膀胱癌診斷技術(shù)進(jìn)展

膀胱癌診斷技術(shù)進(jìn)展膀胱癌概述中國(guó)膀胱癌診斷治療指南，2007年P(guān)arkinMD,CACancerJClin,2005;55:74-108膀胱腫瘤在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第1位男性最常見(jiàn)腫瘤中第7位死因；女性最常見(jiàn)腫瘤第10位死因75%~85%是表淺性膀胱癌（≤T1）膀胱鏡+細(xì)胞病理檢查仍為目前標(biāo)準(zhǔn)診斷方法首次治療后大約有50%~70%表淺膀胱癌復(fù)發(fā)，而當(dāng)中有15%的腫瘤進(jìn)展有報(bào)道，在TURBT后4~6周第二次電切時(shí)可發(fā)現(xiàn)43%的殘留腫瘤10%～15的淺表性膀胱癌最終進(jìn)展成為侵襲性的高度惡性腫瘤（其中Ta期5％，T1期患者30％）膀胱癌的早期診斷和病程的監(jiān)測(cè)是迫切需要解決的重要問(wèn)題膀胱癌診斷手段侵入性手段膀胱鏡檢查非侵入性手段尿脫落細(xì)胞檢查普通膀胱鏡檢查熒光膀胱鏡檢查NBI窄譜成像檢查脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢查如：熒光原位雜交技術(shù)FISH;

BTA-Stat／TRAK;NMP22;透明質(zhì)酸;Survivin;端粒酶;可溶性Fas;細(xì)胞角蛋白;BCLA一4;FDP;鈣網(wǎng)蛋白超聲造影NBI－窄帶成像技術(shù)NarrowBandImagingNBI窄波成像設(shè)備窄波成像不需要特殊顯示器！CCD粘膜光源主機(jī)NBI-濾光片NBI：設(shè)備BGR原理1：不同波長(zhǎng)的光對(duì)組織有不同的穿透深度窄譜光：蘭光415nm

綠光540nmNBI原理：1.不同波長(zhǎng)光的粘膜穿透深度不同2.

NBI采用兩種波長(zhǎng)的光：--415nm藍(lán)光，被粘膜層的毛細(xì)血管吸收--540nm的綠光，被粘膜下層的血管吸收AssessTrain藍(lán)光淺：顯示粘膜表面毛細(xì)血管綠光深：顯示粘膜下血管粘膜表面毛細(xì)血管呈棕色粘膜下血管呈藍(lán)綠色3.組織表層的細(xì)小血管呈褐色；深層較粗的血管呈藍(lán)綠色截取白光中的部分波長(zhǎng)光線，增強(qiáng)顯示粘膜層/粘膜下層毛細(xì)血管和血管網(wǎng)的新型成像技術(shù)！白光NBI血管更清楚普通光常會(huì)漏診一些小腫瘤，NBI能診斷原位癌NBI膀胱鏡檢查在膀胱腫瘤診斷中占有極重要位置普通光ImagesbyDr.IshikawaatHitachiGeneralHospitalNBI膀胱鏡檢查圖片：

NBI白光辨認(rèn)較小的乳頭狀腫瘤乳頭狀腫瘤從側(cè)面較易辨認(rèn)，從正面辨認(rèn)比較困難NBI通過(guò)強(qiáng)化血管，有助于從正面辨認(rèn)乳頭狀腫瘤普通光ＮＢＩ辨認(rèn)正常組織與腫瘤組織的邊緣通過(guò)強(qiáng)化毛細(xì)血管，有助于辨認(rèn)正常組織與腫瘤組織的邊緣普通光ＮＢＩ出血在NBI下呈黑色腫瘤基底部血管更清晰更容易發(fā)現(xiàn)可疑病灶NBI臨床應(yīng)用總結(jié)NBI內(nèi)鏡首先應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的診斷，可及早診斷出消化道的早期病灶，可以說(shuō)是消化道早期癌癥診療的一大進(jìn)步可用于檢查吻合后血液流動(dòng)情況，以檢查吻合/治療是否完善?？捎糜谠u(píng)價(jià)手術(shù)區(qū)域恢復(fù)的速度通過(guò)觀察發(fā)育異常的微小組織和毛細(xì)血管，可用于確定病變組織的位置，以及病變傳播的面積最近幾年來(lái)，在早期診斷膀胱腫瘤中顯示出其巨大價(jià)值與普通膀胱鏡相比，NBI膀胱鏡能提供豐富的腫瘤細(xì)節(jié)，尤其是在腫瘤血管方面NBI能提高膀胱移行細(xì)胞癌的檢出率對(duì)于膀胱癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，NBI具有較大的潛在價(jià)值2005-2008年，BryanRT等對(duì)29例復(fù)發(fā)膀胱移行上皮癌患者的研究結(jié)果顯示：NBI在其中12例膀胱癌患者中發(fā)現(xiàn)了15處普通膀胱鏡未發(fā)現(xiàn)的腫瘤部位PDD－熒光內(nèi)鏡技術(shù)PhotoDynamicDiagnosisPDD的原理熒光物質(zhì)與腫瘤細(xì)胞的高選擇性相互作用當(dāng)內(nèi)鏡光源發(fā)出合適波長(zhǎng)的光照射時(shí)，熒光物質(zhì)可吸收此種波長(zhǎng)的光，并激發(fā)一定波長(zhǎng)的光內(nèi)鏡自帶的特殊鏡片，可最大化顯示良性組織與癌組織的熒光差異，觀察者通過(guò)辨認(rèn)可疑部位熒光強(qiáng)度的差異來(lái)做診斷不同細(xì)胞對(duì)熒光物質(zhì)的光吸收不同炎癥細(xì)胞的對(duì)熒光物質(zhì)的吸收較腫瘤弱，因此其激發(fā)光較少化療后細(xì)胞對(duì)熒光物質(zhì)的吸收也與腫瘤不同常用的熒光物質(zhì)5一氨基果糖酸（5－ALA）正常黏膜：白光上形態(tài)無(wú)或有少許異常；熒光膀胱鏡下無(wú)熒光可疑癌變：白光下無(wú)乳頭狀突起；熒光膀胱鏡下有紅色熒光黏膜惡性腫瘤：白光肉眼下為乳頭狀物或菜花狀腫物；熒光膀胱鏡下有紅色熒光原理：5-ALA是亞鐵血紅素生物合成的最初產(chǎn)物，膀胱灌注5-ALA后，能高選擇地積累在新生的膀胱粘膜組織中，經(jīng)激光照射后，膀胱粘膜惡變部位顯示紅色熒光，與正常膀胱粘膜的藍(lán)色熒光形成對(duì)比，極易識(shí)別方法：排空膀胱，將5一ALA緩沖液灌注入膀胱，不斷更換體位，2-3h后，進(jìn)行熒光膀胱鏡檢，在熒光下發(fā)現(xiàn)的紅色區(qū)域（熒光陽(yáng)性）進(jìn)行活檢，也對(duì)白光下肉眼觀有異常但變換熒光后未顯紅色的區(qū)域（熒光陰性）進(jìn)行活檢NBI和PDD的比較NBI不需要熒光劑PDD需要熒光劑兩者均能發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡不能發(fā)現(xiàn)的早期病變HDTV廣泛兼容平臺(tái)腹腔鏡電子膀胱鏡各種泌尿內(nèi)窺鏡普通WLE所見(jiàn)PDD鏡下所見(jiàn)，腫瘤部位顯示出紅色熒光正常的膀胱粘膜乳頭狀瘤小乳頭狀瘤大小不一的外生性腫瘤原位癌扁平樣病變其他的扁平病變?cè)錾谐笫Ｓ嗟哪[瘤鱗狀上皮化生PDD臨床應(yīng)用總結(jié)用熒光物質(zhì)作介質(zhì)行熒光膀胱鏡檢可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡下難以發(fā)現(xiàn)的微小癌灶及原位癌，具有敏感性高、符合率好的特點(diǎn)，可明顯減少膀胱腫瘤的漏診率能較好的指導(dǎo)電切，與普通膀胱鏡行TURBT比較，術(shù)后殘留腫瘤明顯減少臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便、無(wú)明顯毒副反應(yīng)、安全、可靠Riedle等報(bào)告TUBBT術(shù)后約59%復(fù)發(fā),但應(yīng)用PDD下TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低Filbeck等研究應(yīng)用PDD和普通膀胱鏡行TURBT后病人的無(wú)瘤生存率，PDD組:90.9%，90.9%，85%；WLE組：78.6%，69.9%，60.7%但有時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性某些膀胱炎癥、單純膀胱上皮過(guò)度增生和鱗狀上皮化生3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)膀胱灌注治療檢查操作時(shí)膀胱黏膜未能充分展開(kāi)，正常的膀胱皺折在熒光膀胱鏡下可出現(xiàn)假陽(yáng)性切線位觀察膀胱壁可出現(xiàn)假陽(yáng)性，故應(yīng)保持垂直位觀察假陽(yáng)性的原因：FISH-熒光原位雜交技術(shù)FluorescentInSituHybridization膀胱癌發(fā)生遺傳學(xué)基礎(chǔ)：膀胱癌易發(fā)生非隨機(jī)的染色體改變結(jié)構(gòu)異常（3、9、1、5、11、21、17）染色體數(shù)目異常（3、9、7、10、11、Y、1、8、17、15）JUrol,1994,151(3):545-60.FISH診斷膀胱癌的理論基礎(chǔ)9號(hào)染色體部分或全部缺失在膀胱腫瘤中最常見(jiàn)，超過(guò)50%，是腫瘤發(fā)生的早期事件和關(guān)鍵步驟，且可能與P16抑癌基因丟有關(guān)3號(hào)染色體異常約占30%，常與其他異常并存，可出現(xiàn)染色體移位和數(shù)量變化7號(hào)染色體多倍體發(fā)生率大約為13.0%～76.2%17號(hào)染色體畸變?cè)诎螂装┲幸埠艹Ｒ?jiàn)，可能與腫瘤浸潤(rùn)行為有關(guān)FISH基本原理用已知的標(biāo)記單鏈核酸為探針，按照堿基互補(bǔ)的原則，與待檢材料中未知的單鏈核酸進(jìn)行特異性結(jié)合，形成可被檢測(cè)的雜交雙鏈核酸。探針直接與染色體進(jìn)行雜交從而將特定的基因在染色體上定位目前國(guó)外FISH診斷標(biāo)準(zhǔn)HallingKC,JUrol,2000;164(5):1768-1775SkacelM,JUrol,2003;169(6):2101-2105正常人的參考值：100個(gè)尿脫落細(xì)胞中同時(shí)出現(xiàn)3/7異?；騪16/17異常的細(xì)胞數(shù)比例≤2％100個(gè)尿脫落細(xì)胞中出現(xiàn)9p21（p16基因）丟失或倍增的細(xì)胞數(shù)比例≤8％100個(gè)尿脫落細(xì)胞中單獨(dú)3、7或17號(hào)染色體異常細(xì)胞數(shù)比例≤5%5個(gè)或更多尿脫落細(xì)胞每個(gè)細(xì)胞同時(shí)存在2個(gè)或以上染色體異常（3、7或17）12個(gè)或更多有9p21丟失至少100個(gè)尿脫落細(xì)胞中3、7、17單倍體≥10%單獨(dú)3、7、17多倍體≥10%符合上述任意一條件便可診斷膀胱癌膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)：正常對(duì)照膀胱癌患者3（紅色）、7（綠色）染色體多倍體膀胱癌尿脫落細(xì)胞9p21（p16基因）缺失（紅色消失）P16(紅)缺失,17染色體非整倍體P16(紅)缺失,17染色體非整倍體3(紅),7(綠)染色體著絲粒P16(紅)位點(diǎn),17染色體著絲粒(綠)正常人膀胱癌患者3,7染色體非整倍體我院FISH研究開(kāi)展情況已完成正常人檢測(cè)20例，初步獲得國(guó)內(nèi)正常人的FISH檢測(cè)參考值已完成移行上皮癌病例尿液檢測(cè)15例，其中膀胱移行上皮癌13例，輸尿管移行上皮癌1例，腎盂移行上皮癌1例按Skacel的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為80％（12/15），特異度為100％，其中G1/G2級(jí)腫瘤敏感度為66.7％（4/6），G3級(jí)腫瘤為88.9％（8/9）膀胱癌診斷實(shí)例性別：男性年齡：59歲主訴：腹部脹痛四天，肉眼血尿三天病史：四天前無(wú)明顯誘因感右下腹持續(xù)性脹痛，無(wú)放射痛；一天后出現(xiàn)肉眼全程血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等；在外院治療癥狀無(wú)改善。急診入院。尿路B超：左腎輕度積液，左輸尿管上段輕度擴(kuò)張；膀胱內(nèi)回聲異常，考慮為凝血塊可能CT+CTU：左腎輕度積液，左輸尿管上段擴(kuò)張，管壁明顯增厚，其內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損P16(紅)缺失,17染色體非整倍體3(紅),7(綠),染色體非整倍體FISH臨床應(yīng)用總結(jié)膀胱鏡檢查陰性者，在使用FISH檢查時(shí)，重點(diǎn)做9號(hào)染色體的探針，敏感性高達(dá)85%，這部分患者必須密切隨訪、觀察Marek等回顧性地對(duì)120例尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查為非典性增生或可疑或陰性者行