在住院期間營養(yǎng)均衡護理措施：

1、指導患者家屬進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶等，進食蔬菜水果，少量多餐，從湯類到糊狀物、再過度到米飯，循序漸進。緩慢進食，防止嗆咳。

2、做好口腔的清潔，增進食欲。

3、遵醫(yī)囑給予靜滴營養(yǎng)液，如氨基酸、水維、脂溶等

護理評價：患者目前營養(yǎng)較前有所改善，進食量有所增加。7/27/20237/27/2023并發(fā)癥：墜積性肺炎、深靜脈血栓形成:與長期臥床有關

護理目標：患者出院前無墜積性肺炎、深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生護理措施：

1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生

2、定時翻身拍背，限制探視人員，減少交叉感染的發(fā)生。

3、進食保持體位30分鐘，禁止翻身，防止食物反流。

4、下肢避免穿刺，穿彈力襪，空氣波治療儀預防深靜脈血栓的形成。

5、控制血壓、血脂，按時按量服藥。

6、戒煙限酒，給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食，忌食辛辣刺激性食物，多飲水，保持大便通暢。

護理評價：患者目前無上述并發(fā)癥發(fā)生。7/27/2023患者查體T：36.4℃P：78次/分R：20次/分BP:142/82mmHg

患者神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏,右側(cè)肢體活動不利,深靜脈血栓物理預防,留置導尿管引流通暢，妥善固定于床旁，已行會陰護理一日二次。保持呼吸道通暢，臥氣墊床,定時協(xié)助翻身，受壓處皮膚完好，右下肢傷口恢復良好，置肢體于功能位，雙下肢穿彈力襪并抬高，患者心情、睡眠均較好，詢問患者家屬相關疾病健康知識及導管相關知識使用注意事項，患者家屬表示理解。測血壓一天二次。右上肢肢體肌力I級，右下肢肢體肌力II-級，四肢肌張力正常。7/27/2023護士長：好的，請問護士有什么需要補充的護理問題嗎？補充護理問題：王慧琳：腦梗死疾病的一大特點是：高復發(fā)率。顱內(nèi)壓力增高，會形成腦疝，因此該病人的并發(fā)癥應還有：腦疝形成、再發(fā)性的腦梗死、護理措施：1、密切監(jiān)測生命體征，觀察神志、瞳孔的變化。如有異常及時告知醫(yī)生。2、遵醫(yī)囑按時按量口服降壓藥，告知家屬不要隨意增減，控制好血壓。

3、遵醫(yī)囑給予脫水劑減低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生，觀察用藥后的效果。

4、行肢體功能鍛煉，指導家屬活動關節(jié)部位，每日至少3-4次，每次15-30分鐘。

5、低鹽低脂飲食，進食高蛋白易消化食物。保持大便通暢。

6、行心理指導，心情保持愉悅，增強信心。護士長：補充的護理問題提的很好，措施得當，責任護士進一步加強觀察病人病情。7/27/2023概念及分類概念：腦梗死又稱缺血性腦卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。在腦血管病中最常見，占60%~90%。分類：梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的“腦梗死”實際上指的是腦血栓形成。7/27/2023腦栓塞各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血流循環(huán)進入腦動脈腦血栓顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓7/27/2023病因腦動脈粥樣硬化

腦動脈炎其他膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。7/27/2023病因7/27/2023認識腦干腦干(brainstem)位于大腦下方，是脊髓和間腦之間，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的較小部分，呈不規(guī)則的柱狀形。腦干自下而上由延髓、腦橋、中腦三部分組成。延髓部分下連脊髓。腦干是脊髓向上延伸的部分,其下端與脊髓相連，上端與大腦相接。腦干自下而上可分為延髓、橋腦、中腦和間腦。腦干的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化等重要生理功能，均與腦干的功能有關7/27/2023病理病理分期1、超早期（1-6h）：部分血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞、星形膠質(zhì)細胞腫脹，線粒體腫脹空化。2、急性期（6-24h）：缺血腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞、內(nèi)皮細胞明顯缺血改變3、壞死期（24-48h）：大量神經(jīng)細胞消失，膠質(zhì)細胞變壞，中性粒細胞、淋巴、巨噬細胞浸潤，腦組織水腫。4、軟化期（3d-3w）：病變區(qū)液化變軟5、恢復期（3-4w后）：壞死腦組織被格子細胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶→中風囊。7/27/2023臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其主要臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1-2天達到高峰。1、主觀癥狀：頭痛、頭暈、頭昏、眩暈、惡心嘔吐、運動和（或）感覺性失語，甚至昏迷2、腦神經(jīng)癥狀：雙眼像病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如嗆咳和吞咽困難。3、軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。7/27/2023治療要點急性期治療早期溶栓：發(fā)病后6小時內(nèi)溶栓治療使血管再通藥物，重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶。調(diào)整血壓：一般不使用降壓藥，除非血壓過高（收縮壓>220mmhg)以免導致腦血流量不足，加重腦梗。防治腦水腫：梗死范圍大或發(fā)病急可引起腦水腫。腦水腫加劇腦梗死?？鼓委煟菏褂糜谶M展型，出血性梗死有高血壓禁用。血管擴張劑：腦水腫消退時可適當使用。（亞急性2-4周）7/27/20237/