機械通氣臨床應用的新進展

機械通氣臨床應用的新進展

蔡紹曦第一軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸科內(nèi)容概述機械通氣新模式與臨床應用呼吸機相關(guān)性肺損傷及其處理策略

概述通氣機(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設計的一種裝置機械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機械通氣的廣泛應用將嚴重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平機械通氣的目的改善肺的氣體交換糾正嚴重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥，緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預防和逆轉(zhuǎn)肺不張改善順應性預防通氣機相關(guān)肺損傷其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法)維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機械通氣的適應證和應用時機1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持正壓通氣適應證成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg氣管插管和機械通氣應用時機

(以COPD為例)呼吸力學指標臨床指標意識狀態(tài)和咳嗽反射，發(fā)展趨勢呼吸頻率>30~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停,潮氣量<200~250ml最大吸氣壓<20~25cmH2O(絕對值)氣管插管和機械通氣應用時機

(以COPD為例)動脈血氣指標在合理氧療情況下，PaO2<40mmHg；PaCO2>80mmHg(需考慮緩解期的基礎水平)，并呈進行性升高，尤其是伴有嚴重的失代償性呼吸性酸中毒，動脈血pH<7.20~7.25機械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對氣胸沒有引流肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡五、人-機的連接面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時間和費用；即使昏迷病人也可試用,0.5~1h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強監(jiān)護。用后現(xiàn)：血流動力學不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及時改用氣管插管。呼吸機使用步驟1、是否需要上呼吸機，有無需先處理的相當禁忌癥。6、關(guān)注呼吸道通暢與濕化問題2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式。3、正確設置各種參數(shù)，及警報范圍。4、機械通氣時依據(jù)病情變化及血氣分析調(diào)節(jié)模式、增加特殊功能、調(diào)節(jié)參數(shù)5、注意呼吸機警報的分析機械通氣新模式與臨床應用－－內(nèi)容包括【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】一、基本模式與應用二、容積預設通氣與壓力預設通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應用】機械通氣模式的基本要素患者如何觸發(fā)呼吸機觸發(fā)呼吸機如何完成對患者的“送氣”過程限制切換呼吸機如何完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的過程壓力流量流量壓力容量壓力時間各種人工通氣模式中呼吸機與患者的關(guān)系機械通氣模式的基本要素【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】一、基本模式與應用二、容積預設通氣與壓力預設通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應用】機械通氣新模式與臨床應用－－內(nèi)容包括1、間歇正壓通氣(IPPV)－－呼吸機基本原理(IntermittentPositivePressureVentilation)一、基本模式與應用(一)輔助－控制通氣定容IPPV(VC-IPPV)=容量控制(VCV)

Volumecontrolledventilation定壓IPPV(PC-IPPV)=壓力控制(PCV)PressureControlledVentilation控制通氣ControlledVentilation，CV＝控制機械通氣ControlModeVentilation,CMV＝指令通氣MandatoryVentilation,MV同步間歇正壓通氣SynchronizedIntermittentPositivePressureVentilation，SIPPV一、基本模式與應用控制呼吸與輔助呼吸(A-CV，A/C)

(Assist-ControlVentilation)

當患者R>機械通氣頻率時當患者R<機械通氣頻率時AVCV優(yōu)點：

A-CV優(yōu)于CV

適用于：無論呼吸中樞是否穩(wěn)定的患者。缺點：對于神志清醒、焦慮、疼痛、發(fā)熱等患者易過度通氣；易致呼吸肌萎縮。A/C主要適用于①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和神經(jīng)肌肉疾患的病人

腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷、炎癥、腫瘤、高位脊髓損害等自主呼吸能力微弱或不穩(wěn)定病人；②重度呼吸肌衰竭和心肺功能儲備嚴重受損的病人慢性呼吸衰竭所致的呼吸肌疲勞、胸部外傷、ARDS③測定患者呼吸力學時

氣道阻力、順應性、呼吸功、內(nèi)源性PEEP等

一、基本模式與應用A/C應用時注意事項：

用時需預設：呼吸頻率、潮氣量、吸氣時間或吸呼比吸氣流速(VCV)、壓力水平(PCV)。缺點：預設參數(shù)不當，易發(fā)生通氣過度、通氣不足易發(fā)生人機對抗，誘發(fā)氣壓傷久用易致呼吸機依賴、呼吸肌疲勞

預防措施：確定治療目標和終點，及時調(diào)整呼吸模式各種人工通氣模式與應用一、基本模式與應用(二)間歇指令通氣(IMV)

(IntermittentMandatoryVentilation)同步間歇指令通氣(SIMV)

(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)IMV=自主呼吸＋IPPV(自主呼吸f、VT－－病人自己控制)

SIMV=同步+IMV一、基本模式與應用SIMV

優(yōu)點：同步好，可保留自主呼吸，通氣過度或不足發(fā)生率較低---VALI發(fā)生率低。缺點：間歇期的自主呼吸時不提供通氣輔助。

適用于：呼衰早期,

＋CPAP/PEEP治療ARDS；

＋PSV用于有一定自主呼吸能力患者；

撤機前用。

根據(jù)切換方式不同分為：VC-SIMVPC-SIMV:近年有選用增多的趨勢。一、基本模式與應用(三)、壓力支持通氣(PSV)

(PressureSupportVentilation)吸氣壓力支持(IPS)(InspiratoryPressureSupport)－－－屬于支持通氣一、基本模式與應用PSV

適用于:

有自主呼吸，呼吸肌功能減弱,

神經(jīng)調(diào)節(jié)功能無明顯異常者

優(yōu)點：常與CPAP,SIMV,MMV合用，患者參予吸氣全過程，避免呼吸機依賴

注意事項：①及時調(diào)整PS水平，常為5～30cmH2O②必需監(jiān)測呼出VT：呼出VT>10ml/kg呼出VT5～8ml/kg

③呼吸機需有窒息通氣(apneaventilation)功能高水平壓力支持低水平壓力支持一、基本模式與應用(四)、指令每分鐘通氣(MMV)

(MinuteMandatoryVentilation)

特點：患者自主分鐘通氣量<預設的分鐘通氣量：呼吸機↑指令通氣頻率不足部分的分鐘通氣量優(yōu)點：不需鎮(zhèn)靜，對病人平靜過渡到自主呼吸較傳統(tǒng)的

IMV/SIMV安全，有效。

適用于：撤機時，保證最基本的通氣呼吸中樞功能變化較大的患者有呼吸暫停呼吸肌無力等呼吸功能不全的患者

保證每分鐘通氣量最低水平(目標MV)一、基本模式與應用MMV缺點：不宜用于淺快呼吸的患者改進：完成MMV的方式有容量切換、壓力切換近年出現(xiàn)應用PSV模式提供MMV。有同樣功能的通氣模式還有：

最低每分鐘通氣量(MinimumMinuteVentilation，MMV)

擴張型每分鐘通氣(AugmentedMinuteVentilation，AMV)

延伸型強制每分鐘通氣(ExtendedMandatoryMinuteVentilation，EMMV)一、基本模式與應用(五)、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

(ContinuousPositiveAirwayPressure)＝自主呼吸下的PEEP呼吸機吸氣相提供持續(xù)正壓氣流(正壓氣流>吸氣氣流)，呼氣相呼氣活瓣造成一定的阻力，維持氣道壓力基本恒定在預設的CPAP水平。

一、基本模式與應用CPAP

特點：CPAP作用＝PEEP作用：肺泡內(nèi)壓↑功能殘氣量↑

改善彌散功能，使萎陷的肺泡復張。缺點：對心血管抑制作用與PEEP相似適用于：

有較強自主呼吸能力,而且呼吸規(guī)則易于合拍的患者如：ARDS，Asthma，OSAS,

上腹部及心胸外科手術(shù)后肺不張，撤機的患者

可與SIMV,MMV,PSV合用一、基本模式與應用(六)自主呼吸通氣

(spontaneousventilation)特點：吸氣流速、時間、呼吸頻率、通氣量患者自主呼吸控制預設吸氧濃度呼吸機提供適用：呼吸機心理依賴患者或撤機后需要一定穩(wěn)定吸氧濃度的患者。組配：可與PEEP、PSV組配應用，

Spon.＋PEEP=CPAP

一、基本模式與應用一、機械通氣基本模式和應用----小結(jié)輔助－控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)指令每分鐘通氣(MMV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)自主呼吸通氣(Spon.)【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】

一、基本模式與應用

二、容積預設通氣與壓力預設通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應用】二、容積預設通氣與壓力預設通氣壓力預設通氣(PPV)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,BIPAP，APRV,容積預設通氣(VPV)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV通氣模式臨床應用趨勢二、容積預設通氣與壓力預設通氣壓力預設通氣(PPV)包括：PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSV，PC-IRV,BIPAP，APRV特點：保留患者自主呼吸能力，減少肌松劑應用防止呼吸肌萎縮，因此出現(xiàn)一些增大自主呼吸用力的新模式，有人稱其為補充自主呼吸用力通氣的新模式。應用容量預置型通氣模式時影響氣道壓的因素────────────────────────1、設置的吸氣峰流速越大，氣道峰壓(PIP)越高2、吸氣流速波型：以“方形波”送氣時，PIP最高；以“減速波”送氣時，PIP最低3、潮氣量(VT)：VT越大，氣道峰壓和平臺壓越高4、阻力：氣道阻力越大，氣道峰壓越高5、順應性：順應性越低，氣道峰壓越高6、改變吸氣上升時間7、PSV時改變呼氣觸發(fā)敏感度────────────────────────1.吸氣峰壓(PIP)、PEEP和PEEPi：PIP-(PEEP＋PEEPi)的差增加，VT增大；2.吸氣時間：增加吸氣時間，增加由主動流量提供的VT；3.順應性：降低順應性、減少VT；4.阻力：增加阻力減少由主動流量提供的VT，流量減速到零以后，阻力不再影響VT。應用壓力預置型通氣時影響潮氣量的因素機械通氣時影響人-機協(xié)調(diào)性的因素─────────────────1.觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)2.吸氣流量：增加設置的峰流速，試用不同的吸氣流量波型、試用壓力控制或壓力支持通氣3.潮氣量：試用較高或較低的VT4.呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率5.煩燥不安：給予適當水平的鎮(zhèn)靜─────────────────1、雙相氣道正壓BiphasicPositiveAirwayPressure,

(BIPAP、DuPAP、Bi-phase、BILEVEL)雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)

Bi-levelPositiveAirwayPressure

呼吸機以高壓力相

與低壓力相周期轉(zhuǎn)換完成正壓通氣二、容積預設通氣與壓力預設通氣1、雙相氣道正壓(BIPAP)需設：

高壓力水平(Phi)

高壓力相時間(TPhi)

低壓力水平(Plo)

低壓力相時間(TPlo)缺點：需較穩(wěn)定自主呼吸，提供機械輔助功較低。二、容積預設通氣與壓力預設通氣

BIPAP

相時比(Phase-timeRatio,PhTR)＝TPhi/TPlo反比BIPAP(IR-BIPAP):當PhTR＝2∶1＝反比通氣(IRV)＋BIPAP，APRV：

若設置PhTR≥2∶1，同時Plo時間很短，BIPAP＝氣道壓力釋放通氣(APRV)。CPAP：

當Phi＝Plo，其實質(zhì)為 CPAP無創(chuàng)正壓支持通氣(NIPSV)

NoninvasivePressureSupportVentilation，此時預設的氣道吸氣正壓水平(IPAP)=PSV，呼氣正壓水平(EPAP)＝PEEP。二、容積預設通氣與壓力預設通氣1、雙相氣道正壓(BIPAP)

BIPAP+PSV新模式？二、容積預設通氣與壓力預設通氣2、壓力釋放通氣(APRV)

(AirwayPressureReleaseVentilation)

定義：自主呼吸＋反比＋低頻通氣預設周期性PEEP釋放對肺泡通氣提供機械通氣，不同于IPPV,PSV由呼吸機提供吸氣壓力，而是PEEP壓力釋放后呼吸系統(tǒng)被動通氣

本質(zhì)：在PEEP基礎上，進行的呼氣時壓力釋放。二、容積預設通氣與壓力預設通氣

PRV

分類：(1)氣道壓力釋放通氣(APRV)Airwaypressurereleaseventilation

需預設吸氣壓力、Ti、APRV頻率、TE肺泡通氣量大小APRV頻率釋放容量肺順應性氣道阻力釋放時間PEEP與釋放壓力水平的梯度

二、容積預設通氣與壓力預設通氣PRV

分類：(2)間歇指令壓力釋放通氣(IMPRV)

IntermittentMandatoryPressureReleaseVentilation呼吸機根據(jù)患者自主呼吸，并按照指令在預設的第2、3、4、5次或自主呼吸周期進行氣道壓力釋放。需預設PEEP水平、釋放水平、釋放頻率、觸發(fā)敏感度

優(yōu)點：保留自主呼吸，降低氣道峰壓，降低氣壓傷。

適用于：自主呼吸較強的急性呼吸衰竭患者限制性通氣功能障礙的肺部疾患病人

缺點：COPD患者，因高氣道阻力，PEEPi，應用APRV易致肺過度擴張。二、容積預設通氣與壓力預設通氣3、成比例通氣(PAV)(ProportionalAssistVentilation)

特點：為患者提供吸氣壓力支持通氣，PS僅為部分支持或稱按一定的比例壓力支持，吸氣流速、時間、量均由患者自我控制，

本質(zhì)：部分PSV。(無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機均可)二、容積預設通氣與壓力預設通氣PAV

注意事項：監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測患者的容量、流量、氣道壓，計算：呼吸系統(tǒng)彈性、阻力，患者自主呼吸肌產(chǎn)生的壓力(Pmus)，提供：提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓，不控制患者的呼吸方式(VT，I∶E，流速)如：當PAV＝1∶1，呼吸機與患者各負責呼吸功的2/3當PAV＝2∶1，則呼吸負責呼吸功的2/3。二、容積預設通氣與壓力預設通氣PAV

優(yōu)點：PAV優(yōu)于PSV，提供的PS水平是根據(jù)患者自主呼吸用力的大小而變化,避免了過度通氣，降低氣道峰壓，避免呼吸機依賴。適用于：呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊?。二、容積預設通氣與壓力預設通氣二、容積預設通氣與壓力預設通氣－－小結(jié)壓力預設通氣(PPV)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,BIPAP，APRV,PAV容積預設通氣(VPV)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV內(nèi)容包括【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】一、基本模式與應用二、容積預設通氣與壓力預設通氣

三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應用】三、雙重控制模式分兩類(一)對每次呼均進行雙重控制(二)對連續(xù)多次呼吸進行雙重控制實驗性通氣監(jiān)測的肺功能各種參數(shù)：呼吸阻力、肺順應性調(diào)整壓力控制或支持水平容量進行雙重控制完成目標潮氣量呼吸機三、雙重控制模式

(一)對每次呼吸均進行雙重控制：

1、容積保障壓力支持通氣(VAPSV)

(Volume-AssuredPressureSupportVentilation)

壓力擴增(PA)(Pressureaugmentation)

屬于：容積輔助通氣(VAV)＋PSV

原理：

呼吸機有兩個流速系統(tǒng)

恒定的(方形)吸氣流速(高阻抗流速)系統(tǒng)VAV

無流速限制按需流速(低阻抗流速)系統(tǒng)PSV

1、容積保障壓力支持通氣(VAPSV)

壓力擴增(PA)在吸氣時兩系統(tǒng)的關(guān)系兩系統(tǒng)并用目的：完成預設潮氣量若有吸氣暫停，VAV系統(tǒng)停止工作，患者可繼續(xù)用PSV流速系統(tǒng)，保證仍可有吸氣氣流。當關(guān)閉PSV流速系統(tǒng)，VAPSV＝VAV三、雙重控制模式

VAPSV需預設：PS水平、峰流速、潮氣量優(yōu)點：具有VAV、PSV共同的特點，保證潮氣量恒定降低患者通氣負荷、呼吸驅(qū)動改善自主呼吸和機械通氣的協(xié)調(diào)性。目前也有提供流量擴增(flowaugmentation)三、雙重控制模式

三、雙重控制模式

(一)對每次呼吸均進行雙重控制：VAPSV

(二)對連續(xù)多次呼吸進行雙重控制：

1、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣

(PRVCV)

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation)

2、容積支持通氣

(VSV)

(VolumeSupportVentilation)

3、適應性壓力通氣

(APV)

(AdaptivePressureVentilation)

4、自動轉(zhuǎn)換模式(Automode)

5、自動流量（AutoFlow）1、壓力調(diào)節(jié)容積控制(PRVC)通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation，

PRVCV)

＝適應性壓力通氣(APV)(Adaptivepressureventilation)

呼吸機根據(jù)預設f,VT，

自動連續(xù)測定胸廓/肺順應性，

依據(jù)容積/壓力關(guān)系，自動調(diào)

節(jié)下次通氣要達到預定的VT

的吸氣壓力(PC)水平。

三、雙重控制模式

1、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）

－－屬于控制通氣

特點：

1)兼有VC和PC優(yōu)點，智能化，

通過不斷調(diào)節(jié)PC水平努力完成預設的潮氣量。

2)具有壓力受限(limitedpressure)功能，

注意預設壓力報警上限的設定：

報警：患者實際PIP連續(xù)三次達預設壓力上限下5cmH2O

送氣停止：達壓力上限時呼吸機吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。三、雙重控制模式

PRVCV－－屬于控制通氣

需預設:

f,Isp.T,VT

適用:無自主呼吸等呼吸中樞驅(qū)動受抑制的呼吸衰竭患者

各種急性呼吸衰竭患者

即：需壓力控制通氣又需VT穩(wěn)定者。

現(xiàn)有：SIMV(PRVC)+PSV三、雙重控制模式

2、容積支持通氣(VSV)(VolumeSupportventilation):特點：1)

需自主呼吸啟動，調(diào)吸氣觸發(fā)敏感度,自主控制f,I/E

2)在預設所需VT、MV前提下，以5cmH2O預通氣，自動測定病人容量/壓力變化關(guān)系，自動調(diào)節(jié)下次通氣的PS水平，以保證預設VT、MV。三、雙重控制模式

VSV－－屬于支持通氣

適用于:自主呼吸能力存在但不健全：

如需撤機、大手術(shù)后恢復期、麻醉蘇醒期等患者；

COPD并發(fā)呼衰患者。區(qū)別：類似PRVC，但需自主呼吸帶動，患者自控f,I/E

類似PSV，但提供通氣量較PSV穩(wěn)定；不同于MMV，淺快呼吸患者也適用。三、雙重控制模式

容量支持通氣VSV

壓力調(diào)節(jié)的容量控制通氣PRVCV

PRVCV－－屬于控制－輔助通氣具備VCV的優(yōu)點能用于無自主呼吸病人區(qū)別？以可變PCV方式達VT恒定三、雙重控制模式

壓力支持通氣PSV

容量支持通氣VSV區(qū)別？

VSV－－屬于支持通氣

保證VT、MV用于有自主呼吸病人以可變最低PSV方式達VT恒定3、適應性壓力通氣(APV)

(AdaptivePressureVentilation)測定：呼吸力學參數(shù)(潮氣量、氣道峰壓、PEEP)，計算：動態(tài)順應性，調(diào)整：自動調(diào)整壓力支持(PS)水平，結(jié)果：以最低的吸氣壓力完成預設的目標潮氣量(VT)本質(zhì)：PRVCV。優(yōu)點：同PRVCV適應癥：同PRVCV。三、雙重控制模式

4、自動轉(zhuǎn)換模式(Automode)并非一種獨立的通氣模式

本質(zhì)：根據(jù)患者是否有自主呼吸同種控制通氣模式支持通氣模式

患者有自主呼吸：呼吸機采用支持通氣模式VSVPSV患者自主呼吸停止12秒后：VSVVCVPSVPCVVSVPRVC三、雙重控制模式

5、自動流量（AutoFlow）屬于：VCV通氣模式中的一個新的增強功能。

機理：在VCV時，吸氣相提供的吸氣流速根據(jù)：預設VT、患者實際VT、肺順應性自動調(diào)整，目的：確保在預設Ti內(nèi)控制流量達到預設VT

優(yōu)點：呼吸機送氣期間，患者可利用呼吸機閥門自主呼氣。吸收了PSV的優(yōu)點，吸氣流量為遞減流量，降低PIP又具有容控的潮氣量恒定的特點三、雙重控制模式

5、自動流量（AutoFlow）

可合用：IPPV,SIMV,MMV,IRV

適應于：手術(shù)后恢復(如急性肺不張，保證正常VT)患者肺水腫患者(因為患者開始時氣道壓高，隨著治療有效，壓力下降，但需VT保持恒定)三、雙重控制模式

內(nèi)容包括【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】

一、基本模式與應用二、容積預設通氣與壓力預設通氣三、雙重控制模式

四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應用】四、閉合環(huán)通氣CLV

(closedloopventilation)呼吸機病人資料病人適應性支持通氣(ASV)(AdaptiveSupportVentilation)屬于：

控制通氣＋支持通氣的全自動通氣模式。注：通氣機輸出的吸氣壓力(cmH2O)在控制通氣時為控制壓力，存在自主呼吸時為支持壓力，兩者水平相同四、閉合環(huán)通氣

ASV自動調(diào)整：吸氣壓力，指令通氣頻率最小MV

目標值↓吸氣壓力↑指令通氣頻率↑吸氣壓力↑指令通氣頻率↓吸氣壓力↓指令通氣頻率↑吸氣壓力↓指令通氣頻率測出的VT測出的f注：其應用的理想通氣頻率、理想潮氣量目標值是模擬人的生理系統(tǒng)，應用“最小呼吸功”即Otis公式，根據(jù)測定的患者呼氣阻力順應性常數(shù)、每分鐘通氣量、死腔氣量計算出來的四、閉合環(huán)通氣

優(yōu)點：

(1)自動完成指令性通氣自主呼吸的整個過程。

(2)設置簡單，預設MV、氣道壓力報警上限、患者體重

(3)適用性廣泛，有無自主呼吸，自主呼吸能力強弱均可

(4)避免過快的呼吸頻率，減少呼吸功，氣壓傷、容積傷

ASV四、閉合環(huán)通氣

內(nèi)容包括【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】

一、基本模式與應用二、容積預設通氣與壓力預設通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應用】1、反比通氣

(IRV)(InversedRatioVentilation)

定義：指吸呼比(I∶E)>1∶1的通氣本質(zhì)：促進內(nèi)源性PEEP(PEEPi)的產(chǎn)生，增加FRC,改善肺換氣功能，減少對高PEEP的需要。

分類：依據(jù)呼吸機切換

壓力控制反比通氣(PC-IRV)

容量控制反比通氣(VC-IRV)

適用于：ARDS患者，肺纖維化患者。

注意事項：需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以致患者自主呼吸，同時監(jiān)測PIP、PEEPi、VT。五、其它呼吸模式及應用2、低頻通氣(LFV)(LowFrequencyVentilation)

特點：維持MV不變,減慢f:2～4次/分延長Isp.T

:6～20秒增大VT:1500～2500ml行IPPV

氣道壓逐漸升高至25～30cmH2O,緩慢呼氣適用于：氣道狹窄的病例開胸手術(shù)關(guān)胸時使肺膨脹時應用注意事項：需輔以鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制患者的自主呼吸，同時應監(jiān)測PaCO2。五、其它呼吸模式及應用3、高頻通氣(HFV)(HighFrequencyVentilation)高頻正壓通氣(HFPPV)(HighFrequencyPositivePressureVentilation)f:60～120次/分;VT:50～100ml;I/E:<0.3

需密閉氣道，氣道壓和胸內(nèi)亞低，可致PEEPi產(chǎn)生適用于：循環(huán)功能差，肺大皰患者高頻噴射通氣(HFJV)(HighFrequencyJetVentilation)

f:100～400次/分,不需密閉氣道，適用于：氣管插管困難、支氣管鏡檢查患者缺點：氣道加溫濕化差，易致CO2潴留高頻振蕩通氣(HFOV)(HighFregencyOscilatingVentilation)

f:500～3000次/分可解決機體氧供問題，但可致一定的CO2潴留。五、其它呼吸模式及應用內(nèi)容包括【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】一、基本模式與應用二、容積預設通氣與壓力預設通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應用】1、吸氣平臺(Inspiratoryplateau)、

吸氣末停頓(EIP)(End-Inspiratorypause)

吸氣末屏氣(End-inspiratoryhold)、呼氣延遲機械特殊通氣功能－－需組配吸氣平臺(Inspiratoryplateau)、吸氣末停頓(EIP)(End-Inspiratorypause)吸氣末屏氣(End-inspiratoryhold)設定值：一般占呼吸周期的10～20%,即0.3～3秒作用：延長吸氣時間，有利氣體分布、彌散有利于霧化吸入藥物在肺內(nèi)的分布和彌散有利于某些肺功能數(shù)據(jù)的監(jiān)測(靜態(tài)肺順應性、氣道阻力)適用于：氣體分布不均、缺氧為主(如彌散功能障礙或通氣/血流失調(diào)的呼衰患者)

肺泡萎陷、肺順應性較差者機械通氣特殊功能2、呼氣末正壓呼吸(PEEP)(PositiveEnd-Expiratorypressure)機械通氣特殊功能－－需組配最佳PEEP的選擇：最佳的PEEP值:

最小的循環(huán)影響

最大的肺順應性

最小的肺內(nèi)分流

最低的FiO2時的最小PEEP

最佳PEEPBestPEEP

對輕、中度ALI/ARDS：

最小PEEP(比肺順應性曲線下拐點稍高2～3cmH2O)

對重癥ARDS：

較高PEEP(15～20cmH2O）＋其他技術(shù)：PCV、IRV、小VT

使氣道峰壓不>30cmH2O機械通氣特殊功能－－需組配PEEP作用：(1)減少肺泡萎陷，減少肺內(nèi)分流；(2)減少肺泡萎陷，增加FRC，利于肺泡－毛細血管氣體交換；(3)使肺泡內(nèi)壓增高，F(xiàn)iO2不變的情況，增加肺泡－動脈血氧分壓差，同時肺泡始終膨脹狀態(tài)，增加彌散面積；(4)肺泡充氣的改善，肺順應性增加，同時減少呼吸功。機械通氣特殊功能－－需組配PEEP副作用：(1)減少回心血量、心排血量，降低血壓，尤其對于血容量不足、肺順應性正常者干擾更大。(2)增加肺泡破裂和氣胸的機會，尤其是脆弱肺患者(3)有實驗研究表面：PEEP擴張肺泡，使肺間質(zhì)－肺毛細血管靜水壓增加，可能引起肺泡或肺間質(zhì)水腫。(4)可能壓迫肺毛細血管，減少肺血流量，增加無效通氣。機械通氣特殊功能－－需組配2、呼氣末正壓呼吸(PEEP)內(nèi)源性PEEP(intrinsicPEEP,PEEPi)自發(fā)性PEEP(auto-PEEP)產(chǎn)生的原因：呼氣時間太短呼吸阻力過高作用：利：ARDS

弊：COPD機械通氣特殊功能肺泡內(nèi)氣體滯留

PEEP作用：正常人5cmH2OPEEP,可使FRC增加500ml13cmH2OPEEP,可使FRC增加1180mlPEEP可與下列通氣模式聯(lián)用：+自主呼吸+CPAP；+自主呼吸+呼氣氣道正壓(ExpiratoryPositiveAirwayPressure,EPAP)；+IPPV＝(IPPV/PEEP)；+AV+PEEP＝(ContinousPositivePressureBreathing,CPPB)；+CV+PEEP＝(ContinuousPositivePressureVentilation,CPPV)。PEEP的禁忌癥：嚴重循環(huán)功能衰竭、脆弱肺。機械通氣特殊功能－－需組配3、呼氣延長、呼氣末屏氣(Expiratoryretard,Expiratoryhold)生理作用：

延長呼氣時間，減慢呼氣流速，減少呼氣阻力，有益氣體排出，特別是CO2的排出。與PEEP的區(qū)別：PEEPExpiratoryhold作用：防止肺泡萎陷，防止小氣道關(guān)閉擴張氣道減慢呼氣流速加快氣體流速有助于吸氣和氧吸入、彌散有利氣體排出，尤CO2適用：缺氧為主患者缺氧伴CO2潴留COPD者機械通氣特殊功能4、嘆息(Sigh)：正常人：

每50～100次呼吸周期中有1～3次相當于1.5～2倍的潮氣量深吸氣。目的：

使肺底部易陷閉的肺泡定時膨脹，改善這些部位的氣體交換，預防肺不張。適用：

長時間IPPV通氣時有脆弱肺的病人慎用。機械通氣特殊功能5、流量觸發(fā)同步(flow-by)PB7200ae

呼吸機的偏流(biasflow)紐幫E－200型機理：吸氣之前，呼吸機向病人的管道系統(tǒng)內(nèi)給予一定預設的基礎氣流，使病人在開始用力吸氣時，立即有一定的新鮮氣流吸入。優(yōu)點：減少患者由于從用力吸氣到呼吸機開始供氣之間的延遲時間導致的不適感，減少呼吸觸發(fā)功。機械通氣特殊功能6、呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS)

(ExpiratoryTriggerSensitivity)

決定：病人吸氣相與呼氣相的切換，在PSV支持通氣時，呼吸機保持壓力恒定，當病人吸氣流速減少到最高流速的25％(ETS=25%)時吸氣停止，呼氣開始。

本質(zhì)：決定患者的吸氣時間的長短。

伽利略呼吸機ETS：不同病人設定不同對ARDS患者降低ETS到15％，延長Ti，縮短TE對COPD患者增加ETS到40％，延長TE有利減少PEEPi的產(chǎn)生。機械通氣特殊功能機械通氣特殊功能的應用－－小結(jié)吸氣末停頓EIP呼氣末正壓PEEP呼氣延長嘆息Sigh流量觸發(fā)同步flow-by呼氣觸發(fā)敏感度ETS二、容積預設通氣與壓力預設通氣壓力預設通氣(PPV)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,BIPAP，APRV,容積預設通氣(VPV)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV三、雙重控制模式

(一)對每次呼吸均進行雙重控制：VAPSV

(二)對連續(xù)多次呼吸進行雙重控制：

1、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣

(PRVCV)

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation)

2、容積支持通氣

(VSV)

(VolumeSupportVentilation)

3、適應性壓力通氣

(APV)

(AdaptivePressureVentilation)

4、自動轉(zhuǎn)換模式(Automode)

5、自動流量（AutoFlow）四、閉合環(huán)通氣CLV

(closedloopventilation)呼吸機病人資料病人適應性支持通氣(ASV)機械通氣特殊功能的應用－－小結(jié)吸氣末停頓EIP呼氣末正壓PEEP呼氣延長嘆息Sigh流量觸發(fā)同步flow-by呼氣觸發(fā)敏感度ETS人工通氣中的輔助手段的應用輔助通氣手段：氣管內(nèi)吹氣(TGI)、體外CO2去除術(shù)(ECCO2R)、血管內(nèi)氧合技術(shù)(IVOX)、液體通氣(LV)、俯臥位通氣、氦氧混合通氣、吸入肺表面活性物質(zhì)和一氧化氮等。適用于：氣道阻力較大、胸肺順應性較差的患者警報設定(alarmssettings)呼吸機控制部分(ventilatorcontrols,ventilatorsettings)監(jiān)測部分(monitors,patientstatus)可調(diào)部分內(nèi)容概述機械通氣新模式與臨床應用呼吸機相關(guān)性肺損傷及其處理策略定義呼吸機相關(guān)性肺損傷(VALI)(Ventilator-AssociatedLungInjury,)呼吸機所致肺損傷(VILI)(Ventilator-InducedLungInjury)共同點：

不恰當?shù)臋C械通氣導致的肺損傷

不同點：內(nèi)涵不同VILI：明確由機械通氣導致如：大潮氣量、高氣道壓通氣VALI：機械通氣導致ARDS本身病變發(fā)展注意：國內(nèi)外多采用VILI，以下均以VILI簡稱定義肺損傷肺損傷？難以區(qū)別VILI分類(依據(jù)形成原因)1、肺氣壓傷(barotrauma)2、肺容積傷(volumetrauma)3、肺萎陷傷4、肺生物傷(biotrauma)Dreyfuss,AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323normallungs5minof45cmH2O20minof45cmH2OARDS:“Overdistention”TraumaNolongerthinkoftheARDSlungasalargestifflung“ARDS肺不是：大的、硬的肺”Alveolarcollapseandconsolidationlimitstheamountoflungavailableforventilation

肺泡萎陷和實變限制了有效通氣的肺泡數(shù)

Thetidalvolumeisthen

distributedtofewer

alveoli(babylungs)

潮氣量分布在少數(shù)肺泡Greatertendencyto

over-distendtheopen

alveoliinARDS

對開放肺泡過度擴張HEARTSPARDS-PathologyGATTINONI-3ZONESOVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"2.WET,PEEP-RECRUITABLEZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATEDZONEGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25傳統(tǒng)機械通氣策略肺泡過度擴張AS生成↓

肺毛細血管應激衰竭剪切力損傷

肺泡上皮細胞損傷肺泡外氣體

VILI系統(tǒng)性氣栓肺泡不張、實變、水腫等彌漫性肺損傷肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞損傷炎性介質(zhì)AS分布異常

肺毛細血管通透性↑炎性介質(zhì)移位MODS預防VILI的通氣策略認識VILI的臨床表現(xiàn)：肺泡外氣體包括：氣胸、縱隔氣腫、心包積氣、氣腹、皮下氣腫、肺間質(zhì)氣腫、胸膜下氣囊腫、系統(tǒng)性氣栓屏棄傳統(tǒng)通氣策略，實行保護性通氣策略，PHC。實行肺開發(fā)策略：打開和維持肺的開放應用機械通氣輔助方法改善實變的肺區(qū)VILI防治策略：

保護性肺通氣策略(lungprotectionstrategies)：策略：

小潮氣量＋最佳PEEP。方法：

小潮氣量：5～8ml/kg，嚴格限制氣道壓：吸氣峰壓？平臺壓？延長吸氣時間，甚至反比通氣平臺壓<30cmH2O～35cmH2O(因平臺壓比吸氣峰壓能更好反應機械通氣時肺泡內(nèi)壓)又稱：允許PaCO2增高，即允許性高碳酸血癥(PHC)策略。VILI防治策略

保護性肺通氣策略：允許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia，PHC)PHC的允許程度？PHC時，PaCO2大多在50～100mmHg，最好70～80mmHg以內(nèi)PaCO2以5mmHg/h的速度增加，病人耐受性好。VILI防治策略

保護性肺通氣策略：PHC的禁忌癥和副作用？1.腦水腫或顱高壓：任何原因?qū)е碌哪X水腫或顱高壓，如實施PHC非常重要，需監(jiān)測顱內(nèi)壓2.抽搐：PaCO2>150～200mmHg時才發(fā)生3.心功能抑制：(1)、誘發(fā)系統(tǒng)性心血管擴張，心排減少，

(2)、抑制心肌收縮取決于心功能被原有心臟疾病、低血容量、β受體阻滯劑或其他心功能抑制藥物、交感神經(jīng)受損所抑制。此時應優(yōu)先改善組織灌注，減輕PHC程度。VILI防治策略

保護性肺通氣策略：PHC的禁忌癥和副作用？4、心律失常：輕重不一的各種心律失常，取決于心律失常的性質(zhì)和實施PHC的需要程度5、增加肺血管阻力：

急性PaCO2↑可增加肺血管阻力、↑跨肺壓對原有肺高壓者，PHC可使肺高壓加重，可能誘發(fā)右心功能失代償。VILI防治策略

保護性肺通氣策略：PHC的禁忌癥和副作用？6、呼吸急促和呼吸功增加：實施PHC可發(fā)生，致呼吸肌氧耗↑理論上增加心臟負擔，實際上無確切的臨床證據(jù)。

7、呼吸困難：不是PHC的禁忌癥，逐漸實施PHC＋適度鎮(zhèn)靜。8、生化紊亂：高鉀血癥、Hb攝氧↓、改變藥物的藥代動力學不是PHC的禁忌癥了解這些，并不限制PHC使用，注意治療措施上的調(diào)整。肺開發(fā)(Openlung)策略：目的：ARDS肺泡損傷的“不均一性”的特點所決定

對上肺區(qū)(又稱BABY肺)實行保護性肺通氣策略，對于中肺區(qū)可復性肺泡萎陷區(qū)域下肺區(qū)肺實變區(qū)域要實行肺開放(openlung)策略，－－－是指應用一定的理想壓力，使盡可能多的順應性差的肺泡開放，又避免順應性好的肺泡過度膨脹。VILI防治策略

實施肺復張動作時，密切監(jiān)測心血管功能，必要時給予補液和血管活性藥物如何判斷“肺開放”是否理想的問題也很重要，很多專家都推薦壓力(P)-容量(V)曲線－－－為選擇PIP和PEEP，評價“肺開放”程度的工具。“開放肺”的實施P-V曲線的傳統(tǒng)解釋①下段（低拐點以下曲線）反映復張區(qū)②中段（上、下拐點之間的陡直段）反映正常充氣區(qū)③上段（高拐點以上曲線）反映過度充氣區(qū)流量法必須用慢流量（1~10L/min）描記的P-V曲線才與容量法描記相似1970s以來就提倡廣泛應用，用吸氣支表達3種現(xiàn)象（即3段2點）加用PEEP略高于低拐點，應用的VT或Pi不能超過高拐點實施“肺開放”策略的方法(1)應用壓力控制通氣模式預置吸氣壓(PIP)40~60cmH2O，通氣頻率10~30次/分，吸呼氣時比為1:1至2:1。加PEEP至少10~20cmH2O，注意：“打開肺”過程中應行血氣監(jiān)測檢查復張是否成功。持續(xù)2~5分鐘后降低吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力。當潮氣量保持穩(wěn)定，動脈血氣值恒定和理想時，即可認為達到了保持肺開放的最低壓力，這一般比打開肺時所需的復張壓低15~30cmH2O。(2)用高頻震蕩(HFO)來實施“肺開放”策略

具體做法是：1)將平均氣道壓調(diào)至比常規(guī)機械通氣時平均氣道壓高1~2cmH2O2)然后將平均氣道壓升至30cmH2O進行持續(xù)肺充氣，同時停止高頻振蕩，一般持續(xù)15秒鐘。3)待平均氣道壓恢復至充氣前水平再開始震蕩，每隔20分鐘或更長時間進行一次。實施“肺開放”策略的方法(3)用“P/Vtool”或“openlung”實施“肺開放”策略實施“肺開放”策略的方法初始設置找出開放壓找出閉合壓重新開放保持開放在實施“開放肺”過程中，應密切觀察血壓和心血管功能，必要時給予補液和血管活性藥物以維持血流動力學的穩(wěn)定避免任何不必要的呼吸機斷離或改變已建立的呼吸機設置無論何時斷離呼吸機或改變已有的設置，均可引起肺萎陷，應重復上述重新開放和保持開放的步驟HEARTSPPulmonaryParenchymalInjuryGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25OverdistentionInjury

---

Pplat<30-35cmH2O2.CollapseRe-expansionInjury

---OptimalPEEP

(?>15cmH20)3.ProlongedCollapseInjury

---Recruitment,Prone,

Liquid非典治療的基本原則（1）密切動態(tài)觀察病情，做好鑒別診斷；（2）依據(jù)治療指引，結(jié)合每一個體的情況；(3)注意早期認識和處理嚴重的病例；（4）合理使用糖皮質(zhì)激素、正壓通氣和防治并發(fā)癥（三合理原則）嚴重病例的主要表現(xiàn)（1）出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征，導致呼吸困難和缺氧；（2）出現(xiàn)并發(fā)癥；(3)基礎疾病的加重；正壓通氣治療的目的（1）減輕呼吸困難；（2）改善肺氧合功能，維持氧的供應；(3)為疾病的治療爭取時間；（4）防治并發(fā)癥人工通氣的方法無創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開無需插管(避免相應的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽

無創(chuàng)通氣的優(yōu)點在呼吸衰竭的早期應用無創(chuàng)正壓通氣在SARS中應用應用指征（ALI/ARDS,無緊急插管指征）1、

呼吸次數(shù)>30次/分；2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。3、有明顯的胸悶和呼吸困難。禁忌癥：1.有危及生命的情況(緊急插管)；2.氣道分泌物多和排痰能力障礙；3.意識障礙或不配合NIPPV治療；4.血流動力學不穩(wěn)定和有多器官功能損害

無創(chuàng)正壓通氣治療SARS1.常用的模式和參數(shù)：①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），

常用的壓力水平一般為4—10cmH2o；

②壓力支持通氣+呼氣未正壓（PSV+PEEP），

PEEP水平一般4—8cmH2o，吸氣壓力水平一般10—18cmH2O。NIPPV治療SARS：注意事項1.

嚴密監(jiān)護條件下2.

做好緊急插管的準備3.掌握適應癥和禁忌癥4.掌握應用的操作程序，從低壓到高壓逐漸調(diào)節(jié)5.

以能夠適當緩解呼吸困難、維持SpO2%>93%為目標，避免過高的壓力6.

注意指導患者放松呼吸，避免緊張；7.

選擇合適型號、密封、舒適的鼻(面)罩，經(jīng)常檢查有無漏氣；用鼻罩時，要避免張口呼吸。8.持續(xù)應用（包括睡眠時間），間歇<30分鐘，直到病情緩解。一旦出現(xiàn)病情加重，達到插管指征時，需要及時插管進行有創(chuàng)通氣。注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應?？偨Y(jié)

1、無創(chuàng)正壓通氣對SARS導致的呼吸衰竭有肯定的治療作用；可以改善呼吸困難，改善肺的氧合功能，提高氧的供應，為疾病的緩解爭取時間。2、需要掌握應用的指征合禁忌癥，掌握操作的常規(guī)，嚴密監(jiān)測治療后的反應，避免盲目應用。插管的原因(n=13)嚴重呼吸困難（窘迫）:13嚴重低氧血癥:3煩躁不安:6淺昏迷:1不耐受NIPPV:2有創(chuàng)機械通氣指征（符合下列3個條件者）

1、嚴重呼吸困難；2、低氧血癥：吸氧5升/分條件下SatO2<90%或氧合指數(shù)<200mmHg；3、經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣治療無改善；或者不能耐受無創(chuàng)正壓通氣。人工氣道的選擇經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開建立人工氣道的注意事項

1、充分氧合；2、熟練操作；3、鎮(zhèn)靜藥物；4、個人保護。ARDS患者的通氣要求選擇能最有效改善氧合的通氣模式以可接受的SaO2(>90%)為目標Pplat不宜超過35cmH2O(VT5-7ml/Kg)為降低Ppalt，可采用PHV合適的PEEP水平維持SaO2>90%的最低FiO2為保證氧合：鎮(zhèn)靜、肌松、體位、HbARDS通氣方式改善氧合1.呼氣末正壓通氣(PEEP)2.反比呼吸(IRV)輔助通氣1.間歇正壓通氣(PCV、VC)2.同步間歇指令通氣（SIMV）3.壓力支持(PSV)4.新的通氣模式：PRVC/VS等改善氧合功能的其他通氣模式雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP)/氣道壓力釋放（APRV）反比通氣高頻噴射/振蕩通氣體外膜氧合液體通氣通氣參數(shù)的選擇方式：IPPV/SIMV/PCV/PSV+PEEPIRV+/-PEEPFiO2:0.5--1.0,根據(jù)ABG調(diào)整TV：5－7ml/kg;MV:<10L/minf:12--18bpmPEEP:5--20cmH2O監(jiān)測：ABG、PIP、MAP、Cdyn、Raw鎮(zhèn)靜藥物的使用1、在通氣的早期十分重要2、足量、持續(xù)、聯(lián)合原則3、常用藥物：

①咪唑安定：先予3-5mg靜注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h維持；②異丙酚：先予1mg/kg靜注,再予1mg-4mg/kg/h維持。4、聯(lián)合用藥：嗎啡類、肌松藥（萬可松4mg靜注等）危重病人的處理和治療：

1、器官功能保護：循環(huán)、心、肝、腎、血液2、防治并發(fā)癥：氣道并發(fā)癥、繼發(fā)感染、休克、消化道出血等。3、護理：氣道護理（密閉狀態(tài)下吸痰、避免反流誤吸等）、營養(yǎng)、體位等降低非典型肺炎的死亡率疾病的自限性死亡的主要原因的分析：1、嚴重的缺氧性呼吸衰竭；2、老年、嚴重的基礎疾病3、并發(fā)癥：休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、DIC、敗血癥、消化道出血等。高水平的監(jiān)護隊伍，密切監(jiān)護，及時合理處理降低非典型肺炎的死亡率腎上腺糖皮質(zhì)激素的應用（爭論）早期使用無創(chuàng)正壓通氣及時的插管通氣注意插管后的處理綜合的器官功能保護防治并發(fā)的細菌感染

降低非典型肺炎的死亡率插管通氣后的合適的處理和通氣策略：通氣模式和策略（參照ARDS的處理原則）：足夠的PEEP水平，注意肺保護的策略。早期通常需要充分鎮(zhèn)靜。非典型肺炎推薦的預后多數(shù)病人完全康復病死率：3-5%部分留有肺的纖維化重癥病例的病死率：10％插管通氣的病死率：3/13謝謝！強化節(jié)能減排實現(xiàn)綠色發(fā)展內(nèi)容覽要節(jié)能減排，世界正在行動為什么要節(jié)能減排什么是節(jié)能減排節(jié)能減排，我們正在行動0502010403目錄CONTENTS一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強用能管理，采取技術(shù)上可行、經(jīng)濟上合理以及環(huán)境和社會可以承受的措施，從能源生產(chǎn)到消費的各個環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費，有效、合理地利用能源。從具體意義上說，節(jié)能，就是降低各種類型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機的有效手段

當下，能源危機迫在眉睫，國外有關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計結(jié)果顯示：2010年中國的能源消耗超過美國，成為全球第一。2011年2月底，中國能源研究會公布最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國一次能源消費量為32.5億噸標準煤，同比增長6%，超過美國成為全球第一能源消費大國。統(tǒng)計數(shù)據(jù)稱，2010年中國一次能源消費量為24.32億噸油當量，同比增長11.2%，占世界能源消費總量的20.3%。美國一次能源消費量為22.86億噸油當量，同比增長3.7%，占世界能源消費總量的19.0%。

根據(jù)全球已探明傳統(tǒng)能源儲量測算，按照當前能源消耗增長速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經(jīng)不夠人類再使用一百年。目前新能源的開發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來自水力，來自新的可再生能源（小于20MW的水力，現(xiàn)代的生物質(zhì)能，風能，太陽，地熱等）則只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來自水力的占16%，來自新的再生能源者占5%。如果我們不對現(xiàn)有能源和資源節(jié)約使用，按照目前情況持續(xù)下去，有可能百年之后，人類將會部分進入一個“新石器時代”。2節(jié)能減排是保護自然生態(tài)環(huán)境的強力武器

這就是我們美麗的太陽系概念圖從太空中拍攝到的蔚藍色的精靈——地球如詩如畫的鄉(xiāng)間美景，逸趣橫生的勞動生活！

這幾乎就是我們每個人為之向往的家園！

然而我們目前不得不面對的卻是自