機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的新進(jìn)展

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的新進(jìn)展

蔡紹曦第一軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科內(nèi)容概述機(jī)械通氣新模式與臨床應(yīng)用呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及其處理策略

概述通氣機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平機(jī)械通氣的目的改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥，緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)肺損傷其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過(guò)度通氣療法)維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾病：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝住RDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過(guò)度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持正壓通氣適應(yīng)證成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對(duì)值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)

(以COPD為例)呼吸力學(xué)指標(biāo)臨床指標(biāo)意識(shí)狀態(tài)和咳嗽反射，發(fā)展趨勢(shì)呼吸頻率>30~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停,潮氣量<200~250ml最大吸氣壓<20~25cmH2O(絕對(duì)值)氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)

(以COPD為例)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)在合理氧療情況下，PaO2<40mmHg；PaCO2>80mmHg(需考慮緩解期的基礎(chǔ)水平)，并呈進(jìn)行性升高，尤其是伴有嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，動(dòng)脈血pH<7.20~7.25機(jī)械通氣的禁忌證沒(méi)有絕對(duì)，只有相對(duì)氣胸沒(méi)有引流肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡五、人-機(jī)的連接面(鼻)罩無(wú)創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開(kāi)無(wú)創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間和費(fèi)用；即使昏迷病人也可試用,0.5~1h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗(yàn)和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。用后現(xiàn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識(shí)狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及時(shí)改用氣管插管。呼吸機(jī)使用步驟1、是否需要上呼吸機(jī)，有無(wú)需先處理的相當(dāng)禁忌癥。6、關(guān)注呼吸道通暢與濕化問(wèn)題2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式。3、正確設(shè)置各種參數(shù)，及警報(bào)范圍。4、機(jī)械通氣時(shí)依據(jù)病情變化及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)模式、增加特殊功能、調(diào)節(jié)參數(shù)5、注意呼吸機(jī)警報(bào)的分析機(jī)械通氣新模式與臨床應(yīng)用－－內(nèi)容包括【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】機(jī)械通氣模式的基本要素患者如何觸發(fā)呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸機(jī)如何完成對(duì)患者的“送氣”過(guò)程限制切換呼吸機(jī)如何完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的過(guò)程壓力流量流量壓力容量壓力時(shí)間各種人工通氣模式中呼吸機(jī)與患者的關(guān)系機(jī)械通氣模式的基本要素【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】機(jī)械通氣新模式與臨床應(yīng)用－－內(nèi)容包括1、間歇正壓通氣(IPPV)－－呼吸機(jī)基本原理(IntermittentPositivePressureVentilation)一、基本模式與應(yīng)用(一)輔助－控制通氣定容IPPV(VC-IPPV)=容量控制(VCV)

Volumecontrolledventilation定壓IPPV(PC-IPPV)=壓力控制(PCV)PressureControlledVentilation控制通氣ControlledVentilation，CV＝控制機(jī)械通氣ControlModeVentilation,CMV＝指令通氣MandatoryVentilation,MV同步間歇正壓通氣SynchronizedIntermittentPositivePressureVentilation，SIPPV一、基本模式與應(yīng)用控制呼吸與輔助呼吸(A-CV，A/C)

(Assist-ControlVentilation)

當(dāng)患者R>機(jī)械通氣頻率時(shí)當(dāng)患者R<機(jī)械通氣頻率時(shí)AVCV優(yōu)點(diǎn)：

A-CV優(yōu)于CV

適用于：無(wú)論呼吸中樞是否穩(wěn)定的患者。缺點(diǎn)：對(duì)于神志清醒、焦慮、疼痛、發(fā)熱等患者易過(guò)度通氣；易致呼吸肌萎縮。A/C主要適用于①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和神經(jīng)肌肉疾患的病人

腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷、炎癥、腫瘤、高位脊髓損害等自主呼吸能力微弱或不穩(wěn)定病人；②重度呼吸肌衰竭和心肺功能儲(chǔ)備嚴(yán)重受損的病人慢性呼吸衰竭所致的呼吸肌疲勞、胸部外傷、ARDS③測(cè)定患者呼吸力學(xué)時(shí)

氣道阻力、順應(yīng)性、呼吸功、內(nèi)源性PEEP等

一、基本模式與應(yīng)用A/C應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)：

用時(shí)需預(yù)設(shè)：呼吸頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間或吸呼比吸氣流速(VCV)、壓力水平(PCV)。缺點(diǎn)：預(yù)設(shè)參數(shù)不當(dāng)，易發(fā)生通氣過(guò)度、通氣不足易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，誘發(fā)氣壓傷久用易致呼吸機(jī)依賴(lài)、呼吸肌疲勞

預(yù)防措施：確定治療目標(biāo)和終點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整呼吸模式各種人工通氣模式與應(yīng)用一、基本模式與應(yīng)用(二)間歇指令通氣(IMV)

(IntermittentMandatoryVentilation)同步間歇指令通氣(SIMV)

(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)IMV=自主呼吸＋I(xiàn)PPV(自主呼吸f、VT－－病人自己控制)

SIMV=同步+IMV一、基本模式與應(yīng)用SIMV

優(yōu)點(diǎn)：同步好，可保留自主呼吸，通氣過(guò)度或不足發(fā)生率較低---VALI發(fā)生率低。缺點(diǎn)：間歇期的自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助。

適用于：呼衰早期,

＋CPAP/PEEP治療ARDS；

＋PSV用于有一定自主呼吸能力患者；

撤機(jī)前用。

根據(jù)切換方式不同分為：VC-SIMVPC-SIMV:近年有選用增多的趨勢(shì)。一、基本模式與應(yīng)用(三)、壓力支持通氣(PSV)

(PressureSupportVentilation)吸氣壓力支持(IPS)(InspiratoryPressureSupport)－－－屬于支持通氣一、基本模式與應(yīng)用PSV

適用于:

有自主呼吸，呼吸肌功能減弱,

神經(jīng)調(diào)節(jié)功能無(wú)明顯異常者

優(yōu)點(diǎn)：常與CPAP,SIMV,MMV合用，患者參予吸氣全過(guò)程，避免呼吸機(jī)依賴(lài)

注意事項(xiàng)：①及時(shí)調(diào)整PS水平，常為5～30cmH2O②必需監(jiān)測(cè)呼出VT：呼出VT>10ml/kg呼出VT5～8ml/kg

③呼吸機(jī)需有窒息通氣(apneaventilation)功能高水平壓力支持低水平壓力支持一、基本模式與應(yīng)用(四)、指令每分鐘通氣(MMV)

(MinuteMandatoryVentilation)

特點(diǎn)：患者自主分鐘通氣量<預(yù)設(shè)的分鐘通氣量：呼吸機(jī)↑指令通氣頻率不足部分的分鐘通氣量?jī)?yōu)點(diǎn)：不需鎮(zhèn)靜，對(duì)病人平靜過(guò)渡到自主呼吸較傳統(tǒng)的

IMV/SIMV安全，有效。

適用于：撤機(jī)時(shí)，保證最基本的通氣呼吸中樞功能變化較大的患者有呼吸暫停呼吸肌無(wú)力等呼吸功能不全的患者

保證每分鐘通氣量最低水平(目標(biāo)MV)一、基本模式與應(yīng)用MMV缺點(diǎn)：不宜用于淺快呼吸的患者改進(jìn)：完成MMV的方式有容量切換、壓力切換近年出現(xiàn)應(yīng)用PSV模式提供MMV。有同樣功能的通氣模式還有：

最低每分鐘通氣量(MinimumMinuteVentilation，MMV)

擴(kuò)張型每分鐘通氣(AugmentedMinuteVentilation，AMV)

延伸型強(qiáng)制每分鐘通氣(ExtendedMandatoryMinuteVentilation，EMMV)一、基本模式與應(yīng)用(五)、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

(ContinuousPositiveAirwayPressure)＝自主呼吸下的PEEP呼吸機(jī)吸氣相提供持續(xù)正壓氣流(正壓氣流>吸氣氣流)，呼氣相呼氣活瓣造成一定的阻力，維持氣道壓力基本恒定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。

一、基本模式與應(yīng)用CPAP

特點(diǎn)：CPAP作用＝PEEP作用：肺泡內(nèi)壓↑功能殘氣量↑

改善彌散功能，使萎陷的肺泡復(fù)張。缺點(diǎn)：對(duì)心血管抑制作用與PEEP相似適用于：

有較強(qiáng)自主呼吸能力,而且呼吸規(guī)則易于合拍的患者如：ARDS，Asthma，OSAS,

上腹部及心胸外科手術(shù)后肺不張，撤機(jī)的患者

可與SIMV,MMV,PSV合用一、基本模式與應(yīng)用(六)自主呼吸通氣

(spontaneousventilation)特點(diǎn)：吸氣流速、時(shí)間、呼吸頻率、通氣量患者自主呼吸控制預(yù)設(shè)吸氧濃度呼吸機(jī)提供適用：呼吸機(jī)心理依賴(lài)患者或撤機(jī)后需要一定穩(wěn)定吸氧濃度的患者。組配：可與PEEP、PSV組配應(yīng)用，

Spon.＋PEEP=CPAP

一、基本模式與應(yīng)用一、機(jī)械通氣基本模式和應(yīng)用----小結(jié)輔助－控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)指令每分鐘通氣(MMV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)自主呼吸通氣(Spon.)【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】

一、基本模式與應(yīng)用

二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣壓力預(yù)設(shè)通氣(PPV)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,BIPAP，APRV,容積預(yù)設(shè)通氣(VPV)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV通氣模式臨床應(yīng)用趨勢(shì)二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣壓力預(yù)設(shè)通氣(PPV)包括：PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSV，PC-IRV,BIPAP，APRV特點(diǎn)：保留患者自主呼吸能力，減少肌松劑應(yīng)用防止呼吸肌萎縮，因此出現(xiàn)一些增大自主呼吸用力的新模式，有人稱(chēng)其為補(bǔ)充自主呼吸用力通氣的新模式。應(yīng)用容量預(yù)置型通氣模式時(shí)影響氣道壓的因素────────────────────────1、設(shè)置的吸氣峰流速越大，氣道峰壓(PIP)越高2、吸氣流速波型：以“方形波”送氣時(shí)，PIP最高；以“減速波”送氣時(shí)，PIP最低3、潮氣量(VT)：VT越大，氣道峰壓和平臺(tái)壓越高4、阻力：氣道阻力越大，氣道峰壓越高5、順應(yīng)性：順應(yīng)性越低，氣道峰壓越高6、改變吸氣上升時(shí)間7、PSV時(shí)改變呼氣觸發(fā)敏感度────────────────────────1.吸氣峰壓(PIP)、PEEP和PEEPi：PIP-(PEEP＋PEEPi)的差增加，VT增大；2.吸氣時(shí)間：增加吸氣時(shí)間，增加由主動(dòng)流量提供的VT；3.順應(yīng)性：降低順應(yīng)性、減少VT；4.阻力：增加阻力減少由主動(dòng)流量提供的VT，流量減速到零以后，阻力不再影響VT。應(yīng)用壓力預(yù)置型通氣時(shí)影響潮氣量的因素機(jī)械通氣時(shí)影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性的因素─────────────────1.觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)2.吸氣流量：增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波型、試用壓力控制或壓力支持通氣3.潮氣量：試用較高或較低的VT4.呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率5.煩燥不安：給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜─────────────────1、雙相氣道正壓BiphasicPositiveAirwayPressure,

(BIPAP、DuPAP、Bi-phase、BILEVEL)雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)

Bi-levelPositiveAirwayPressure

呼吸機(jī)以高壓力相

與低壓力相周期轉(zhuǎn)換完成正壓通氣二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣1、雙相氣道正壓(BIPAP)需設(shè)：

高壓力水平(Phi)

高壓力相時(shí)間(TPhi)

低壓力水平(Plo)

低壓力相時(shí)間(TPlo)缺點(diǎn)：需較穩(wěn)定自主呼吸，提供機(jī)械輔助功較低。二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣

BIPAP

相時(shí)比(Phase-timeRatio,PhTR)＝TPhi/TPlo反比BIPAP(IR-BIPAP):當(dāng)PhTR＝2∶1＝反比通氣(IRV)＋BIPAP，APRV：

若設(shè)置PhTR≥2∶1，同時(shí)Plo時(shí)間很短，BIPAP＝氣道壓力釋放通氣(APRV)。CPAP：

當(dāng)Phi＝Plo，其實(shí)質(zhì)為 CPAP無(wú)創(chuàng)正壓支持通氣(NIPSV)

NoninvasivePressureSupportVentilation，此時(shí)預(yù)設(shè)的氣道吸氣正壓水平(IPAP)=PSV，呼氣正壓水平(EPAP)＝PEEP。二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣1、雙相氣道正壓(BIPAP)

BIPAP+PSV新模式？二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣2、壓力釋放通氣(APRV)

(AirwayPressureReleaseVentilation)

定義：自主呼吸＋反比＋低頻通氣預(yù)設(shè)周期性PEEP釋放對(duì)肺泡通氣提供機(jī)械通氣，不同于IPPV,PSV由呼吸機(jī)提供吸氣壓力，而是PEEP壓力釋放后呼吸系統(tǒng)被動(dòng)通氣

本質(zhì)：在PEEP基礎(chǔ)上，進(jìn)行的呼氣時(shí)壓力釋放。二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣

PRV

分類(lèi)：(1)氣道壓力釋放通氣(APRV)Airwaypressurereleaseventilation

需預(yù)設(shè)吸氣壓力、Ti、APRV頻率、TE肺泡通氣量大小APRV頻率釋放容量肺順應(yīng)性氣道阻力釋放時(shí)間PEEP與釋放壓力水平的梯度

二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣PRV

分類(lèi)：(2)間歇指令壓力釋放通氣(IMPRV)

IntermittentMandatoryPressureReleaseVentilation呼吸機(jī)根據(jù)患者自主呼吸，并按照指令在預(yù)設(shè)的第2、3、4、5次或自主呼吸周期進(jìn)行氣道壓力釋放。需預(yù)設(shè)PEEP水平、釋放水平、釋放頻率、觸發(fā)敏感度

優(yōu)點(diǎn)：保留自主呼吸，降低氣道峰壓，降低氣壓傷。

適用于：自主呼吸較強(qiáng)的急性呼吸衰竭患者限制性通氣功能障礙的肺部疾患病人

缺點(diǎn)：COPD患者，因高氣道阻力，PEEPi，應(yīng)用APRV易致肺過(guò)度擴(kuò)張。二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣3、成比例通氣(PAV)(ProportionalAssistVentilation)

特點(diǎn)：為患者提供吸氣壓力支持通氣，PS僅為部分支持或稱(chēng)按一定的比例壓力支持，吸氣流速、時(shí)間、量均由患者自我控制，

本質(zhì)：部分PSV。(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)均可)二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣PAV

注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的容量、流量、氣道壓，計(jì)算：呼吸系統(tǒng)彈性、阻力，患者自主呼吸肌產(chǎn)生的壓力(Pmus)，提供：提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓，不控制患者的呼吸方式(VT，I∶E，流速)如：當(dāng)PAV＝1∶1，呼吸機(jī)與患者各負(fù)責(zé)呼吸功的2/3當(dāng)PAV＝2∶1，則呼吸負(fù)責(zé)呼吸功的2/3。二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣PAV

優(yōu)點(diǎn)：PAV優(yōu)于PSV，提供的PS水平是根據(jù)患者自主呼吸用力的大小而變化,避免了過(guò)度通氣，降低氣道峰壓，避免呼吸機(jī)依賴(lài)。適用于：呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊摺６?、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣－－小結(jié)壓力預(yù)設(shè)通氣(PPV)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,BIPAP，APRV,PAV容積預(yù)設(shè)通氣(VPV)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV內(nèi)容包括【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣

三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】三、雙重控制模式分兩類(lèi)(一)對(duì)每次呼均進(jìn)行雙重控制(二)對(duì)連續(xù)多次呼吸進(jìn)行雙重控制實(shí)驗(yàn)性通氣監(jiān)測(cè)的肺功能各種參數(shù)：呼吸阻力、肺順應(yīng)性調(diào)整壓力控制或支持水平容量進(jìn)行雙重控制完成目標(biāo)潮氣量呼吸機(jī)三、雙重控制模式

(一)對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制：

1、容積保障壓力支持通氣(VAPSV)

(Volume-AssuredPressureSupportVentilation)

壓力擴(kuò)增(PA)(Pressureaugmentation)

屬于：容積輔助通氣(VAV)＋PSV

原理：

呼吸機(jī)有兩個(gè)流速系統(tǒng)

恒定的(方形)吸氣流速(高阻抗流速)系統(tǒng)VAV

無(wú)流速限制按需流速(低阻抗流速)系統(tǒng)PSV

1、容積保障壓力支持通氣(VAPSV)

壓力擴(kuò)增(PA)在吸氣時(shí)兩系統(tǒng)的關(guān)系兩系統(tǒng)并用目的：完成預(yù)設(shè)潮氣量若有吸氣暫停，VAV系統(tǒng)停止工作，患者可繼續(xù)用PSV流速系統(tǒng)，保證仍可有吸氣氣流。當(dāng)關(guān)閉PSV流速系統(tǒng)，VAPSV＝VAV三、雙重控制模式

VAPSV需預(yù)設(shè)：PS水平、峰流速、潮氣量?jī)?yōu)點(diǎn)：具有VAV、PSV共同的特點(diǎn)，保證潮氣量恒定降低患者通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動(dòng)改善自主呼吸和機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性。目前也有提供流量擴(kuò)增(flowaugmentation)三、雙重控制模式

三、雙重控制模式

(一)對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制：VAPSV

(二)對(duì)連續(xù)多次呼吸進(jìn)行雙重控制：

1、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣

(PRVCV)

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation)

2、容積支持通氣

(VSV)

(VolumeSupportVentilation)

3、適應(yīng)性壓力通氣

(APV)

(AdaptivePressureVentilation)

4、自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式(Automode)

5、自動(dòng)流量（AutoFlow）1、壓力調(diào)節(jié)容積控制(PRVC)通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation，

PRVCV)

＝適應(yīng)性壓力通氣(APV)(Adaptivepressureventilation)

呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)設(shè)f,VT，

自動(dòng)連續(xù)測(cè)定胸廓/肺順應(yīng)性，

依據(jù)容積/壓力關(guān)系，自動(dòng)調(diào)

節(jié)下次通氣要達(dá)到預(yù)定的VT

的吸氣壓力(PC)水平。

三、雙重控制模式

1、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）

－－屬于控制通氣

特點(diǎn)：

1)兼有VC和PC優(yōu)點(diǎn)，智能化，

通過(guò)不斷調(diào)節(jié)PC水平努力完成預(yù)設(shè)的潮氣量。

2)具有壓力受限(limitedpressure)功能，

注意預(yù)設(shè)壓力報(bào)警上限的設(shè)定：

報(bào)警：患者實(shí)際PIP連續(xù)三次達(dá)預(yù)設(shè)壓力上限下5cmH2O

送氣停止：達(dá)壓力上限時(shí)呼吸機(jī)吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。三、雙重控制模式

PRVCV－－屬于控制通氣

需預(yù)設(shè):

f,Isp.T,VT

適用:無(wú)自主呼吸等呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制的呼吸衰竭患者

各種急性呼吸衰竭患者

即：需壓力控制通氣又需VT穩(wěn)定者。

現(xiàn)有：SIMV(PRVC)+PSV三、雙重控制模式

2、容積支持通氣(VSV)(VolumeSupportventilation):特點(diǎn)：1)

需自主呼吸啟動(dòng)，調(diào)吸氣觸發(fā)敏感度,自主控制f,I/E

2)在預(yù)設(shè)所需VT、MV前提下，以5cmH2O預(yù)通氣，自動(dòng)測(cè)定病人容量/壓力變化關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)下次通氣的PS水平，以保證預(yù)設(shè)VT、MV。三、雙重控制模式

VSV－－屬于支持通氣

適用于:自主呼吸能力存在但不健全：

如需撤機(jī)、大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等患者；

COPD并發(fā)呼衰患者。區(qū)別：類(lèi)似PRVC，但需自主呼吸帶動(dòng)，患者自控f,I/E

類(lèi)似PSV，但提供通氣量較PSV穩(wěn)定；不同于MMV，淺快呼吸患者也適用。三、雙重控制模式

容量支持通氣VSV

壓力調(diào)節(jié)的容量控制通氣PRVCV

PRVCV－－屬于控制－輔助通氣具備VCV的優(yōu)點(diǎn)能用于無(wú)自主呼吸病人區(qū)別？以可變PCV方式達(dá)VT恒定三、雙重控制模式

壓力支持通氣PSV

容量支持通氣VSV區(qū)別？

VSV－－屬于支持通氣

保證VT、MV用于有自主呼吸病人以可變最低PSV方式達(dá)VT恒定3、適應(yīng)性壓力通氣(APV)

(AdaptivePressureVentilation)測(cè)定：呼吸力學(xué)參數(shù)(潮氣量、氣道峰壓、PEEP)，計(jì)算：動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，調(diào)整：自動(dòng)調(diào)整壓力支持(PS)水平，結(jié)果：以最低的吸氣壓力完成預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量(VT)本質(zhì)：PRVCV。優(yōu)點(diǎn)：同PRVCV適應(yīng)癥：同PRVCV。三、雙重控制模式

4、自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式(Automode)并非一種獨(dú)立的通氣模式

本質(zhì)：根據(jù)患者是否有自主呼吸同種控制通氣模式支持通氣模式

患者有自主呼吸：呼吸機(jī)采用支持通氣模式VSVPSV患者自主呼吸停止12秒后：VSVVCVPSVPCVVSVPRVC三、雙重控制模式

5、自動(dòng)流量（AutoFlow）屬于：VCV通氣模式中的一個(gè)新的增強(qiáng)功能。

機(jī)理：在VCV時(shí)，吸氣相提供的吸氣流速根據(jù)：預(yù)設(shè)VT、患者實(shí)際VT、肺順應(yīng)性自動(dòng)調(diào)整，目的：確保在預(yù)設(shè)Ti內(nèi)控制流量達(dá)到預(yù)設(shè)VT

優(yōu)點(diǎn)：呼吸機(jī)送氣期間，患者可利用呼吸機(jī)閥門(mén)自主呼氣。吸收了PSV的優(yōu)點(diǎn)，吸氣流量為遞減流量，降低PIP又具有容控的潮氣量恒定的特點(diǎn)三、雙重控制模式

5、自動(dòng)流量（AutoFlow）

可合用：IPPV,SIMV,MMV,IRV

適應(yīng)于：手術(shù)后恢復(fù)(如急性肺不張，保證正常VT)患者肺水腫患者(因?yàn)榛颊唛_(kāi)始時(shí)氣道壓高，隨著治療有效，壓力下降，但需VT保持恒定)三、雙重控制模式

內(nèi)容包括【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】

一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式

四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】四、閉合環(huán)通氣CLV

(closedloopventilation)呼吸機(jī)病人資料病人適應(yīng)性支持通氣(ASV)(AdaptiveSupportVentilation)屬于：

控制通氣＋支持通氣的全自動(dòng)通氣模式。注：通氣機(jī)輸出的吸氣壓力(cmH2O)在控制通氣時(shí)為控制壓力，存在自主呼吸時(shí)為支持壓力，兩者水平相同四、閉合環(huán)通氣

ASV自動(dòng)調(diào)整：吸氣壓力，指令通氣頻率最小MV

目標(biāo)值↓吸氣壓力↑指令通氣頻率↑吸氣壓力↑指令通氣頻率↓吸氣壓力↓指令通氣頻率↑吸氣壓力↓指令通氣頻率測(cè)出的VT測(cè)出的f注：其應(yīng)用的理想通氣頻率、理想潮氣量目標(biāo)值是模擬人的生理系統(tǒng)，應(yīng)用“最小呼吸功”即Otis公式，根據(jù)測(cè)定的患者呼氣阻力順應(yīng)性常數(shù)、每分鐘通氣量、死腔氣量計(jì)算出來(lái)的四、閉合環(huán)通氣

優(yōu)點(diǎn)：

(1)自動(dòng)完成指令性通氣自主呼吸的整個(gè)過(guò)程。

(2)設(shè)置簡(jiǎn)單，預(yù)設(shè)MV、氣道壓力報(bào)警上限、患者體重

(3)適用性廣泛，有無(wú)自主呼吸，自主呼吸能力強(qiáng)弱均可

(4)避免過(guò)快的呼吸頻率，減少呼吸功，氣壓傷、容積傷

ASV四、閉合環(huán)通氣

內(nèi)容包括【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】

一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】1、反比通氣

(IRV)(InversedRatioVentilation)

定義：指吸呼比(I∶E)>1∶1的通氣本質(zhì)：促進(jìn)內(nèi)源性PEEP(PEEPi)的產(chǎn)生，增加FRC,改善肺換氣功能，減少對(duì)高PEEP的需要。

分類(lèi)：依據(jù)呼吸機(jī)切換

壓力控制反比通氣(PC-IRV)

容量控制反比通氣(VC-IRV)

適用于：ARDS患者，肺纖維化患者。

注意事項(xiàng)：需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以致患者自主呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)PIP、PEEPi、VT。五、其它呼吸模式及應(yīng)用2、低頻通氣(LFV)(LowFrequencyVentilation)

特點(diǎn)：維持MV不變,減慢f:2～4次/分延長(zhǎng)Isp.T

:6～20秒增大VT:1500～2500ml行IPPV

氣道壓逐漸升高至25～30cmH2O,緩慢呼氣適用于：氣道狹窄的病例開(kāi)胸手術(shù)關(guān)胸時(shí)使肺膨脹時(shí)應(yīng)用注意事項(xiàng)：需輔以鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制患者的自主呼吸，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)PaCO2。五、其它呼吸模式及應(yīng)用3、高頻通氣(HFV)(HighFrequencyVentilation)高頻正壓通氣(HFPPV)(HighFrequencyPositivePressureVentilation)f:60～120次/分;VT:50～100ml;I/E:<0.3

需密閉氣道，氣道壓和胸內(nèi)亞低，可致PEEPi產(chǎn)生適用于：循環(huán)功能差，肺大皰患者高頻噴射通氣(HFJV)(HighFrequencyJetVentilation)

f:100～400次/分,不需密閉氣道，適用于：氣管插管困難、支氣管鏡檢查患者缺點(diǎn)：氣道加溫濕化差，易致CO2潴留高頻振蕩通氣(HFOV)(HighFregencyOscilatingVentilation)

f:500～3000次/分可解決機(jī)體氧供問(wèn)題，但可致一定的CO2潴留。五、其它呼吸模式及應(yīng)用內(nèi)容包括【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】1、吸氣平臺(tái)(Inspiratoryplateau)、

吸氣末停頓(EIP)(End-Inspiratorypause)

吸氣末屏氣(End-inspiratoryhold)、呼氣延遲機(jī)械特殊通氣功能－－需組配吸氣平臺(tái)(Inspiratoryplateau)、吸氣末停頓(EIP)(End-Inspiratorypause)吸氣末屏氣(End-inspiratoryhold)設(shè)定值：一般占呼吸周期的10～20%,即0.3～3秒作用：延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，有利氣體分布、彌散有利于霧化吸入藥物在肺內(nèi)的分布和彌散有利于某些肺功能數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)(靜態(tài)肺順應(yīng)性、氣道阻力)適用于：氣體分布不均、缺氧為主(如彌散功能障礙或通氣/血流失調(diào)的呼衰患者)

肺泡萎陷、肺順應(yīng)性較差者機(jī)械通氣特殊功能2、呼氣末正壓呼吸(PEEP)(PositiveEnd-Expiratorypressure)機(jī)械通氣特殊功能－－需組配最佳PEEP的選擇：最佳的PEEP值:

最小的循環(huán)影響

最大的肺順應(yīng)性

最小的肺內(nèi)分流

最低的FiO2時(shí)的最小PEEP

最佳PEEPBestPEEP

對(duì)輕、中度ALI/ARDS：

最小PEEP(比肺順應(yīng)性曲線(xiàn)下拐點(diǎn)稍高2～3cmH2O)

對(duì)重癥ARDS：

較高PEEP(15～20cmH2O）＋其他技術(shù)：PCV、IRV、小VT

使氣道峰壓不>30cmH2O機(jī)械通氣特殊功能－－需組配PEEP作用：(1)減少肺泡萎陷，減少肺內(nèi)分流；(2)減少肺泡萎陷，增加FRC，利于肺泡－毛細(xì)血管氣體交換；(3)使肺泡內(nèi)壓增高，F(xiàn)iO2不變的情況，增加肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差，同時(shí)肺泡始終膨脹狀態(tài)，增加彌散面積；(4)肺泡充氣的改善，肺順應(yīng)性增加，同時(shí)減少呼吸功。機(jī)械通氣特殊功能－－需組配PEEP副作用：(1)減少回心血量、心排血量，降低血壓，尤其對(duì)于血容量不足、肺順應(yīng)性正常者干擾更大。(2)增加肺泡破裂和氣胸的機(jī)會(huì)，尤其是脆弱肺患者(3)有實(shí)驗(yàn)研究表面：PEEP擴(kuò)張肺泡，使肺間質(zhì)－肺毛細(xì)血管靜水壓增加，可能引起肺泡或肺間質(zhì)水腫。(4)可能壓迫肺毛細(xì)血管，減少肺血流量，增加無(wú)效通氣。機(jī)械通氣特殊功能－－需組配2、呼氣末正壓呼吸(PEEP)內(nèi)源性PEEP(intrinsicPEEP,PEEPi)自發(fā)性PEEP(auto-PEEP)產(chǎn)生的原因：呼氣時(shí)間太短呼吸阻力過(guò)高作用：利：ARDS

弊：COPD機(jī)械通氣特殊功能肺泡內(nèi)氣體滯留

PEEP作用：正常人5cmH2OPEEP,可使FRC增加500ml13cmH2OPEEP,可使FRC增加1180mlPEEP可與下列通氣模式聯(lián)用：+自主呼吸+CPAP；+自主呼吸+呼氣氣道正壓(ExpiratoryPositiveAirwayPressure,EPAP)；+IPPV＝(IPPV/PEEP)；+AV+PEEP＝(ContinousPositivePressureBreathing,CPPB)；+CV+PEEP＝(ContinuousPositivePressureVentilation,CPPV)。PEEP的禁忌癥：嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭、脆弱肺。機(jī)械通氣特殊功能－－需組配3、呼氣延長(zhǎng)、呼氣末屏氣(Expiratoryretard,Expiratoryhold)生理作用：

延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減慢呼氣流速，減少呼氣阻力，有益氣體排出，特別是CO2的排出。與PEEP的區(qū)別：PEEPExpiratoryhold作用：防止肺泡萎陷，防止小氣道關(guān)閉擴(kuò)張氣道減慢呼氣流速加快氣體流速有助于吸氣和氧吸入、彌散有利氣體排出，尤CO2適用：缺氧為主患者缺氧伴CO2潴留COPD者機(jī)械通氣特殊功能4、嘆息(Sigh)：正常人：

每50～100次呼吸周期中有1～3次相當(dāng)于1.5～2倍的潮氣量深吸氣。目的：

使肺底部易陷閉的肺泡定時(shí)膨脹，改善這些部位的氣體交換，預(yù)防肺不張。適用：

長(zhǎng)時(shí)間IPPV通氣時(shí)有脆弱肺的病人慎用。機(jī)械通氣特殊功能5、流量觸發(fā)同步(flow-by)PB7200ae

呼吸機(jī)的偏流(biasflow)紐幫E－200型機(jī)理：吸氣之前，呼吸機(jī)向病人的管道系統(tǒng)內(nèi)給予一定預(yù)設(shè)的基礎(chǔ)氣流，使病人在開(kāi)始用力吸氣時(shí)，立即有一定的新鮮氣流吸入。優(yōu)點(diǎn)：減少患者由于從用力吸氣到呼吸機(jī)開(kāi)始供氣之間的延遲時(shí)間導(dǎo)致的不適感，減少呼吸觸發(fā)功。機(jī)械通氣特殊功能6、呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS)

(ExpiratoryTriggerSensitivity)

決定：病人吸氣相與呼氣相的切換，在PSV支持通氣時(shí)，呼吸機(jī)保持壓力恒定，當(dāng)病人吸氣流速減少到最高流速的25％(ETS=25%)時(shí)吸氣停止，呼氣開(kāi)始。

本質(zhì)：決定患者的吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短。

伽利略呼吸機(jī)ETS：不同病人設(shè)定不同對(duì)ARDS患者降低ETS到15％，延長(zhǎng)Ti，縮短TE對(duì)COPD患者增加ETS到40％，延長(zhǎng)TE有利減少PEEPi的產(chǎn)生。機(jī)械通氣特殊功能機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用－－小結(jié)吸氣末停頓EIP呼氣末正壓PEEP呼氣延長(zhǎng)嘆息Sigh流量觸發(fā)同步flow-by呼氣觸發(fā)敏感度ETS二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣壓力預(yù)設(shè)通氣(PPV)(pressurepresetventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSVPC-IRV,BIPAP，APRV,容積預(yù)設(shè)通氣(VPV)(volumepresetventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV三、雙重控制模式

(一)對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制：VAPSV

(二)對(duì)連續(xù)多次呼吸進(jìn)行雙重控制：

1、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣

(PRVCV)

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation)

2、容積支持通氣

(VSV)

(VolumeSupportVentilation)

3、適應(yīng)性壓力通氣

(APV)

(AdaptivePressureVentilation)

4、自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式(Automode)

5、自動(dòng)流量（AutoFlow）四、閉合環(huán)通氣CLV

(closedloopventilation)呼吸機(jī)病人資料病人適應(yīng)性支持通氣(ASV)機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用－－小結(jié)吸氣末停頓EIP呼氣末正壓PEEP呼氣延長(zhǎng)嘆息Sigh流量觸發(fā)同步flow-by呼氣觸發(fā)敏感度ETS人工通氣中的輔助手段的應(yīng)用輔助通氣手段：氣管內(nèi)吹氣(TGI)、體外CO2去除術(shù)(ECCO2R)、血管內(nèi)氧合技術(shù)(IVOX)、液體通氣(LV)、俯臥位通氣、氦氧混合通氣、吸入肺表面活性物質(zhì)和一氧化氮等。適用于：氣道阻力較大、胸肺順應(yīng)性較差的患者警報(bào)設(shè)定(alarmssettings)呼吸機(jī)控制部分(ventilatorcontrols,ventilatorsettings)監(jiān)測(cè)部分(monitors,patientstatus)可調(diào)部分內(nèi)容概述機(jī)械通氣新模式與臨床應(yīng)用呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及其處理策略定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)(Ventilator-AssociatedLungInjury,)呼吸機(jī)所致肺損傷(VILI)(Ventilator-InducedLungInjury)共同點(diǎn)：

不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷

不同點(diǎn)：內(nèi)涵不同VILI：明確由機(jī)械通氣導(dǎo)致如：大潮氣量、高氣道壓通氣VALI：機(jī)械通氣導(dǎo)致ARDS本身病變發(fā)展注意：國(guó)內(nèi)外多采用VILI，以下均以VILI簡(jiǎn)稱(chēng)定義肺損傷肺損傷？難以區(qū)別VILI分類(lèi)(依據(jù)形成原因)1、肺氣壓傷(barotrauma)2、肺容積傷(volumetrauma)3、肺萎陷傷4、肺生物傷(biotrauma)Dreyfuss,AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323normallungs5minof45cmH2O20minof45cmH2OARDS:“Overdistention”TraumaNolongerthinkoftheARDSlungasalargestifflung“ARDS肺不是：大的、硬的肺”Alveolarcollapseandconsolidationlimitstheamountoflungavailableforventilation

肺泡萎陷和實(shí)變限制了有效通氣的肺泡數(shù)

Thetidalvolumeisthen

distributedtofewer

alveoli(babylungs)

潮氣量分布在少數(shù)肺泡Greatertendencyto

over-distendtheopen

alveoliinARDS

對(duì)開(kāi)放肺泡過(guò)度擴(kuò)張HEARTSPARDS-PathologyGATTINONI-3ZONESOVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"2.WET,PEEP-RECRUITABLEZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATEDZONEGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25傳統(tǒng)機(jī)械通氣策略肺泡過(guò)度擴(kuò)張AS生成↓

肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭剪切力損傷

肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡外氣體

VILI系統(tǒng)性氣栓肺泡不張、實(shí)變、水腫等彌漫性肺損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷炎性介質(zhì)AS分布異常

肺毛細(xì)血管通透性↑炎性介質(zhì)移位MODS預(yù)防VILI的通氣策略認(rèn)識(shí)VILI的臨床表現(xiàn)：肺泡外氣體包括：氣胸、縱隔氣腫、心包積氣、氣腹、皮下氣腫、肺間質(zhì)氣腫、胸膜下氣囊腫、系統(tǒng)性氣栓屏棄傳統(tǒng)通氣策略，實(shí)行保護(hù)性通氣策略，PHC。實(shí)行肺開(kāi)發(fā)策略：打開(kāi)和維持肺的開(kāi)放應(yīng)用機(jī)械通氣輔助方法改善實(shí)變的肺區(qū)VILI防治策略：

保護(hù)性肺通氣策略(lungprotectionstrategies)：策略：

小潮氣量＋最佳PEEP。方法：

小潮氣量：5～8ml/kg，嚴(yán)格限制氣道壓：吸氣峰壓？平臺(tái)壓？延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，甚至反比通氣平臺(tái)壓<30cmH2O～35cmH2O(因平臺(tái)壓比吸氣峰壓能更好反應(yīng)機(jī)械通氣時(shí)肺泡內(nèi)壓)又稱(chēng)：允許PaCO2增高，即允許性高碳酸血癥(PHC)策略。VILI防治策略

保護(hù)性肺通氣策略：允許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia，PHC)PHC的允許程度？PHC時(shí)，PaCO2大多在50～100mmHg，最好70～80mmHg以?xún)?nèi)PaCO2以5mmHg/h的速度增加，病人耐受性好。VILI防治策略

保護(hù)性肺通氣策略：PHC的禁忌癥和副作用？1.腦水腫或顱高壓：任何原因?qū)е碌哪X水腫或顱高壓，如實(shí)施PHC非常重要，需監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓2.抽搐：PaCO2>150～200mmHg時(shí)才發(fā)生3.心功能抑制：(1)、誘發(fā)系統(tǒng)性心血管擴(kuò)張，心排減少，

(2)、抑制心肌收縮取決于心功能被原有心臟疾病、低血容量、β受體阻滯劑或其他心功能抑制藥物、交感神經(jīng)受損所抑制。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先改善組織灌注，減輕PHC程度。VILI防治策略

保護(hù)性肺通氣策略：PHC的禁忌癥和副作用？4、心律失常：輕重不一的各種心律失常，取決于心律失常的性質(zhì)和實(shí)施PHC的需要程度5、增加肺血管阻力：

急性PaCO2↑可增加肺血管阻力、↑跨肺壓對(duì)原有肺高壓者，PHC可使肺高壓加重，可能誘發(fā)右心功能失代償。VILI防治策略

保護(hù)性肺通氣策略：PHC的禁忌癥和副作用？6、呼吸急促和呼吸功增加：實(shí)施PHC可發(fā)生，致呼吸肌氧耗↑理論上增加心臟負(fù)擔(dān)，實(shí)際上無(wú)確切的臨床證據(jù)。

7、呼吸困難：不是PHC的禁忌癥，逐漸實(shí)施PHC＋適度鎮(zhèn)靜。8、生化紊亂：高鉀血癥、Hb攝氧↓、改變藥物的藥代動(dòng)力學(xué)不是PHC的禁忌癥了解這些，并不限制PHC使用，注意治療措施上的調(diào)整。肺開(kāi)發(fā)(Openlung)策略：目的：ARDS肺泡損傷的“不均一性”的特點(diǎn)所決定

對(duì)上肺區(qū)(又稱(chēng)BABY肺)實(shí)行保護(hù)性肺通氣策略，對(duì)于中肺區(qū)可復(fù)性肺泡萎陷區(qū)域下肺區(qū)肺實(shí)變區(qū)域要實(shí)行肺開(kāi)放(openlung)策略，－－－是指應(yīng)用一定的理想壓力，使盡可能多的順應(yīng)性差的肺泡開(kāi)放，又避免順應(yīng)性好的肺泡過(guò)度膨脹。VILI防治策略

實(shí)施肺復(fù)張動(dòng)作時(shí)，密切監(jiān)測(cè)心血管功能，必要時(shí)給予補(bǔ)液和血管活性藥物如何判斷“肺開(kāi)放”是否理想的問(wèn)題也很重要，很多專(zhuān)家都推薦壓力(P)-容量(V)曲線(xiàn)－－－為選擇PIP和PEEP，評(píng)價(jià)“肺開(kāi)放”程度的工具?！伴_(kāi)放肺”的實(shí)施P-V曲線(xiàn)的傳統(tǒng)解釋①下段（低拐點(diǎn)以下曲線(xiàn)）反映復(fù)張區(qū)②中段（上、下拐點(diǎn)之間的陡直段）反映正常充氣區(qū)③上段（高拐點(diǎn)以上曲線(xiàn)）反映過(guò)度充氣區(qū)流量法必須用慢流量（1~10L/min）描記的P-V曲線(xiàn)才與容量法描記相似1970s以來(lái)就提倡廣泛應(yīng)用，用吸氣支表達(dá)3種現(xiàn)象（即3段2點(diǎn)）加用PEEP略高于低拐點(diǎn)，應(yīng)用的VT或Pi不能超過(guò)高拐點(diǎn)實(shí)施“肺開(kāi)放”策略的方法(1)應(yīng)用壓力控制通氣模式預(yù)置吸氣壓(PIP)40~60cmH2O，通氣頻率10~30次/分，吸呼氣時(shí)比為1:1至2:1。加PEEP至少10~20cmH2O，注意：“打開(kāi)肺”過(guò)程中應(yīng)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)檢查復(fù)張是否成功。持續(xù)2~5分鐘后降低吸氣壓至能保持肺開(kāi)放的最低壓力。當(dāng)潮氣量保持穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)庵岛愣ê屠硐霑r(shí)，即可認(rèn)為達(dá)到了保持肺開(kāi)放的最低壓力，這一般比打開(kāi)肺時(shí)所需的復(fù)張壓低15~30cmH2O。(2)用高頻震蕩(HFO)來(lái)實(shí)施“肺開(kāi)放”策略

具體做法是：1)將平均氣道壓調(diào)至比常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)平均氣道壓高1~2cmH2O2)然后將平均氣道壓升至30cmH2O進(jìn)行持續(xù)肺充氣，同時(shí)停止高頻振蕩，一般持續(xù)15秒鐘。3)待平均氣道壓恢復(fù)至充氣前水平再開(kāi)始震蕩，每隔20分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次。實(shí)施“肺開(kāi)放”策略的方法(3)用“P/Vtool”或“openlung”實(shí)施“肺開(kāi)放”策略實(shí)施“肺開(kāi)放”策略的方法初始設(shè)置找出開(kāi)放壓找出閉合壓重新開(kāi)放保持開(kāi)放在實(shí)施“開(kāi)放肺”過(guò)程中，應(yīng)密切觀(guān)察血壓和心血管功能，必要時(shí)給予補(bǔ)液和血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定避免任何不必要的呼吸機(jī)斷離或改變已建立的呼吸機(jī)設(shè)置無(wú)論何時(shí)斷離呼吸機(jī)或改變已有的設(shè)置，均可引起肺萎陷，應(yīng)重復(fù)上述重新開(kāi)放和保持開(kāi)放的步驟HEARTSPPulmonaryParenchymalInjuryGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25OverdistentionInjury

---

Pplat<30-35cmH2O2.CollapseRe-expansionInjury

---OptimalPEEP

(?>15cmH20)3.ProlongedCollapseInjury

---Recruitment,Prone,

Liquid非典治療的基本原則（1）密切動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情，做好鑒別診斷；（2）依據(jù)治療指引，結(jié)合每一個(gè)體的情況；(3)注意早期認(rèn)識(shí)和處理嚴(yán)重的病例；（4）合理使用糖皮質(zhì)激素、正壓通氣和防治并發(fā)癥（三合理原則）嚴(yán)重病例的主要表現(xiàn)（1）出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致呼吸困難和缺氧；（2）出現(xiàn)并發(fā)癥；(3)基礎(chǔ)疾病的加重；正壓通氣治療的目的（1）減輕呼吸困難；（2）改善肺氧合功能，維持氧的供應(yīng)；(3)為疾病的治療爭(zhēng)取時(shí)間；（4）防治并發(fā)癥人工通氣的方法無(wú)創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)無(wú)需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽

無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)在呼吸衰竭的早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣在SARS中應(yīng)用應(yīng)用指征（ALI/ARDS,無(wú)緊急插管指征）1、

呼吸次數(shù)>30次/分；2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。3、有明顯的胸悶和呼吸困難。禁忌癥：1.有危及生命的情況(緊急插管)；2.氣道分泌物多和排痰能力障礙；3.意識(shí)障礙或不配合NIPPV治療；4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療SARS1.常用的模式和參數(shù)：①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），

常用的壓力水平一般為4—10cmH2o；

②壓力支持通氣+呼氣未正壓（PSV+PEEP），

PEEP水平一般4—8cmH2o，吸氣壓力水平一般10—18cmH2O。NIPPV治療SARS：注意事項(xiàng)1.

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)條件下2.

做好緊急插管的準(zhǔn)備3.掌握適應(yīng)癥和禁忌癥4.掌握應(yīng)用的操作程序，從低壓到高壓逐漸調(diào)節(jié)5.

以能夠適當(dāng)緩解呼吸困難、維持SpO2%>93%為目標(biāo)，避免過(guò)高的壓力6.

注意指導(dǎo)患者放松呼吸，避免緊張；7.

選擇合適型號(hào)、密封、舒適的鼻(面)罩，經(jīng)常檢查有無(wú)漏氣；用鼻罩時(shí)，要避免張口呼吸。8.持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），間歇<30分鐘，直到病情緩解。一旦出現(xiàn)病情加重，達(dá)到插管指征時(shí)，需要及時(shí)插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。注意監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)?？偨Y(jié)

1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)SARS導(dǎo)致的呼吸衰竭有肯定的治療作用；可以改善呼吸困難，改善肺的氧合功能，提高氧的供應(yīng)，為疾病的緩解爭(zhēng)取時(shí)間。2、需要掌握應(yīng)用的指征合禁忌癥，掌握操作的常規(guī)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療后的反應(yīng)，避免盲目應(yīng)用。插管的原因(n=13)嚴(yán)重呼吸困難（窘迫）:13嚴(yán)重低氧血癥:3煩躁不安:6淺昏迷:1不耐受NIPPV:2有創(chuàng)機(jī)械通氣指征（符合下列3個(gè)條件者）

1、嚴(yán)重呼吸困難；2、低氧血癥：吸氧5升/分條件下SatO2<90%或氧合指數(shù)<200mmHg；3、經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療無(wú)改善；或者不能耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣。人工氣道的選擇經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)建立人工氣道的注意事項(xiàng)

1、充分氧合；2、熟練操作；3、鎮(zhèn)靜藥物；4、個(gè)人保護(hù)。ARDS患者的通氣要求選擇能最有效改善氧合的通氣模式以可接受的SaO2(>90%)為目標(biāo)Pplat不宜超過(guò)35cmH2O(VT5-7ml/Kg)為降低Ppalt，可采用PHV合適的PEEP水平維持SaO2>90%的最低FiO2為保證氧合：鎮(zhèn)靜、肌松、體位、HbARDS通氣方式改善氧合1.呼氣末正壓通氣(PEEP)2.反比呼吸(IRV)輔助通氣1.間歇正壓通氣(PCV、VC)2.同步間歇指令通氣（SIMV）3.壓力支持(PSV)4.新的通氣模式：PRVC/VS等改善氧合功能的其他通氣模式雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP)/氣道壓力釋放（APRV）反比通氣高頻噴射/振蕩通氣體外膜氧合液體通氣通氣參數(shù)的選擇方式：IPPV/SIMV/PCV/PSV+PEEPIRV+/-PEEPFiO2:0.5--1.0,根據(jù)ABG調(diào)整TV：5－7ml/kg;MV:<10L/minf:12--18bpmPEEP:5--20cmH2O監(jiān)測(cè)：ABG、PIP、MAP、Cdyn、Raw鎮(zhèn)靜藥物的使用1、在通氣的早期十分重要2、足量、持續(xù)、聯(lián)合原則3、常用藥物：

①咪唑安定：先予3-5mg靜注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h維持；②異丙酚：先予1mg/kg靜注,再予1mg-4mg/kg/h維持。4、聯(lián)合用藥：?jiǎn)岱阮?lèi)、肌松藥（萬(wàn)可松4mg靜注等）危重病人的處理和治療：

1、器官功能保護(hù)：循環(huán)、心、肝、腎、血液2、防治并發(fā)癥：氣道并發(fā)癥、繼發(fā)感染、休克、消化道出血等。3、護(hù)理：氣道護(hù)理（密閉狀態(tài)下吸痰、避免反流誤吸等）、營(yíng)養(yǎng)、體位等降低非典型肺炎的死亡率疾病的自限性死亡的主要原因的分析：1、嚴(yán)重的缺氧性呼吸衰竭；2、老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病3、并發(fā)癥：休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、DIC、敗血癥、消化道出血等。高水平的監(jiān)護(hù)隊(duì)伍，密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)合理處理降低非典型肺炎的死亡率腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（爭(zhēng)論）早期使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣及時(shí)的插管通氣注意插管后的處理綜合的器官功能保護(hù)防治并發(fā)的細(xì)菌感染

降低非典型肺炎的死亡率插管通氣后的合適的處理和通氣策略：通氣模式和策略（參照ARDS的處理原則）：足夠的PEEP水平，注意肺保護(hù)的策略。早期通常需要充分鎮(zhèn)靜。非典型肺炎推薦的預(yù)后多數(shù)病人完全康復(fù)病死率：3-5%部分留有肺的纖維化重癥病例的病死率：10％插管通氣的病死率：3/13謝謝！強(qiáng)化節(jié)能減排實(shí)現(xiàn)綠色發(fā)展內(nèi)容覽要節(jié)能減排，世界正在行動(dòng)為什么要節(jié)能減排什么是節(jié)能減排節(jié)能減排，我們正在行動(dòng)0502010403目錄CONTENTS一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國(guó)節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強(qiáng)用能管理，采取技術(shù)上可行、經(jīng)濟(jì)上合理以及環(huán)境和社會(huì)可以承受的措施，從能源生產(chǎn)到消費(fèi)的各個(gè)環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費(fèi)，有效、合理地利用能源。從具體意義上說(shuō)，節(jié)能，就是降低各種類(lèi)型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴(lài)以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機(jī)的有效手段

當(dāng)下，能源危機(jī)迫在眉睫，國(guó)外有關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：2010年中國(guó)的能源消耗超過(guò)美國(guó)，成為全球第一。2011年2月底，中國(guó)能源研究會(huì)公布最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)一次能源消費(fèi)量為32.5億噸標(biāo)準(zhǔn)煤，同比增長(zhǎng)6%，超過(guò)美國(guó)成為全球第一能源消費(fèi)大國(guó)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)稱(chēng)，2010年中國(guó)一次能源消費(fèi)量為24.32億噸油當(dāng)量，同比增長(zhǎng)11.2%，占世界能源消費(fèi)總量的20.3%。美國(guó)一次能源消費(fèi)量為22.86億噸油當(dāng)量，同比增長(zhǎng)3.7%，占世界能源消費(fèi)總量的19.0%。

根據(jù)全球已探明傳統(tǒng)能源儲(chǔ)量測(cè)算，按照當(dāng)前能源消耗增長(zhǎng)速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經(jīng)不夠人類(lèi)再使用一百年。目前新能源的開(kāi)發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來(lái)自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來(lái)自水力，來(lái)自新的可再生能源（小于20MW的水力，現(xiàn)代的生物質(zhì)能，風(fēng)能，太陽(yáng)，地?zé)岬龋﹦t只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來(lái)自水力的占16%，來(lái)自新的再生能源者占5%。如果我們不對(duì)現(xiàn)有能源和資源節(jié)約使用，按照目前情況持續(xù)下去，有可能百年之后，人類(lèi)將會(huì)部分進(jìn)入一個(gè)“新石器時(shí)代”。2節(jié)能減排是保護(hù)自然生態(tài)環(huán)境的強(qiáng)力武器

這就是我們美麗的太陽(yáng)系概念圖從太空中拍攝到的蔚藍(lán)色的精靈——地球如詩(shī)如畫(huà)的鄉(xiāng)間美景，逸趣橫生的勞動(dòng)生活！

這幾乎就是我們每個(gè)人為之向往的家園！

然而我們目前不得不面對(duì)的卻是自