全過程管理在醫(yī)療投訴管理中的應(yīng)用

全面質(zhì)量管理在醫(yī)療投訴管理中的應(yīng)用【摘要】初步探討全面質(zhì)量管理在醫(yī)療投訴管理中的應(yīng)用。闡述我院全面質(zhì)量管理在醫(yī)療投訴管理中的具體實施方法。通過全面質(zhì)量管理，特別是醫(yī)療投訴管理軟件的應(yīng)用，我院科室間溝通更加快捷、方便，醫(yī)療投訴的處理效率得以提高，全員對醫(yī)療投訴重視程度明顯增加。管理軟件的應(yīng)用雖然為投訴的科學(xué)化管理提供了數(shù)據(jù)平臺，但其所起作用有限?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療投訴全面質(zhì)量管理投訴管理軟件醫(yī)療投訴，主要是指患者及其家屬等有關(guān)人員對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為[1]。近年來，醫(yī)療糾紛呈逐年上升的態(tài)勢，已經(jīng)成為政府關(guān)注的重點，媒體報道的焦點，社會議論的熱點[2]。能否合理、及時、有效解決醫(yī)療投訴的問題顯得尤為重要。因此醫(yī)院投訴管理成為了醫(yī)療管理活動中的一項重要組成部分。傳統(tǒng)的醫(yī)療投訴管理模式存在流程不合理，管理效率低等問題。為此，我部門對于醫(yī)療投訴全過程深入研究，嘗試建立一個適合我院的管理體系。2009年開始，我部門將全面質(zhì)量管理引入了醫(yī)療投訴管理機制中，也取得了一定成效，現(xiàn)就其應(yīng)用情況作一簡要分析。全面質(zhì)量管理在醫(yī)療投訴管理中的優(yōu)勢全面質(zhì)量管理這個名稱，最先是20世紀(jì)60年代初由美國的著名專家菲根堡姆提出。全面質(zhì)量管理，即TQM(TotalQualityManagement)就是指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。TQM具有很多特點，其中一些特點非常適合醫(yī)療投訴的管理，如它可以拓寬管理跨度，增進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部的縱向交流；促進(jìn)跨職能部門的合作；實行防檢結(jié)合，以預(yù)防為主的方針，強調(diào)投訴處理結(jié)果的可測度和可審核性；最大限度地向下委派權(quán)利和職責(zé)，確保對患者需求的變化做出迅速而持續(xù)的反應(yīng)；不斷對員工實施培訓(xùn)，營造持續(xù)質(zhì)改進(jìn)的文化，塑造不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)與提高的文化氛圍。全面質(zhì)量管理在我院醫(yī)療投訴管理中的實際應(yīng)用確立以患者為中心的觀點全面質(zhì)量管理的基本原理與其他概念的基本差別在于，它強調(diào)為了取得真正的經(jīng)濟(jì)效益，管理必須始于識別顧客的質(zhì)量要求，終于顧客對他手中的產(chǎn)品感到滿意。對于醫(yī)院而言，“患者”就是“顧客”，醫(yī)院要得到可持續(xù)發(fā)展，就必須識別和重視患者的對醫(yī)療投訴處理的質(zhì)量要求，必須確立以患者為中心的服務(wù)意識。必須站在患者的角度思考如何能夠既不損害醫(yī)院的利益，又可以簡便患者醫(yī)療投訴途徑，縮短醫(yī)療投訴處理時間，建立良好的醫(yī)患溝通，使患者得到滿意的處理結(jié)果等問題。2、確立全面管理的觀點：2.1全過程的管理過程管理是指：使用一組實踐方法、技術(shù)和工具來策劃、控制和改進(jìn)過程的效果、效率和適應(yīng)性，包括過程策劃、過程實施、過程監(jiān)測（檢查）和過程改進(jìn)（處置）四個部分，即PDCA循環(huán)四階段。與傳統(tǒng)管理方法不同,過程管理方法是以系統(tǒng)論、信息論和控制論為理論基礎(chǔ)的。具體到我院的醫(yī)療投訴管理，經(jīng)歷了如下幾個階段：2.1.1分析醫(yī)療投訴處理的各個環(huán)節(jié)，確定具體組織結(jié)構(gòu)明確醫(yī)療投訴的處理流程，不僅有利于患方在投訴時可以找到清晰、順暢的投訴途徑，也有利于規(guī)范院內(nèi)員工對醫(yī)療投訴的處理，明確各部門的職能。各科室、部門安排專人處理醫(yī)療投訴及醫(yī)療爭議工作。醫(yī)療客戶服務(wù)部（以下簡稱客服部）是我院受理、處理投訴的部門。我部門設(shè)立三級投訴處理制度，對于事實清楚，服務(wù)態(tài)度類或求助類的投訴，由接待人員現(xiàn)場協(xié)調(diào)解決。如涉及醫(yī)療質(zhì)量類投訴或需調(diào)查核實的，患者填寫投訴單，并轉(zhuǎn)入相關(guān)科室處理。臨床醫(yī)技科室及輔助部門安排專職人員處理、解決投訴，調(diào)查事件經(jīng)過并回復(fù)患者。如患者滿意，投訴處理結(jié)束。如患者仍不滿意，轉(zhuǎn)入二級接待。醫(yī)療質(zhì)量類投訴報醫(yī)療質(zhì)量控制部，并組織相關(guān)科室進(jìn)行病例討論，由醫(yī)療質(zhì)量控制部確定診療過程是否存在不足。并再次向患者解釋，明確告知醫(yī)療爭議解決途徑。如患者仍堅持約見院長或上級領(lǐng)導(dǎo)，投訴轉(zhuǎn)入三級接待，由醫(yī)療客戶服務(wù)部主任接待。必要時，為患方預(yù)約院長接待日。如遇患方采取暴力手段，影響正常診療秩序、威脅工作人員及其他就診患者及家屬時，保衛(wèi)處及時干預(yù)，必要時啟動院內(nèi)聯(lián)防民警維持秩序。（流程圖見圖1）。涉及刑事及治安保衛(wèi)處出面涉及刑事及治安保衛(wèi)處出面圖1.客戶服務(wù)部醫(yī)療糾紛處理流程圖鑒定鑒定調(diào)解協(xié)商經(jīng)科室處理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)科室質(zhì)量控制部投訴分類接待投訴訴訟客服部務(wù)部服務(wù)部患者滿意不滿意本院鑒定委員會總結(jié)、分析2.1.2質(zhì)量體系必須是一個文件體系，只有建章立制，才能讓投訴管理工作做到有章可循，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，才能使質(zhì)量管理達(dá)到全員參與的目的。我部門逐漸完善針對科室內(nèi)部及全院職工的投訴管理規(guī)范，如：客服部投訴工作職責(zé)、接待記錄表、醫(yī)療投訴處理制度、不良事件上報制度、醫(yī)責(zé)險工作制度、醫(yī)療糾紛導(dǎo)致賠償懲罰條款，以及醫(yī)療風(fēng)險防范制度等，為醫(yī)療投訴處理工作提供了制度保障。2.1.3\o"全員培訓(xùn)"全員培訓(xùn)管理部門組織全體成員的教育及培訓(xùn)對于全面質(zhì)量管理的成功是非常重要的，在質(zhì)量體系的建立中這一步也是不容忽視的。我部門每月對醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析匯總，給每個科室下發(fā)反饋書；利用院周會進(jìn)行全員醫(yī)療糾紛的培訓(xùn)；每年就醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律知識、醫(yī)患溝通技巧、如何避免醫(yī)療糾紛、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛應(yīng)如何應(yīng)對等進(jìn)行全員培訓(xùn)。通過全員培訓(xùn)，做到防微杜漸，為減少醫(yī)療投訴、順暢醫(yī)療投訴處理打下基礎(chǔ)。2.1.4對醫(yī)療投訴處理的審核沒有嚴(yán)格的審核，就沒有質(zhì)量體系的有效運作。監(jiān)督審核是判斷\o"質(zhì)量體系文件"質(zhì)量體系文件被貫徹執(zhí)行好壞的有效途徑，是質(zhì)量體系建立過程中不可或缺的一步。針對投訴，我部門每月計算各個科室、部門的投訴相關(guān)指標(biāo)（如投訴率、科室配合程度、賠付額等），利用院周會的機會向全院通報，并進(jìn)行訴情分析，防微杜漸，避免類似事件再次發(fā)生。同時，投訴率、醫(yī)療糾紛化解率等納入年底績效考核，與臨床經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。通過絕對值、科室內(nèi)部和科室之間的比較，合理確定績效指標(biāo)，做到既能對科室、部門起到警示作用，又不至于影響其工作積極性。對于產(chǎn)生賠付的醫(yī)療爭議，報專家委員會審議，處罰按比例落實至科室及個人。2.1.5對醫(yī)療投訴處理的復(fù)審質(zhì)量體系的建立和應(yīng)用是一個不斷完善的過程。因此必須通過不斷的復(fù)審、反饋信息，以達(dá)到質(zhì)量體系的不斷改進(jìn)，更好的貫徹全面質(zhì)量管理思想。反饋控制又稱事后控制，是指在工作結(jié)束或行為發(fā)生之后，通過對工作問題的回顧、總結(jié)和評價，發(fā)現(xiàn)工作中已經(jīng)發(fā)生的偏差，并針對已經(jīng)發(fā)生的偏差采取相應(yīng)的措施[3]。對于投訴管理，我部門積極進(jìn)行反饋控制。對每一例形成紙質(zhì)版的投訴，我部門要求科室、部門必須詳細(xì)反饋處理經(jīng)過以及整改意見。通過總結(jié)、反思，并將經(jīng)驗反饋給相關(guān)臨床科室，起到懲前毖后的作用。關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的糾紛，質(zhì)控部組織相關(guān)科室的專家進(jìn)行病例討論，討論涉及在醫(yī)療過程中是否存在不足或過錯還是醫(yī)療意外，能否采取積極的措施降低意外的發(fā)生、避免同樣錯誤的再次發(fā)生。2.2全院統(tǒng)一管理全院統(tǒng)一管理管理的一個重要特點，是強調(diào)醫(yī)療投訴管理工作不局限于客服部一個部門，院辦、主管院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量控制部、護(hù)理部、臨床各科室、輔助科室、部門都要參與醫(yī)療投訴管理工作，共同對提高醫(yī)療投訴處理的滿意度負(fù)責(zé)。2.3全員管理全面質(zhì)量管理要求把醫(yī)療投訴處理工作、降低投訴率、提高糾紛化解率落實到每一名員工，讓每一名員工都關(guān)心醫(yī)療投訴處理工作，避免不良事件的發(fā)生。以預(yù)防為主的觀點現(xiàn)在，越來越多的醫(yī)療糾紛管理者提出了“防處”的概念[4]，在醫(yī)療糾紛處理的全面質(zhì)量管理中，預(yù)防為主占據(jù)了重要地位。前饋控制又稱為預(yù)先控制，指在實際工作開始之前，管理人員運用所能得到的最新信息，包括上一個控制循環(huán)所產(chǎn)生的經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作可能出現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，在預(yù)測的基礎(chǔ)上對影響結(jié)果的各種因素進(jìn)行控制，以確保工作目標(biāo)的實現(xiàn)[3]。我部門對于預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生采取了一系列的前饋控制手段。包括：（1）定期組織全院職工的培訓(xùn)。（2）制定各科室診療規(guī)范并貫徹實施。（3）定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查問卷，通過問卷分析了解醫(yī)院不足，給上級領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）醫(yī)療客戶服務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量控制部、信息中心、財務(wù)處等臨床輔助科室多科聯(lián)動，不斷對門診就診流程進(jìn)行優(yōu)化，努力避免因就診流程繁瑣給患者就診帶來的不便。（5）對于可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛的患者，其相關(guān)診療情況報客服部、質(zhì)控部備案。4、用數(shù)據(jù)說話的觀點隨著醫(yī)療糾紛處理的專業(yè)化，數(shù)據(jù)的采集成為眾人關(guān)注的焦點，因為科學(xué)的質(zhì)量管理，必須依據(jù)正確的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行加工、分析和處理找出規(guī)律，再結(jié)合專業(yè)技術(shù)和實際情況，對存在問題做出正確判斷并采取正確措施。為此，我部門研發(fā)了一套醫(yī)療投訴管理軟件。該軟件實現(xiàn)了醫(yī)療投訴的信息化管理，與醫(yī)院的信息平臺連接?？蓪︶t(yī)療投訴按投訴時間、投訴時間段、被投訴科室、投訴類型分類匯總，為醫(yī)院的管理提供高效的數(shù)據(jù)參考。當(dāng)客服部接到患者的投訴材料后，由相關(guān)人員登錄該投訴系統(tǒng)頁面，建立一個新的投訴信息。填寫的內(nèi)容包括：受理投訴日期、投訴人、聯(lián)系電話、院區(qū)、被投訴科室、被投訴人、投訴類型、嚴(yán)重程度（分一般、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重三個等級）、緊急程度、處理時限（天）、問題簡要描述、粘貼附件等。以上信息填寫完畢后，系統(tǒng)會將投訴傳到相關(guān)科室同時系統(tǒng)會自動給相關(guān)科室的聯(lián)系人發(fā)送短信息。此時，相關(guān)科室的聯(lián)系人受到短信息后用本人的帳戶登陸到該頁面，對相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實并上報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)討論后給出處理意見。該聯(lián)系人在頁面上填寫處理結(jié)果并與患者溝通。如患者仍不滿意，投訴交客服部處理。該投訴解決完成后，由客服部專職人員在該頁面標(biāo)記完成。此投訴解決完畢。醫(yī)療投訴處理軟件處理流程見圖2.反饋反饋客服部受理投訴相關(guān)人員錄入信息相關(guān)科室人員接到短信通知相關(guān)科室人員將投訴提交科室討論科室將反饋意見和患者溝通客服部將反饋意見和患者溝通頁面標(biāo)記完成圖2.醫(yī)療投訴處理軟件處理流程三、效果評價1、對象及方法選取2009年度至2012年度我院全部有單投訴共計2046件，比較不同年度投訴處理時間的不同。其中有單投訴定義為院內(nèi)投訴、各種來源的信訪轉(zhuǎn)辦單、12320轉(zhuǎn)辦單、訴訟及調(diào)解案例。有單投訴率等于有單投訴件數(shù)/門急診量*1000。投訴處理時間定義為形成紙質(zhì)投訴到患者接受處理結(jié)果的時間。接受處理結(jié)果定義為患者對處理結(jié)果滿意；同意轉(zhuǎn)入第三方調(diào)解或訴訟；多次聯(lián)系投訴人未果，但投訴人未再重新投訴或追問結(jié)果。應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析：投訴處理時間不符合正態(tài)分布，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）則進(jìn)一步引用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行各組間的兩兩比較。2、結(jié)果通過引入全面質(zhì)量管理，在我院門急診量逐年上升的情況下，有單投訴率卻逐年下降，平均投訴處理時間縮短，2011年和2012年比較無顯著性差異，其余年度兩兩比較均有顯著性差異。見表1及表2。表1.2009年2012年醫(yī)院門診量及受理投訴情況年度門急診量（人次）有單投訴（件）有單投訴率（‰）2009年272010年度21699945530.252011年度24182135500.222012年度25460374370.17表2.2009年2012年投訴處理時間（x±s）年度N（件）處理時間（天）最短天數(shù)最長天數(shù)處理時間2009年度50601629.84±13.822010年度55301739.70±10.792011年度55002137.29±13.722012年度43701126.55±8.893、評價根據(jù)2009年至2011年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，平均投訴處理時間逐漸縮短，且有統(tǒng)計學(xué)差異。據(jù)此，筆者分析平均投訴處理時間縮短可能有兩方面因素參與，一是全面質(zhì)量管理使投訴處理更加規(guī)范、有據(jù)可依，全員風(fēng)險意識與參與意識的提高，不僅減少了投訴的產(chǎn)生，也更加有利于投訴的快速處理；二是投訴管理軟件的使用似乎起到了一定作用，數(shù)據(jù)平臺的應(yīng)用從原理上可以增工作的效率。但是我們也發(fā)現(xiàn)在實際操作中，該系統(tǒng)還有不盡人意之處：1）由于本系統(tǒng)采用電腦信息化管理，對于某些電腦操作不熟練的人員操作中存在一定的困難。此外，系統(tǒng)的使用需要熟悉的過程，科室使用過程中欠熟練，存在投訴已經(jīng)處理完成，但未在系統(tǒng)中標(biāo)記完成，使得系統(tǒng)標(biāo)記的時間長于實際處理時間；2）科室由于各種原因更換聯(lián)系人或者聯(lián)系人更換手機號碼時，如果未及時通知客服，存在投訴信息無法傳遞到科室的情況；3）系統(tǒng)處于試用階段，個別項目如被投訴科室在被選框中選擇，但被投訴科室備選項過多，且設(shè)計時分類過細(xì)，查找時較困難。因此在2012年，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)的改造，客服部擬對該投訴管理軟件進(jìn)行進(jìn)一步整合和改進(jìn)，該軟件暫停使用。然而，根據(jù)2011年和2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，盡管處理時間縮短，但并未呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異。也就是說，停止投訴管理軟件的使用并未對投訴處理時間起到太大的影響。因此，筆者認(rèn)為對投訴的快速處理起到了核心作用的因素還是全面質(zhì)量管理。四、討論現(xiàn)階段，醫(yī)院對醫(yī)療投訴的態(tài)度已經(jīng)發(fā)生了顯著的變化。既往的管理部門總是被動地化解矛盾，疲于奔命。但是，現(xiàn)在的管理部門更多地將醫(yī)療投訴處理視為醫(yī)院