前置胎盤教案

第頁講授內(nèi)容旁批前置胎盤一、復(fù)習(xí)正常胎盤附著于子宮體的底部、前、后、側(cè)壁，遠離子宮頸內(nèi)口。胎盤功能：1.氣體交換2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3.排除胎兒代謝產(chǎn)物4.防御功能5.合成功能二、概念妊娠28周后，胎盤部分或全部附著于子宮下段或覆蓋于子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒先露部。它是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血最常見的原因。三、病因目前尚不清楚，高齡產(chǎn)婦（＞35歲），經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒品婦女為高危人群。其病因可能及以下因素有關(guān)。1.子宮內(nèi)膜損傷多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史、產(chǎn)褥感染等是前置胎盤的高危因素。上述情況下，可損傷子宮內(nèi)膜或引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，受精卵植入部位血液供應(yīng)不足，為攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴大，并向下延伸至子宮下段，形成前置胎盤。手術(shù)瘢痕可防礙胎盤在妊娠晚期向上移動，易發(fā)生前置胎盤。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生前置胎盤的孕婦85%~95%為經(jīng)產(chǎn)婦。講授內(nèi)容旁批2.孕卵發(fā)育遲緩當(dāng)受精卵到達宮腔時，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)向下游走到達子宮下段，并在該處著床而發(fā)育成前置胎盤。3.胎盤異常如主胎盤位置正常而副胎盤位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤大而薄，可擴展到子宮下段。多胎妊娠、巨大胎兒需要豐富血液供應(yīng)，胎盤面積相應(yīng)增大，擴展到子宮下段或子宮頸內(nèi)口附近形成前置胎盤。引起前置胎盤發(fā)生出血的病理原因是：妊娠晚期，往往發(fā)生于28周左右，胎先露逐漸下降，子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短；臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使宮頸管消失并成為軟產(chǎn)道的一部分。宮頸外口擴張，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤部分不能相應(yīng)伸展而及其附著處錯位分離，血竇破裂出血。四、分類根據(jù)胎盤下緣及子宮頸內(nèi)口的關(guān)系分3種類型：1.完全性即中央性，宮頸內(nèi)口全被胎盤覆蓋。2.部分性宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋。3.邊緣性胎盤下緣附著于子宮下段，邊緣到達但未覆蓋宮頸內(nèi)口。胎盤下緣及宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可因?qū)m頸管消失，宮口擴張而改變。講授內(nèi)容旁批前置胎盤類型可因診斷時期不同而改變。如臨產(chǎn)前的完全前置胎盤，臨產(chǎn)后可因?qū)m口擴張而成為部分前置胎盤。目前，臨床上均依據(jù)處理前最后一次檢查來決定其分類。五、臨床表現(xiàn)1.癥狀：前置胎盤的典型癥狀是：妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性、反復(fù)陰道流血。前置胎盤出血前無明顯誘因。初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血自然停止；也有初次出血即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常反復(fù)發(fā)生，出血量也越來越多。陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少及前置胎盤類型有關(guān)。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。偶有發(fā)生于妊娠20周者，出血量較多。邊緣性前置胎盤發(fā)生出血時間較晚，多在妊娠37-40周或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤初次出血時間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)介于兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，若破膜后胎頭下降壓迫胎盤前置部分，可以暫時止血。2.體征；患者一般狀況及出血量有關(guān)。反復(fù)出血者可有貧血貌，嚴重者出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細弱，血壓下降等休克現(xiàn)象。腹部檢查：子宮大小及停經(jīng)月份相符，較軟而無壓痛，胎位、胎心音清楚。臨產(chǎn)時檢查：宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。講授內(nèi)容旁批由于子宮下端有胎盤占據(jù)，影響胎先露入盆，故先露部高浮，易發(fā)生胎位異常，可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。六、診斷凡妊娠晚期突然發(fā)生無痛性反復(fù)陰道流血，而又無明顯原因者，即可疑為前置胎盤，同時如有胎位異常，胎頭下降受阻則可能性更大。但為了進一步確診并確定其類型，可進行以下檢查：1.陰道檢查：一般不做陰道檢查,如果陰道反復(fù)出血，懷疑宮頸陰道疾病，需明確診斷，則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條件下進行陰道窺視。嚴格消毒外陰后，用陰道窺器觀察陰道壁有無靜脈曲張，宮頸糜爛或息肉等病變引起的出血。不做陰道指診，以防附著于宮頸內(nèi)口處的胎盤剝離而發(fā)生大出血。如發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴張，估計短時間可經(jīng)陰道分娩，可行陰道檢查。禁止肛查。2.超聲檢查：B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣及宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。許多學(xué)者認為，若妊娠中期，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。3.產(chǎn)后檢查胎盤胎膜：對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤；若前置部分的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)，則為前置胎盤。講授內(nèi)容旁批鑒別診斷：應(yīng)及胎盤早期剝離、胎盤邊緣血竇破裂、先兆子宮破裂及子宮頸病變引起的產(chǎn)前出血鑒別。七、對母兒影響1.產(chǎn)后出血2.置入性胎盤3.產(chǎn)褥感染4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。八、處理處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。1.緊急處理：當(dāng)急性大出血時，迅速補液、輸血、抗休克，同時終止妊娠。當(dāng)出血減緩后，可待休克糾正再行手術(shù)。以制止出血為關(guān)鍵，具體情況全面考慮。2.期待療法：適用于出血不多或無產(chǎn)前出血者，生命體征平穩(wěn)，胎兒存活，胎齡＜36周，胎兒體重不足2300g的孕婦。在孕婦安全的前提下，繼續(xù)延長胎齡，以期提高圍生兒的存活率。若無陰道流血，在妊娠34周前可不必住院，但要定期超聲檢查，了解胎盤及宮頸內(nèi)口的關(guān)系;一旦出現(xiàn)陰道流血，就要住院治療。期待療法應(yīng)在備血，有條件急診手術(shù)條件下進行，并用B型超聲連續(xù)監(jiān)護胎盤遷移情況及胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)，一旦出血增多，應(yīng)立即終止妊娠。講授內(nèi)容旁批⑴絕對臥床休息：左側(cè)臥位，定期吸氧（每日吸氧3次，每次20-30分鐘），禁止性交，陰道檢查、肛查、灌腸及任何刺激，保持孕婦良好情緒，適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。備血及做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。⑵抑制宮縮：子宮收縮可致胎盤剝離而引起出血增多，可用硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇、硝苯地平等藥物抑制宮縮。密切監(jiān)視胎兒宮內(nèi)生長情況，大于32孕周妊娠者，可給予地塞米松10mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日2次，連續(xù)2-3日，促進胎兒肺成熟。急需時可羊膜腔內(nèi)一次性注射。⑶糾正貧血：視貧血程度補充鐵劑或少量多次輸血。⑷預(yù)防感染：可用廣譜抗生素預(yù)防感染。3..終止妊娠⑴剖宮產(chǎn)術(shù)⑵陰道分娩4.山區(qū)農(nóng)村處理鞏固課堂知識內(nèi)容及方法：1.前置胎盤的定義、病因提問2.前置胎盤的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療簡單病例分析作業(yè)：1.前置胎盤的典型癥狀是。2.前置胎盤的并發(fā)癥有、