《護理學》外科休克病人的護理

外科休克病人的護理定

義休克（shock）是指機體受有害因素強烈侵襲后，有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、

代謝障礙和細胞受損的病理過程。有效循環(huán)血量：指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。維持有效循環(huán)血量的因素： 充足的血容量有效的心博出量適宜的周圍血管張力一、休克的分類按休克的原因分類低血容量性休克（常見）失血性休克創(chuàng)傷性休克燒傷性休克感染性休克（常見）心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克二、病理生理共同點：有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足微循環(huán)的變化代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(一)微循環(huán)改變微循環(huán)改變在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，分為三期：微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)收縮期（休克早期）微循環(huán)“只出不進”，回心血量增加但組織細胞低灌注，缺氧去除病因，積極復蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期/休克代償期）微血管及毛細血管前括約肌收縮動靜脈間短路開放微循環(huán)“只進不出”，回心血量減少血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）毛細血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動靜脈間短路進一步開放微循環(huán)擴張期DIC細胞破壞，組織器官受損，功能衰竭休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克后期）紅細胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細胞缺乏有效灌注變性壞死無氧代謝

——ATP↓兒茶酚胺—胰高糖素↑—胰島素↓—垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：——血糖升高* 葡萄糖無氧代謝——酸性物質(zhì)↑：——代謝性酸中毒（二）代謝變化*醛固酮↑（保鈉），抗利尿激素↑（保水）——維持血容量。*缺氧－ATP↓-細胞膜鈉泵功能↓：

鉀外移，鈉內(nèi)移，細胞水腫、壞死。*細胞膜、線粒體膜、溶酶體破壞，釋放蛋白水解酶等－組織蛋白分解－形成多肽物質(zhì)－加重休克（休克持續(xù)10h↑）肺、腎、心、腦、肝及胃腸多系統(tǒng)器官功能衰竭（MODF），是致死的主要原因（三）重要臟器損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難，ARDS內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2）腎腎血流減少，腎小球濾過率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3）心冠狀動脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4）腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5）肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損，內(nèi)毒素血癥內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6）胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功能受損，細菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血癥休克病生理（14）三、臨床表現(xiàn)分期精神皮膚粘膜脈搏呼吸血壓尿量估計失液量輕度精神緊張面色蒼白四肢濕冷增快小于＜100次/分增快變化不大、脈壓減少（

＜30mmHg）正常/減少（25－30ml/h）＜20%中度表情淡漠反應遲鈍發(fā)紺、花斑四肢冰冷細速（＞100次/分）淺促下降、收縮壓（90－70mmHg）脈壓減少減少20％40％重度意識模糊或昏迷明顯發(fā)紺、淤點、淤斑四肢厥冷微弱微弱/不規(guī)則測不到無尿＞40*DIC

（彌漫性血管內(nèi)凝血）:鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血*進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，吸氧后不改善，提示呼吸窘迫綜合征四、輔助檢查（一）實驗室檢查血、尿、糞的檢查RBC

Hb↑－失液

RBC

Hb↓－失血血細胞比容↑－血漿的丟失

WBC↑－感染尿比重↑－血液濃縮/血容量不足便隱血/黑便－消化道出血血生化：肝功、腎功、動脈血乳酸鹽、 血糖、血電解質(zhì)3.凝血機制：血小板、出凝血時間、凝血因子I、凝血酶原時間DIC：血小板低于80*109/L、凝血因子小于

1.5g/L、凝血酶原時間延長3秒以上4.血氣分析；了解酸堿平衡PaCO2高于60mmHg，吸氧無改善，提示

ARDS（二）影像學檢查（三）B超（四）血流動力學監(jiān)測CVP：〉15cmH2O心功能不全肺毛細血管楔壓（PCWP）：5-12cmH2O,低－容量不足高－大于30cmH2O,肺水腫心排出量（CO）：4-6L/min 常低（四）后穹隆穿刺五、處理原則一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應用DIC的治療皮質(zhì)類固醇藥物的應用（一）. 一般緊急治療控制活動性大出血（加壓包扎、止血帶、止血鉗、抗休克褲）體位：平臥位頭軀干抬高20-30度,下肢15-20度3．保持呼吸道通暢，間歇吸氧保持安靜、減少搬動、適當止痛保暖（忌加溫）休克治療（4）（二）

補充血容量補充液體種類：晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體溶液：全血或成分血血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補液量：監(jiān)測指標（三）積極處理原發(fā)病盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時手術處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引起的休克，應在積極抗休克同時進行手術，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎（四）

糾正酸堿平衡失調(diào)早期：過度通氣－呼堿輕度酸中毒：擴容即可緩解，無需補堿性藥物不主張早期使用堿性藥物，“寧酸毋堿”重度：補堿性藥物重度休克在擴容后仍存在明顯酸中毒時，適當應用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉（五）血管活性藥物的應用①收縮藥:一般單獨不用。維持生命器官血液供應，短期應用。Bp

6.7

Kpa（50mmHg）↓——9.3-10.7Kpa（70-80mmHg）去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴

酚丁胺②擴張藥：在血容量補足時使用阿托品、654-2、東莨菪堿③強心藥：心功能不全強心甙，如西地蘭可聯(lián)合應用（早期或輕型休克）（六）

DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物：阿司匹林、低分子右旋糖酐（七）皮質(zhì)類固醇藥物的應用阻斷α受體興奮作用，血管擴張，改善微循環(huán)增強心肌收縮力，增加心排出量保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂增進線粒體功能和防止白細胞凝集促進糖異生，使乳酸轉化為葡萄糖，減輕酸中毒大劑量滴注，一般1-2次，嚴重可延長六、護

理（一）護理評估健康史：感染、創(chuàng)傷、出血嚴重程度身體狀況：（1）全身A意識和表情

B生命體征C皮膚、粘膜色澤與肢端溫度

D尿量與尿比重（2）局部：有無骨骼、肌肉、皮膚、軟組織的損傷（

3

）輔助檢查3．心理和社會支持狀況（二）護理診斷/問題體液不足與感染、失血、失液有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙.缺氧、呼吸形態(tài)有關體溫改變與感染、組織灌注不足有關有感染的危險與機體抵抗力下降有關有皮膚受損和意外受傷的危險與腦缺氧意識障礙、疲乏無力有關（三）護理目標病人體液得以平衡，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。病人微循環(huán)得到改善、血氣分析值維持在正常范圍體溫正常病人無感染發(fā)生。病人無發(fā)生壓瘡或意外損傷。（四）護理措施1.休克的監(jiān)測：（1）一般監(jiān)測精神狀態(tài)反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況皮膚溫度與色澤體表灌流的標志血壓穩(wěn)定—重要，但不是反映休克程度最敏感指標脈率*脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前*脈率/收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)0.5多無休克＞1.0-1.5有休克 ＞2.0嚴重休克呼吸

＞30

/

＜8次/

min 危重！體溫

驟升40℃

/

驟降36℃ 危重！尿量（反映腎灌流的重要指標）＜25ml/h，比重↑ 腎血管收縮/供血不足Bp正常，尿↓.

比重↓, 腎損害（2）特殊監(jiān)測：CVP（中心靜脈壓）PCWP（肺毛細血管楔壓）CO（心排出量）動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定DIC監(jiān)測指標2.補充血容量，恢復有效循環(huán)血量⑴迅速建立有效的（通暢、速度）輸液通道（二路以上）（2）補液根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP調(diào)整總量和速度⑶密切監(jiān)測：①根據(jù)BP.血流動力學調(diào)節(jié)輸液量與速度* 注意血容量是否充足、肺水腫、急性左心衰。②記24

h出入水量③每15-30`測一次，生命體征意識.面色.皮溫.瞳孔.尿量.比重尿↓.

比重↑,

血容量↓—

加快補液尿↓.

比重↓,

腎損害

—

限制補液使尿量30ml↑/h3.

改善組織灌注⑴休克體位⑵使用抗休克褲⑶應用血管活性藥物A濃度和速度：低濃度低速度5－10分鐘監(jiān)測血壓

B監(jiān)測：及時調(diào)整藥物濃度和速度C.防止藥液外滲D.藥物的停用：逐漸停用E.心功能不全病人，觀察心率及藥物的副作用（

4

）保持氣道通暢—促進氣體交換①觀察呼吸，監(jiān)測血氣，缺氧情況②鼓勵深呼吸、活動上肢③給氧（40-50%，6-8L/min)④呼吸困難者——氣管插管/切開及早使用呼吸機，采用PEEP⑤昏迷－頭偏向一側（防誤吸、窒息）4.預防感染①嚴格無菌措施②正確使用抗生素③協(xié)助咳嗽、排痰，以免誤吸④加強留置尿管的護理，以免尿路感染保持床單清潔、平整、干燥⑤及時清潔創(chuàng)口，更換敷料調(diào)節(jié)體溫密切觀察

4h一次體溫過低：保暖，室溫20℃±，勿加溫體溫過高：降溫至38℃庫存血復溫預防皮膚受損和意外損傷每2h翻身、拍背，按摩受壓部位加強看護，做好保護措施7.健康教育加強自我保護，避免損傷或其他意外傷害。了解和掌握意外損傷后的初步處理和自救知識。發(fā)生高熱或感染時及時到醫(yī)院就診（五）護理評價病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常。病人微循環(huán)是否得到改善、血氣分析值維持在正常范圍體溫是否正常 四肢末梢是否溫暖。病人有無感染發(fā)生。病人有無發(fā)生壓瘡或意外損傷。低血容量性休克一、失血性休克√由大血管破裂或臟器出血引起。√處理原則：迅速補充血容量、積極處理原發(fā)病控制出血等

補充血容量

視病人血壓、脈率、CVP及血細胞比容等輸入平衡鹽液及血液制品等

止血

若病人存在活動性出血，應在快速補充血容量的同時積極進行手術準備，迅速控制出血一、失血性休克√護理措施

加強補液護理，根據(jù)病人的血壓、脈率、

CVP及血細胞比容等調(diào)整補液的種類、量和

速度；出血未控制時，將平均動脈壓（MAP）維持在50～60mmHg即可二、創(chuàng)傷性休克√由于各種損傷或大手術后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生二、創(chuàng)傷性休克√病理生理大量血液或血漿的喪失

創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導致微血管擴張、通透性增高，進一步降低有效循環(huán)血量二、創(chuàng)傷性休克√病理生理

創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)－內(nèi)分泌反應，影響心血管功能

有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺，顱腦外傷有時可致血壓下降等二、創(chuàng)傷性休克√處理原則積極快速補充血容量適當鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷早期使用抗生素預防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進行手術等處理二、創(chuàng)傷性休克√護理措施心理支持

妥善固定骨折部位，但不必強行將開放性骨折的骨折端復位鎮(zhèn)痛護理監(jiān)測血糖感染性休克感染性休克√繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽性菌感染，但以前者最為多見感染性休克√病理生理革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的補體、抗體或其他成分結合，可引起血管痙攣，損傷血管內(nèi)皮細胞內(nèi)毒素促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應綜合征感染性休克√臨床表現(xiàn)

低排高阻型休克

又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細數(shù)，血壓下降，脈壓差減?。ǎ?0mmHg）；尿量減少（＜25ml/h）感染性休克√臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休