小細胞肺癌診療指南

小細胞肺癌診療指南（ESMO10診斷：應該根據(jù)W分類標準進行病理診斷。根據(jù)腫瘤所在位置，可選擇支氣管鏡檢、縱隔鏡檢查、內(nèi)窺鏡超聲檢查、經(jīng)胸腔針吸活檢以及胸腔鏡檢查等方法進行活檢。轉(zhuǎn)移灶活檢可以代替原發(fā)腫瘤活檢。建議選擇創(chuàng)傷性最少的檢查方法進行活[V,。D]分期和風險估計：分期評價項目包括病史、體格檢查、胸片、血常規(guī)、肝腎肺功能、乳酸脫氫酶、電解質(zhì)的檢測，胸腹部C掃描（包括肝和腎上腺）。對于有轉(zhuǎn)移性癥狀或體征的患者，應該加做以下檢查：骨E頭部增強C或M骨髓穿刺活檢。如果某一種檢測方法判定為廣泛性病變，可以不進行進一步的分期檢查。如果患者進行根治性放化療，推薦行頭顱CT/檢查I[V。G-P的作用已充分肯定，有利于對某些患者進行精確。SC的分期一直沿用美國退伍軍人管理局肺癌研究組(Veteran'sAdministratcerStuV兩期分期法，即將患者分為局限期和廣泛期。局限期定義為。19，國際肺癌研究協(xié)會（InternationalAssociationforth，IAS修訂了VA系統(tǒng)，將局限期定義為腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可以伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)和對側(cè)肺門淋巴結(jié)，鎖骨上和縱膈淋巴結(jié)）以及伴有同側(cè)胸腔積液。但是在大部分局限期小細胞肺癌患者的臨床試驗中對側(cè)肺門或者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)惡性胸腔或心包積液的情況被排除在試驗外。病變累及這些部位的治療計劃存在爭議。IAS建議小細胞肺癌的分期采用第七版肺癌分期標準。這個建議是基于如下理由N和N局限期患者的生存率與N和N局限期患者不同胸腔積液患者的預后介于局限期患者與廣泛期患者之間；三維適形放療和調(diào)強適形放療需要更加精確的淋巴分期。一線治療局限期建議局限期患者采用依托泊苷鉑類藥物化療胸腔放療[I,選用依托泊苷/順鉑。大樣本的me析和多個隨機試驗表明局限期患者早期采用同步放化療其年生存率介于22間，因此，該類患者有治愈可能。由于大部分探討小細胞肺癌化療的試驗包括。胸腔放療增加了局限期患者的局部控制率和生存率，一個包含1個隨機試驗、病例總數(shù)214例的me析表明，胸腔放療可以使患者的年生存率從8.高到143%放療時機小細胞肺癌的放療時機至少在個試驗和多個me析中討論過在這些文獻中，有關(guān)早放療與晚放療的定義各不相同最常用的時間點是化療開始后的3天為早放療化療開始后的周為晚放療。Fr報告早放療具有年生存的優(yōu)勢，但這種優(yōu)勢在年的時間點時消失；在一個Cochra析入全部試驗分析時，年生存率與年生存率之間的差異無統(tǒng)計學意義，但是，當排除了一個沒有使用鉑類藥物化療的試驗時，5年生存的優(yōu)勢比支持早期胸腔放（早放療與晚放療的年生存率分別為20.213%一個m提示，當化療已達根治性劑量時，只有早放療能夠提高生存率；還有一個met分析證實如果在化療開始后的3天內(nèi)完成放療則患者的年生存率更高(RR:0.62,951CI0.4980,P=0.0證據(jù)提示早期胸腔放療同步依托泊苷鉑類藥物化療優(yōu)于晚期胸腔放療[II。B]放療劑量分割：Intergroup次與每天次的胸腔放療方法，結(jié)果，放療劑量45天次、共周的實驗組年生存率為2放療劑量45天次、共周的對照組年生存率為1這是迄今為止大樣本隨機試驗報告的最長的年生存率。但是，每天次分割的放療方法并未一致地作為標準標準治療方法實施，可能的原因是患者天做次放療操作上不方便。每天次，45的生物劑量比每天次同樣45Gy量，的試天次放療組與每天次放療組的重度食管炎的發(fā)生率分別為2%1。每天次放療同步化療的最大耐受劑量被認為是45次、共周，而每天次放療同步化療的最大耐受劑量是705次、共5周。NorthCentral并oup、3次、共5.6周的每天次放療方案比50.、、共5的每天次放療方案在生存率方面有任何優(yōu)勢。然而，晚期胸腔放療、每天放療次、中途停止放療2方案可能影響放療療效?？傊?，目前仍然不清楚如果在生物效應劑量相同的情況下，每天次放療方案是否優(yōu)于每天次放療方案。目前正在進行一些I試驗，比較放療劑量45天次、共周方案與每天次、放療劑量更高（如66Gy/3）f/6.6wIntergrouprial00。胸部照射劑量：由于還沒有直接比較胸部照射劑量的隨機試驗，因此，最佳放療劑量目前仍未確定。但回顧性研究顯示，局部控制率隨照射劑量的增加而增加。最近的一些研究認為6–70G–7的劑量方案可行。歐洲和美國正在進行研究SC的照射劑量和總的治療時。胸部照射靶體積：由于回顧性研究獲得的照射靶體積并不恰當，最佳照射靶體積仍未明確。根據(jù)C圖像判定陽性淋巴結(jié)與陰性淋巴結(jié)而進行選擇性照射縱隔淋巴結(jié)應當謹慎[III,C]因為有一個研究表明這種選擇性照射縱隔淋巴結(jié)的方法引起了2例患者中的例出現(xiàn)孤立性淋巴結(jié)失敗；相反，新近的前瞻性性研究是基于治療前P像進行選擇性照射縱隔淋巴結(jié)，結(jié)果，孤立性淋巴結(jié)失敗率低，即6例患者中，只有例出現(xiàn)孤立性淋巴結(jié)失敗。外科手術(shù)治療：對于非常早期的局限期(i.e.T患者，可以考慮外科手術(shù)治療，術(shù)后進行輔助化療和預防性腦照射。術(shù)前分期應當包括縱隔鏡檢查[III。還沒有隨機試驗比較外科手術(shù)治療方案與同步放化療方案的療效。廣泛期廣泛期患者推薦順鉑或卡鉑依托泊苷化療[I,。C]期患者的預后極差中位生存期只有1個月，年生存率為1長期存活著罕見。一個樣本最大、最新的隨機試驗，其中包括了局限期和廣泛期患者，認為順鉑依托泊苷化療改善了小細胞肺癌患者的生存率。然而，過去3年來，包括了局限期和廣泛期患者在內(nèi)鉑類括1個隨機試驗、總病例404的薈萃分析表明，用鉑類藥物為基礎化療的患者有更高的緩解率和更長的生存期；最近的一個Coch價研究，包含2個隨機試驗，結(jié)果，鉑類藥物為基礎化療與不含鉑類藥物化療相比，盡管危險比支持鉑類藥物為基礎化療，但兩組患者個月,月和2個月生存率的差異無統(tǒng)計學意義，鉑類藥物為基礎化療組的腫塊完全緩解率明顯高于不含鉑類藥物化療組一個包括3個隨機試驗的薈萃分析比較了依托泊苷+-鉑或卡鉑與不含依托泊苷2+-鉑或卡鉑兩類藥物的化療，生存獲益的結(jié)果支持單獨使用依托泊苷或與順鉑聯(lián)合化療。雖然有些分歧，但大多數(shù)證據(jù)支持順鉑或卡依托泊苷化療應該成為標準治療方法[I,。C]廣泛期患者姑息性化療可以選擇卡鉑，而局限期患者根治性化療時推薦使用順[II。C]比較依托泊苷順鉑或卡鉑與拓撲替康或伊立替康順鉑或卡鉑治療廣泛期患者的試驗結(jié)果相互矛盾。不推薦拓撲替康或伊立替康作為一線治療藥[II。C]有個隨機試驗比較了依托泊苷單藥口服與標準的多藥靜脈注射的療效，結(jié)果相似，即依托泊苷單藥口服在生存率、癥狀控制和生活質(zhì)量方面均不如標準的多藥靜脈注射方案。不推薦依托泊苷單藥口服作為一線治療方案[I,。A]局限期或廣泛期患者在標準的兩種藥物化療的基礎上再加用第三種藥物方案沒有統(tǒng)一被證明是有益的?；煶掷m(xù)時間有個試驗已經(jīng)表明，個周期的誘導化療后再進行維持化療不能改善對誘導化療有效的患者的生存期。無論局限期還是廣泛期患者，推薦4周期的化療[II，B]維化療沒獲相臨益，推維化療[II。B]劑量強度：增加化療劑量強度的作用仍然不清楚，因此，無論局限期還是廣泛期患者，除了臨床試驗外，不推薦劑量強度治療[II。C]預防性腦照射：無論局限期患者還是廣泛期患者，只要對一線治療有效，均應該在一線治療完成后進行預防性腦照射[I,。最近的一個試驗比較了預防性腦照射兩種不同的劑量治療療效，試驗將7完全緩解的局限期患者隨機分為25Gy組或36Gy18fGy/2）組，結(jié)果，高劑量組死亡率增加，腦轉(zhuǎn)移并未減少，如果劑量<36，可以用不同劑量的預防性腦照射方案。因此本指南沒有理由推薦特別的預防性腦照射方案。由于缺乏有關(guān)預防性腦照射聯(lián)合同步化療的安全性資料，所以除了臨床試驗以外，不推薦預防性腦照射與化療同步進行。二線治療復發(fā)的患者可以考慮二線化療[II某些經(jīng)過選擇的患者可以從中獲得生存益處及能夠持生質(zhì)量。二線化療的合適人群選擇應該基于以下因素：一線化療的療效，一線化療完成后到本次復發(fā)的時間間隔，一線化療的殘存毒性和K況。二線化療是否有效將取決于上述因素[III,C]有